2/21/2013

Status Epileptikus pada Anak

Nora sovira Ilmu Kesehatan Anak Divisi Pediatrik Gawat Darurat 2013

Pendahuluan
Kejang gangguan fungsi sel-sel neuron di susunan saraf pusat Kejang merupakan tanda serius suatu penyakit yang mendasarinya Penatalaksanaan kejang sering tidak adekuat sehingga kejang sulit dikontrol

2/21/2013

Definisi Definisi
Lama kejang 5 menit atau lebih : (i) Secara klinis kejang terus menerus dan/atau ada aktifitas kejang pada EEG atau (ii) Aktifitas kejang berulang tanpa berhenti antara dua episode kejang

Data penelitian terdahulu: Emergensi neurologis jika : Kejang 30 menit terus menerus atau intermitten tanpa perbaikan kesadaran

Definisi terdahulu : SE kejang > 60 menit, insiden sekuele yang tinggi paska kejang pada anak
Oleh karena itu definisi SE berubah kejang 30 menit terus menerus tanpa episode berhenti antara kejang tersebut Saat ini para ahli menyatakan jika kejang yang berlangsung diatas 5 menit terus menerus waspadai suatu fase awal SE

2/21/2013

Klasifikasi Klasifikasi
Convulsive SE (Generalized CSE) Definisi Kejang Sentakan ekstremitas yang berirama Non-convulsive SE Aktifitas kejang (+) pada EEG Klinis (-) Refractory SE Kejang (+) tidak respon terapi standard Sudah mendapat Benzodiazepin diikuti obat anti epilepsi

Tipe Kejang

Umum Tonik Klonik Ekstremitas Koma Letargi Bingung (+) EEG

Gangguan Kesadaran Defisit Neurologi

2/21/2013

Potential underlying etiology

Patofisiologi
Neurokimiawi Kejang terjadi karena eksitasi (rangsangan) yang berlebihan dan inhibisi (hambatan) yang berkurang Glutamate neurotransmitter eksitasi NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptornya Gamma-aminobutyric acid (GABA) neurotransmitter inhibisi Proses inhibisi yang gagal status epilepticus.

2/21/2013

2/21/2013

Mechanism of action of the benzodiazepines Benzodiazepines (BDZs) bind to the gamma sub-unit of the GABA-A receptor. Their binding causes an allosteric (structural) modification of the receptor that results in an increase in GABA A receptor activity. BDZs do not substitute for GABA, which bind at the alpha sub-unit, but increase the frequency of channel opening events which leads to an increase in chloride ion conductance and inhibition of the action potential

2/21/2013

Evaluasi diagnostik Diagnostik

Elektrolit, Na++ , Ca++, glukosa Kultur darah dan pungsi lumbal bila dicurigai infeksi SSP Kadar Obat anti epilepsi bila dalam pengobatan epilepsi Toksikologi atau skrining metabolik bila dicurigai inborn errors of metabolism EEG bila dicurigai nonkonvulsivus Neuroimaging untuk mencari etiologi

Neurology 2006; 67:1542-50 Am Fam Phys 2007; 75: 1569-74

Suggested diagnostic work-up

2/21/2013

Pemeriksaan fisis fisik- neurologi Pemeriksaan

Manifestasi klinia :ensefalitis, meningitis, sepsis Peningkatan TIK: kesadaran, edema papil, fontanel membonjol, lateralisasi, refleks Tanda trauma kapitis, perdarahan retina perdarahan subarakhnoid Pernapasan Kussmaul, dehidrasi, gangguan batang otak (Dolls Eye Movement terganggu) Failure to Thrive, bau khas, rambut pirang Gangguan metabolik Pemantauan terpenting: Kesadaran (GCS) DEM Pupil - Pola pernapasan

Clin Ped Emerg Med 2003; 4:195-206 Status epilepticus 2006. h. 589-619

Tatalaksana SE Tatalaksana
Tujuan utama : berhentikan kejang baik secara klinis maupun dari EEG, mencegah komplikasi sistemik pasca status konvulsivus Terapi awal: Airway, Breathing, Circulation Pemberian oksigen, pertahankan jalan napas dan akses intravena, Hentikan kejang dengan obat anti kejang (mis. Benzodiazepin) Cari penyebab penyakit yang mendasarinya Segera atasi kegawatan yang mengancam nyawa (mis. Meningitis, lesi massa di intrakranial)
Intubasi diperlukan jika akan diberikan obat anti kejang secara intravena

2/21/2013

Tindakan Intubasi

2/21/2013

Kejang lama : gangguan ventilasi, sekresi air liur, sekret trakeobronkial >> , peningkatan kebutuhan oksigen hipoksia Hipoksia pada kejang lama disertai asidosis penurunan fungsi ventrikel jantung, penurunan curah jantung, hipotensi, dan mengganggu fungsi sel jaringan dan neuron.

Tatalaksana umum Pemantauan tekanan darah / laju napas / laju nadi / suhu / Elektrokardiografi Pemantauan tekanan intrakranial: kesadaran, Dolls eye movement, pupil, pola pernapasan, edema papil Analisa gas darah, darah tepi, pembekuan darah, elektrolit, fungsi hati ginjal, koreksi kelainan Balans cairan input output Tatalaksana etiologi Edema serebri dapat diberikanmanitol 0,5-1,0 mg/kg/8 jam

Clin Ped Emerg Med 2003; 4:195-206 Status epilepticus 2006. h. 589-619

10

2/21/2013

Beberapa jenis kejang yang memerlukan perhatian khusus Kejang lama atau kejang berulang Status epileptikus Status epileptikus refrakter

Critical care treatment outline for convulsive and non-convulsive SE

11

2/21/2013

Intermittent drug dosing in SE

12

2/21/2013

Intermittent drug dosing in SE

RSE dosing recommendations

13

2/21/2013

ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF3

Prehospital Diazepam 510mg/rekt max 2x jarak 5 menit 0-10 mnt

Hospital/ED

Airway Breathing, O2 Circulation

Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io (kec 2mg/mnt, max dosis 20mg) atau Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus atau Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv (rate <2mg/mnt)

10-20 mnt

Monitor Tanda vital EKG Gula darah Elektrolit serum (Na, K, Ca, Mg, Cl) Analisa Gas Darah Koreksi kelainan

NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PRE HOSPITAL BOLEH RECTAL 1X

ICU/ED

Note : Aditional 5-10mg/kg/iv

Fenitoin 20mg/kg/iv (20mnt /50ml NS) Max 1000mg Phenobarbitone 20mg/kg/iv (rate >5-10min; max 1g) Refrakter Pentotal - Tiopental 5 8 mg/kg/iv

Pulse oxymetri 20-30 mnt Kadar obat darah

30-60 mnt

Note : Jika preparat (+) ICU Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Dilanjut infus 0,02-0,4 mg/kg/jam

Propofol 3-5mg/kg/infusion

14

2/21/2013

Stesolid (Diazepam) Suppositoria

15

2/21/2013

31

Benzodiazepine
Anxiolysis and Sedation Menambah fungsi reseptor GABA type A (GABA-A) di membran postsynaptic membuka saluran chlorida terjadi hambatan hiperpolarisasi membran sel . BZD berikatan dengan BZD receptors (di SSP ada GABAA receptor) meningkatkan efek GABA endogen Reseptor BZD di perifer : tempat ikatan untuk diazepam dan midazolam. Indikasi Prosedur yang tidak sakit (anak, cemas, atau emosional yang labil) Seperti : CT scans, echocardiography, dan electroencephalography. Obat sedatif/hipnotik : chloral hydrate, pentobarbital, etomidate, propofol, dan nitrous oxide (N2O). Golongan Barbiturates : pentobarbital, thiopental, dan methohexital.

32

Efek BZDs : Sedasi Anxiolysis Euphoria (sistim limbic) tonus otot rangka (melalui reseptor BZD spinal) antikonvulsan Efek Neuroendocrine Amnesia Anterograde BZD tidak ada efek analgesik, jangan digunakan tunggal untuk prosedur yang sangat nyeri BZD dose dependent. Respon dipengaruhi usia , penyakit primer dan terapi sedasi lainnya

16

2/21/2013

33

Obat Sedation di Unit Gawat Darurat

Obat Benzodiazepines Manfaat Pemberian banyak cara Kerja singkat Amnesia Efek yang merugikan Bisa depresi pernafasan Saat digunakan sebagai terapi tambahan

Chloral hydrate

Oral atau rectal Sedatif murni

Sedatif murni Jarak terapetik luas Kerja cepat Onset sangat cepat hilangnya efek obat cepat Onset sangat cepat hilangnya efek obat cepat Bisa via rectal

Kerja lambat Efek lama Hiperkatifitas paradoksal

Depresi jantung paru jika diberikan dengan cepat atau dosis tinggi Gangguan sirkulasi Gangguan sirkulasi Depresi pernafasan Twitching

Pentobarbital

Thiopental Methohexital

34

Obat Propofol

Manfaat Kerja singkat

Sedasi dalam, amnesia

Efek yang merugikan Jarak terapetik sempit

Depresi pernafasan Myoclonus Bis aterjadi Supresi adrenal

Etomidate

Kerja singkat Sedasi dalam, amnesia

17

2/21/2013

35

DIAZEPAM
murah Larut lemak >> Larut air <<<, IV , IM, orally , rectal kerja singkat
Sediaan: rectal 2.5mg/0.5mL 10mg/2mL 20mg/4mL

Tablet : 2 mg, 5 mg, 10 mg

Dosis: Sedasi / muscle relaxant < 6 bln: PO tdk dianjurkan 0.12 0.8 mg/kg/day PO bagi 6 8 jam atau 0.04 0.2 mg/kg IV/M 2 4 jam Maksimal: 0.6 mg/kg dalam 8 jam Berpotensi Dosis Toxic: < 6 thn: 0.5 mg/kg Campuran untuk IV Dengan D5%, NS, Ringers : kontroversial

IV 5 mg/mL 10 mg/2 mL

Cara Pemberian: Selama 3 menit , tidak lebih dari 5 mg/min Monitor respirasi 5 15 menit Anjuran:gunakan vena central (cegah trombosis)

Midazolam (imidazobenzodiazepine)
T1/2 : 2 jam Larut dlm air Ikatan protein tinggi (94% protein), Gagal hati atau ginjal : fraksi bebas (2-3 x) akumulasi metabolit aktif Clearance : calcium channel blockers, erythromycin, and triazole
Oral 6 bulan: dosis tunggal 250-500 mcg/kg, maksimal 20 mg. 6 bln -<6 thn: 1 mg/kg. Nasal : 0.2 0.5 mg/kg IM : 0.1 o.15 mg/kg/dosis , 30 -60 menit sebelum operasi IV : < 6 bln : belum dinilai 6 bln 12 thn : 0.05- 0.1 mg/kg , titrasi sampai efek muncul < 5 thn: dosis kumulatif : 0.6 mg/kg atau 6 mg >12 thn 0.01-0.05 mg/kg , pemberian lambat bbrp menit dan bisa diulang setelah 15 30 menit , maksimal dosis 10 mg 0.1 0.2 mg/kg hingga 0.5 mg/kg (frank shahn) Diulang 0.2 mg/kg dalam interval 10 menit jika perlu Maksimal Infus (ventilator) : 3mg/kg dlm 50 ml D5% (1-4 ml/jam = 1 4 mcg/kg/menit))

36

Sediaan: Syr 2mg/mL IV 1mg/mL dan 5 mg/mL

Cara : IV/IM. Nasal, rectal. Lewat IV: lambat , sedikitnya selama 2 menit Tunggu efek sedasiny Terlalu cepat depresi nafas Larutkan 1 mg/mL atau 5 mg/mL dalam D5% atau NS untuk injeksi lambat Bisa terjadi ekstravasasi rusak jaringan dan nekrosis IV infus pump: 100 mg dalam 250 mL D5% atau NS

18

2/21/2013

37 Midazolam Buccal (Epistatus) : Midazolam Nasal Kemasan botol : 5mL Ampul PLASTIC : midazolam 5 mg/mL midazolam maleate (10 mg/ ml) Tiap 1 ml : 16 tetes. 4 buah syringes : 1 ml. Indikasi : kejang (tersedia di AS)

The Royal Children's Hospital, Australia

38

Overdosis midazolam
: sedasi, bingung, gangguan koordinasi, relaksasi otot atau eksitasi paradoksikal Gejalan lain yang serius: arefleksia, hipotensi, depresi KV, apnu dan koma Terapi: suportif dan simptomatik

Antagonis benzodiazepine: (antidotum toksisitas benzodiazepine )

flumazenil (intoksikasi berat, koma atau depresi nafas)

Dosis: Awal: 0.01 mg/kg IV 1x tidak lebih 0.2mg/dosis Maksimal dosis kumulatif : 1 mg 0.005 0.01 mg/kg IV dalam 1 menit Tidak lebih 0.125 mg/dosis o.1 mg/mL Pemberian IV: selama 15 30 detik Sebaiknya vena central

19

2/21/2013

0.02 0.06 mg/kg 8-24 jam Lorazepam Oral / tablet Inhibisi efek GABA pada eksitabilitas 0.5 mg neuronal, modulasi receptors 1 mg GABAA 2 mg

39
Efek samping: Depresi nafas

Kerja lambat

Onset:
Hypnosis: 20-30 min (IM); Sedation: 5-20 min (IV); Anticonvulsant: 5 min (IV), 30-60 min (oral). Lama: 6-8 Jam. Puncak di plasma: 2 jam. distribusi: Lewat plasenta dan sawar otak ASI. Protein-binding: 85%. Metabolisme: Hepar metabolites. inaktif Eksresi : Urine, faeces; 10-20 Jam (elimination half-life).

IV 0.05-0.2 mg/kg slm 2 mnt, kemudian 0.01-0.1 mg/kg/jam Maximum dose: 2 mg

2 mg/mL 4 mg/mL

2 mg/mL Sediaan 30 ml

Benzodiazepines
Obat Midazolam Sediaan IV /IM 5 mg/mL 1mg/mL Syr 2mg/mL Dosis (mg/kg) 0.050.1 0.10.2 0.5 Cara IV IM Oral Onset (menit) 2 3 1020 1530

40

Durasi (jam) 12 12 11.5

0.30.5 0.20.5

Rectal Intranasal Buccal IV, IO Rectal

1030 1015

11.5 1

Diazepam 5 mg/mL 10 mg/2 mL 2.5mg/0.5mL 10mg/2mL 20mg/4mL 2 mg 5 mg 10 mg

0.2 (max 10 mg) 0.5 mg/kg

13 10

0.5 1

0.1-0.8 mg/kg

oral

15 45

7-8

20

2/21/2013

41

Pentobarbital
sedatif / hipnotik Depresi fungsi korteks dan cerebellar T1/2 : 15 50 jam Onset 20 60 min Durasi 3 4 jam Metab: Hepar Eksresi: renal Tidak sesuai: jika diberikan bersama Cara IV: Norepinefrin, insulin, fenitoin, vancomiycin Syringe: Midazolam, fentanyl , morfin, ranitidine
42

0.5-1 mg/kg 1-2 mg/kg/jam 50 mg/mL 1 gram/20 mL

Efek samping: Depresi SSP

IV : bolus lambat Maksimal 50 mg/min IM: maksimal 5 ml perlokasi

21

2/21/2013

43

Dexmedetomidine
Sedatif analgesia
alpha-2 adrenorecepto r agonist LD : 0.3-1 mcg/kg Selama 10 menit 0.25-0.7 mcg/kg/Jam Es : Bradikardi, hipotensi Uji klinis pada anak msh terbatas

100 mcg/mL Kemasan 200 mcg/2 mL Larutkan dengan NS

44
Propofol, a short-acting, intravenously administered sedative agent is what might have caused the cardiac arrest of the King of Pop, Michael Jackson.

Propofol infusion syndrome: - Jarang namun fatal. - Infus 5 mg/kg/jam atau 48 jam.

Klinis Gagal jantung, rhabdomyolysis metabolic acidosis berat , gagal ginjal

Faktor utama Aktifasi SSP produksi katekolamin dan glukokortikoid Inflamasi sistemik dengan produksi sitokin Faktor pencetus Dosis tinggi dan pemberian lama (> 4-5 mg/kg/jam > 48 jam) Risiko tinggi : pada penggunaan glukokortikoid dan katekolamin dosis tinggi

Terapi suportif : stop propofol

22

2/21/2013

Indications for cEEG in SE

Continuous EEG treatment endpoints

ElectroEncephaloGraphy (EEG)

23

2/21/2013

Prognosis
Pengenalan dini, intervensi yang adekuat, dan pencegahan komplikasi menentukan prognosis pasien. Mati batang otak (Brain Death) - angka kematian 5% Pemantauan: CT scan /MRI kepala, Elektroensefalografi, Brainstem Auditory Evoked Potential, Visual Evoked Potential Gejala sisa: delayed motorik, sindrom ekstrapiramidal, retardasi mental, epilepsi

24