REFERAT

TREMOR

OLEH: DIAZ RANDANIL PEMBIMBING: DR SOFIE MINAWATI SpS

DIBUAT DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RSUD DR SLAMET GARUT 2013

GERAKAN INVOLUNTER Gerakan involunter (GI) ialah suatu gerakan spontan yang tidak disadari, tidak bertujuan, tidak dapat diramalkan dan dikendalikan oleh kemauan, bertambah jelas waktu melakukan gerakan volunter atau dalam keadaan emosi dan menghilang waktu tidur. GI yang sering dijumpai pada anak akibat gangguan ganglia basalis dan/atau serebelum mencakup tremor, korea, atetosis, distonia dan hemibalismus. GI yang timbul bukan karena gangguan pada inti-inti organ tersebut, misalnya tic, spasmus dan mioklonia tidak dibicarakan. PATOFISIOLOGI Suatu fungsi motorik yang sempurna pada otot rangka memerlukan kerjasama yang terpadu antara sistem piramidal (P) dan ekstrapiramidal (EP). Sistem P terutama untuk gerakan volunter sedang sistem EP menentukan landasan untuk dapat terlaksananya suatu gerakan volunter yang-trampii dan mahir. Dengan kata lain, sistem EP mengadakan persiapan bagi setiap gerakan volunter berupa pengolahan, pengaturan dan pengendalian impuls motorik yang menyangkut tonus otot dan sikap tubuh yang sesuai dengan gerakan yang akan diwujudkan. Sistem EP terdiri atas: 1). Inti-inti korteks serebri area 4S, 6 & 8; 2). Inti-inti subkortikal ganglia- basalis yang meliputi inti kaudatus, putamen, globus palidus, substansi nigra, korpus subtalamikum dan inti talamus ventrolateralis; 3). Inti ruber dan formasio retikularis batang otak dan 4). Serebelum. Inti-inti tersebut saling berhubungan melalui jalur jalur khusus yang membentuk tiga lintasan lingkaran (sirkuit). Sedangkan sistem P, dari korteks serebri area 4 melalui jalur-jalur kortikobulbar dan kortikospinal (lintasan piramidal) menuju Ice "lower motor neuron (LMN). Untuk mengetahui mekanisme terjadinya GI, terlebih dahulu dijelaskan pengertian perihal jalannya impuls motorik yang digunakan 'untuk mempersiapkan dan membangkitkan gerakan volunter. Impuls motor& EP sebelum diteruskan ke LMN akan mengalami pengolahan di berbagai inti ganglia basalis dan korteks serebelum sehingga telah siap sebagai impuls motorik/pengendali bagi setiap gerakan yang akin diwujudkan impuls motoric P. Keduanya merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan dalam membangkitkan setiap gerakan volunter yang sempuma.

Ada 3 jalur sirkuit untuk pengolahan impuls motorik tersebut : 1) Sirkuit pertama Lintasan sirkuit pertama akan dilalui oleh impuls motorik yang dicetuskan di area 4 dan 6, lalu dihantarkan ke inti basal pons, korteks serebelum, inti dentatus, inti ruber dan inti ventro-lateralis dan akhimya kembali ke korteks motorik P dan EP area tersebut. 2). Sirkuit kedua Merupakan lintasan yang akan dilalui oleh impuls motorik dari korteks serebri area 4, 4S dan 6, menuju ke substansi nigra, putamen, globus palidus, inti ventrolateralis talami dan kembali ke korteks motorik P & EP area 4, 4S dan 6. 3) Sirkuit ketiga Impuls motorik dan area 4S dan 8 akan melalui sirkuit ini menuju ke inti kaudatus, globus palidus dan inti ventrolateralis talami dan selanjutnya kembali ke korteks motorik area P dan EP area 6. Sebagian impuls tersebut akan diteruskan ke inti Luys sebelum kembali ke korteks yang bersangkutan. Bila ada gangguan pada salah satu jalur sirkuit atau inti ganglia basalis atau serebelum, maka gangguan umpan balik ke korteks motorik P dan EP akan timbul. Hal ini disebabkan karena impuls motorik yang semula dicetuskan di korteks motorik area bersangkutan tidak dapat diteruskan melalui jalur sirkuit atau tidak dapat dikelola oleh intiinti ganglia basalis dan serebelum yang terganggu. Dengan demikian akan bangkit gerakan yang tidak terkendali sistem EP berupa gerakan involunter. Bergantung pada lokalisasi lesi maka GI thpat berbentuk tremor bila lesi pada serebelum atau substansi nigra, korea pada inti kauthtus dan globus palidus, atetosis path bagian luar putamen dan globus palidus, distonia path bagian dalam putamen dan inti kaudatus dan hemibalismus pada inti Luys . Pada suatu penyakit tertentu dapat dijumpai satu atau beberapa jenis GI. Seperti pada kelumpuhan otak tipe subkortikal, dapat ditemukan semua jenis GI tersebut di atas.

JENIS-JENIS GERAKAN INVOLUNTER TREMOR Paling sering dijumpai pada anak penderita GI. Tremor akan bangkit bila terdapat gangguan pada serebelum atau substansi nigra sehingga kelangsungan hubungan di antara berbagai inti dalam sirkuit pertama/kedua akan terganggu dan mekanisme umpan balik tidak akan terjadi dengan sempurna. Tremor ialah suatu GI yang timbul berulang-ulang, cepat dan beraturan, terdiri atas kontraksi sekelompok otot rangka dengan fungsi berlawanan secara bergantian dan berirama. Pada anak dapat dijumpai beberapa jenis tremor : 1) Tremor serebelum Tremor ini bersifat khas, bertambah jelas bila melakukan gerakan volunter. Misalnya pada anak yang sedang mengambil mainan atau pada uji telunjuk-hidung. Tremor ini juga disebut "intention tremor. Lesi yang terdapat pada serebelum, atau gangguan pada jaras serebelopetal akan membangkitkan tremor kasar, frekuensi rendah 3 5 siklus per detik dan baru muncul bila gerakan akan berhenti ("terminal tremor). Sedangkan gangguan pada jaras dentatorubral menimbulkan "tremor rubral" yang halus, frekuensi kurang dari 3 siklus per detik dan bertambah nyata bila tangan sedang mempertahankan suatu posisi/sikap tertentu. Pengobatan tremor serebelum sangat sulit, dapat dicoba pemberian sedatif walaupun hasilnya kurang memuaskan. 2) Tremor Parkinson Penyakit parkinson yang jarang terdapat pada anak, disebut juvenle parkinsonism". Tremor timbul sebagai salah satu gejala klinik akibat lesi pada substansi nigra. Tremor parkinson disebut pula "restingtremor" karena akan bangkit/bertambah jelas bila istirahat dan berkurang/hilang waktu melakukan gerakan volunter. Penyakit Parkinson selain tremor, ditandai pula oleh kekakuan dan bradikinesi. Pada penyakit ini terdapat degenerasi substansi nigra sehingga terjadi pengurangan/penghentian produksi dopamin sebagai neurotransmiter sel-sel saraf daerah tersebut. Dopamin diberikan dalam bentuk levodopa karena dopamin tidak dapat menembus sawar darah otak. Dalam jaringan otak, levodopa selanjutnya akan diubah menjadi dopamin.

Salah satu kepustakaan tidak menganjurkan pemberian levodopa pada anak berusia kurang dari 15 tahun. Selain levodopa dapat dipakai obat-obat antikolinergik seperti triheksifenidil dan difenhidramin. 3) Tremor esensiil. Bersifat herediter, diturunkan secara autosom dominan sehingga disebut tremor heredofamilial, inherited tremor atau hereditary tremor. Kelainan ini timbul akibat lesi pada serebelum, namun etiologi dan patologinya sampai sekarang belum diketahui. Tremor esensiil dapat menyerang anak-anak dan orang dewasa terutama usia 416 tahun. Tremor bangkit secara berirama dengan frekuensi 410 siklus per detik, dimulai pada jari-jari tangan lalu menyebar ke proksimal dan jarang pada tungkai, kepala atau lidah . Perjalanan penyakit berlangsung progresif tetapi lambat. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dalam keluarga tanpa disertai gejala lain dan progresinya lambat. Pengobatan sukar karena resisten terhadap obat-obatan. Prognosis jelek, tremor menetap selama hidup. 4) Tremor iatrogenik. Timbul akibat intoksikasi obat terhadap sistem EP daerah substansi nigra atau serebelum, misalnya obat-obat golongan adrenergik, prostigmin, fenitoin, metoklopramid, reserpin, fenotiasin dan butirfenon. Dengan sedativa dan penghentian obat, tremor akan hilang. 5) Tremor fisiologis terjadi pada setiap individu yang normal dan tidak memiliki gejala klinis yang signifikan . Hal ini jarang terlihat dan dapat meningkat dengan emosi yang kuat ( seperti kecemasan ] atau takut ) , kelelahan fisik , hipoglikemia , hipertiroid , keracunan logam berat , stimulan , penghentian konsumsi alkohol atau demam . Hal ini dapat dilihat pada semua kelompok otot volunter dan dapat dideteksi dengan memperpanjang lengan dan menempatkan secarik kertas di atas tangan . Peningkatan tremor fisiologis umumnya tidak disebabkan oleh penyakit saraf tetapi oleh reaksi terhadap obat-obatan tertentu , penghentian alkohol , atau kondisi medis termasuk tiroid yang terlalu aktif dan hipoglikemia . Hal ini biasanya reversibel jika penyebabnya diperbaiki . Tremor ini klasik memiliki frekuensi sekitar 10 Hz 6) Tremor psikogenik

Tremor psikogenik ( juga disebut tremor histeris ) dapat terjadi pada saat istirahat atau selama gerakan postural atau kinetik . Ciri-ciri semacam ini tremor dapat bervariasi tetapi umumnya tiba-tiba dan ada remisi , peningkatan kejadian ketika stres , perubahan arah tremor dan / atau bagian tubuh yang terkena , dan sangat menurun atau menghilang aktivitas tremor ketika pasien teralihkan . Banyak pasien dengan tremor psikogenik memiliki gangguan komunikasi atau penyakit kejiwaan lain . 7) Tremor Rubral ditandai dengan tremor lambat kasar yang hadir pada saat istirahat , di postur dan dengan niat . Tremor ini dikaitkan dengan kondisi yang mempengaruhi inti merah di otak tengah , disebabkan karena stroke yang tidak biasa .

a) Tremor juga dikelompokkan berdasarkan kecepatan dan irama kecepatannya, dimana dan seberapa sering terjadi serta beratnya. Secara garis besar tremor dapat dibagi menjadi tiga jenis: Resting tremor, tremor saat istirahat. Terjadi saat bagian tubuh diam. Kondisi ini biasanya ditandai gemetar nyata di ujung tangan, kaki, kadang juga otot rahang. Tremor ini juga berupa gerakan leher ke depan atau ke samping, atau mulut mungkin tampak seperti selalu mengunyah sehingga disebut Rabbit Syndrome. Tremor ini bisa merupakan pertanda dari penyakit Parkinson, yang biasa dialami orang tua akibat kerusakan substansia nigra di otak. Kondisi ini juga ditandai kekakuan anggota tubuh. Jalan tidak bisa cepat atau menyeret. Orang muda pemakai heroin suntik bisa juga mengalami tremor seperti parkinson ini yang disebabkan zat MPTP (Methyl phenyl tetrahydro pyridin) yang dipakai sebagai pelarut heroin. Yang harus diwaspadai, MPTP ini juga bisa ditemukan pada obat nyamuk semprot. Ada juga resting tremor akibat obat yang terjadi mendadak karena ada riwayat pemakaian obat tertentu misalnya haloperidol atau obat anti muntah misalnya metoclopramid. b) Postural tremor, tremor saat posisi tertentu. Penyebabnya bermacam-macam, dari tremor fisiologis akibat kelelahan setelah membawa beban berat, tremor patologik akibat penyakit gondok, keracunan mineral tembaga hingga tremor yang belum jelas penyebabnya, yang lazim disebut Benigna Essensial Tremor atau Tremor Esensial Jinak. Tremor esensial jinak biasanya sering ditemui pada orang muda. Meski disebut tremor jinak bukan berarti kondisi ini tidak akan mengganggu. Disebut jinak karena perkembangannya lambat tapi lama-lama akan semakin berat. c) Intension Tremor, tremor yang terjadi saat melakukan gerakan mengambil bolpoin. Misalnya tremor membuat bolpoin menjadi tidak bisa disentuh. Gerakan tangan menjadi melenceng terus. Penyebab tremor ini gangguan pada cerebellum atau otak kecil. Yang mengganggu pada pasien tremor ini biasanya justru bukan tremornya. Yang lebih sering dikeluhkan justru jalan sempoyongan yang menyertai gangguan otak kecil.

Gejala Tremor bisa timbul sekali-sekali, untuk sementara waktu atau hilang timbul; dengan kecepatan sekitar 6-10 tremor/detik. Tremor bisa terjadi pada otot kepala, tangan, lengan, kelopak mata, dan otot lainnya. Tetapi jarang mengenai bagian tubuh lainnya. Tremor bisa terjadi pada salah satu maupun kedua sisi tubuh. Sisi yang sxtremor bisa terdengar bergetar, kepala mengangguk angguk, tremor hilang jika penderita tidur.

Tremor dapat hasil dari kondisi lain juga . a) Alkoholisme , konsumsi alkohol yang berlebihan , atau penghentian alkohol dapat membunuh sel-sel saraf tertentu , menghasilkan getaran yang dikenal sebagai asterixis . b) Tremor di neuropati perifer dapat terjadi ketika saraf yang memasok otot-otot tubuh yang trauma dengan cedera , penyakit , kelainan pada sistem saraf pusat , atau sebagai akibat dari penyakit sistemik . Neuropati perifer dapat mempengaruhi seluruh tubuh atau daerah tertentu, seperti tangan , dan mungkin progresif . Hasil kehilangan sensori dapat dilihat sebagai tremor atau ataxia ( ketidakmampuan untuk mengkoordinasikan gerakan otot volunter ) dari tungkai yang terkena dampak dan masalah dengan kiprah dan keseimbangan . Karakteristik klinis mungkin sama dengan yang terlihat pada pasien dengan tremor esensial . c) Gejala penghentian merokok juga menyebabkan tremor .

Diagnosa Pemeriksaan yang dilakukan tergantung kepada penyebab yang dicurigai.

Position

Name

Description

At rest

Resting tremors

Tremors that are worse at rest include Parkinsonian syndromes and essential tremor if severe. This includes drug-induced tremors from blockers of dopamine receptors such as haloperidoland other antipsychotic drugs.

Tremors that are worse during supported contraction During contraction include essential tremor and also cerebellar and (e.g. a tight fist Contraction exaggerated physiological tremors such as a while the arm is tremors hyperadrenergic state or hyperthyroidism.[5]Drugs such resting and as adrenergics, anticholinergics, and xanthines can supported) exaggerate physiological tremor.

During posture (e.g. with the arms elevated against Posture gravity such as in a tremors 'bird-wing' position)

Tremors that are worse with posture against gravity include essential tremor and exaggerated physiological tremors.[5]

During intention Intention (e.g. finger to nose tremors test)

Intention tremors are tremors that are worse during intention, e.g. as the patient's finger approaches a target, including cerebellar disorders. The terminology of "intention" is currently less used, to the profit of "kinetic".

Terapi Terapi farmakologik tetap menjadi dasar terapi dalam banyak kasus . Terapi obat simtomatik yang tersedia untuk beberapa bentuk tremor : a) Pengobatan tremor parkinsonian melibatkan L - DOPA dan / atau obat dopamin seperti pergolide , bromocriptine dan ropinirole . Ini bisa berbahaya , namun, karena mereka dapat menyebabkan gejala seperti tardive dyskinesia , akatisia , klonus , dan dalam kasus yang jarang dyskinesia ( terlambat berkembang ) psikosis . Obat lain yang digunakan untuk mengurangi tremor parkinsonian termasuk amantadine dan obat-obatan antikolinergik seperti benzatropin . b) Tremor esensial dapat diobati dengan beta blockers ( seperti propranolol dan nadolol ) atau primidone , antikonvulsan . c) Gejala tremor serebelum dapat menurunkan dengan penerapan alkohol ( etanol ) atau obat benzodiazepine , yang keduanya membawa beberapa risiko ketergantungan dan / atau kecanduan d) Pasien tremor Rubral mungkin menerima beberapa bantuan menggunakan L - DOPA atau obat-obatan antikolinergik . Pembedahan mungkin dapat membantu. e) Tremor distonik dapat diberi diazepam , obat antikolinergik , dan suntikan intramuskular toksin botulinum . Toksin botulinum juga diresepkan untuk mengobati suara dan tremor kepala dan beberapa gangguan gerak . f) Tremor ortostatik utama kadang-kadang diobati dengan kombinasi diazepam dan primidone . Gabapentin memberikan bantuan dalam beberapa kasus . g) Peningkatan tremor fisiologis biasanya reversibel sekali penyebabnya diperbaiki . Jika pengobatan simtomatik diperlukan , beta blockers dapat digunakan . Lifestyle Menghilangkan pemicu tremor seperti kafein dan stimulan lainnya dari diet . Terapi fisik dapat membantu mengurangi tremor dan meningkatkan koordinasi dan kontrol otot untuk beberapa pasien . Seorang ahli terapi fisik akan mengevaluasi pasien untuk posisi tremor , kontrol otot , kekuatan otot , dan keterampilan fungsional . Pengajaran pasien untuk menahan anggota badan yang terkena selama tremor atau memegang lengan yang terkena dekat dengan tubuh kadang-kadang berguna untuk mendapatkan kontrol gerak . Latihan koordinasi dan keseimbangan dapat membantu beberapa pasien . Beberapa terapis merekomendasikan penggunaan bobot , splints , peralatan adaptif lainnya , dan piring khusus dan peralatan untuk makan . Bedah Intervensi bedah seperti thalamotomy dan stimulasi otak dalam dapat mengurangi tremor tertentu . Operasi ini biasanya dilakukan hanya ketika tremor parah dan tidak merespon obat . Respon dapat menjadi sangat baik . Stimulasi otak dalam ( DBS ) menggunakan elektroda implan untuk mengirim sinyal-sinyal listrik frekuensi tinggi ke talamus .

Efek samping yang paling umum dari operasi tremor termasuk disartria ( masalah dengan kontrol motorik berbicara ) , gangguan kognitif sementara atau permanen ( termasuk kesulitan visual dan belajar ) , dan masalah dengan keseimbangan .

DAFTAR PUSTAKA 1. Lees Al Parkinson's Disease and other Involuntary Movements Disorders. Medicine International (1) 1983 : 151621. 2. Mahar Mardjono dan Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar, Jakarta PT Dian Rakyat. 1978 : hal. 410, 4249. 3. http://en.wikipedia.org/wiki/Tremor