LAPORAN PENDAHULUAN Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Cedera Kepala di ROI 1 RSUD Dr. Soetomo Surabaya 11 1!

"uni #$$1

Oleh % SUBHAN, SKep NIM : 010030170 B

PRO&RA' S(UDI I)'U K*P*RA+A(A, -AKU)(AS K*DOK(*RA, U,I.*RSI(AS AIR)A,&&A S U RA/A0A #$$1

CEDERA KEPALA
Oleh : SubhanS.Kep A. PENGERTIAN Cidera 1epala yaitu adanya de2ormasi berupa penyimpangan bentu1 atau penyimpangan garis pada tulang teng1ora13 per4epatan dan perlambatan 5a44elerasi 6 de4elerasi 7 yang merupa1an perubahan bentu1 dipengaruhi oleh perubahan pening1atan pada per4epatan 2a1tor dan penurunan 1e4epatan3 serta notasi yaitu pergera1an pada 1epala dirasa1an 8uga oleh ota1 sebagai a1ibat perputaran pada tinda1an pen4egahan. B. PATO ISIO!OGI Ota1 dapat ber2ungsi dengan bai1 bila 1ebutuhan o1sigen dan glu1osa dapat terpenuhi. *nergi yang dihasil1an didalam sel6sel sara2 hampir seluruhnya melalui proses o1sidasi. Ota1 tida1 mempunyai 4adangan o1sigen3 8adi 1e1urangan aliran darah 1e ota1 walaupun sebentar a1an menyebab1an gangguan 2ungsi. Demi1ian pula dengan 1ebutuhan o1sigen sebagai bahan ba1ar metabolisme ota1 tida1 boleh 1urang dari #$ mg 93 1arena a1an menimbul1an 1oma. Kebutuhan glu1osa sebanya1 #! 9 dari seluruh 1ebutuhan glu1osa tubuh3 sehingga bila 1adar glu1osa plasma turun sampai :$ 9 a1an ter8adi ge8ala6ge8ala permulaan dis2ungsi 4erebral. Pada saat ota1 mengalami hipo1sia3 tubuh berusaha memenuhi 1ebutuhan o1sigen melalui proses metaboli1 anaerob yang dapat menyebab1an dilatasi pembuluh darah. Pada 1ontusio berat3 hipo1sia atau 1erusa1an ota1 a1an ter8adi penimbunan asam la1tat a1ibat metabolisme anaerob. ;al ini a1an menyebab1an asidosis metaboli1. Dalam 1eadaan normal 4erebral blood 2low 5C/-7 adalah !$ 6 <$ ml = menit = 1$$ gr. 8aringan ota13 yang merupa1an 1! 9 dari 4ardia4 output. (rauma 1epala meyebab1an perubahan 2ungsi 8antung se1un4up a1ti>itas atypi4al6 myo4ardial3 perubahan te1anan >as1uler dan udem paru. Perubahan otonom pada 2ungsi >entri1el adalah perubahan gelombang ( dan P dan disritmia3 2ibrilasi atrium dan >ebtri1el3 ta1i1ardia. A1ibat adanya perdarahan ota1 a1an mempengaruhi te1anan >as1uler3 dimana penurunan te1anan >as1uler menyebab1an pembuluh darah arteriol a1an ber1ontra1si . Pengaruh persara2an simpati1 dan parasimpati1 pada pembuluh darah arteri dan arteriol ota1 tida1 begitu besar.

"e#e$a %epala &enu$u' pa'()*+*(l(,* #*ba,* &en-a#* #ua : 1. "e#e$a %epala p$*&e$ A1ibat langsung pada me1anisme dinami1 5a4elerasi 6 de4elerasi rotasi 7 yang menyebab1an gangguan pada 8aringan. Pada 4edera primer dapat ter8adi % 1. #. ?. 1. #. ?. @. !. <. :. &egar 1epala ringan 'emar ota1 )aserasi Pada 4edera 1epala se1under a1an timbul ge8ala3 seperti % ;ipotensi sistemi1 ;ipo1sia ;iper1apnea Udema ota1 Kompli1asi pernapasan in2e1si = 1ompli1asi pada organ tubuh yang lain

.. "e#e$a %epala +e%un#e$

". PER/ARAHAN 0ANG SERING /ITEMUKAN 1. Ep*#u$al He&a'(&a (erdapat pengumpulan darah di antara tulang teng1ora1 dan duramater a1ibat pe4ahnya pembuluh darah = 4abang 6 4abang arteri meningeal media yang terdapat di duramater3 pembuluh darah ini tida1 dapat menutup sendiri 1arena itu sangat berbahaya. Dapat ter8adi dalam beberapa 8am sampai 16# hari. )o1asi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. &e8ala6ge8ala yang ter8adi % Penurunan ting1at 1esadaran3 ,yeri 1epala3 'untah3 ;emiparesis3 Dilatasi pupil ipsilateral3 Pernapasan dalam 4epat 1emudian dang1al irreguler3 Penurunan nadi3 Pening1atan suhu .. Sub#u$al He&a'(&a (er1umpulnya darah antara duramater dan 8aringan ota13 dapat ter8adi a1ut dan 1roni1. (er8adi a1ibat pe4ahnya pembuluh darah >ena = 8embatan >ena yang biasanya terdapat diantara duramater3 perdarahan lambat dan sedi1it. Periode a1ut ter8adi dalam @A 8am 6 # hari atau # minggu dan 1roni1 dapat ter8adi dalam # minggu atau beberapa bulan. (anda6tanda dan ge8alanya adalah % nyeri 1epala3 bingung3 mengantu13 menari1 diri3 ber2i1ir lambat3 1e8ang dan udem pupil

Perdarahan intra4erebral berupa perdarahan di 8aringan ota1 1arena pe4ahnya pembuluh darah arteriB 1apilerB >ena. (anda dan ge8alanya % ,yeri 1epala3 penurunan 1esadaran3 1ompli1asi pernapasan3 hemiplegia 1ontra lateral3 dilatasi pupil3 perubahan tanda6tanda >ital 3. Pe$#a$ahan Suba$a1hn(*# Perdarahan di dalam rongga subara4hnoid a1ibat robe1nya pembuluh darah dan permu1aan ota13 hampir selalu ada pad 4edera 1epala yang hebat. (anda dan ge8ala % ,yeri 1epala3 penurunan 1esadaran3 hemiparese3 dilatasi pupil ipsilateral dan 1a1u 1udu1 ASUHAN KEPERA2ATAN A. PENGKA3IAN Pengumpulan data 1lien bai1 subye1ti2 atau obye1ti2 pada gangguan sistem persara2an sehubungan dengan 4edera 1epala tergantung pada bentu13 lo1asi3 8enis in8uri dan adanya 1ompli1asi pada organ >ital lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai beri1ut % 1. Identitas 1lien dan 1eluarga 5penanggung 8awab7% nama3 umur3 8enis 1elamin3 agama3 su1u bangsa3 status per1awinan3 alamat3 golongan darah3 pengahasilan3 hubungan 1lien dengan penanggung 8awab. #. Riwayat 1esehatan % (ing1at 1esadaran=&CS 5C 1!73 1on>ulsi3 muntah3 dispnea = ta1ipnea3 sa1it 1epala3 wa8ah simetris = tida13 lemah3 lu1a di 1epala3 paralise3 a1umulasi se1ret pada saluran napas3 adanya liDuor dari hidung dan telinga dan 1e8ang Riwayat penya1it dahulu haruslah di1etahui bai1 yang berhubungan dengan sistem persara2an maupun penya1it sistem sistemi1 lainnya. demi1ian pula riwayat penya1it 1eluarga terutama yang mempunyai penya1it menular. Riwayat 1esehatan tersebut dapat di1a8i dari 1lien atau 1eluarga sebagai data subye1ti2. Data6data ini sangat berarti 1arena dapat mempengaruhi prognosa 1lien. ?. Pemeri1saan -isi1 Aspe1 neurologis yang di1a8i adalah ting1at 1esadaran3 biasanya &CS C 1!3 disorientasi orang3 tempat dan wa1tu. Adanya re2le1s babins1i yang positi23 perubahan nilai tanda6tanda >ital 1a1u 1udu13 hemiparese.

,er>us 4ranialis dapat terganggu bila 4edera 1epala meluas sampai batang ota1 1arena udema ota1 atau perdarahan ota1 8uga meng1a8i ner>us I3 II3 III3 .3 .II3 IE3 EII. @. Pemeri1saan Penu8ang C(6S4an 5dengan atau tanpa 1ontras7 % mengidenti2i1asi luasnya lesi3 perdarahan3 determinan >entri1uler3 dan perubahan 8aringan ota1. Catatan % Untu1 mengetahui adanya in2ar1 = is1emia 8angan dile1u1an pada #@ 6 :# 8am setelah in8uri. 'RI % Diguna1an sama seperti C(6S4an dengan atau tanpa 1ontras radioa1ti2. Cerebral Angiography% 'enun8u1an anomali sir1ulasi 4erebral3 seperti % perubahan 8aringan ota1 se1under men8adi udema3 perdarahan dan trauma. Serial **&% Dapat melihat per1embangan gelombang yang patologis E6Ray% 'endete1si perubahan stru1tur tulang 52ra1tur73 perubahan stru1tur garis5perdarahan=edema73 2ragmen tulang. /A*R% 'engore1si batas 2ungsi 4orte1s dan ota1 1e4il P*(% 'endete1si perubahan a1ti>itas metabolisme ota1 CS-3 )umbal Pun1si %Dapat dila1u1an 8i1a diduga ter8adi perdarahan subara4hnoid. A/&s% 'endete1si 1eberadaan >entilasi atau masalah 5o1sigenisasi7 8i1a ter8adi pening1atan te1anan intra1ranial Kadar *le1trolit % Untu1 meng1ore1si 1eseimbangan ele1trolit sebagai a1ibat pening1atan te1anan intr1ranial S4reen (oFi4ologi% Untu1 mendete1si pengaruh obat sehingga menyebab1an penurunan 1esadaran. Penatala1sanaan Konser>ati2% P$*($*'a+ Pe$a4a'an: 1. #. 'a1simal1an per2usi = 2ungsi ota1 'en4egah 1ompli1asi /edrest total Pemberian obat6obatan Obser>asi tanda6tanda >ital 5&CS dan ting1at 1esadaran7 pernapasan

?. Pengaturan 2ungsi se4ara optimal = mengembali1an 1e 2ungsi normal @. 'endu1ung proses pemulihan 1oping 1lien = 1eluarga !. Pemberian in2ormasi tentang proses penya1it3 prognosis3 ren4ana pengobatan3 dan rehabilitasi. Tu-uan: 1. -ungsi ota1 membai1 % de2isit neurologis ber1urang=tetap #. Kompli1asi tida1 ter8adi ?. Kebutuhan sehari6hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain @. Keluarga dapat menerima 1enyataan dan berpartisipasi dalam perawatan !. Proses penya1it3 prognosis3 program pengobatan dapat dimengerti oleh 1eluarga sebagai sumber in2ormasi. B. /IAGNOSA KEPERA2ATAN Diagnosa Keperawatan yang biasanya mun4ul adalah% 1. (ida1 e2e1ti2nya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di ota1. #. (ida1e2e1ti2nya 1ebersihan 8alan napas sehubungan dengan penumpu1an sputum. ?. &angguan per2usi 8aringan ota1 sehubungan dengan udem ota1 @. Keterbatasan a1ti2itas sehubungan dengan penurunan 1esadaran 5soporos 6 4oma7 !. Resi1o tinggi gangguan integritas 1ulit sehubungan dengan immobilisasi3 tida1 ade1uatnya sir1ulasi peri2er. ". INTER5ENSI Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. Tujuan : 'empertahan1an pola napas yang e2e1ti2 melalui >entilator. Kriteria evaluasi : Penggunaan otot bantu napas tida1 ada3 sianosis tida1 ada atau tanda6tanda hipo1sia tida1 ada dan gas darah dalam batas6batas normal. Rencana tindakan : ;itung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang 4epat dari pasien dapat menimbul1an al1alosis respiratori dan pernapasan lambat mening1at1an te1anan Pa Co# dan menyebab1an asidosis respiratori1.

Ce1 pemasangan tube3 untu1 memberi1an >entilasi yang ade1uat dalam pemberian tidal >olume. Obser>asi ratio inspirasi dan e1spirasi pada 2ase e1spirasi biasanya # F lebih pan8ang dari inspirasi3 tapi dapat lebih pan8ang sebagai 1ompensasi terperang1apnya udara terhadap gangguan pertu1aran gas.

Perhati1an 1elembaban dan suhu pasien 1eadaan dehidrasi dapat mengering1an se1resi = 4airan paru sehingga men8adi 1ental dan mening1at1an resi1o in2e1si.

Ce1 selang >entilator setiap wa1tu 51! menit73 adanya obstru1si dapat menimbul1an tida1 ade1uatnya pengaliran >olume dan menimbul1an penyebaran udara yang tida1 ade1uat.

Siap1an ambu bag tetap berada di de1at pasien3 membantu membari1an >entilasi yang ade1uat bila ada gangguan pada >entilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan : 'empertahan1an 8alan napas dan men4egah aspirasi Kriteria Evaluasi : Suara napas bersih3 tida1 terdapat suara se1ret pada selang dan bunyi alarm 1arena peninggian suara mesin3 sianosis tida1 ada. Rencana tindakan : Ka8i dengan 1etat 5tiap 1! menit7 1elan4aran 8alan napas. Obstru1si dapat disebab1an pengumpulan sputum3 perdarahan3 bron4hospasme atau masalah terhadap tube. *>aluasi pergera1an dada dan aus1ultasi dada 5tiap 1 8am 7. Pergera1an yang simetris dan suara napas yang bersih indi1asi pemasangan tube yang tepat dan tida1 adanya penumpu1an sputum. )a1u1an pengisapan lendir dengan wa1tu 1urang dari 1! deti1 bila sputum banya1. Pengisapan lendir tida1 selalu rutin dan wa1tu harus dibatasi untu1 men4egah hipo1sia. )a1u1an 2isioterapi dada setiap # 8am. 'ening1at1an >entilasi untu1 semua bagian paru dan memberi1an 1elan4aran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan : 'empertahan1an dan memperbai1i ting1at 1esadaran 2ungsi motori1.

Kriteria hasil : (anda6tanda >ital stabil3 tida1 ada pening1atan intra1ranial. Rencana tindakan : 'onitor dan 4atat status neurologis dengan mengguna1an metode &CS. Re2le1s membu1a mata menentu1an pemulihan ting1at 1esadaran. Respon motori1 menentu1an 1emampuan berespon terhadap stimulus e1sternal dan indi1asi 1eadaan 1esadaran yang bai1. Rea1si pupil digera1an oleh sara2 1ranial o4ulus motorius dan untu1 menentu1an re2le1s batang ota1. Pergera1an mata membantu menentu1an area 4edera dan tanda awal pening1atan te1anan intra4ranial adalah terganggunya abdu1si mata. 'onitor tanda6tanda >ital tiap ?$ menit. Pening1atan sistoli1 dan penurunan diastoli1 serta penurunan ting1at 1esadaran dan tanda6tanda pening1atan te1anan intra1ranial. Adanya pernapasan yang irreguler indi1asi terhadap adanya pening1atan metabolisme sebagai rea1si terhadap in2e1si. perdarahan. Pertahan1an posisi 1epala yang se8a8ar dan tida1 mene1an. Perubahan 1epala pada satu sisi dapat menimbul1an pene1anan pada >ena 8ugularis dan menghambat aliran darah ota13 untu1 itu dapat mening1at1an te1anan intra1ranial. ;indari batu1 yang berlebihan3 muntah3 mengedan3 pertahan1an pengu1uran urin dan hindari 1onstipasi yang ber1epan8angan. Dapat men4etus1an respon otomati1 penng1atan intra1ranial. Obser>asi 1e8ang dan lindungi pasien dari 4edera a1ibat 1e8ang. Ke8ang ter8adi a1ibat iritasi ota13 hipo1sia3 dan 1e8ang dapat mening1at1an te1anan intra1rania. /eri1an o1sigen sesuai dengan 1ondisi pasien. Dapat menurun1an hipo1sia ota1. /eri1an obat6obatan yang diindi1asi1an dengan tepat dan benar 51olaborasi7. 'embantu menurun1an te1anan intra1ranial se4ara biologi = 1imia seperti osmoti1 diuriti1 untu1 menari1 air dari sel6sel ota1 sehingga dapat menurun1an udem ota13 steroid 5deFametason7 untu1 menurun1an in2lamasi3 menurun1an edema 8aringan. Obat anti 1e8ang untu1 menurun1an 1e8ang3 analgeti1 untu1 Untu1 mengetahui tanda6tanda 1eadaan syo1 a1ibat

menurun1an rasa nyeri e2e1 negati2 dari pening1atan te1anan intra1ranial. Antipireti1 untu1 menurun1an panas yang dapat mening1at1an pema1aian o1sigen ota1. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos co a ! Tujuan : Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi se4ara ade1uat. Kriteria hasil : Kebersihan ter8aga3 1ebersihan ling1ungan ter8aga3 nutrisi terpenuhi sesuai dengan 1ebutuhan3 o1sigen ade1uat. Rencana Tindakan : /eri1an pen8elasan tiap 1ali mela1u1an tinda1an pada pasien. Pen8elasan dapat mengurangi 1e4emasan dan mening1at1an 1er8a sama yang dila1u1an pada pasien dengan 1esadaran penuh atau menurun. /eri bantuan untu1 memenuhi 1ebersihan diri. Kebersihan perorangan3 eliminasi3 berpa1aian3 mandi3 membersih1an mata dan 1u1u3 mulut3 telinga3 merupa1an 1ebutuhan dasar a1an 1enyamanan yang harus di8aga oleh perawat untu1 mening1at1an rasa nyaman3 men4egah in2e1si dan 1eindahan. /eri1an bantuan untu1 memenuhi 1ebutuhan nutrisi dan 4airan. 'a1anan dan minuman merupa1an 1ebutuhan sehari6hari yang harus dipenuhi untu1 men8aga 1elangsungan perolehan energi. Diberi1an sesuai dengan 1ebutuhan pasien bai1 8umlah3 1alori3 dan wa1tu. "elas1an pada 1eluarga tinda1an yang dapat dila1u1an untu1 men8aga ling1ungan yang aman dan bersih. Kei1utsertaan 1eluarga diperlu1an untu1 men8aga hubungan 1lien 6 1eluarga. Pen8elasan perlu agar 1eluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. /eri1an bantuan untu1 memenuhi 1ebersihan dan 1eamanan ling1ungan. )ing1ungan yang bersih dapat men4egah in2e1si dan 1e4ela1aan. Kece asan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien" Tujuan : Ke4emasan 1eluarga dapat ber1urang Kriteri evaluasi :

*1spresi wa8ah tida1 menun8ang adanya 1e4emasan Keluarga mengerti 4ara berhubungan dengan pasien Pengetahuan 1eluarga mengenai 1eadaan3 pengobatan dan tinda1an mening1at. Rencana tindakan : /ina hubungan saling per4aya. Untu1 membina hubungan terpiuti1 perawat 6 1eluarga. Dengar1an dengan a1ti2 dan empati3 1eluarga a1an merasa diperhati1an. /eri pen8elasan tentang semua prosedur dan tinda1an yang a1an dila1u1an pada pasien. Pen8elasan a1an mengurangi 1e4emasan a1ibat 1etida1 tahuan. /eri1an 1esempatan pada 1eluarga untu1 bertemu dengan 1lien.

'empertahan1an hubungan pasien dan 1eluarga. /eri1an dorongan spiritual untu1 1eluarga. Semangat 1eagamaan dapat mengurangi rasa 4emas dan mening1at1an 1eimanan dan 1etabahan dalam menghadapi 1risis.

Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
(u8uan % &angguan integritas 1ulit tida1 ter8adi Ren4ana tinda1an % Ka8i 2ungsi motori1 dan sensori1 pasien dan sir1ulasi peri2er untu1 menetap1an 1emung1inan ter8adinya le4et pada 1ulit. Ka8i 1ulit pasien setiap A 8am % palpasi pada daerah yang terte1an. /eri1an posisi dalam si1ap anatomi dan guna1an tempat 1a1i untu1 daerah yang menon8ol. &anti posisi pasien setiap # 8am Pertahan1an 1ebersihan dan 1e1eringan pasien % 1eadaan lembab a1an memudah1an ter8adinya 1erusa1an 1ulit. 'assage dengan lembut di atas daerah yang menon8ol setiap # 8am se1ali. Pertahan1an alat6alat tenun tetap bersih dan tegang. Ka8i daerah 1ulit yang le4et untu1 adanya eritema3 1eluar 4airan setiap A 8am. /eri1an perawatan 1ulit pada daerah yang rusa1 = le4et setiap @ 6 A 8am dengan mengguna1an ;#O#.

DAFTAR KEPUSTAKAAN
Doenges '.*. 51GAG7 ,ursing Care Plan3 &uidlines 2or Planning Patient Care 5# nd ed 7. Philadelpia3 -.A. Da>is Company. )ongB /C and Phipps +" 51GA!7 *ssential o2 'edi4al Surgi4al ,ursing % A ,ursing Pro4ess Approa4h St. )ouis. C>. 'osby Company. Asi1in H 51GG17 Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.

Panatala1sanaan Penderita dengan Alat /antu ,apas3 "a1arta. ;arsono 51GG?7 Kapita Sele1ta ,eurologi3 &ad8ah 'ada Uni>ersity Press

11

LA P O R A N
PELAKSANAAN PRAKTEK KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN GAWAT DARURAT) Di Ruang ROI 1 RSUD Dr. Soeto o Sura!a"a 11#UNI $ 1% #UNI &''1

O(e) * SU+HAN, S.KeNI.. '1''/'10' +

UNI1ERSITAS AIRLANGGA SURA+A2A FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRA. STUDI IL.U KEPERAWATAN &''&
12

LE.+AR PENGESAHAN

Ka3u3 ini 3a"a a !i( 4ari ruang ROI 1 RSUD Dr. Soeto o Sura!a"a, -a4a 5a6tu Progra engi6uti -ra6te6 6e-ro7e3ian Stu4i I( u Ke-era5atan Fa6u(ta3 Ke4o6teran Uni8er3ita3 Air(angga Sura!a"a

.a)a3i35a

SU+HAN, S.KeNi '1''/'10' +

.engeta)ui

Pe !i !ing Ruangan

Pe !i !ing A6a4e i6

Har a"eti, SKNi-. Ni-.

13

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. S DENGAN 9EDERA OTAK +ERAT DI ROI 1 RSUD Dr. SOETO.O SURA+A2A
!ama "ahasis#a !," -uangan Tanggal dikaji $ %&'()!* %+ep $ 1 3 17 ' !/. reg $ 1 1* 1kl. 8.2 ''2, 5458 $ -., 1 $ 13 0uni 2

I. ,.

PENGKA#IAN ,dentitas !ama &mur %uku9bangsa )gama 1ekerjaan 1endidikan )lasan "-% $ Tn. % 34aki 5 laki6 $ 43 thn. $ 0a#a9,nd/nesia $ ,slam $ Tukang kayu $ %"1 $ "engalami ke:elakaan m/bil )lamat $ 4am/ngan Tgl. "-% $ 12 0uni 2 1 7iagn/sa $ 8edera .tak 'erat

,,.

!ursing hist/ry Tidak dapat dikaji karena pasien menggunakan alat bantu napas ;entilat/r mekanik 3respirat/r6.

,,,. 1.

.bser;asi dan pemeriksaan fisik +eadaan umum 1asien nampak sakit berat* lemah dan im/blisasi t/tal karena terpasang infus* ;entilat/r* d/#er kateter* !< tube dan p/st trepanasi.

2.

Tanda 5 tanda ;ital %uhu $ 378 8 per re:tal* ! $ 114 =9menit* tidak teratur dan kuat* T $ 112968 mm(g -- $ 34 =9menit* pernapasan :heyne 5 st/ke dan <8% $ 1 5 > 5 4 > ?5@

3.

'/dy system

14

3.1 1ernapasan 3'16 (idung terpasang !< tube. 1asien terpasang end/trakeal* ada retraksi dada* sputum kental kadang ber:ampur darah* menggunakan respirat/r* pernapasan dangkal. %uara napas tambahan r/n:hi terdengar hampir di semua lapang paru. 'entuk dada tidak simetris dan refleks batuk tidak ada. 3.2 +ardi/;asukuler 3'26 Tidak ada kelainan. 3.3 1ersarafan 3'36 1asien k/ma* <8% $ 1 5 > 5 4 $ 5 @ > 3;erbal tidak bisa dikaji karena menggunakan respirat/r6. %klera putih* pupil dilatasi9midriasis kanan. Terjadi :edera kepala bagian kanan dan ada epidural hemat/m kanan* p/st trepanasi. 3.4 1erkemihan 5 Aliminasi uri 3'46 1asien terpasang d/#er kateter dengan pr/duksi urine @ 15 3.5 1en:ernaan 5 Aliminasi al;i 3'56 &ntuk makan dan minum dibantu dengan susu per !< tube dan infus. 3.6 Tulang 5 /t/t 5 integument 3'66 +emampuan pergerakan sendi terbatas* hemiplegi kiri. Akstremitas atas dan ba#ah terdapat luka le:et. )kral hangat* turg/r :ukup* #arna kulit agak pu:at. 3.7 %istem end/krin Tidak bisa dikaji. ::9hari

4. B

1emeriksaan penunjang 3tgl 12 0uni 2 7arah lengkap $ 4euk/sit $ 2 *7 > 1 18C <7) $ *36 $ 239
3 3

16

(b $ 13*5 g9dl

Tr/mb/sit $ 287 > 1

15

B p( $ 7*392 p8.2 $ 33*9 p.2 B 5. Terapi ,nfus -75 15 1henit/in "anit/l 8imetidin $ 334*7

)nalisa gas darah (8.3 $ 2 *2 'A .2 sat. $ B 4*8 $ 99*7 :t8.2 $ 21*2

924 jam

8eftria=/ne 1 > 2 gr. 3 > 1 mg 4>1 :: 3 > 1 ampul

"ahasis#a*

%&'()!* %kep !,". 1 3 17 '

16

ANALISA DATA 4an DIAGNOSA KEPERAWATAN

Da ta
1. DS % 6 DO % sputum 1ental3 ron4hi hampir semua lapang paru3 retra1si dada3 RR ?@ F=mnt3 pernapasan 4heynos sto1es #. DS % 6 DO % perdarahan epidural3 4edera 4heyne sto1es3 &CS 1 6 E @3 Depresi pada pusat (ida1 e2e1ti2 pola napas pada temporalis 1anan3 pernapasan pernapasan di ota1 dilatasi pupil3 pernapasan dang1al. ?. DS % 6 DO % nampa1 sa1it berat3 total imobilisasi3 &CS 1 E 1esadaran menurun3 @3 terpasang >entilator3 Penurunan 1esadaran Keterbatasan a1ti>itas Penumpu1an sputum (ida1 bersihan napas e2e1ti2 8alan

Kemung1inan penyebab

'asalah

in2us3 dower 1ateter3 ,& tube. @. DS % 6 DO % re2le1s batu1 ta1 ada3 sputum 1ental dan menumpu13 a1ral hangat3 suhu ?:A
$

Pemasangan *((

selang Resi1o in2e1si napas

tinggi saluran

C3 terpasang >entilator

dengan *((

REN9ANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum.
'empertahan1an 8alan napas dan men4egah aspirasi Kriteria Evaluasi : Suara napas bersih3 tida1 terdapat suara se1ret pada selang dan bunyi alarm 1arena peninggian suara mesin3 sianosis tida1 ada3 RR dalam batas normal Rencana tindakan :

Tujuan :

17

Ka8i dengan 1etat 5tiap <$ menit7 1elan4aran 8alan napas. Obstru1si dapat disebab1an pengumpulan sputum3 perdarahan3 bron4hospasme atau masalah terhadap tube.

*>aluasi pergera1an dada dan aus1ultasi dada 5tiap 1 8am 7. Pergera1an yang simetris dan suara napas yang bersih indi1asi pemasangan tube yang tepat dan tida1 adanya penumpu1an sputum.

)a1u1an pengisapan lendir dengan wa1tu 1urang dari 1! deti1 bila sputum banya1. Pengisapan lendir tida1 selalu rutin dan wa1tu harus dibatasi untu1 men4egah hipo1sia.

)a1u1an 2isioterapi dada setiap # 8am. 'ening1at1an >entilasi untu1 semua bagian paru dan memberi1an 1elan4aran aliran serta pelepasan sputum.

..

T*#a% e)e%'*)n6a p(la napa+ be$hubun,an #en,an #ep$e+* pa#a pu+a' napa+ #* ('a%.

Tujuan : 'empertahan1an pola napas yang e2e1ti2 melalui >entilator. Kriteria evaluasi : Penggunaan otot bantu napas tida1 ada3 sianosis tida1 ada atau tanda6tanda hipo1sia tida1 ada dan gas darah dalam batas6batas normal. Rencana tindakan : ;itung pernapasan pasien dalam satu menit. Pernapasan yang 4epat dari pasien dapat menimbul1an al1alosis respiratori dan pernapasan lambat mening1at1an te1anan Pa Co# dan menyebab1an asidosis respiratori1. Ce1 pemasangan tube3 untu1 memberi1an >entilasi yang ade1uat dalam pemberian tidal >olume. Obser>asi ratio inspirasi dan e1spirasi. Pada 2ase e1spirasi biasanya # F lebih pan8ang dari inspirasi3 tapi dapat lebih pan8ang sebagai 1ompensasi terperang1apnya udara terhadap gangguan pertu1aran gas. Perhati1an 1elembaban dan suhu pasien. Keadaan mengering1an se1resi=4airan paru sehingga mening1at1an resi1o in2e1si. Ce1 selang >entilator setiap wa1tu 51! menit73 adanya obstru1si dapat menimbul1an tida1 ade1uatnya pengaliran >olume dan menimbul1an penyebaran udara yang tida1 ade1uat. Siap1an ambu bag tetap berada di de1at pasien3 membantu membari1an >entilasi yang ade1uat bila ada gangguan pada >entilator dehidrasi dapat 1ental dan men8adi

18

3.

Ke'e$ba'a+an a%'*)*'a+ be$hubun,an #en,an penu$unan %e+a#a$an 71(&a8

Tujuan : Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi se4ara ade1uat. Kriteria hasil : Kebersihan ter8aga3 1ebersihan ling1ungan ter8aga3 nutrisi terpenuhi sesuai dengan 1ebutuhan3 o1sigen ade1uat. Rencana Tindakan : /eri bantuan untu1 memenuhi 1ebersihan diri. Kebersihan perorangan3 eliminasi3 berpa1aian3 mandi3 membersih1an mata dan 1u1u3 mulut3 telinga3 merupa1an 1ebutuhan dasar a1an 1enyamanan yang harus di8aga oleh perawat untu1 mening1at1an rasa nyaman3 men4egah in2e1si dan 1eindahan. /eri1an bantuan untu1 memenuhi 1ebutuhan nutrisi dan 4airan. 'a1anan dan minuman merupa1an 1ebutuhan sehari6hari yang harus dipenuhi untu1 men8aga 1elangsungan perolehan energi. Diberi1an sesuai dengan 1ebutuhan pasien bai1 8umlah3 1alori3 dan wa1tu. /eri1an bantuan untu1 memenuhi 1ebersihan dan 1eamanan ling1ungan. )ing1ungan yang bersih dapat men4egah in2e1si dan 1e4ela1aan. 9. Re+*%( '*n,,* *n)e%+* +alu$an pe$napa+an be$hubun,an #en,an 'e$pa+an, +elan, ETT Tujuan : (ida1 ter8adi in2e1si selama pemasangan *(( atau >entilator. Kriteria hasil : Suhu tubuh normal 5?<! Rencana Tindakan : *>aluasi warna3 8umlah3 1onsistensi dan bau sputum setiap 1ali pengisapan. Indi1ator untu1 menilai adanya in2e1si saluran napas Pertahan1an te1ni1 asepti4 pada saat mela1u1an penghisapan atau su4tion. 'en4egah in2e1si noso1omial )a1u1an pembersihan mulut3 hidung dan rongga 2aring setiap shi2t. )ing1ungan mulut3 hidung dan 2aring 1otor merupa1an media pertumbuhan 1uman. /eri1an antibioti1 sesuai dengan program do1ter. Antibioti1 bersi2at ba1teri4ida. 'onitor tanda tanda >ital yang menun8u11an adanya in2e1si. Dete1si dini. ?:! $C73 warna sputum 8ernih3 1ultur sputum negati23 tida1 demam3 panas3 beng1a1.

19

/eri1an bantuan untu1 memenuhi 1ebersihan dan 1eamanan ling1ungan. )ing1ungan yang bersih dapat men4egah in2e1si dan 1e4ela1aan.

TINDAKAN KEPERAWATAN (anggal=8am

1? "uni #$$1 $A.$$ 'ela1u1an su4tion dan 2isioterapi napas dengan memperhati1an te1ni1 asepti4 sambil memperhati1an 8umlah3 1onsistensi dan warna sputum3 membantu perawatan diri 5mulut3 perawatan 1ulit7 yang dila1u1an oleh re1an lain3 meng1a8i bunyi napas $G.1$ 11.$$ 'enge4e1 selang >entilator 1emung1inan terisi air. 'ela1u1an su4tion dan 2isioterapi napas dengan memperhat1an te1ni1 asepti4 sambil memperhati1an 8umlah3 1onsistensi dan warna sputum3 memperhati1an tanda 1@ "uni #$$1 $A.$$ 'ela1u1an su4tion dan 2isioterapi napas dengan memperhati1an te1ni1 asepti4 sambil memperhati1an 8umlah3 1onsistensi dan warna sputum3 memonitor tanda tanda in2e1si $G.$$ $G.?$ 1$.$$ 11.$$ 1#.$$ 'emberi1an personal hygiene 5mulut3 1ulit7 'emasang ,& tube dan memberi1an susu 1$$ 44 per ,& tube. 'emberi manitol 1$$ 44 per in2us In8e1si Ce2tria1son # gr. i> dan 4imetidin 1 ampul i> 'ela1u1an su4tion dan 2isioterapi napas dengan memperhati1an te1ni1 asepti4. tanda in2e1si.

(inda1an 1eperawatn

E1ALUASI (gl=8am
1? "uni 1#.?$ 1.(ida1 e2e1ti2nya bersihan 8alan napas berhubungan dengan penumpu1an sputum. #. (ida1 e2e1ti2nya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di ota1. ?. Keterbatasan a1ti2itas berhubungan dengan penurunan 1esadaran 54oma7 @. Resi1o tinggi in2e1si saluran pernapasan berhubungan dengan terpasang selang *(( (anda in2e1si tida1 ada % S ?:!$C3 , 1$G F=mnt3 RR #@ F=mnt3 ( 1$A=<@ mm;g3 sputum aga1 1ental. *(( pada posisinya .Inter>ensi dilan8ut1an 1@ "uni $A.@! 1.(ida1 e2e1ti2nya bersihan 8alan napas berhubungan dengan penumpu1an sputum. #. (ida1 e2e1ti2nya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di ota1. ?. Keterbatasan a1ti2itas berhubungan (ida1 ada sianosis3 bahu ta1 sesa1 ada. ber1urang3 Inter>ensi peninggian Sputum aga1 1ental3 ron4hi 5I73 tida1 sianosis3 sesa1 ber1urang3 dilan8ut1an. RR #$ F=mnt. Inter>ensi Kebutuhan terpenuhi. nutrisi &CS 1 dan E personal @. hygiene Inter>ensi (ida1 ada sianosis3 bahu sesa1 ber1urang3 Inter>ensi Sputum 1ental3 ron4hi 5I73 tida1 sianosis3 sesa1 ber1urang3 RR #@ F=mnt. Inter>ensi dilan8ut1an.

Diagnosa 1eperawatan

*>aluasi

peninggian dipertahan1an.

ber1urang.

dipertahan1an

dipertahan1an.

21

dengan penurunan 1esadaran 54oma7 @. Resi1o tinggi in2e1si saluran pernapasan berhubungan dengan terpasang selang *((

Kebutuhan terpenuhi.

nutrisi &CS 1

dan E

personal 6 !

hygiene Inter>ensi

dipertahan1an

(anda in2e1si tida1 ada % S ?:$C3 , 1$$ F=mnt3 RR 1A F=mnt3 ( 1$$=:@ mm;g3 sputum aga1 1ental. *(( pada posisinya. Inter>ensi dilan8ut1an

1?.$$

1.(ida1 e2e1ti2nya bersihan 8alan napas berhubungan dengan penumpu1an sputum. #. (ida1 e2e1ti2nya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di ota1. (ida1 ada sianosis3 bahu sesa1 ber1urang3 Inter>ensi peninggian dipertahan1an. ?. Resi1o tinggi in2e1si saluran pernapasan berhubungan dengan terpasang selang *(( (anda in2e1si tida1 ada % S ?:!$C3 , 1$G F=mnt3 RR #@ F=mnt3 ( 1$A=<@@ mm;g3 sputum aga1 1ental. Inter>ensi dilan8ut1an ber1urang. Sputum 1ental3 ron4hi 5I73 tida1 sianosis3 sesa1 ber1urang3 RR 1A F=mnt. Inter>ensi dilan8ut1an.

22