BAB 1 PENDAHULUAN

Tumor kulit merupakan tumor yang paling sering ditemukan pada manusia. Bahkan beberapa jenis tumor kulit didiagnosa pada lebih dari satu juta orang pertahun di Amerika Serikat. Tumor kulit merupakan salah satu dari beberapa jenis tumor pada manusia yang dapat diikuti secara dini karena dapat dilihat dan diraba sejak permulaan. Pengawasan dan penemuan tumor kulit dapat dilakukan lebih dini dan teliti apabila masyarakat juga ikut ditingkatkan pengetahuannya.1,2,3,4,5 Kanker kulit secara umum terbagi atas dua yaitu melanoma dan non melanoma. Non melanoma sendiri terdiri atas karsinoma sel squamos, karsinoma sel basal, dan karsinoma adneksa kulit. Kanker kulit yang paling umum ditemukan adalah basal sel karsinoma. Walaupun demikian basal sel karsinoma ini jarang menyebar ke seluruh tubuh, biasanya keganasn ini hanya akan menyebabkan destruksi lokal apabila tidak ditangani dengan baik. Kanker kulit adalah jenis kanker yang paling sering di US. Lebih dari 1 juta kanker kulit didiagnosa setiap tahun. 1 dalam 5 orang Amerika diperkirakan akan menderita kanker kulit selama hidupnya. Di Netherland tiap tahun terdapat kira-kira 500,000 penderita baru ini berarti sekitar 1 tiap 1000 penduduknya. Distribusi kanker kulit nenurut jenisnya menunjukkan bahwa : karsinoma sel basal 60 %, karsinoma sel squamosa 30 %, melanoma maligna 5 7 %, dan merkel sel tomor 1 2 %, dari seluruh kanker kulit yang ditemukan.2,5,6,7,8,9 Kanker kulit merupakan tiga serangkai keganasan pada umumnya yang ditemukan di Indonesia. Jaman sebelum penjajahan tumor ganas kulit lebih banyak ditemukan pada rakyat atau petani (banyak trauma, tidak memakai sepatu pada golongan pribumi). Setelah penjajahan (sesudah tahun 1945) ternyata tumor ganas sudah berubah tidak lagi ditungkai. Basal sel karsinoma ternyata banyak ditemukan di sekitar mata. Kelompok umur ( 50-59 tahun) tetap merupakan golongan terbanyak menanggung risiko tumor ganas kulit. Perbedaan antara pria dan wanita tidak bermakna.2,4,5,6,7,8

Pada kanker kulit, interaksi antara gen dan lingkungan memegang faktor penting. Pada tingkat molekuler, kanker kulit diperkirakan timbul oleh karena perubahan genetik. Yang mana hal ini disebabkan kebanyakan oleh karsinogen, seperti yang paling umum adalah paparan sinar matahari. 4,7,8,10,11

BAB 2 ISI

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 2 m2 dengan berat kirakira 15% berat badan. Tebalnya antara 1,5 5 mm bergantung dari tebal kulit, umur, jenis kelamin, suhu dan keadaan gizi. Kulit sangat kompleks , elastic dan sensitive bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras dan bergantung pada lokasi pada tubuh. Kulit paling tipis di kelopak mata, penis, labium minor, dan bagian medial lengan atas, sedangkan kulit tebal terdapat di telapak tangan dan kaki, punggung, bahu dan bokong. Organ tambahan (appendix) kulit juga berbeda menurut tempatnya. Kelenjar sebacea paling banyak ditemukan pada daerah muka, tetapi tidak ada pada derah telapak kaki atau tangan, sementara kelenjar keringat terdapat di seluruh tubuh. Asam laktat dalam keringat dan asam amino hasil keratinisasi mempertahankan pH permukaan kulit antara 4 6 sehingga pertumbuhan bakteri terhambat. Namun beberapa jenis streptokokus dan stafilokokus hidup komensial di kulit. Bakteri tersebut berada di lapisan keratin, muara rambut serta kelenjar sebasea2,8

Gambar 2.1 Penampang kulit

Secara garis besar kulit tersusun atas tiga lapisan utama yaitu: 1. Lapisan epidermis Lapisan ini terdiri atas lapisan korneum (lapisan tanduk) yang merupakan lapisan paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin. Lapisan berikutnya adalah stratum lucidum yang merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasmanya berubah menjadi protein disebut eleidin. Lapisan ini tampak lebih jelas pada telapak tangan dan kaki. Lapisan selanjutnya adalah stratun granulosum (lapisan ketratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di dalamnya. Lapisan selanjutnya adalah stratum spinosum terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk polygonal yang besarnya berbeda-beda oleh karena adanya proses mitosis. Diantara sel-sel stratum spinosum terdapat jembatan-jembatan antar sel (inter cellular brige) yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Lapisan terakhir adalah stratum basale yang terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertikal pada perbatasan dermoepidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel, yaitu sel sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan antar sel dan sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan selsel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes).3,4,8 2. Lapisan dermis Lapisan ini jauh lebih tebal dari lapisan epidermis, dan terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen seluler dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian yaitu pars papillare yang merupakan bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah. Bagian kedua yaitu pars retilulare, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin, dan

retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan (bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur, akan tetapi seiring dengan bertambahnya umur menjadi kurang larut sehingga bersifat stabil.4,8 3. Lapisan subkutis Lapisan ini adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujungujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening.4,8 Vaskularisasi di kulit diatur oleh dua pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang di subkutis dan pars papillare juga mengadakan anastomosis. Di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar, bergandengan dengan saluran getah bening.
3,4,8

Faal kulit sangat kompleks dan berkaitan satu dengan yang lainnya di dalam tubuh manusia. Ada delapan fungsi kulit, yaitu : 2,4,8 1. Fungsi Proteksi Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan, gangguan kimiawi, misalnya zat zat kimia terutama yang bersifat iritan seperti lisol, karbol, asam, alkali kuat: gangguan yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet; gangguan infeksi luar terutama kuman, bakteri, maupun jamur. Hal ini dimungkinkan karena adanya bantalan lemak, tebalnya lapisan kulit dan serabut serabut jaringan penunjang yang berperanan sebagai pelindung terhadap gangguan fisis. Melanosit turut berperan dalam melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang

impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air, disamping itu terdapat lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak zat zat kimia dengan kulit. Lapisan keasaman kulit ini mungkin terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sebum, keasaman kulit menyebabkan pH kulit berkisar pada pH 5 6,5 sehingga merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. Proses keratinisasi juga berperanan sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel sel mati melepaskan diri secara teratur. 2. Fungsi Absorpsi Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan, dan benda padat tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun yang larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, metabolism, dan jenis vehikulum. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antara sel, menembus sel sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar; tetapi lebih banyak yang melalui sel sel epidermis daripada yang melalui muara kelenjar. 3. Fungsi Ekskresi Kelenjar kelenjar kulit mengeluarkan zat zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolism dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat, dan ammonia. Kelenjar lemak pada fetus atas pengaruh hormone androgen dari ibunyamemproduksi sebum untuk melindungi kulitnya terhadap cairan amnion, pada waktu lahir dijumpai sebagai vernix caseosa. Sebum yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan sebum ini selain meminyaki kulit juga menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak kering. Produk kelenjar lemak dan keringat di kulit menyebabkan keasaman kulit pada pH 5 6,5. 4. Fungsi Persepsi Kulit mengandung ujung ujung saraf sensorik di dermis dan sub kutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan badan Ruffini di

dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan badan Krause yang terletak di dermis. Badan taktil Meissner terletak di papilla dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula badan Merkel Ranvier yang terledak di epidermis. Sedangkan tehadap tekanan diperankan oleh badan Vater Paccini di epidermis. Saraf saraf sensorik tersebut lebih banyak jumlahnya di daerah yang erotik. 5. Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh (termoregulasi) Kulit melakukan peran ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya akan pembuluh darah sehingga memungkinkan kulit mendapat nutrisi yang cukup baik. Tonus vascular dipengaruhi oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi biasanya dinding pembuluh darah belum terbentuk sempurna, sehingga terjadi ekstravasasi cairan karena itu kulit bayi tampak lebih edematosa karena lebih banyak mengandung Na dan Cl. 6. Fungsi Pembentukan Pigmen Sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Perbandingan jumlah sel basal : melanosit adalah 10:1. Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya pigmen (melanosomes) menentikan warna kulit ras ataupun individu. Pada pulasan H.E sel ini jernih berbentuk bulat dan merupakan sel dendrite, disebut pula sebagai clear cell. Melanosom dibentuk oleh badan Golgi dengan bantuan enzim tirosinase., ion Cu, dan O2. Pajanan terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi melanosom. Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan tangan dendrit sedangkan ke lapisan kulit di bawahnya dibawa oleh sel melanofag (melanofor). Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit, melainkan juga oleh tebal tipisnya kulit, reduksi Hb, Oksi Hb, dan karoten. 7. Fungsi Keratinisasi Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama, yaitu keratinosit, sel Langerhans, melanosit. Keratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan

berubah bentuknya menjadi sel spinosum. Makin ke atas sel menjadi semakin gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. Makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung terus menerus seumur hidup, dan sampai sekarang belum sepenuhnya dimengerti. Maltotsy berpendapat mungkin keratinosit melalui proses sintesis dan degradasi menjadi lapisan tanduk. Proses ini berlangsung normal selama kira kira 14 21 hari, dan memberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik. 8. Fungsi Pembentukan Vitamin D Fungsi ini dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. Tetapi kebutuhan tubuh akan vitamin D tidak cukup hanya dari sel tersebut sehingga pemberian vitamin D sistemik masih tetap diperlukan.

2.2 ETIOLOGI Faktor-faktor yang memegang peranan penting dalam penyakit neoplastik kulit dapat diuraikan ke dalam dua golongan yaitu faktor luar dan faktor dalam. Faktor luar meliputi bahan karsinogen (zat kimia), cahaya matahari, radiasi, lingkungan/pekerjaan. Sedangkan faktor dalam meliputi genetik, imunologik, ras dan jenis kelamin. Sel-sel kanker mempunyai fungsi biologis yang membedakannya dengan sel normal. Pada kultur jaringan sel-sel yang telah bertransformasi mempunyai kemampuan yang tidak terbatas untuk berproliferasi, yang mencerminkan hilangnya kemampuan mekanisme inhibisi yang mengatur pertumbuhan sel. Transformasi sel yang akan menuju kearah pembentukan tumor adalah proses yang kompleks. Setiap manusia mempunyai resiko untuk terjadinya kanker kebanyakan individu menderita kanker pada usia lanjut dari kehidupannya. Bahan-bahan karsinogen baik fisik maupun kimia menyebabkan kerusakan dan perubahan DNA yang akan menginduksi proliferasi sel sebagai respon terhadap adanya kerusakan jaringan.2,3,6,10

Selain itu, ada beberapa tipe individu yang mempunyai resiko lebih tinggi untuk tejadinya kanker, misalnya: Individu dengan kulit yang berbintik-bintik, mudah terbakar oleh sinar matahari, dan menjadi nyeri oleh karena panas matahari. Individu dengan rambut berwarna (pirang atau merah) dan bermata biru atau hijau. Individu dengan penyakit-penyakit genetik yang menyebabkan gangguan pigmen, misalnya albinisme, xeroderma pigmentosum. Individu yang pernah diobati dengan kanker kulit. Individu dengan riwayat keluarga pernah menderita kanker kulit.

2.3 PATOGENESIS Radiasi sinar ultraviolet adalah penyebab paling umum dari kanker kulit baik yang melanoma maupun yang non melanoma. Berdasarkan percobaan yang dilakukan oleh binatang, sinar ultraviolet dengan panjang gelombang yang paling efektif adalah UVB. Hal ini disebabkan oleh karena kemampuan dari UVB itu sendiri untuk menembus kedalam lapisan ozon dan juga startum korneum yang akhirnya akan diabsorbsi oleh DNA. Langkah pertama dari proses karsinogenik ini adalah penginduksian DNA oleh photon UVB. Photon UVB ini biasanya akan diabsorbsi pada 5 6 ikatan dobel dari pyrimidine, yang akan menyebabkan terbukanya ikatan tersebut. Sebagai hasilnya akan terbentuk cyclobutane dimmer atau pyrimidinepyrimidone photoproduct. Keduanya menyebabkan struktur DNA yang abnormal. Pada saat terjadi replikasi DNA, DNA polymerase sering salah memasukkan cytosine yang telah rusak berseberangan dengan thymine. Mutasi ini muncul hanya apabila cytosine berada berseberangan dengan thymine atau dengan cytosine yang lain, yang merefleksikan sisi spesifik dimana photoproduct UV muncul. Dua gen yang secara normal dapat mencegah terjadinya kanker akan tetapi menjadi tidak aktif pada kanker kulit adalah PTCH dan P53. PTCH yang merupakan komponen dari jalur signal seluler, bermutasi pada sekitar 90% dari BCC. Sedangkan P53 yang mengkode

regulator dari siklus sel dan kematian sel bermutasi pada sekitar setengah dari BCC dan lebih dari 90% SCC. 5,6,7,8 2.4 KLASIFIKASI TUMOR KULIT4 Tumor kulit dibagi menjadi: I. Tumor jinak Tumor jinak ialah tumor yang berdiferensiasi normal (matang). Pertumbuhannya lambat dapat ekspansif serta kadang-kadang berkapsul. Tumor jinak umumnya tidak menimbulkan persoalan, akan tetapi perlu diketahui beberapa jenis yang sering ditemukan agar tidak terjadi kekeliruan dalam tata cara diagnosis, maupun penatalaksanaanya. Berikut ini dicantumkan table berbagai jenis tumor jinak mengenai asal, tempat predileksi, gambaran klinis dan terapi (lihat table 2.1) Di antara tumor-tumor jinak tersebut yang paling sering ditemukan ialah keratosis seboroik. Prognosisnya baik, terutama dengan penatalaksanaan yang tepat.

II.

Tumor prakanker Prakanker berarti mempunyai kecenderungan berkembang menjadi ganas. Mengenali penyakit ini penting karena apabila dapat ditemukan dalam bentuk prakanker serta diobati adekuat akan memberikan penyembuhan yang memuaskan. Secara histopatologi ditemukan

perubahan yang menyimpang dari polarisasi sel normal. Istilah ca in situ berarti bahwa kelainan tersebut telah memnuhi syarat sebagai kanker secara histologist saja, misalnya penyakit Bowen, eritroplasia (Queyrat). Kanker kulit dapat tumbuh di atas kulit normal (de novo) akan tetapi kebanyakan terjadi di atas kulit didahului oleh faktor predisposisi. Pelbagai jenis tumor prakanker mengenai etiologi, faktor predisposisi dan kemungkinan jenis kanker dikemukakan di bawah ini (lihat table 2.2).

10

Gambaran klinis tumor prakanker tersebut telah banyak diuraikan dalam kepustakaan. Umumnya ditemukan tanda-tanda keratosis, ulserasi, papul, nodus dan morfea, variasinya bermacam-macam. Dalam praktek hendaknya kita waspada, bila menemukan kelainan kulit yang sulit sidembuhkan dengan cara biasa. Pengobatan kelainan prakanker ini umumnya dengan alat/bahan yang dapat menghilangkan kelainan tersebut secara total, misalnya:

pembedahan, bedah listrik, bedah beku, bedah kimia, dermabrasi, salap 5fluorourasil dan lain-lain. Hasil tindakan pengobatan bergantung pada penatalaksanaannya.

III.

Tumor ganas Dilihat dari segi histopatologik, maka tumor ganas mempunyai struktur yang tidak teratur dengan diferensiasi sel dalam pelbagai tingkatan pada kromatin, nucleus dan sitoplasma. Umumnya pertumbuhannya cepat (kecuali basalioma) dengan

gambaran mitosis yang abnormal. Tumor ganas bersifat ekspansif, infiltratif sampai merusak jaringan di sekitarnya serta bermetastasis melalui pembuluh darah dan atau pembuluh getah bening. Tumor ganas kulit dapat primer dan sekunder (metastasis dari alat-alat dalam). Jenis tumor ganas kulit yang banyak ditemukan di seluruh dunia ialah: 1. Karsinoma se basal (basal cell carcinoma) 2. Karsinoma sel skuamosa (Squamous cell carcinoma) 3. Melanoma Maligna Tumor ganas yang jarang dijumpai ialah sarkoma Kaposi, tumor tersebut banyak ditemukan di Afrika.

11

Tabel 2.1 Tumor Jinak

No. 1. Nama Keratosis seboroik Asal Epidermis Tempat Predileksi - tubuh bagian atas - muka Gambaran Klinis Anjuran Terapi - Bedah plastic - Bedah beku - Bedah kimia

2.

Nevus pigmentosus

Krista neural

3.

Siringoma

Ekrin

4.

Trikoepitelioma soliter

Folikel rambut

5.

Silindrom (tumor Turban) Adenoma sebaseus (Pringle) Xantalesma Dermatofibroma

Ekrin & apokrin Jaringan ikat vaskular Deposit lipoid Jaringan ikat

6.

- papul berwarna coklat sampai hitam - Dapat generalisarta - Perabaan kenyal Muka dan - papul berbatas badan lainnya tegas dan berkilat, umumnya berambut. Atas dasar histopatologik ditemukan bentuk: 1. intradermal 2. Nevus verukosus 3. Blue nevus 4. Compound nevus 5. Junctional nevus - Kelopak - Papul-papul mata milier dan bawah/atas lentikuler - Pipi - Putih - Dahi Muka dan - Papul-papul coklat badan - Telangiektasis - Miliar - Lentikuler - Muka - Papul-papul coklat - Kulit - Telangiektasis kepala Muka (sekitar - Papul-papul coklat hidung) - Kenyal Kelopak mata Badan dan ekstremitas Papul-papul coklat kekuningan Nodus, kadangkadang bertangkai, datar berwarna kecoklatan, perabaan keras - Keras - Tak teratur - Berbatas tegas - Coklat dan keputihan

Bedah (skalpel)

Bedah (listrik)

Bedah (listrik)

Bedah (listrik)

Bedah (skalpel) Bedah (skalpel) Bedah (skalpel)

7. 8.

9.

Keloid

- Jaringan ikat, bakat - Umumnya karena trauma

- Daerah deltoid - Dada - Punggung - Ekstremitas

Intralesi TA N2 cair Radiasi Bedah dan TA

12

Tabel 2.2 Tumor Prakanker

No. 1. 2. 3. Tumor prakanker Keratosis aktinik Penyakit Bowen Eritroplasia (Queyrat) Etiologi/faktor predisposisi Sinar matahari Arsen Iritasi kronik di mukosa genetalia (pada pria tak dkhitan) dan mulut) Iritasi kronik Arsen Virus, kelembaban Karsinoma sel basal Karsinoma planoselulare + + + Melanoma maligna Sarkoma

4. 5. 6.

7. 8.

Leukoplakia Keratosis arsenik Giant condyloma (Buschke & Lowenstein) Fibroepitelioma (Pinkus) Nevus sebaceous Jadassohn) Giant congenital nevus pigmentosous Liken sklerosus et atrofikus Xeroderma pigmentosum Radiodermatitis

+ +

Sinar X Kongenital

+ + Atau kanker adneksal +

9.

Kongenital

10. 11. 12.

+ Resesif autosomal Sinar X + + ++ + + +

Tabel 2.3 Genodermatosis berhubungan dengan tumor kulit dan mukosa dan Keganasan
Klasifikasi Genodermatosis berhubungan dengan tumor kulit dan mukosa Nama penyakit 1. Sindrom karsinoma sel basal nevoid Cara penularan Dominan autosomal Bentuk klinis Milia, lipoma, karsinoma sel basal, pitted telapak tangan dan kaki Keganasan yang sering ditemukan Karsinoma sel basal, fibroma ovarium medulo blastoma

13

dilanjutkan

Lanjutan Tabel 2.3 Genodermatosis berhubungan dengan tumor kulit dan mukosa dan Keganasan
Klasifikasi Genodermatosis berhubungan dengan tumor kulit dan mukosa Nama penyakit 2. Xeroderma pigmentosum Cara penularan Resesif autosomal Bentuk klinis - Lentigo - Kulit kering - Takut cahaya (photophobi) Keganasan yang sering ditemukan Karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa, melanoma maligna Karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa Trikoepitelio ma, karsinoma sel basal

3. Albinisme

Resesif autosomal

Tidak ada pigmentasi

4. Trikoepitelioma

Dominan autosomal

Papul lentikuler berkelompok di hidung dan di sekitarnya

5. Displasia epidermal verusiformis

Resesif autosomal

Gambaran menyerupai kulit di tengkuk dan mata Erupsi menyerupai rosasea

Karsinoma sel skuamosa

6. Sindrom Haber

Tidak jelas

Epitelioma intraepiderm al, plakat keratotik d badan dan ekstremitas Karsinoma sel skuamosa di kulit, mulut, dan esophagus Karsinoma sel skuamosa di esophagus, mulut, dan rectum

7. Epidermolisis bulosa

Resesif autosomal

Bula, erosi, jaringan parut di daerah trauma/tekanan

8. Diskeratosis kongenital

Resesif sex linked

Distrofik kuku, pigmentasi menyerupai poikiloderma, leukoplakia

dilanjutkan
14

Lanjutan Tabel 2.3 Genodermatosis berhubungan dengan tumor kulit dan mukosa dan Keganasan
Klasifikasi Genodermatosis berhubungan dengan tumor kulit dan mukosa 9. Nama penyakit Anemia Fanconi Cara penularan Resesif autosomal Bentuk klinis Distrofik kuku, pigementasi menyerupai poikiloderma, leukoplakia Keganasan yang sering ditemukan Karsinoma sel skuamosa di esophagus, mulut, dan rectum Karsinoma epidermoid

10. Sindrom Rothmund Thomson 11. Porokeratosis Mibelli

Resesif autosomal

Keratosis, poikiloderma

Dominan autosomal

Kelainan kulit dengan atrofi di tengah dan dikelilingi oleh tepi yang meninggi dan berkerut

Karsinoma sel skuamosa

2.5 KARSINOMA SEL BASAL Karsinoma sel basal atau basalioma, ulkus rodens adalah keganasan yang paling sering ditemukan pada manusia. Tumor ini berasal dari sel lapisan basal atau dari lapisan luar sel folikel rambut yang paling sering muncul pada daerah-daerah yang sering terekspos oleh sinar matahari. BCC biasanya tumbuh lambat dan jarang bermetastse, akan tetapi dapat menyebabkan kerusakan lokal yang nyata apabila dibiarkan atau diterapi dengan tidak adekuat. Secara umum prognosanya sangat baik dengan terapi yang adekuat. 1,2,3,4,13

a.

Epidemiologi Di Amerika, setiap tahun 900.000 orang didiagnosa basalioma. BCC paling sering muncul pada orang kulit putih, dan jarang pada orang berkulit gelap. Perbandingan antara laki-laki dengan wanita adalah 3 : 2, selain itu BBC lebih sering pada usia lanjut. Rata- rata usia yang beresiko terkena basalioma kurang lebih 60 tahun dan jarang sebelum usia 40 tahun, namun basalioma juga bisa

15

terjadi pada anak remaja dan sekarang lebih sering ditemukan pada pasien yang berkulit cerah yang berumur sekitar 30 50 tahun.13

Basalioma juga dapat timbul pada kondisi tertentu , misalnya sindroma nevus sel basal. Sepertiga dari basalioma bermanifestasi pada kepala, leher dengan bentuk nodul yang ulserasi. Insiden basalioma berhubungan langsung dengan usia penderita dan berhubungan terbalik dengan jumlah pigmen melanin pada epidermis. Dari aspek mortalitas dan morbiditas, walaupun basalioma merupakan suatu neoplasma maligna, namun jarang bermetastasis. Insiden terjadinya metastasis basalioma diperkirakan < 0,1%. 3,13

b. Etiologi dan Faktor Predisposisi. Etiologi dan factor predisposisi lain dari basalioma dapat dikelompokkan pada dua kelompok yaitu faktor lingkungan dan faktor genetik. Faktor lingkungan antara lain : Radiasi ultraviolet adalah penyebab basalioma paling penting dan paling sering. Radiasi ultraviolet gelombang pendek, ultraviolet B, 290 320 nm, yang menyebabkan sunburn, lebih sering menyebabkan basalioma dibandingkan ultraviolet gelombang panjang, ultraviolet B, 320 400 nm. 3,13,21 Radiasi lain, yaitu sinar x dan sinar grenz juga berhubungan dengan terjadinya basalioma.3,13 Paparan arsen lewat obat-obatan, pekerjaan atau diet. Kontaminasi air sering menyebabkan ingesi arsen. 3,13, 20 Pengobatan dengan imonosupressan jangka panjang juga dapat

meningkatkan resiko basalioma. Oleh karena itu, penerima trasplantasi organ atau sel stem mempunyai resiko tinggi hidup untuk menderita basalioma.3,13,21,29 Adanya trauma, jaringan parut, luka bakar juga dapat menimbulkan basalioma.13,20

16

Faktor genetik, antara lain : 3,21,22,29 Kulit tipe 1, rambut kemerahan atau keemasan dengan anak mata berwarna hijau atau biru telah menunjukan faktor resiko yang tinggi untuk terjadinya basalioma, dengan perkiraan ratio 1:6. Perkembangan basalioma dilaporkan lebih sering terjadi setelah freckling pada usia anak dan setelah sunburn hebat pada usia anak. Xeroderma pigmentosum : penyakit autosomal resesif ini dipicu oleh faktor pembedahan pada kulit, dimulai dengan perubahan pigmen dan akhirnya menjadi basalioma. Efeknya berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk menginduksi kerusakan DNA karena ultraviolet. Sindrom nevoid basalioma (sindrom nevus sel basal , sindrom Gorlin) : Basalioma muncul pada keadaan autosomal dominan, timbul pada usia muda. Biasanya terdapat odontogenik keratosistik, plitting palmoplantar, kalsifikasi intracranial dan kelainan tulang iga. Biasa juga timbul tumor seperti meduloblastoma, meningioma dan ameloblastoma. Sindrom Bazex : terdapat atropoderma folikuler (tanda-tanda ice pick, khususnya pada dorsal tangan), basalioma multiopel dan anhidrosis local. Terdapat riwayat kanker kulit nonmelanoma sebelumnya. Insiden kanker kulit nonmelanoma adalah 35% pada 3 tahun pertama dan 50% pada 5 tahun kedua setelah diagnosis awal kanker kulit.

c. Patogenesa Aspek terpenting dari basalioma adalah bahwa kanker kulit ini terdiri dari sel tumor epithelial berasal dari sel primitive selubung akar rambut sementara komponen stroma menyerupai lapisan papilaris dermis dan terdiri dari kolagen, fibroblast dan subtansia dasar yang sebagian besar berupa berbagai jenis glukosa aminoglikans (GAGs). Kedua komponen ini saling ketergantungan sehingga tidak bisa berkembang tanpa komponen yang lainnya. Hubungan ketergantungan ini sifatnya sangat unik, hal inilah yang dapat menjelaskan mengapa basalioma sangat jarang bermetastase dan mengapa pertumbuhan
17

basalioma pada kultur sel dan jaringan sangat sulit terjadi. Hal ini dikarenakan bolus metastase yang besar dengan komponen sel dan stroma didalamnya sulit memasuki system limfatik ataupun system vascular. Dan inilah yang membedakan antara basalioma dengan melanoma maligna dan karsinoma sel skuamosa yang keduanya sering mengadakan metastase.13,17,21

Dianggap berasal dari sel-sel pluripotensial (sel yang dapat berubah menjadi selsel lain) yang ada pada stratum basalis epidermis atau lapisan follikuler. Sel ini diproduksi sepanjang hidup kita dan membentuk kelenjar sebacea dan apokrin. Tumor tumbuh dari epidermis dan muncul dibagian luar selubung akar rambut, khususnya dan stem sel folikel rambut, tepat dibawah duktus glandula sebacea.13,20 Sinar ultraviolet menginduksi mutasi pada gen suppressor tumor p53, yang terletak pada kromosom 17p. Sebagai tambahan mutasi gen suppressor tumor pada lokus 9q22 yang menyebabkan sindrom nevoid basalioma, suatu keadaan autosomal dominan ditandai dengan timbulnya basalioma secara dini. Mutasi pada gen supresi tumor p53 ditemukan dalam hampir 50% kasus karsinoma sel basal secara sporadik. Kebanyakan dari mutasi ini adalah translasi dari C T dan CC TT pada susunan dipyrimidine, yang merupakaan mutasi khas yang mengindikasikan bahwa adanya paparan terhadap radiasi ultraviolet B. Akhir-akhir ini terdapat nucleus -catenin yang menunjukkkan hubungannya dengan peningkatan proliferasi sel tumor. Fungsi spesifik dari gen-gen ini masih belum diketahui.5,18,21

d. Gambaran Klinik Pasien biasa datang dengan keluhan lesi yang bertambah besar secara perlahan tidak menyembuh dan mudah berdarah bila terjadi trauma dengan bentuk yang bervariasi. Bentuk-bentuk klinis yang banyak ditemukan adalah:
15,19,20,21,29

18

Sumber : Bader, 2011

Gambar 2.2 Karsinoma sel basal Bentuk nodulus Bentuk ini merupakan yang paling sering ditemukan. Pada tahap permulaan sangat sulit ditentukan, malah dapat berwarna kulit normal atau kutil. Gambaran klinis yang khas berupa gambaran keganasan yaitu tidak berambut, berwara coklat/hitam, tidak berkilat (keruh). Bila sudah berdiameter 0,5 cm sering ditemukan pada bagian pinggir berbentuk papuler, meninggi, anular, dibagian tengah cekung yang dapat berkembang menjadi ulkus (ulkus rodens) kadang-kadang ditemukan telengiektasis. Pada perabaan terasa keras dan berbatas tegas. Dapat melekat di dasarnya bila telah berkembang lebih lanjut. Dengan trauma ringan atau krustanya diangkat mudah terjadi perdarahan. Bentuk kistik Bentuk ini agak jarang ditemukan, permukaannnya licin, menonjol di permukaan kulit berupa nodus atau nodulus. Pada perabaan keras dan mudah digerakkan dari dasarnya. Talangiektasis dapat ditemukan pada tepi tumor. Kelihatan lesi yang memberikan gambaran translusen biru abu-abu yang mungkin tampak seperti lesi kistik benign. Pada bagian tengah nodul terisi dengan cairan musin jernih yang mempunyai konsistensi seperti gelatin. Bentuk superficial Bentuk ini menyerupai penyakit bowen, lupus eritematosus, psoriasis atau dermatomikosis tapi tidak berfluktuasi. Ditemukan di badan dan

19

umumnya multiple dan sedikit kemungkinan untuk invasive. Timbul dengan gambaran sisik-sisik atau papul yang berwarna merah muda hingga merah coklat, biasanya dengan daerah sentral yang jelas. Erosi lebih sedikit dibandingkan dengan tipe noduler. Biasanya terdapat faktorfaktor etiologi berupa arsen. Ukurannya dapat berupa plakat dengan eritema, skuamasi halus dengan pinggir yang agak keras seperti kawat dan agak meninggi. Warnanya dapat hitam berbintik-bitik atau homogen yang kadag dapat menyerupai melanoma maligna.

Sumber : Bader, 2011.

Gambar 2.3 Superficial karsinoma sel basal Bentuk morfea Merupakan tipe klinis yang paling penting karena bersifat agresif dengan plak atau papul yang sklerotik. Batasnya tidak tegas, menyebabkan eksisi langsung sukar dilakukan. Tipe ini agak sukar didiagnosis dan manifestasinya agak lambat dan merupakan 5% dari kasus basalioma. Secara klinis menyerupai morfea akan tetapi ditemuka tanda-tanda berupa kelainan yang datar, berbatas tegas, tumbuhnya lambat berwarna kekuningan, pada perabaan pinggirnya keras. Basalioma umumnya tumbuh lambat, kadang-kadang dapat berkembang cepat. Jaringan yang paling rusak adalah apada bagian permukaan. Ulserasi dapat terjadi yang menjalar kearah samping maupun kearah dasar meliputi otot, tulang

20

maupun jaringan lainnya. Ulcerasi pada daerah mata dapat merusak bola mata sampai orbita. 13,15 Penderita basalioma mempunyai resiko tinggi untuk kambuh, dalam penelitian dikatakan resiko kamulatif tiga tahun adalaah 33% dan 77%. Resiko ini tergantung dari jumlah lesi yang diderita. Daerah yang paling sering terjadinya metastase adalah kelenjar getah bening, paru dan tulang. Invasi perineural juga bias terjadi yang menyebabkan hilangnya fungsi saraf.4.13,15 Resiko untuk menderita karsinoma sel skuamosa lebih tinggi setelah mendapat basalioma, dengan resiko 6% dalam 3 tahun. Penderita juga mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk menderita melanoma maligna, penelitian di Amerika menunjukkan ratio 2.2, Belanda dengan ratio 2.62 dan Sweden dengan resiko pada laki-laki sebanyak enam kali lipat dan wanita empat kali lipat. Resiko ini diduga mempunyai hubungan dengan paparan radiasi ultraviolet.29 Histopatologi 15,21 Pada pemeriksaan histologist, tipe-tipe yang ditemukan adalah : 1. Karsinoma sel basal nodular Nucleus oval besar, hiperkromatik dan sitoplasma sedikit. Bentuk sel seragam dan bila ada gambaran mitotic biasanya sedikit. Bentuk padat biasanya bergabung dengan pola palisade di daerah perifer dan membentuk sarang-sarang. Biasanya ada peningkatan produksi musin di sekitar stroma dermis. Pembalahan sel, yang dikenal sebgai artefak retraksi biasanya muncul di antara sarang-sarang basalioma dan stroma, yang berkurang selama fiksasi dan pewarnaan. 2. Karsinoma sel basal adenoid Terdapat lobus di daerah pseudoglandular.Ada juga tumor lobules yang berdegenerasi secara sentral, membentuk ruangan pseudokistik berisi musin dan dapat dijumpai di basalioma jenis nodulokistik.

e.

21

3. Karsinoma sel basal pigmentasi Pada karsinoma sel basal berpigmen yang mengandung melanosit, melanosit ini terdiri dari sitoplasma granula melanin dan dendrite 4. Karsinoma sel basal superficial Penampakannya seperti semak-semak sel basaloid yang berlekatan dengan epidermis. Sarang-sarang berbagai ukuran sering terlihat di dermis. 5. Karsinoma sel basal morfea Pada karsinoma sel basal morfea dan bentuk infiltrasi, pola sarang pertumbuhannya tidak melingkar tapi membentuk untaian. Bentuk morfea tertanam dalam stroma fibrous yang padat dalam bentuk untaian. Untaian karsioma sel basal infiltrasi cenderung lebih tipis daripada morfea dan bentuknya ireguler. Krsinoma sel basal infiltrasi biasanya tidak

memperlihatkan skar stroma seperti bentuk morfea. Retraksi dan palisade perifer bentuk morfea dan infiltrasi kurang tegas bila dibandingkan tumor bentuk agresif.

f.

Diagnosis & Staging Untuk basalioma seperti halnya pada karsinoma sel skuamosa dan karsinoma kulit lainya, penentuan stadium tumor berdasarkan klasifikasi menurut UICC masih dapat digunakan. Akan tetapi secara klinis tidak berguna karena untuk penentuan T (besarnya tumor primer) sukar dilakukan dan N (keadaan kelenjar getah bening regional) dan M (ada atau tidaknya metastase) secara praktis tidak ada. Jadi untuk menentukan stadium dapat dipakai : 1. Ukuran atau diameter horizontal tumor 2. Lokasi tumor 3. Tipe basalioma 4. Penyebaran histologik ke jaringan yang lebih dalam (diameter vertical) 5. Batas keamanan tepi 6. Batas reseksi operasi mikroskopis.

22

Penentuan Stadium Basalioma (PERABOI 2003), sebagai berikut : BCC dapat dicurigai apabila pada anamnesis pasien mengeluhkan adanya lesi seperti tahi lalat yang semakin mebesar, biasanya disertai rasa sakit yang tidak bias sembuh dalam jangka waktu yang bervariasi. Lesi paling sering terlihat pada daerah wajah. Telinga, leher dan ekstremitas atas. Trauma ringan seperti misalnya membersihkan wajah dengan handuk dapat menimbulkan perdarahan. Adanya riwayat berwisata atau pekerjaan yang sering terpapar dengan sinar matahari biasa dijumpai. Dari pemeriksaan fisik berbagai jenis lesi dapat dijumpai sesuai dengan tipe-tipe BCC. Yang paling khas adalah ulkus rodent yaitu ulkus dengan tipe yang tidak rata, berwarna kehitaman, di daerah perifer tampak hyperplasia dan di sentral tampak ulkus. 3,11,19,21 Biopsi kulit diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan menentukan tipe histology dari BCC. Pada hasil pemeriksaan biopsy BCC yang berbentuk nodus biasanya mempunyai inti yang besar, berbentuk oval, hiperkromatik dengan sedikit sitoplasma. Sel-sel tampak seragam , dan kadang-kadang tampak beberapa gambaran mitosis. Bentuk superficial terlihat seperti puncak sel basaloid yang dilekatkan di bawah lapisan epidermis. Kumpulan-kumpulan sarang dengan berbagai ukuran tampak pada bagian atas dermis.3,11,19,21

g.

Penatalaksanaan Dalam penatalaksanaan basalioma, kita harus mencapai Eksisi lesi primer yang radikal Rekontruksi dengan memperhatikan fungsi dan kosmetik terutama yang di daerah wajah. Terapi yang dianjurkan adalah eksisi luas dengan safety margin 0,5-1 cm. Bila radikalitas tidak tercapai, diberi adjuvant radioterapi. Untuk lesi di daerah canthus, nasolabial fold, periorbital dan periauricular, dianjurkan untuk melakukan Mohs micrographic surgery (MMS). Bila tidak ada fasilitas, dapat dilakukan eksisi luas. Untuk lesi di kelopak mata dan

23

telinga

dapat

diberikan

radioterapi.

(Protokol

Peraboi)

Rekontruksi daerah lesi dapat dikerjakan dengan : - Penutupan primer Penutupan dengan tandur kulit secara STSG/FTSG (Split/Full thickness skin graft) - Pembuatan flap Untuk lesi rekuren dianjurkan tindakan eksisi luas. Idealnya semua basalioma harus dibiopsi sebelum menentukan tindakan terapi yang paling tepat. Bila biopsy preoperative tidak dilakukan, dianjurkan untuk melakukan biopsy pada saat tindakan operatif dilakukan. Dalam memilih penatalaksanaan yang tepat harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut : ukuran, lokasi lesi, umur penderita, dapat memberikan hasil kosmetik yang baik, tipe histologiknya, bentuk tumor dan kemampuan penderita untuk mentoleransi tindakan operasi. Terapi operatif kombinasi dengan konfirmasi histologis merupakan prosedur standar penanganan basalioma. Operasi bertujuan untuk menghilangkan tumor. Dikenal 2 macam operasi yaitu : 1. Operasi Mikrografi (pemotongan komplit) Ada 2 metode yaitu frozen ection contohnya teknik Mohs dan Parafin Section (metode Breuninger). Prosedur ini memiliki tingkat akurasi diagnostic yang tinggi, sehingga kulit yang sehat dapat diselamatkan dan hanya mengeksisi tumornya saja sehingga teknik ini aman serta bagus dari segi kosmetik. Operasi Mikrografi ini diperlukan untuk KSB yang kurang potensial untuk mengalami rekurensi, yaitu : Tipe infiltrative, yang ada di kepala dan bagian distal ekstremitas Karsinoma sel basal dengan diameter > 5mm dan berlokasi di hidung, mata, daerah telinga, dan tumor yang berdiameter > 20mm di daerah lain selain yang disebut diatas. Tumor yang rekuren. 2. Operasi Konvensional Tingkat rekurensinya 5 10%. Untuk meminimalisir tingkat rekurensinya maka harus digunakan batas eksisi 0,3 1 cm di luar tumor bahkan pada

24

penderita dengan tumor yang kecil. Operasi ini untuk tumor yang berukuran 3 10 mm. Selain operasi, terapi yang lain yaitu cryoterapi dengan nitrogen cair dengan teknik kontak atau spray pada suhu 96C, jika dilakukan dengan tepat dan menggunakan safety margin yang benar maka hasilnya sama dengan terapi konvensional. Pada kasus tumor superfisial dengan batas jelas cryoterapy ini merupakan terapi alternative pilihan utama, khususnya pada penderita usia lanjut. Metode operasi yang lain adalah kuretase dengan menggunakan mata pisau yang melingkar yang digunakan untuk menggores tumor menjauh dari daerah sekitarnya. Dimulai dengan melakukan kuretase pada daerah yang besar lalu yang kecil untuk membersihkan fragmen yang lebih kecil di sekitarnya. Teknik ini paling baik untuk KSB nodular atau yang superfisial karena stromanya tertanam dalam stroma fibrous. Biasanya kuretase dilanjutkan dengan elektrodesikasi dan seluruh proses dilang 1 2 kali lagi. Kemungkinan terjadinya rekurensi setelah kuretase diduga berhubungan dengan tidak adekuatnya operasi. Tingkat kesembuhan untuk KSB resiko rendah adalah 90%. Kuretase atau teknik buta dimana specimen tidak bisa ditentukan batasnya. Kekurangan control batas mikroskopis ini mengurangi kegunaan kuretase pada KSB resiko tinggi, misalnya pada muka dan telinga. Keberhasilan operasi tergantung pada pengalaman dan teknik operasi. Penyembuhan dengan granulasi bisa memberikan bekas luka yang atropi dan tidak baik bila ada di daerah estetika.21,23,26 Radioterapi perlu untuk kasus inoperable atau postoperasi mikro atau makroskopis, lebih penting lagi pada kasus rekuren dan residif. Teknik radiasi yang digunakan yaitu pengobatan standar terdiri dari sinar x. area radiasi adalah tumor yang kelihatan dan safety margin dengan range 0,5 1,5 cm tergantung dari ukuran tumor. Jaringan sekitarnya seperti mata termasuk palpebra dan glandula lakrimalis harus dilindungi. Dosis ditentukan oleh ukuran, lokasi, jaringan sekitar dan tingkat radiosensitivitasnya. Dosis tunggal antara 1,8 5 Gy, total maksimum dosis 50 74 Gy.2

25

Penatalaksanaan KSB dapat pula dengan cara kemoterapi/imunoterapi. Pada penatalaksanaan dengan imunoterapi dapat dilakukan dengan cara imunoterapi lokal dan sistemik. Imunoterapi lokal penting untuk KSB multipel. Sitostatik 5-fluorourasil diberikan secara topikal setiap hari selama 4 6 minggu (1 5% dalam bentuk krim atau salep). Sitostatik ini bekerja selektif terhadap tumor epidermal yang hiperproliferasi. Namun juga dapat mengiritasi kulit yang sehat. Setelah 1 2 minggu pengobatan, kulit mengalami inflamasi dan erosi.3,21,23,26 KSB juga berespon terhadap pengobatan intra lesi dengan

menggunakan interferon tipe 1 yang diberikan lebih dari 3 minggu dengan pemberian 1 3 juta IE 3 kali seminggu. Tetapi terapi ini masih dalam penelitian. Untuk KSB yang bermetastasis memiliki prognosis yang jelek dan usia harapan hidup dilaporkan 10 20 bulan. Keberhasilan terapi dengan cisplatin (100mg/m2 setiap 3 minggu) dan dengan 5-flourourasil kombinasi dengan cisplatin (100mg/m2 cisplatin d1 dan 1000mg/m2 5-FU dilanjutkan dengan pemberian d1-d5 setiap 3 minggu). Dengan kombinasi ini tingkat remisinya mencapai 50%. Dengan alasan kosmetik banyak orang yang enggan untuk dilakukan operasi terhadap tumor yang terdapat di wajah. Oleh karena itu perlu adanya suatu teknik untuk menghilangkan KSB yang terdapat pada bagian bagian tertentu yang berkaitan dengan kosmetik. Sejauh ini telah ada uji coba pengobatan KSB tanpa operasi diantaranya adalah dengan penggunaan Imiquimod 5% dalam bentuk krem.21, 26,29 Cara kerja Imiquimod 5% krim adalah dengan menginduksi respon imun seluler sehingga menyebabkan sekresi interferon-gamma (IFN-), Interleukin-12 (IL-12) dan sitokin lainnya. Masuknya IFN ke dalam tumor akan menurunkan sifat inhibitor IL-10 dan membantu Thelper-1 (Th-1) untuk menstimulasi IL-2 dan menginduksi adhesi molekul permukaan sel. Ini akan menyebabkan perlekatan limfosit dengan CD4 serta membunuh sel tumor dan regresi tumor.25,26 Pada suatu penelitian Imiquimod pernah diujucobakan dengan dosis pemberian sekali sehari selama 12 minggu dan didapatkan tingkat kesembuhan mendekati 90% untuk KSB. Hal ini harus

26

dilanjutkan dengan menggunakan penderita dalam jumlah yang lebih besar.6,26 Imiquimod mungkin adalah alternatif yang baik, mengingat ada banyak alasan mengapa orang tidak mau operasi, termasuk alasan medis dan alasan pribadi. Dampak kosmetik mungkin penting bagi penderita dalam pengobatan. Imiquimod tidak menyebabkan skar, penderita yang lebih muda lebih menyukai pengobatan topikal ini dibandingkan dengan operasi. Imiquimod cenderung menyebabkan reaksi inflamasi local yang secara umum ringan hingga sedang dan hilanh setelah pengobatan dihentikan. Imiquimod menyerupai kerja dari respon imun alami pada tubuh dalam melawan KSB. Pada lesi ini, sitokin yang penting pada imunitas seluler, seperti IFN-, terdeteksi dan berperan untuk meningkatkan CD4 dan limfosit terhadap stroma. Sebagai pengobatan topikal, imiquimod dapat meningkatkan jumlah interferon gamma pada kulit.25,26

Karsinoma sel basal yang tidak diobati secara menyeluruh dapat timbul kembali, semua pengobatan yang telah dilakukan harus terus dimonitor mengingat 20% dari kekambuhan yang ada biasanya terjadi antara 6 10 tahun pascaoperasi. Rekurensi KSB stelah follow up adalah 18% untuk terapi eksisi, 10% untuk terapi rdiasi, 40% untuk elektrodesikasi dan kuretase, dan 12% untuk krioterapi (dengan follow-up < 5 tahun). Sebaliknya, dengan terapi Mohs tingkat rekurensi KSB setelah follow-up 5 tahun adalah antara 3,4 7,9%. Dengan demikian Mohs mikrografi adalah pengobatan plilihan untuk KSB rekuren. Individu yang telah didiagnosis KSB memiliki resiko 30% lebih tinggi daripada orang biasa untuk menderita KSB tipe lain yang tidak berhubungan dengan lesi sebelumnya. Prognosis karsinoma sel skuamosa ini bagus dengan angka bertahan hidup dapat mencapai 100% bila tidak menyebar ke daerah lainnya.20,25,26

h. Prognosis Basalioma yang tidak diobati secara menyeluruh dapat timbul kembali, semua pengobatan yang telah dilakukan harus terus-menerus dimonitor, mengingat 20 % dari kekambuhan yang ada biasanya terjadi antara 6-10 tahun pasca operasi. Rekurensi basalioma setelah follow-up adalah 18% untuk kasus

27

eksisi,10% untuk terapi radiasi, 40 % untuk elektrodesikasi dan kuretase (dengan follow up < 5tahun). Sebaliknya dengan terapi Mohs tingkat rekurensi untuk basalioma setelah follow up 5 tahun adalah 3,4 dan 7,9%. Dengan demikian Mohs mikrografi adalah pengobatan pilihan untuk basalioma rekuren.22

28

DAFTAR PUSTAKA

1.

Bachtiar MM. Djawad K. 2003. Karsinoma Sel Basal. Dalam Dali Amiruddin. Bagian Tumor dan Bedah Kulit. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Pertama. Makassar. FK-Unhas, hal 187-193.

2.

Bisono, Halimun EM, Prasetyono TOH, Pieter J. 2005. Kulit . Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong W, Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta. EGC, h:319-34

3.

Habif P Thomas. 2004. Benign Skin Tumors in Clinical Dermatology A Colour Guide to Diagnosis and Therapy. Mosby the Curtis Centre. Pennsylvania, pp: 384-479.

4.

Rata IGA. 2002. Tumor Kulit . Dalam Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, Editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi ke-3. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, hal:211-223

5.

Schwartz SI et al. 1989. Principles of Surgery.5th ed. New York : Mc Graw-Hill. pp 527-46

6.

Abraham J et al. 2005. Skin Cancer In Bethesda Handbook of Clinical Oncology,2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkuns Publisher.

7.

Brash DE, Bale AE. 2001. Molecular Biology of Skin Cancer. In : Devita VT, Hellman S, Resenberg SA, Editors. Cancer : Principles and Practice of Oncology, 6th ed. Lippincott Williams & Wilkuns Publis,mmnher.

8.

Wasitaatmadja M. Syarif. 1999. Anatomi Kulit, dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. hal : 3-8

9.

Carr, et.al. 2003. Gene-expression profiling in human cutaneus melanoma,in Oncogene. Diakses tanggal 17 Juni 2011

(http://www.nature.com/onc/journal/v22/n20/full/1206448a.html) 10. Chen H,Niedurhuber JE. 2004. Principles of Tumor Biology. In :Argenta LC Editors. Basic Science for Surgeons. USA. Saunders. pp:613,624

29

11. Porth C,Gaspard KJ. 2003. Alterations in Skin Function and Integrity. In Essentials of Pathopysiology. Lippincott Williams & Wilkuns Publisher Bk & CD-Rom ed 12. Keyvan N. 2008. Basal Cell Carcinoma,In Squamous cell carcinoma of the skin, Malignant Melanoma. In : Skin Cancer. Mc Graw Hill Medical, Miami Florida, p:61-140 13. Bader, RS. 2011. Basal Cell Carcinoma. Diakses tanggal 17 Juni 2011 (http://www.emedicine.com) 14. Hidayat N,Asnawi. 2003. Karsinoma Sel Basal. Dalam Tumor dan Bedah Kulit, Edisi Pertama. Editor Amiruddin Dali. Makassar . Unhas, hal 195-206 15. Rubin AI.et al. 2003. Basal Cell Carcinoma. Diakses tanggal 17 Juni 2011 (http://www.nejm.org) 16. Wong CSM. et al. 2005. Basal Cell Carcinoma. Diakses tanggal 17 Juni 2011. http://www.bmj.com/cgi/content/full. 17. Santacroce L. 2005. Epitheliomas, Basal Cell. Diakses tanggal 17 Juni 2011 (http://www.emedicine.com/med/topic722.htm) 18. Ponten F,Lundeberg J. 2003. Principles of Tumor Biology and pathogenesis of BCC and SCC. In : Horn TD et al,Editors. Dermatology. Philadelphia. Elsevier Mosby. pp:1663-1670 19. Ramsey ML.9 May 2006. Basal Cell Carcinoma. Diakses tanggal 17 Juni 2011 (http://www.emedicine.com) 20. Hanjono D. 2003. Protokol pelaksanaan kanker kulit. In: Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli M, etc, Editors. Protokol Peraboi. Bandung. Peraboi. p : 74-97. 21. Soultar DS, Robertson AG. 2002. Skin cancer other than melanoma. In: Souhami RL, Tannok I, Hohenberger P, Horiot JC, Editor. Oxford textbook of oncology. 2nded. Oxford press. 22. Soon SL et al. 2005. Electrosurgery, Cryosurgery. In : Robinson JK, Hanke CW. Sengelman RD, Siegel DM, Editors. Surgery of The Skin. Phildelphia. Elsevierr Mosby, p:177-202

30