Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT & SARANA AIR BERSIH

I. KETERANGAN UMUM 1. Tanggal kunjungan 2. Nama Kepala Keluarga 3. Jumlah Jiwa 4. Alamat Dusun Desa Jenis #arana Air $ersih %imiliki II. No 1 2 3 4 4 KONDISI RUMAH Indikator &en-e%iaan air .ersih Jam.an Keluarga &em.uangan air lim.ah &em.uangan sampah Kan%ang terpisah %ari rumah : .......................................... : .................................................................................................................................. : ..........................................Orang : ............................................................... RT R! : ...................... ......................... : ...............................................................Ke". :................................................. : a. Sumur Gali b. PDAM c. Mata air Terlindung d. Mata Air Tidak Terlindung e. PAM Desa f. Sumur Pompa Tangan : &'R(AN'N #'() &'R(AN'N NON &'R(AN'N * +,ret -ang ti%ak sesuai Ada Sarana Tidak Ada No Indikator MS Sarana MS TMS / &en"aha-aan 0 2 13 11 12 1antai Ruang Ti%ur ti%ak lem.a. Ti%ak &a%at penghuni $e.as Jentik $e.as Tikus

TMS

5 6entilasi Keterangan : MS = Memenuhi Syarat / TMS = Tidak Memenuhi Syarat III. KUALITAS FISIK AIR N, )n%ikat,r 1 Air ti%ak .erwarna 7a Ti%ak N, 2 )n%ikat,r Air ti%ak .erasa

Rumah Sehat : minimal memenuhi kriteria : 1. Akses Air Minum . Akses !amban Sehat ". #antai $. %entilasi &. Pencaha'aan ( )epmenkes *o. + ,-Menkes-S)-%..-1,,, dan Permenkes *o. 1/00-P1R-%-M1*)1S- /11 2

7a

Ti%ak

N, 3

)n%ikat,r Air ti%ak .er.au

7a

Ti%ak

IV. DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN SARANA AIR BERSIH

S!"!r Ga#i $

No
1

Dia%no&a K'!&!&

(a : )

Tidak : *

Apakah a%a peresapan jam.an pa%a ra%ius 13 m sekitar sumur 8 2 Apakah a%a sum.er pen"emar lain pa%a ra%ius 13 m sekitar sumur 9misal : k,t,ran hewan: sampah: genangan air;8 3 Apakah a%a sewaktu<waktu a%a genangan air %alam jarak 2 m sekitar sumur 8 4 Apakah a%a lantai semen sekeliling sumur mempun-ai ra%ius kurang %ari 1 m 8 4 Apakah saluran pem.uangan air lim.ah rusak ti%ak a%a 8 5 Apakah a%a atau sewaktu<waktu a%a genangan air %i atas lantai semen %i sekeliling sumur 8 / Apakah a%a keretakan pa%a lantai semen sekeliling p,mpa sumur 9#A$; 8 0 Apakah tim.a = tali tim.a sewaktu<waktu %iletakkan se%emikian rupa sehingga memungkinkan pen"emaran air 8 9jika ti%ak a%a tim.a sumur %ipasang p,mpa: maka %iisi pilihan >Ti%ak>; 2 Apakah .i.ir sumur 9"in"in; ti%ak sempurna sehingga memungkinkan air merem.es ke %alam sumur 8 13 Apakah %in%ing sumur sepanjang 3 m %ari permukaan tanah ti%ak %iplester "ukup kuat 8 +!"#a' SKOR RESIKO PENCEMARAN , 3 1/ : Amat Tinggi (AT2 4 3 + : Tinggi (T2 " 3 & : Sedang (S2 /3 Skor Resiko Pencemaran = Tingkat Resiko =

: Rendah

(R2

FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT & SARANA AIR BERSIH


I. KETERANGAN UMUM 1. Tanggal kunjungan 2. Nama Kepala Keluarga 3. Jumlah Jiwa 4. Alamat Dusun Desa Jenis #arana Air $ersih %imiliki II. No 1 2 3 4 4 KONDISI RUMAH Indikator &en-e%iaan air .ersih Jam.an Keluarga &em.uangan air lim.ah &em.uangan sampah Kan%ang terpisah %ari rumah : .......................................... : .................................................................................................................................. : ..........................................Orang : ............................................................... RT R! : ...................... ......................... : ...............................................................Ke". :................................................. : a. Sumur Gali b. PDAM c. Mata air Terlindung d. Mata Air Tidak Terlindung e. PAM Desa f. Sumur Pompa Tangan : &'R(AN'N #'() &'R(AN'N NON &'R(AN'N * +,ret -ang ti%ak sesuai Ada Sarana Tidak Ada No Indikator MS Sarana MS TMS / &en"aha-aan 0 2 13 11 12 1antai Ruang Ti%ur ti%ak lem.a. Ti%ak &a%at penghuni $e.as Jentik $e.as Tikus

TMS

5 6entilasi Keterangan : MS = Memenuhi Syarat / TMS = Tidak Memenuhi Syarat III. KUALITAS FISIK AIR N, )n%ikat,r 1 Air ti%ak .erwarna 7a Ti%ak N, 2 )n%ikat,r Air ti%ak .erasa

Rumah Sehat : minimal memenuhi kriteria : 1. Akses Air Minum . Akses !amban Sehat ". #antai $. %entilasi &. Pencaha'aan ( )epmenkes *o. + ,-Menkes-S)-%..-1,,, dan Permenkes *o. 1/00-P1R-%-M1*)1S- /11 2

7a

Ti%ak

N, 3

)n%ikat,r Air ti%ak .er.au

7a

Ti%ak

IV. DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN SARANA AIR BERSIH

S!"!r Ga#i $

No
1

Dia%no&a K'!&!&

(a : )

Tidak : *

Apakah a%a peresapan jam.an pa%a ra%ius 13 m sekitar sumur 8 2 Apakah a%a sum.er pen"emar lain pa%a ra%ius 13 m sekitar sumur 9misal : k,t,ran hewan: sampah: genangan air;8 3 Apakah a%a sewaktu<waktu a%a genangan air %alam jarak 2 m sekitar sumur 8 4 Apakah a%a lantai semen sekeliling sumur mempun-ai ra%ius kurang %ari 1 m 8 4 Apakah saluran pem.uangan air lim.ah rusak ti%ak a%a 8 5 Apakah a%a atau sewaktu<waktu a%a genangan air %i atas lantai semen %i sekeliling sumur 8 / Apakah a%a keretakan pa%a lantai semen sekeliling p,mpa sumur 9#A$; 8 0 Apakah tim.a = tali tim.a sewaktu<waktu %iletakkan se%emikian rupa sehingga memungkinkan pen"emaran air 8 9jika ti%ak a%a tim.a sumur %ipasang p,mpa: maka %iisi pilihan >Ti%ak>; 2 Apakah .i.ir sumur 9"in"in; ti%ak sempurna sehingga memungkinkan air merem.es ke %alam sumur 8 13 Apakah %in%ing sumur sepanjang 3 m %ari permukaan tanah ti%ak %iplester "ukup kuat 8 +!"#a' SKOR RESIKO PENCEMARAN , 3 1/ : Amat Tinggi (AT2 4 3 + : Tinggi (T2 " 3 & : Sedang (S2 /3 Skor Resiko Pencemaran = Tingkat Resiko =

: Rendah

(R2

FORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH (SUMUR GALI)

I.

KETERANGAN UMUM 1. Tanggal kunjungan 2. Nama &emilik #umur 3. Jumlah KK &emakai 4. Jumlah Jiwa &emakai 4. Alamat Dusun Desa : .......................................... : .................................................................................................................................. : ......................................... KK : ..........................................Orang : ............................................................... RT R! : ...................... ......................... : ...............................................................Ke". :.................................................

II.

KUALITAS FISIK AIR N, )n%ikat,r 1 Air Ti%ak Keruh 2 Air ti%ak .erwarna 3 Air ti%ak .erasa 4 Air ti%ak .er.au

7a

Ti%ak Skor 5a : $ (MS2

SKOR KUALITAS FIFIK AIR Skor 5a : 6 $ ( TM S 2

III. DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN SARANA AIR BERSIH

S!"!r Ga#i $

No
1

Dia%no&a K'!&!&
Apakah a%a peresapan jam.an pa%a ra%ius 13 m sekitar sumur 8 Apakah a%a sum.er pen"emar lain pa%a ra%ius 13 m sekitar sumur 9misal : k,t,ran hewan: sampah: genangan air;8 Apakah a%a sewaktu<waktu a%a genangan air %alam jarak 2 m sekitar sumur 8 Apakah a%a lantai semen sekeliling sumur mempun-ai ra%ius kurang %ari 1 m 8 Apakah saluran pem.uangan air lim.ah rusak ti%ak a%a 8 Apakah a%a atau sewaktu<waktu a%a genangan air %i atas lantai semen %i sekeliling sumur 8 Apakah a%a keretakan pa%a lantai semen sekeliling p,mpa sumur 9#A$; 8 Apakah tim.a = tali tim.a sewaktu<waktu %iletakkan se%emikian rupa sehingga memungkinkan pen"emaran air 8 9jika ti%ak a%a tim.a sumur %ipasang p,mpa: maka %iisi pilihan >Ti%ak>; Apakah .i.ir sumur 9"in"in; ti%ak sempurna sehingga memungkinkan air merem.es ke %alam sumur 8 Apakah %in%ing sumur sepanjang 3 m %ari permukaan tanah ti%ak %iplester "ukup kuat 8 +!"#a' "3& : Sedang SKOR RESIKO PENCEMARAN (S2 4 3 + : Tinggi (T2 /3

(a : )

Tidak : *

2 3 4 4 5 / 0 2 13

, 3 1/ : Amat Tinggi (AT2

: Rendah

(R2

Skor Resiko Pencemaran

Tingkat Resiko :

FORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH (SUMUR GALI)


I. KETERANGAN UMUM 5. Tanggal kunjungan /. Nama &emilik #umur 0. Jumlah KK &emakai 2. Jumlah Jiwa &emakai 13. Alamat Desa II. KUALITAS FISIK AIR N, )n%ikat,r 1 Air Ti%ak Keruh 2 Air ti%ak .erwarna 3 Air ti%ak .erasa 4 Air ti%ak .er.au : .......................................... : .................................................................................................................................. : ......................................... KK : ..........................................Orang Dusun : ............................................................... RT R! : ...................... ......................... :................................................. : ...............................................................Ke".

7a

Ti%ak Skor 5a : $ (MS2

SKOR KUALITAS FIFIK AIR Skor 5a : 6 $ ( TM S 2

III. DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN SARANA AIR BERSIH

S!"!r Ga#i $

No
1

Dia%no&a K'!&!&
Apakah a%a peresapan jam.an pa%a ra%ius 13 m sekitar sumur 8 Apakah a%a sum.er pen"emar lain pa%a ra%ius 13 m sekitar sumur 9misal : k,t,ran hewan: sampah: genangan air;8 Apakah a%a sewaktu<waktu a%a genangan air %alam jarak 2 m sekitar sumur 8 Apakah a%a lantai semen sekeliling sumur mempun-ai ra%ius kurang %ari 1 m 8 Apakah saluran pem.uangan air lim.ah rusak ti%ak a%a 8 Apakah a%a atau sewaktu<waktu a%a genangan air %i atas lantai semen %i sekeliling sumur 8 Apakah a%a keretakan pa%a lantai semen sekeliling p,mpa sumur 9#A$; 8 Apakah tim.a = tali tim.a sewaktu<waktu %iletakkan se%emikian rupa sehingga memungkinkan pen"emaran air 8 9jika ti%ak a%a tim.a sumur %ipasang p,mpa: maka %iisi pilihan >Ti%ak>; Apakah .i.ir sumur 9"in"in; ti%ak sempurna sehingga memungkinkan air merem.es ke %alam sumur 8 Apakah %in%ing sumur sepanjang 3 m %ari permukaan tanah ti%ak %iplester "ukup kuat 8 +!"#a' "3& : Sedang SKOR RESIKO PENCEMARAN (S2 4 3 + : Tinggi (T2 /3

(a : )

Tidak : *

2 3 4 4 5 / 0 2 13

, 3 1/ : Amat Tinggi (AT2

: Rendah

(R2

Skor Resiko Pencemaran

Tingkat Resiko :

FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT & SARANA AIR BERSIH


I. KETERANGAN UMUM 1. Tanggal kunjungan 2. Nama Kepala Keluarga 3. Jumlah Jiwa 4. Alamat Dusun Desa II. KONDISI RUMAH N, )n%ikat,r 1 &en"aha-aan 2 6entilasi 3 &en-e%iaan air .ersih 4 &em.uangan air lim.ah 4 &em.uangan sampah 5 $e.as Jentik : ........................................... : ............................................................................................................... : ...................Orang : : ............................................................... RT R! : ............... .............. : ................................................................................................................ : &'R(AN'N #'() &'R(AN'N NON &'R(AN'N * +,ret -ang ti%ak sesuai (# T(# N, )n%ikat,r / Jam.an 0 Ruang Ti%ur ti%ak lem.a. 2 Ti%ak &a%at penghuni 13 &ekarangan %iman?aatkan 11 Kan%ang terpisah %ari rumah 12 $e.as Tikus S!"!r Ga#i $ (# T(#

III. DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN SARANA AIR BERSIH

No
1

Dia%no&a K'!&!&
Apakah a%a peresapan jam.an pa%a ra%ius 13 m sekitar sumur 8 Apakah a%a sum.er pen"emar lain pa%a ra%ius 13 m sekitar sumur 9misal : k,t,ran hewan: sampah: genangan air;8 Apakah a%a sewaktu<waktu a%a genangan air %alam jarak 2 m sekitar sumur 8 Apakah a%a lantai semen sekeliling sumur mempun-ai ra%ius kurang %ari 1 m 8 Apakah saluran pem.uangan air lim.ah rusak ti%ak a%a 8 Apakah a%a atau sewaktu<waktu a%a genangan air %i atas lantai semen %i sekeliling sumur 8 Apakah a%a keretakan pa%a lantai semen sekeliling p,mpa sumur 9#A$; 8 Apakah tim.a = tali tim.a sewaktu<waktu %iletakkan se%emikian rupa sehingga memungkinkan pen"emaran air 8 9jika ti%ak a%a tim.a sumur %ipasang p,mpa: maka %iisi pilihan >Ti%ak>; Apakah .i.ir sumur 9"in"in; ti%ak sempurna sehingga memungkinkan air merem.es ke %alam sumur 8 Apakah %in%ing sumur sepanjang 3 m %ari permukaan tanah ti%ak %iplester "ukup kuat 8 +!"#a' "3& : Sedang SKOR RESIKO PENCEMARAN (S2 4 3 + : Tinggi (T2 /3

(a : )

Tidak : *

2 3 4 4 5 / 0 2 13

, 3 1/ : Amat Tinggi (AT2

: Rendah

(R2

Skor Resiko Pencemaran

Tingkat Resiko :