[Type the document title]

LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan - Kepala Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Status perkawinan No. CM : Ny. K : 46 tahun : Perempuan : Buruh Kasar di PT. Djarum Indonesia : Pedak, Rt/ Rw 001/001 Klumpit, Gebong : Islam : Kawin : 369286

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Auto-anamnesis dilakukan pada hari senin tanggal 13Maret 2014 pukul 17.30 WIB di Poliklinik THT RS Mardi Rahayu

Keluhan Utama : Nyeri kepala Riwayat Penyakit Sekarang: Os datang dengan keluhan sering nyeri kepala sejak 4 bulan ini. Nyeri kepala dirasakan cekot- cekot sebelah kiri, awalnya masih ringan dan tidak menggangu aktifitas sehari- hari, nyeri juga berkurang bila pasien membeli obat sakit kepala di warung. Namun semakin lama os meresa nyeri kepala semakin berat dan terasa semakin cekot- cekot sebelah kiri, sehingga os merasa terganggu saat melakukan aktifitas sehari- hari. Nyeri kepala masih sering dirasakan oleh pasien setiap hari dan

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Page 1

[Type the document title]

semakin memberat pada 7 hari ini. Riwayat kecelakaan sebelumnya antara lain: benturan kepala, jatuh, dan tertampar disangkal Os juga mengeluh sering mimisan, dalam 2 bulan terahkir ini kira- kira sudah 6 kali. Hidung juga sering tersumbat, beringus banyak dan pernah berwarna merah hitam serta berbau; penciuman sedikit berkurang, walaupun tidak disertai gatal dan bersin- bersin. Os dalam 2 bulan ini seperti melihat ganda pada kedua mata namun tidak disertai keluhan mata merah, nyeri pada bola mata, dan tidak ada riwayat juling pada mata sebelumnya. 1 bulan ini wajah sebelah kiri terasa kesemutan dan kaku. Telinga kiri os mendengung dan sedikit budeg pada telinga kiri, namun tidak ada keluar cairan dari telinga, maupun nyeri pada telinga. Pasien mengaku jarang mengorek-orek telinganya. Nyeri di sekitar pipi dan kelopak mata disangkal. Sejak 2 minggu ini os mulai mersa ada benjolan di leher sebelah kanan dan kiri, dan semakin lama terasa semakin membesar. Benjolan sebelah kiri dirasakan lebih besar dari benjolan sebelah kanan, tidak ada keuahan nyeri bila ditekan dantidak gatal. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan serupa diakui Riwayat ISPA diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat gastritis diakui

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien

Riwayat Sosial Ekonomi :

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Page 2

[Type the document title]

Os adalah seorang buruh di PT. Djarum. Biaya pengobatan ditanggung asuransi. Kesan ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF STATUS PRESENS Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi Vital Sign Tekanan Darah Nadi Respiratory rate Suhu : : : : 130 / 80 mmHg 84 x/mnt 20 x/mnt 36,5 0C : : : Baik Compos mentis Cukup

Kepala dan Leher Kepala Wajah Leher : : : Normocephal Simetris Inspeksi : Pembesaran KGB (+) di 1/3 lateral kiri dan kanan atas Palpasi : Teraba tumor di regio submandibula sinistra dan dextra, tumor sinistra Lain-lain : Tidak ada

STATUS LOKALIS 1. Telinga Dextra Auricula Bentuk normal, nyeri tekan (-), massa (-) Tragus pain (-), fistel (-), abses (-) Sinistra Bentuk normal, nyeri tekan (-), massa (-) Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)

PreAuricula

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Page 3

[Type the document title]

RetroAuricula Nyeri tekan (-), abses (-), edema (-), hiperemis (-) Nyeri tekan (-), edem (-), hiperemis (-) Serumen (-), hiperemis (-), CAE discharge mukopurulen (+), corpus alienum (-). Membran Timpani Perforasi Cone of light Warna Bentuk (+), sentral,bulat, tepi rata, dan menebal (-) Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai (-) (+) arah jam 7 Putih keabuan seperti mutiara cekung Nyeri tekan (-), abses (-), edema (-), hiperemis (-) Nyeri tekan (-), edem (-), hiperemis (-) Serumen (-), hiperemis (-), discaharge mukopurulen (-), corpus alienum (-).

Mastoid

Pemerikasaan Rutin Khusus Telinga : 1. Reservoir test Kesan : AD (-), AS (-)

: tidak ada tanda-tanda mastoiditis (kemungkinan bukan

OMSK tipe maligna) 2. Valsava test : 3. Toynbee test : Kesan 4. Tes Penala Webber test : terjadi lateralisasi ke telinga kanan AD (-), AS (+) AD (-), AS (+)

: fungsi tuba eustachius AD terganggu

Rinne test : AD = BC > AC, AS = AC > BC Scwabach test : AD = memanjang (+) AS = sama dengan pemeriksa

Kesan

: CHL AD

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Page 4

[Type the document title]

2. Hidung dan Sinus Paranasal Hidung Bentuk Sekret Mukosa Mukoserous Merah muda Merah muda, Pembesaran Konka Media Konka Inferior (-) Merah muda, Pembesaran (+) Meatus Media Meatus Inferior Septum Deviasi Massa (-) Merah muda Merah muda Dextra Normal Mukoserous Merah muda Merah muda, Pembesaran (-) Merah muda, Pembesaran (+) Merah muda Merah muda Sinistra

(-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : Tes aplikasi efedrin 1%: (-), konka inferior dextra et sinistra tidak mengecil. Kesan: konka inferior dextra et sinistra hipertrofi

Pemeriksaan Sinus Paranasal : Sinus Paranasal Infraorbita Supraorbital Glabella Diafanoskopi 3. Tenggorokan Mukosa Bucal
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Dextra : : : :

Sinistra

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

: Merah muda

Page 5

[Type the document title]

Ginggiva Gigi Geligi : Merah muda : Lengkap, karies (-), ganggren (-)

Palatum Durum & Palatum Mole : Merah muda Lidah 2/3 anterior : Merah muda

Tonsil Ukuran Kripta Permukaan Warna Detritus Fixative Peritonsil

Dextra T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) (+) Abses (-)

Sinistra T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) (+) Abses (-)

Orofaring Arkus Faring Palatum Mukosa : : : Simetris Merah muda Merah muda Merah muda, granulasi (+)

Dinding Posterior orofaring :

Pemerikasaan Rutin Khusus Tenggorok : Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG X-foto mastoid Audiometri Pemeriksaan laboratorium darah rutin Tes sensitivitas dan kultur (bila perlu)

E. RESUME
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Page 6

[Type the document title]

I. Pemeriksaan Subyektif Keluhan Utama : Otorea AD Riwayat Penyakit Sekarang Otorea AD 5 hari Tinnitus low frequency AD (+) Hearing loss AD (+) Residifitas otorea 10 tahun Trigger factor : Rhinorea, cough, dan febris 6 hari yang lalu Causative factor : ISPA residif 12 tahun terakhir Itching, sneezing, rhinorea, obstruksi cavum nasi (-) Vertigo (-) Itching CAE (-) Traumatic CAE (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (+) Riwayat ISPA diakui (+) Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-) Riwayat gastritis (+)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-) Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien

Riwayat Sosial Ekonomi Kesan ekonomi cukup

II.

Pemeriksaan Obyektif

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Page 7

[Type the document title]

1. Kepala leher : dalam batas normal 2. Telinga Pemeriksaan rutin umum telinga AD: CAE MT : sekret mukopurulen (+) : perforasi (+), sentral, bulat,tepi rata, dan menebal

Pemeriksaan rutin khusus telinga Valsava test dan Toynbee test : AD (-) Kesan : fungsi tuba eustachius AD terganggu Tes penala: Rinne test Webber test : AD = BC > AC, : lateralisasi ke telinga kanan

Scwabach test : AD = memanjang (+) Kesan : 3. Hidung Pemeriksaan rutin umum hidung Konka inferior dextra et sinistra pembesaran (+) CHL AD

Pemeriksaan rutin khusus hidung Tes aplikasi efedrin 1% : (-) Kesan : hipertrofi konka inferior dextra et sinistra 4. Tenggorokan Pemeriksaan rutin umum tenggorok Tonsil: T1 - T1, kripte tidak melebar, dan permukaan rata Dinding posterior orofaring granulasi (+).

A. DIAGNOSIS BANDING OMSK tipe benigna AD OMSK tipe maligna AD

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Page 8

[Type the document title]

B. DIAGNOSIS SEMENTARA OMSK tipe benigna AD

C. DIAGNOSIS PASTI Belum ada

D. PROGNOSA Dubia ad bonam

E. PENATALAKSANAAN 1. Toilet CAE AD 2. Medikamentosa: Antibiotik adekuat (sistemik dan lokal) Antiinflamasi (sistemik dan lokal) Dekongestan

3. Operatif : Timpanoplasti (jika diperlukan)

F. KOMPLIKASI 1. Intratemporal: Abses retroauricula Mastoiditis Labirinitis Petrositis Parese N. fasialis

2. Ekstratemporal: Abses epidural Abses subdural Meningitis Abses serebelum Hidrosefalus otikus Tromboflebitis

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Page 9

[Type the document title]

3. Sistemik: Sepsis

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Page 10