LAPORAN PENDAHULUAN NIFAS PATOLOGIS Nifas adalah masa yang dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika

alatalat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas ini berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Saifuddin dalam Astuti, 2009 . !ada masa ini ter"adi bebrapa perubahan, baik itu perubahan yang n#rmal maupun yang pat#l#gis. !erubahan yang pet#l#gis dapat men"adi masalah bagi ibu masa nifas. Ada $ masalah utama dalam masa nifas, yaitu% perdarahan p#st partum sekunder, febris puerpuralis, mastitis, perlukaan "alan lahir, depresi pst partum. A. PERDARAHAN POST PARTUM !erdarahan p#st partum adalah perdarahan lebih dari $00-600ml selama 2& "am setelah bayi lahir. 'ermasuk perdarahan karena retensi# plasenta. !erdarahan pas(a partum adalah perdarahan per)aginam yang melebihi $00ml setelah bersalin.(A(uan Nasi#nal *ahan A"ar Ne#natal%2002 .

+. !erdarahan !#st !artum !rimer% !erdarahan p#st partum primer adalah perdarahan lebih dari $00 ml dalam ,aktu 2& "am pertama pas(a persalinan. Etiologi : a. At#nia uteri dan b. Sisa plasenta ( -0. (. /aserasi "alan lahir (20. d. 0angguan faal pembekuan darah pas(a s#lusi# plasenta Faktor resiko : a. !artus lama b. 1)erdistensi uterus ( hidramni#n , kehamilan kembar, makr#s#mia (. !erdarahan antepartum

d. !as(a induksi #ksit#sin atau MgS1& e. 2#ri#amni#nitis f. Mi#ma uteri

g. Anaesthesia

Penatalaksanaan : !erdarahan kala 333 ( plasenta belum lahir Masase fundus uterus untuk memi(u k#ntraksi uterus disertai dengan tarikan talipusat terkendali. *ila perdarahan terus ter"adi meskipun uterus telah berk#ntraksi dengan baik, periksa kemungkinan laserasi "alan lahir atau ruptura uteri, bila plasenta belum dapat dilahirkan , lakukan plasenta manuil

*ila setelah dilahirkan terlihat tidak lengkap maka harus dilakukan ekspl#rasi (a)um uteri atau kuretase !erdarahan p#st partum primer ( true 4!! +. !eriksa apakah plasenta lengkap 2. Masase fundus uteri 5. !asang infuse 6/ dan berikan uter#t#nik ( #ksit#sin , methergin atau mis#pr#st#l &. *ila perdarahan 7 + / pertimbangkan tranfusi $. !eriksa fakt#r pembekuan darah 6. *ila k#ntraksi uterus baik dan perdarahan terus ter"adi , periksa kembali kemungkinan adanya laserasi "alan lahir 8. *ila perdarahan terus berlangsung , lakukan k#mpresi bimanual -. *ila perdarahan terus berlangsung , pertimbangkan ligasi arteri hip#gastrika 2. !#st !artum Sekunder

9alam Manuaba (200& disebutkan bah,a perdarahan p#st partum sekunder adalah perdarahan p#st partum yang ter"adi setelah 2& "am pertama. Etiologi: a. Sisa plasenta b. /uka r#bekan "alan lahir yang terbuka kembali (. 2emungkinan gangguan pembekuan darah

Gejala klinis: a. !erdarahan berkelan"utan yang menyimpang dari partum pengeluaran l#kia n#rmal b. 9apat ter"adi perdarahan (ukup banyak disertai sy#k (. 9apat disertai infeksi, nadi (epat, temperature tinggi d. :terus subin)#lusi dengan penurunan tidak sesuai masa puerperium e. 2#ntraksi masih lembek, nyeri tekan Pe eriksaan !isik: a. !emeriksaan dalam ser)iks terbuka, teraba sisa plasenta b. !emeriksaan penun"ang lab#rat#rium lengkap dan :S0 Penanganan "er#ara$an "ost "art% +. !erdarahan karena sisa plasenta 2. 5. /akukan kuretase, untuk menghilangkan sumber perdarahannya !ersiapan pasang infuse dan tranfusi darah, lakukan pemeriksaan lab#rat#rium, pr#filaksis dengan memberikan antibi#ti( dan antipiretik !erdarahan karena perlukaan "alan lahir 9ilakukan e)aluasi dan men"ahit kembali !erdarahan karena gangguan pembekuan darah !erbaikan fakt#r pembekuan darah *erikan tr#mb#sit sek%n#er:

&o "likasi "er#ara$an "ost "art% 2. 3nfeksi berkelan"utan 5. Sy#k irre)ersible

sek%n#er

+. 'rauma tindakan, khususnya kuretase

Tata laksana "er#ara$an "ost "art%

sek%n#er

'. FE'RIS PUERPERALIS Menurut Manuaba (200& febris puerperalis adalah infeksi p#st partum dengan meningkatnya temperature di atas 5-;< tanpa mengikutsertakan hari pertama.

Menurut 2risnadi (200$ , infeksi nifas adalah infeksi "alan lahir pas(apersalinan, biasanya dari end#metrium bekas insersi plasenta. 9emam nifas "uga disebut morbiditas nifas dan merupakan indeks ke"adian infeksi nifas. 9emam dalam nifas selain #leh infeksi nifas "uga dapat disebabkan #leh pielitis, infeksi "alan pernafasan, malaria, dan tifus. +. =akt#r predisp#sisi =akt#r umum anemia sebelum persalinan, gi>i rendah, sudah terdapat infeksi saat hamil =akt#r p#st partum perdarahan, luka "alan lahir, tindakan #perasi )aginal, plasenta rest 2. 0e"ala klinis a. 3nfeksi l#kal + 2 5 + 'empat% perineum, )ul)a, )agina, dan ser)iks Sistitis 'emperature dan nadi dapat meningkat

b. ?nd#metritis :terus mengalami subin)#lusi, lembek, dan nyeri /#kia bertambah dan berbau

(. !enyebaran lebih lan"ut *entuk Salpingitis-##f#ritis, atau tub##)arial abses Selulitis per)ika dan tr#mb#flebitis !erit#nitis sampai ter"adi sepsis 0ambaran klinis 'ampak sakit, l#kia bertambah bau

2 Nyeri seluruh abd#men, uterus subin)#lusi lembek dan nyeri d. Plegmasia alba dollen Merupakan bentuk dari phlebitis interna sehingga menimbulkan ge"ala klinis sebagai berikut% *endungan aliran limfe sehingga menimbulkan edema !lebitisnya memendung aliran darah sehingga )ena membesar tampak ber,arna biru ?dema dan bendungan darah menekan serat syaraf sehingga terasa nyeri 9engan demikian, namanya plegmasia alba dollen yang artinya

pembengkakan, ,arna pu(at, dan terasa nyeri

9engan k#nsep early mobilization, plegmasia alba dollen sudah "arang dikumpai !enatalaksanaannya% 3stirahat untuk menghindari kemungkinan emb#li 2aku ditinggikan 9apat diberikan pendingin !eng#batannya% antibi#ti(, analgesi(, mempertimbangkan pemberian heparia untuk memper(epat hem#lisis tr#mb#sisnya 5. !r#gn#sis 9apat diatasi dengan peng#batan adekuat 2ematian karena febris puerperalis "arang ter"adi

&. !enanganan febris puerperalis

(. MASTITIS Mekanisme pengeluaran ASi berlangsung setelah 2-5 hari estr#gen plasenta berkurang sampai menghilang sehingga hambatan sekresi pr#laktin (pituitary lactogenic hormon menyebabkan pembentukan AS3 yang dituangkan ke dalam asinus kelen"ar mamae. :ntuk dapat mengeluarkan ASi diperlukan isapan bayi yang akan menimbulkan refle@ menu"u hip#fise p#steri#r. :ntuk itu keluarlah #ksit#sin sehingga ter"adi k#ntraksi mi#epitel sekitar asinus dan suktus al)e#li. 9i samping itu, #ksit#sin akan merangsang pula uterus sehingga mengalami in)#lusi dan ibu merasakan k#ntraksi saat memberikan AS3. 4ambatan dalam

pengeluaran AS3 ketika bayi mengisap menimbulkan perlukaan dan memberikan peluang untuk ter"adinya infeksi mamae AmastitisB. +. !enyebab ba(teria mastitis !enyebab d#minan ba(teria mastitis adalah Staphylococcus aureus. *akteri ini dapat masuk melalui perlukaan putting susu, limf#gen, atau hemat#gen. *ahaya yang paling penting diperhatikan adalah pembentukan abses mamae yang memerlukan tindakan bedah dengan "alan insisi 2. 0e"ala klinis abses mamae a. !anas badan meningkat b. Carna kulit tampak mengkilat kmerahan (. 'erasa sakit d. !emeriksaan akan teraba% tum#r kisterus-dengan undulasi atau padat, nyeri tekan, terasa panas 5. !enatalaksanaan mastitis

9alam Astuti (2009 penatalaksanaan mastitis yaitu% "angan berhenti menyusui, teruskan dengan mulai menyusui atau dip#mpa, "angan di masase, istirahat, k#mpres dengan air hangatDdingin, minum #bat antibi#ti( dan analgetik. D. TROM'OEM'OLI +. 9efinisi 'r#mb#emb#li berasal dari kata thr#mbus dan emb#li. 'hr#mbus adalah kumpulan darah terutama tr#mb#sit dan fibrin dengan terperangkapnya "alur selular yang sering menyebabkan #bstruksi pada akhir pembentukannya. 'r#mb#emb#li adalah #bstruksi pembuluh darah dengan bahan thr#mbus yang diba,a #leh darah dari tempat asal untuk menyumbat statis )ena pada ekstremitas ba,ah yang

disebabkan #leh melemahnya dinding pembuluh darah dan penekanan )ena-)ena utama akibat pembesaran uterus. Meskipun system pembekuan darah kembali ke tingkat n#rmal sebelum kehamilan 5 minggu setelah persalinan resik# ter"adi thr#mb#sis tetap berlan"ut &-$ minggu setelah persalinan. 2. 2lasifikasi a. 'r#mb#sis )ena superfi(ial ('ES /ebih sering diderita #leh ,anita dengan )arises F ke"adiannya tidak dipengaruhi #leh inter)ensi #bstetri( yang traumatik. *iasanya disertai peradangan sehingga disebut tr#mb#plebitis, yaaitu dibagi 2% !el)i#tr#mb#phlebitis% mengenai )ena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu )ena )esika, )ena uterina dan hip#gastrik 'r#mb#phlebitis fem#ralis% mengenai )ena-)ena pada tungkai, )ena fem#ralis, p#pliteal dan )ena sa)ena b. 'r#mb#sus )ena dalam ('E9 Sangat dipengaruhi #leh inter)ensi #bstetri( yang traumati(, sbg (#nt#h ke"adiannya meningkat men"adi +,--5F setelah tindakan bedah (aesar (. ?mb#li paru (?! +$-20. penderita 'E9 yang tidak tertangani dengan baik akan mengalami emb#li paru dan +2-+$. dari "umlah tersebut akan berakibat fatal 5. ?ti#l#gi 'er"adinya tr#mb#emb#li melibatkan 5 fakt#r yang berhubungan, yaitu% a. !erubahan k#agulasi !ada saat persalinan, fakt#r pembekuan E, E33 dan G kadarnya akan meningkat 2@ lipat dan tetap tinggi di masa nifas. !lasenta dan (airan amni#n merupakan sumber dari tr#mb#plastin "aringan (fakt#r 333 . !engeluaran semua material dalam persalinan F akan merangsang "alur ekskresi pembekuan darah. b. Statis )na, ter"adi karena% 'er"adi penurunan se(ara bertahap aliran darah )ena dari kai ke paha 1bstruksi bermakna F )ena ka)a akibat penekanan uterus yang semakin membesar 9ilatasi )ena panggul 2emungkinan ter"adinya disfungsi pada katub )ena &. =akt#r yang mempengaruhi =akt#r resik# umum ter"adinya tr#mb#emb#li% 'r#mb#emb#li herediter (mutasi fakt#r 6i,ayat tr#mb#emb#li sebelumnya

 !eenggunaan katub "antung artifi(ial =ibrilasi atrial Sindr#ma anti f#sf#lipid =akt#r resik# khusus yang meningkatkan ke(enderungan tr#mb#emb#li% *edah S< :sia lan"ut bumil !ersepsi estr#gen Side cell disease 6i,ayat tr#mb#phlebitis sebelumnya !enyakit "antung =akt#r resik# penting% Mer#k#k !reeklamsia !ersalinan lama Anemia !erdarahan $. Manifestasi klinis Manifestasi klinis yang disebut dengan plegmasia alba d#leris yaitu berupa edema tungkai dan paha 9isertai rasa nyeri yg hebat Sian#sis l#(al 9emam 6. !emeriksaan !enun"ang a. !emeriksaan in)asi)e ()en#grafi g#ld standard untuk diagn#sis 'E9 b. !emeriksaan n#n in)asi)e ((#mpressi#n ultras#und% <:S, impedan(e peltysi m#grafi% 3!0 dan magneti( res#nan(e )en#gra)y% M6E Hika hasil pemeriksaan n#n in)asi)e ini negati)e sedangan se(ara klinis tetap patut di duga 3E9, maka% a. :S0 dan :S0 d#pler se(ara akurat dapat mengidentifikasitr thr#mb#sis )ena pr#ksimal b. <' s(an dipertimbangkan sebagai pemeriksaan yg akurat F mengidentifikasi 'E9 panggul F abd#men (. Angi#grafi paru merupakan g#ld standard untuk diagn#se ?! 8. !enatalaksanaan laktasi dengan preparat 3m#bilitas yg lama 1besitas Multipara Earises 3nfeksi nifas 3nfeksi maternal F insufisiensi )ena kr#nik

a. 'hr#mb#sis ringan, khususnya di )ena-)ena di ba,ah permukaan diatasi dengan% 3stirahatkan, kai agak tinggi !emberian antitr#mbus Hika peradangan berikan antibi#ti( Segera setelah nyeri hilanh dian"urkan utk mulai ber"alan b. !el)i#tr#mb#phlebitis 6a,at inap% tirah baring (. 'r#mb#phlebitis fem#ralis !era,atan kai 'erapi medi(% antibi#ti( F analgesi( 3bu tidak b#leh menyusui d. 'E9 St#king untuk menekan 'erapi antik#agulan, ,arfarin !emberian analgesi( E. DEPRESI POST PARTUM 1. Postpartum Blues Postpartum blues sering dikenal dengan baby blues. 2#ndisi ini mempengaruhi $0-8$. ibu setelah pr#ses melahirkan. 3bu yang mengalami babyblues ini seringkali menangis se(ara terus menerus tanpa sebab yang pasti dan mengalami ke(emasan. 2eadaan ini berlangsung pada minggu pertama setelah melahirkan. Meskipun pengalaman ini tidak menyenangkan, namun biasanya k#ndisi ini akan kembali n#rmal setelah 2 minggu tanpa penanganan khusus. Hadi yang dibutuhkan adalah menentramkan dan membantu ibu baru ini mengasuh bayi dan melakukan peker"aan rumah (6#s,iyani !. Iahra . Gejala Postpartum blues 0e"ala postpartum blues (N#)ak dan *r##m, +999, dalam Amalia 6ahmandani,2008 yaitu suatu keadaan yang tidak dapat di"elaskan, merasa sedih, mudah tersinggung, gangguan pada nafsu makan dan tidur. Selan"utnya dengan kata lain, (iri-(iri postpartum blues menurut J#ung dan ?hrhardt (Str#ng dan 9e)ault, +9-9, dalam Amalia 6ahmandani,2008 diantaranya%

a. !erubahan keadaan dan suasana hati ibu yang bergantian dan sulit diprediksi seperti menangis, kelelahan, mudah tersinggung, kadang-kadang mengalami kebingungan ringan atau mudah lupa. b. !#la tidur yang tidak teratur karena kebutuhan bayi yang baru dilahirkannya, ketidaknyamanan karena kelahiran anak, dan perasaan asing terhadap lingkungan tempat bersalin. (. Merasa kesepian, "auh dari keluarga, menyalahkan diri sendiri karena suasana hati yang terus berubah-ubah. d. 2ehilangan k#ntr#l terhadap kehidupannya karena ketergantungan bayi yang baru dilahirkannya. Faktor )ang 'er"engar%$ Ter$a#a" Terja#in)a Postpartum Blues Menurut Amalia 6ahmandani, 2008, fa(t#r-fakt#r yang berpengaruh terhadap ter"adinya postpartum blues dapat dikateg#rikan men"adi 5 kel#mp#k, yaitu% +. =akt#r *i#l#gis =akt#r 4#rm#nal, yaitu ter"adinya perubahan kadar se"umlah h#rm#n dalam tubuh ibu pas(a persalinan se(ara tiba-tiba dalam "umlah yang besar, yaitu pr#gester#n, estr#gen, kelen"ar tir#id, end#rfin, estradi#l, (#rtis#l, dan pr#laktin yang menimbulkan reaksi afektif tertentu. =akt#r 2elelahan =isik, yaitu kelelahan fisik akibat pr#ses persalinan yang baru dilaluinya, dehidrasi, kehilangan banyak darah, atau fakt#r fisik lain yang dapat menurunkan stamina ibu. =akt#r 2esehatan, seperti se"arah premenstrual syndrome. 2. =akt#r !sik#l#gis a. =akt#r 2epribadian, yaitu% Canita yang menilai dirinya lebih maskulin. Canita perfeksi#nis dengan pengharapan yang tidak realistis dan selalu berusaha menyenangkan #rang lain. 3bu dengan harga diri yang rendah. Canita yang mudah mengalami ke(emasan, ketakutan akan tugas dan ter"adinya depresi selama kehamilan. b. 2arakteristik lain indi)idu, yaitu% 3bu primipara (melahirkan anak pertama . 3bu yang berusia rema"a. 5. =akt#r S#sial a. 6esp#n terhadap kehamilan dan persalinan, yaitu%

 2ehamilan yang tidak diinginkan. !erasaan bingung antara penerimaan dan pen#lakan terhadap peran baru sebagai ibu. 'idak ada pengalaman dalam pengasuhan anak. b. 2enyataan persalinan yang tidak sesuai dengan harapan, yaitu% 2esibukan mengurus bayi dan perasaan ibu yang merasa tidak mampu atau kha,atir akan tanggung "a,ab barunya sebagai ibu. !erasaan ke(e,a dengan keadaan fisik dirinya "uga bayinya. (. 2eadaan s#sial ek#n#mi, yaitu% Canita yang harus kembali beker"a setelah melahirkan. 2eadaan s#sial ek#n#mi yang tidak mendukung. d. 9ukungan S#sial, yaitu% 2etegangan dalam hubungan pernikahan dan keluarga. !enyesuaian s#sial yang buruk. 2urangnya dukungan dari suami dan #rang-#rang sekitar. Canita yang tidak bersuami. 2. Postpartum Depression Postpartum depression merupakan k#ndisi yang lebih serius dari babyblues dan mempengaruhi satu dari +0 ibu baru. 3ndi)idu yang sebelumnya telah memiliki depresi akan meningkatkan resik# p#stpartum depressi#n sebesar 50.. 3bu dengan p#stpartum depressi#n akan mengalami perasaan sedih dan em#si yang meningkat atau merasa tertekan, men"adi sensitif, lelah, perasaan bersalah, (emas, dan ketidakmampuan untuk mera,at diri dan mera,at bayi. Pen)e*a* Menurut 6#senberg et al (2005 , dalam 6#s,iyani !. Iahra, fa(t#r bi#l#gis yang men"adi penyebab 9!M meliputi% +. 9epresi dan ke(emasan selama kehamilan 2. Memiliki se"arah keluarga yang depresi 5. Mengalami babyblues yang tidak teratasi selama 2 minggu &. Mengalami premenstrual syndr#me yang (ukup parah $. 9isfungsi kelen"ar tir#id 6. Masalah kesuburan 8. !ernah mengalami keguguranDab#rsi

2emudian pada fa(t#r psik#l#gis meliputi +. 9istress psik#l#gis, seperti kritik terhadap diri sendiri dan pemikiran tentang bunuh diri 2. Stress yang berhubungan dengan peran sebagai ibu, seperti memikirkan bayi, stress pengasuhan bayi, perasaan tidak adekuat men"adi #rang tua 5. Se"arah masa ke(il ibu, seperti kekerasan fisik em#siDseksual pada masa ke(il, kehidupan keluarga yang tidak harm#nisDtidak memuaskan, kehamilan yang tidak diharapkan, dan stress selama kehamilan dan kelahiran bayi &. 2ebahagiaanDketidakbahagiaan pernikahan "uga merupakan fa(t#r psik#l#gis yang dapat menyebabkan 9!M. Hika pernikahan tidak bahagia atau hubungan dengan pasangan kurang bahagia seperti gangguan hubungan dengan suami selama peri#de kehamilan, k#munikasi terhambat, kurangnya afeksi, perbedaan niali atau ketidaksesuaian keinginan, maka terdapat ke(enderungan ibu mengalami 9!M. Tan#a #an Gejala 0e"ala p#stpartum depressi#n meliputi rentang ge"ala ringan hingga parah yang mun(ul se(ara mendadak atau bertahap, se"ak beberapa hari setelah melahirkan bahkan hingga setahun setelah melahirkan. 0e"ala p#stpartum depressi#nD9epresi !as(a MelahirkanD9!M antara lain% +. 2. 5. &. $. 6. 8. -. 9. Sikap mudah tersinggung !erasaan sedih 4ilang harapan 'idak berdaya M##d s,ings 3ngin menyakiti #rang lain (termasuk bayinya, diri sendiri, ataupun suami 2urang peduli terhadap bayinya sendiri atau sebaliknya 2urang mampu mera,at diri sendiri ?nggan melakukan akti)itas yang menyenangkan

+0. M#ti)asi menurun ++. ?nggan bers#sialisasi +2. Sulit mengambil keputusan Sedangkan simt#mDge"ala fisik yang biasanya mun(ul antara lain% +. 2. 5. &. $. <epat merasa lelah Mengalami gangguan tidur dan selera makan Sakit kepala atau dada Sesak nafas Mual muntah

6.

Hantung berdebar (epat

(Natinal Mental 4ealth, 2005, dalam 6#s,iyani !. Iahra U"a)a Mengatasi Postpssrtum Depression Menurut Nti#nal Mental 4ealth Assp(iati#n (2005 dalam 6#s,iyani !. Iahra, upaya mengatasi depresi pas(a melahirkan dapat dilakukan dengan (ara (a menghindari ibu dari perubahan besar dalam kehidupannya, (b menyarankan ibu untuk mengikuti akti)itas kebugaran "asmani, (( membantu ibu dalam mempersiapkan makanan bergi>i dan seimbang, (d membantu ibu membuat "an"i pertemuan dengan tenaga medis. 4ikmah (200& mengemukakan bah,a penanggulangan yang dapat diberikan untuk ibu dan memperbaiki hubungan ibu-bayi, serta kepada bayinya adalah% (a relaksasi sederhana, seperti relaksasi #lahraga, renang, senam, dsb. (b terapi k#gnitif, yaitu merubah pikiran-pikirang negatif yang mempengaruhi k#ndisi ibu dan menghilangkannya. Membantu peme(ahan masalah dengan mengarahkan atau memberi alternatif peme(ahan terhadap permasalahan yang tengah dialami. (( k#munikasi, yaitu melatih penderita untuk memperbaiki k#munikasinya dengan suami dan angg#ta keluarganya lainnya. (d melakukan hum#r agar membuat penderita lebih nyaman. (e bila gangguan yang diderita (ukup berat dan ibu tidak menyusui, dapat diberi #bat antidepresan. 3. Postpartum Psychosis 2#ndisi ini merupakan bentuk p#stpartum depressi#n yang parah dan membutuhkan penanganan medis segera. 2#ndisi ini "arang ter"adi, dan mempengaruhi + dari +000 perempuan yang melahirkan. 0e"alanya mun(ul se(ara (epat lelah setelah melahirkan dan berlangsung antara beberapa minggu hingga beberapa bulan. 0e"alanya meliputi% agitasi yang amat kuat, perilaku yang menun"ukkan kebingungan, perasaan hilang harapan dan malu, ins#mnia, paran#ia, delusi, halusinasi, hiperaktif, bi(ara (epat, dan mania (6#s,iyani !. Iahra .

Da!tar P%staka

M#(htar, 6ustam. +99-. Sin#psis 1bstetri Hilid + 1bstetri fisi#l#gi, 1bstetri !at#l#gi. Hakarta% ?0<. 2risnadi, S#fie. 200$. 1bstetri !at#l#gi ilmu kesehatan 6epr#duksi ?disi 2 =2 :ni)ersitas !ad"ad"aran. Hakarta% ?0<. Manuaba, 3da. +99-. 3lmu 2ebidanan, !enyakit 2andungan dan 2eluarga *eren(ana untuk !endidikan *idan. Hakarta% ?0<. !ra,ir#hard"#, Sar,#n#. 2006. *uku A(uan Nasi#nal !elayanan 2esehatan Maternal dan Ne#natal. Hakarta% Jayasan *ina !ustaka sar,#n# !ra,ir#hard"#. H#seph, 4. 2 dan Nugr#h#. 20+0. <atatan 2uliah 0inek#l#gi dan 1bstetri (1bsgyn . J#gayakarta% Nuha Medika.