Dr.

Luwiharsih,MSc

LUWI-21 FEB 2014

Tempat & tgl Lahir : Pati, 28 April Jabatan sekarang : Ka Bidang Diklat KARS 2011 2014 Ka Divisi Mutu PERSI 2012 2015 Pendidikan SI FK Unair SII Pasca Sarjana UI

Pengalaman Kerja o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS mulai tahun 1995 sd sekarang o Direktur RSK Sitanala Tangerang 2007 2010 o Ka Sub Dit RS Pendidikan 2005 2007 o Ka Sub Dit RS Swasta 2001 2005 o Ka Sub Dit Akreditasi RS 1995 - 2001

LUWI-21 FEB 2014

Ada dua tipe telusur : 1. Telusur Pasien : mengikuti alur pengobatan individu pasien dalam rumah sakit. 2. Telusur Sistem : mengikuti proses di dalam RS mulai dari permulaan sampai akhir.
LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

Tujuan umum : Untuk mengetahui proses yg digunakan RS dalam pengumpulan, analisis, interpretasi dan penggunaan data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien
LUWI-21 FEB 2014

1. Melakukan evaluasi efektifitas : o Efektivitas pengumpulan & analisa data dlm program PMKP. o o Efektivitas pelaksanaan rencana program PMKP Efektivitas proses peningkatan mutu pelayanan & keselamatan pasien. PMKP 3; 3,1;3,2;,3,3; 4;5;6;7;8.
LUWI-21 FEB 2014

2. Untuk mengetahui proses pengelolaan data di rumah sakit:

Pengumpulan Validasi Analisis Penggunaan data untuk proses peningkatan pelayanan dan keselamatan pasien Penggunaan data untuk peningkatan secara terus menerus
LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

1. 2.

Data hasil audit panduan praktik klinis & clinical pathway (PMKP 2.1) Data Indikator kunci/indikator prioritas : o Indikator 11 area klinis (PMKP 3.1, EP 1) o Indikator International Library (PMKP 3.1 EP 2) utk akreditasi I hanya dibuat profil/kamus indikator & renc pengumpulan datanya , utk akreditasi yg ke II baru dilakukan telusur data o Indikator 9 area manajemen (PMKP 3.2) o Indikator 6 Sasaran Keselamatan (PMKP 3.3)

3. Insiden Keselamatan Pasien : Sentinel, KTD, KNC. (PMKP 6, 7, 8) 4. Data surveilance PPI PPI 6 5. Data dari Bab MPO KNC, KTD dan sentinel. (MPO 7 & 7.1) LUWI-21 FEB 2014

1 .

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN (PNPK) STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI RS

SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order
LUWI-21 FEB 2014

 CP = care pathway, care map, critical pathway, integrated care pathways, multi disciplinary pathways of care, pathways of care, collaborative care pathways. CP langkah secara details apa yg harus dilakukan dlm kondisi klinis yang terjadi pada pasien, merupakan rencana kegiatan day to day dari manajemen pasien CP menggunakan pendekatan multidisiplin karena itu dapat digunakan format yang sama untuk setiap pemberi asuhan/pelayanan.
LUWI-21 FEB 2014

 Kemajuan pasien dpt dimonitor melalui keg. harian, termasuk intervensi dan hasil pelayanan. CP terbaik untuk kondisi klinis yang predictable dan diperlukan pelayanan/asuhan multidisiplin. Deviasi dari hasil yang diharapkan = variance

LUWI-21 FEB 2014

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY PEMILIHAN : 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost Predictible

PENYUSUNAN Tim PELAKSANAAN IMPLEMENTASI DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN VARIASI PELAYANAN <

LUWI-21 FEB 2014

PRA IMPLEMEN TASI

VARIANCE >>>

AUDIT CP
POST IMPLEMEN TASI
LUWI-21 FEB 2014

VARIANCE BERKU RANG

2 .

1. asesmen pasien; 2. pelayanan laboratorium; 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4. prosedur bedah; 5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; 6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 7. penggunaan anestesi dan sedasi; 8. penggunaan darah dan produk darah; 9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; 10. pencegahan & pengendalian infeksi, surveilans & pelaporan; 11. riset klinis;
LUWI-21 FEB 2014

PMKP 3.1 EP 1

PEMILIHAN INDIKATOR

Tetapkan frekuen sinya

PENGUMPULAN DATA

INFORMASI
METODE STATISTIK

VALIDASI DATA ANALISIS DATA

dr Luwi - PMKP 14 Jan

DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain Dng standar Dng praktik terbaik

16

2 .

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator Heart Failure (HF) 3 indikator Stroke (STK) 4 indikator Childrens Asthma Care (CAC) 2 indikator Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2 indikator Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator Perinatal Care (PC) 3 indikator Pneumonia (PN) 2 indikator Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikator

PMKP 3.1 EP 2

10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator

LUWI-21 FEB 2014

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; b. pelaporan aktivitas yg diwajibkan o/peraturan per undang-2-an; c. manajemen risiko; d. manajemen penggunaan sumber daya; e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; f. harapan dan kepuasan staf;

2 .

PMKP 3.2

g. demografi pasien dan diagnosis klinis; h. manajemen keuangan; i. pencegahan & pengendalian dari kejadian yg dapat menimbul kan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
LUWI-21 FEB 2014

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA Tetapkan frekuensinya

ANALISIS DATA

HASIL ANALISIS

RTL ada perbaikan

indikator-luwi 19

2 .

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ketetapan identifikasi pasien Peningkatan Komunikasi yang efektif

PMKP 3.3

I. II.

III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi V. Pengurangan kesehatan VI. Pengurangan risiko jatuh risiko infeksi terkait pelayanan

KEPATUHAN MELAKSANAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

LUWI-21 FEB 2014

3 .

Standar PMKP.6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. Elemen Penilaian PMKP. 6. 1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan 2. RS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit 3. Kejadian dianalisis bila terjadi 4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

LUWI-21 FEB 2014

D.O dari kejadian sentinel sekurang-kurangnya meliputi : a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya LUWI-21 FEB 2014

Standar PMKP.7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi dari data tersebut Elemen Penilaian PMKP.7. 1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD 2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis 3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) advers effect 4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) advers event 5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis 7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis outbreak infeksi LUWI-21 FEB 2014

3 .

3 .

Standar PMKP.8. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events) Elemen Penilaian PMKP.8. 1. 2. 3. RS menetapkan definisi KNC RS menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) RS menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) SPO pelaporan KNC/sistem pencatatan & pelaporan KNC Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) Hasil analisis KNC LUWI-21 FEB 2014

4.

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN SENTINEL RCA PMKP 6, 7, 8

KTD
RISK GRADING

MERAH & KUNING

KNC
OVERVIEW PMKP

BIRU & HIJAU

INVESTIGASI SEDERHANA

25

4 .

(PPI 6)
Metoda surveilans dari infeksi terkait kesehatan dan nonkesehatan Jenis monitoring dan pengumpulan data : Data terkait infeksi apa saja yang dikumpulkan ? Apakah RS menetapkan & melaksanakan sistem utk meningkatkan perbaikan Menggunakan definisi terstandar Penggunaan data untuk pencegahan RS merencanakan pengumpulan data sesuai standar PPI
LUWI-21 FEB 2014

Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan sebagai berikut : a. Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya. Data VAP, HAP b. Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya Data ISK c. Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya IADP, Sepsis Klinis (IADP pd neonatus/bayi), Phlebitis d. Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptik terkait IDO/ILO e. Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi. f. Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.
LUWI-21 FEB 2014

1. Infeksi aliran darah primer (IADP) Blood Stream Infection (BSI) keadaan bakteremia yg Dx nya ditegakkan melalui pemeriksaan kultur 2. CSEP (clinical sepsis/Sepsis klinis) IADP pada neonatus & bayi 3. Hospital Acquired Pneumoia (HAP) 4. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 5. Infeksi Saluran Kemih/ Urinary Tract Infection (ISK/UTI) 6. Infeksi Luka Operasi (Surgical Site Infection/SSI) 7. Phlebitis mrpk tanda-tanda peradangan pd daerah lokal tusukan infus . Tanda-tanda peradangan tsb adalah merah, bengkak, terasa spt terbakar dan sakit bila di tekan. 8. Dekubitus
LUWI-21 FEB 2014

HASIL JENIS DATA PROSES KOMPREHENSIF CAKUPAN TARGET METODE SURVEILANCE PERIODIK WAKTU PREVALENSI SELAMA PERAWATAN JENIS RAWAT PASKA RAWAT
LUWI-21 FEB 2014

METODE SURVEILANCE PENGUMPULAN DATA ANALISIS DATA INFORMASI RENCANA TINDAK LANJUT FOKUS RE-FOKUS

LUWI-21 FEB 2014

5 .

o Medication error, KNC (MPO 7.1) o Kejadian tidak diharapkan (KTD) obat/KTD reaksi obat (MPO 7) o Penggunaan obat risiko tinggi atau obat dengan kewaspadaan tinggi (SKP III) o Semua indikator yg di sarankan di PMKP.3.1 (seperti penggunaan antibiotik/IAK 5 dan kesalahan medikasi & KNC/IAK 6)
LUWI-21 FEB 2014

JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA (inklusi & eksklusi) STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC
LUWI-21 FEB 2014

 Cara pemilihan Metode pengumpulan data Analisis data dan interpretasi Desiminasi temuan Menetapkan tindakan aksi Monitor kinerja/perbaikan PDSA/PDCA
LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

 Pimpinan RS Para pimpinan RS Komite PMKP Komite PPI IPCN Ka Instalasi Pelayanan/Ka unit pelayanan. Pokja PMKP Pokja PPI Pokja MPO Asesor internal
LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

1. Telaah dokumen 2. Telusur data ke unit pelayanan 3. Pertemuan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

Siapa yang melakukan telaah dokumen Pimpinan klinis melakukan telaah untuk dokumen : Indikator area klinis Indikator sasaran keselamatan pasien Indikator International Library Clinical Pathway Insiden Keselamatan Pasien & FMEA Pimpinan manajerial melakukan telaah untuk dokumen : Indikator area manajerial Rapat-rapat komite/Panitia/Tim PMKP & Komite Medis Laporan Kegiatan PMKP ke pemilik Pedoman, Program & SPO-SPO PMKP
telusur data luwi - 10 nov 2013

 Lakukan telaah dokumen dengan menggunakan cek list dokumen PMKP Lakukan secara berkala, untuk monitoring dokumen yg masih kurang sudah dilengkapi belum Lakukan wawancara dengan Komite/Panitia/Tim PMKP dan Komite Medis untuk megetahui hambatan dan kendala dalam penyusunan dokumen Sarankan : d okumen yang diulang di standar lainnya agar di copy. Sarankan : dokumen agar di beri nomer urut sesuai dengan nomer standar dan nomer elemen penilaian
telusur data luwi - 10 nov 2013

1. Laporan dari indikator klinik dan manjemen tentang indikator yg ditetapkan pimpinan RS. Sebagai contoh, tabel & grafik (termasuk telaah dari semua PMKP.3, indikator yang dipilih, data yg sdh dianalisis, & temuan yg digunakan utk mengadakan perubahan/ perbaikan). 2. Root Cause Analysis (RCA) utk setiap kejadian sentinel. termasuk definisi dari kejadian sentinel dan nyaris cedera dan metoda dan proses melakukan root cause analisis. Jika mungkin, termasuk contoh konkret analisanya
telusur data luwi - 10 nov 2013

3. Asesmen risiko secara proaktif : Failure mode and effects analysis (FMEA) PMKP 11 Analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA) MFK Asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA) PPI Risk manajemen paling sedikit satu kali setiap tahun (PMKP 11)

Catatan : Komite/Panitia/Tim PMKP harus menunjukkan paling sedikit satu contoh proses yang sudah di analisis & di lakukan rancang ulang untuk mencegah masalah. PMKP 11

telusur data luwi - 10 nov 2013

4. Panduan praktik klinik (PPK) dan clinical pathways untuk menjelaskan panduan dan alur asuhan (pathways) yang dipakai, bagaimana PPK dan CP di monitor, bagaimana data digunakan atau kegunaannya/ekefektivitasnya dikumpulkan dan perubahan dalam prakteknya yang dipengaruhinya PMKP 2.1

telusur data luwi - 10 nov 2013

5. Komite mutu dan keselamatan Notulen rapat komite mutu & keselamatan pasien misalnya, notulen rapat PMKP dengan PPI, manajemen penggunan obat, manjemen risiko. Tujuan telaah dokumen untuk mengidentifikasi bagaimana : keputusan dan tindakan diambil, data dikumpulkan, temuan digunakan,dan bagaimana data, temuan dan masalah dikomunikasikan ke seluruh unit di RS.
telusur data luwi - 10 nov 2013

LUWI-21 FEB 2014

STD PMKP 1

EP 1

DOKUMEN Kebijakan perencanaan program PMKP Dokumen pelaksanaan PMKP (notulen rapat) perencanaan program

Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP

Ketentuan Mekanisme pengawasan program PMKP Dokumen pelaksanaan pengawasan program PMKP

Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik

Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2)
telusur data luwi - 10 nov 2013

LUWI-21 FEB 2014

MELAKUKAN MONITORING PENGUMPULAN, ANALISA DAN PERBAIKAN YANG SUDAH DILAKUKAN

LUWI-21 FEB 2014

 Untuk mengetahui implementasi Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathway Untuk mengetahui pencatatan & pelaporan data di unit pelayanan Untuk mengetahui analisa dan interpretasi data di unit pelayanan Untuk mengetahui pemahaman definisi operasional sentinel, KTD, KNC & mekanisme pelaporannya Untuk mengetahui perbaikan yang sudah dilakukan
LUWI-21 FEB 2014

 Siapa yang melakukan Pimpinan klinis melakukan telusur data untuk indikator area klinis, indikator area keselamatan pasien dan insiden keselamatan pasien Pimpinan manajerial melakukan telusur data untuk indikator area manajerial Komite Medis/Sub Komite Mutu melakukan telusur data implementasi panduan praktik klinik dan clinical pathway Komite PMKP melakukan untuk semua indikator & insiden keselamatan pasien
telusur data luwi - 10 nov 2013

 Bagaimana melakukannya Pimpinan klinis, pimpinan manajerial, Komite Medis dan komite PMKP melakukan visit ke unit pelayanan secara terpisah atau bersama-sama Melakukan wawancara kepada : Ka unit pelayanan DPJP Perawat pelaksana

Menggunakan check list Membahas hasil visit ke unit pelayanan dng Komite/Panitia/Tim PMKP dan Komite Medis
telusur data luwi - 10 nov 2013

 Coba jelaskan definisi operasional kejadian sentinel, KTD dan KNC yang harus dicatat & dilaporkan Coba jelaskan indikator apa saja yang harus dikumpulkan di unit kerja ini. Kalau ada kejadian sentinel apa yang anda harus lakukan Kalau ada reaksi transfusi darah, apa yang harus saudara lakukan ? Bagaimana anda melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan surgical check list di kamar operasi

telusur data luwi - 10 nov 2013

 Indikator apa saja yang harus di catat & dikumpulkan di ruang perawatan ini dan dari mana sumber datanya, tolong dijelaskan Clinical pathway apa saja yang sudah harus dilaksanakan Insiden keselamatan pasien yang bagaimana yang harus dilaporkan ke Tim KPRS
telusur data luwi - 10 nov 2013

 Telusur dilakukan dimana Panduan praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) di implementasikan Asessor internal harus mengetahui 5 PPK & & 5 CP yang sudah ditetapkan untuk diimplementasikan Misalnya : PPK & CP yg ditetapkan adalah DBD untuk pasien anak, maka telusur dilakukan di ruang anak & asesor internal menanyakan kepada Ka Ru apakah ada pasien DBD, bila ada lakukan telaah RM nya, diskusi/ wawancara dng DPJP & perawat pelaksana yg ada di ruangan tsb Hasil telusur di catat di check list
LUWI-21 FEB 2014

Unit : .......... Tgl Telusur :

CLINICAL PATHWAY DBD FORM +/PENGISIAN FORM +/MASALAH

telusur data luwi - 10 nov 2013

 Kapan mulai dilaksanakan CP Coba jelaskan bagaimana mengisi form CP Coba jelaskan kasus-2 apa saja yang harus menggunakan form CP Coba jelaskan tujuan dari implementasi CP Coba jelaskan hasil audit CP (bila sudah ada) Coba jelaskan tindak lanjut dari hasil audit yang sudah dilaksanakan.
LUWI-21 FEB 2014

 Lakukan identifikasi indikator yg harus dikumpulkan di unit tersebut, termasuk data surveilance PPI Lihat sensus harian/pencatatan harian indikator bila sistem manajemen data masih manual ada form sensus harian, bila sudah on line data lihat di komputer Lihat laporan bulanan dari indikator di unit tsb Lakukan wawancara Definisi operasional, numerator, denumerator, frekuensi pengumpulan Hasil telusur di catat di check list telusur
LUWI-21 FEB 2014

IND 1 2 3 4 N D

LUWI-21 FEB 2014

Unit : .......... Tgl Telusur :

INDIKATOR AREA KLINIS 1. Asesmen pasien 2. Pelayanan Laboratorium 3. Dst CATATAN HARIAN LAP BULANAN MASALAH

telusur data luwi - 10 nov 2013

Unit : .......... Tgl Telusur :

INDIKATOR AREA MANAJERIAL 1. Pengadaan Rutin 2. Pelaporan 3. dst CATATAN HARIAN LAP BULANAN MASALAH

telusur data luwi - 10 nov 2013

Unit : .......... Tgl Telusur :

INDIKATOR SKP 1. Identifikasi pasien 2. dst CATATAN HARIAN LAP BULANAN MASALAH

telusur data luwi - 10 nov 2013

Data insiden keselamatan pasien termasuk data MPO Lihat Form laporan insiden keselamatan pasien ada/tidak Lihat form MESO (monitoring efek samping obat) ada/tidak Wawancara untuk mengetahui pemahaman definisi operasional sentinel, KTD, KNC; kapan harus dibuat laporan Monitor pelaksanaan action plan apakah rekomendasi dari hasil analisis RCA, investigasi sederhana, FMEA sudah dilaksanakan atau belum Sesuai ketentuan lap IKP tidak boleh di copy, karena itu di unit pelayanan yg ada hanya form laporan, untuk laporan & hasil analisa RCA atau risk grading, asesor internal menelusuri di Tim KPRS
LUWI-21 FEB 2014

LAPORAN IKP

Sutoto.KARS

63

Sutoto.KARS

64

LUWI-21 FEB 2014

DO Kematian tdk sesuai dng perjlan peny Kehilangan f.utama Salah lokasi, prosedur, pasien Bayi hilang Lain-1

KEJADIAN +/-

LAP +/-

RCA +/-

RTL +/-

Sesuai ketentuan lap IKP tidak boleh di copy, karena itu di unit pelayanan yg ada hanya form laporan, untuk laporan & hasil analisa RCA atau risk grading, asesor internal menelusuri di Tim KPRS
telusur data luwi - 10 nov 2013

Kejadian Peningkatan KTD Reaksi transfusi darah Reaksi obat Kesalahan obat Ketidakcocokan Dx pra dan paska operasi KTD sedasi & anestesi Outbreak infeksi

KEJADIAN +/-

LAP +/-

Risk Grading +/-

RTL +/-

telusur data luwi - 10 nov 2013

DO KNC obat

KEJADIAN +/-

LAP +/-

RCA +/-

RTL +/-

telusur data luwi - 10 nov 2013

WAWANCARA
Pemahaman pengertian sentinel, KTD, KNC (PMKP 6,7,8) Pemahaman pelaporan IKP (PMKP 6,7,8) Pemahaman data surveilance (PPI 6, PMKP 3.1) Pemahaman indikator-2 yg harus dicatat & dikumpulkan (PMKP 3.1, 3.3, 4, 5, TKP 5.5) Pemahaman Clinical Pathway (PMKP 2.1)

OBSERVASI
Form sensus harian diisi tidak RM yang sesuai dengan CP Form CP +/-; diisi tidak Form surgical check list utk pasien operasi ada/tdk; diisi tdk

DOKUMEN IMPLEMENTASI
Form sensus harian Form laporan indikator Form laporan inseden keselamatan pasien Form template CP

LUWI-21 FEB 2014

WAWANCARA
Pemahaman pengertian sentinel, KTD, KNC (PMKP 6,7,8) Pemahaman pelaporan IKP (PMKP 6,7,8) Pemahaman data surveilance (PPI 6, PMKP 3.1) Pemahaman indikator-2 yg harus dicatat & dikumpulkan dikumpulkan (PMKP 3.1, 3.3, 4, 5, TKP 5.5) Pemahaman Clinical Pathway (PMKP 2.1)

OBSERVASI
Form sensus harian diisi tidak RM yang sesuai dengan CP Form CP +/-; diisi tidak Form surgical check list utk pasien operasi ada/tdk; diisi tdk

DOKUMEN IMPLEMENTASI
Form sensus harian Form laporan indikator Form laporan inseden keselamatan pasien Form template CP

LUWI-21 FEB 2014

TUJUAN : agar pimpinan dan para pimpinan RS lebih memahami proses terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, monitoringnya, hasil kegiatan, upaya perbaikan yang sudah dilakukan, hambatan dan kendala. Agar pimpinan dan para pimpinan RS dapat melakukan upaya perbaikan dari program PMKP Agar Komite PMKP & Komite Medis terlatih melakukan diskusi membahas PMKP
LUWI-21 FEB 2014

PESERTA : o o o o o o o o o Pimpinan RS Para Pimpinan RS (Pimpinan klinis dan manajerial) Ketua Komite Medis & Ketua Sub Komitenya Komite/Panitia/Tim PMKP, Ketua Komite/Panitia/Tim PPI & IPCN Komite/Panitia/Tim Farmasi & terapi Ka Instalasi pelayanan/unit kerja Komite Keperawatan Peserta lainnya, misalnya Pokja PMKP, PPI, MPO & Petugas analisa data dll
LUWI-21 FEB 2014

TATA LAKSANANYA :

1. Pembukaan oleh pimpinan RS 2. Paparan oleh Komite/Panitia/Tim Peningkatan mutu atau PMKP tentang pelaksanaan PMKP sekitar 20 menit. 3. Diskusi pelaksanaan peningkatan mutu di RS 4. Paparan oleh Tim KPRS atau Komite/Panitia/Tim PMKP sekitar 20 menit tentang pelaksanaan KPRS 5. Diskusi pelaksanaan keselamatan pasien di RS 6. Paparan oleh Komite Medis/Sub Komite Mutu Profesi tentang clinical pathway sekitar 20 menit 7. Diskusi tentang pelaksanaan panduan praktik klinis & clinical pathway di RS
LUWI-21 FEB 2014

 CATATAN :
Pertemuan bisa dilakukan setiap bln/ 3 bln Pertemuan pertama membahas perencanaan program misalnya bagaimana memilih indikator yang akan digunakan, penetapan prioritas, penetapan area prioritas untuk clinical pathway. Pertemuan selanjutnya membahas proses dan hasil kegiatan Pertemuan juga bisa dilakukan sendiri-sendiri - Pertemuan peningkatan mutu, - Pertemuan Keselamatan Pasien, - Pertemuan Clinical Pathway.
LUWI-21 FEB 2014

DISKUSI PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU Komite/Panitia/Tim PMKP atau Peningkatan Mutu paparan tentang : Indikator-2 yg sudah dipilih IAK, IIL, IAM, ISKP Justifikasi pemilihan Pencatatan, pengumpulan dan analisa data Perbaikan-perbaikan yg sudah dilakukan. Diklat PMKP

LUWI-21 FEB 2014

DISKUSI PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU Diskusi masalah indikator

Bagaimana cara pemilihan indikator (PMKP 3.1, 3.2, 3.3), siapa yg terlibat, hambatan & kendala Bagaiman data dikumpulkan (PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 4, 4.1) Bagimana analisis data, interpretasi (PMKP 4, 4.1) Bagaimana memastikan data tersebut secara objective dapat dijadikan informasi Bagaimana pelaksanaan validasi data (PMKP 5, 5.1)
LUWI-21 FEB 2014

 Diskusi masalah indikator (lanjutan) Bagimana desiminasi temuan (PMKP 1.4) Bagimana menetapkan tindakan aksi Action Plan Bagimana melakukan monitoring kinerja/perbaikan

Bagaimana monitoring data ini telah digunakan untuk : identifikasi area potensial peningkatan, membuat perencanaan, melaksanakan kegiatan dan menunjukan kinerja yang berkelanjutan
LUWI-21 FEB 2014

 Diskusi masalah diklat PMKP wawancara dng bidang diklat & komite PMKP o Bagaimana mengembangkan dan mempersiapkan diklat PMKP (PMKP 1.5, TKP 3.4) penyusunan materi, pemilihan nara sumber, pemilihan peserta.

LUWI-21 FEB 2014

 DISKUSI PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN Komite/Panitia/Tim PMKP atau Keselamatan Pasien paparan tentang : Pengertian-2/definisi sentinel, KTD, KNC Hasil pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisis data KTD, KNC dan sentinel. Risk Manajemen Pelayanan yg sudah dilakukan asesmen risiko setahun sekali register risiko FMEA yg sudah dilakukan
LUWI-21 FEB 2014

 DISKUSI PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN Diskusi masalah pelaksanaan keselamatan pasien dng Tim KPRS Bagaimana hambatan & kendala dalam pengumpulan IKP Bila ada kendala apa yg sudah dilakukan dan usulanusulan apa saja untuk para pimpinan. Bagaimana melakukan RCA, hambatan dan kendala nya. Bagaimana monitoring kepatuhan pelaporan untuk KNC Bagaimana melakukan investigasi sederhana, hambatan dan kendalanya. Bagaimana monitoring pelaksanaan action plan FMEA & RCA dll
LUWI-21 FEB 2014

DISKUSI PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY (PMKP 2.1)

Komite medis/Sub Komite Mutu Profesi paparan tentang : Pemilihan 5 area prioritas utk panduan parktik klinis dan clinical pathway Proses penyusunan panduan praktik klinis dan clinical pathway Proses sosialisasi dan implementasi panduan praktik klinis dan clinical pathway Hasil audit panduan praktik klinis dan clinical pathway Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.

LUWI-21 FEB 2014

 DISKUSI PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY

Diskusi masalah pelaksanaan clinical pathway Bagaimana hambatan & kendala dalam penyusunan dan implementasi clinical pathway. Bagaimana monitoring kepatuhan DPJP & para praktisi kesehatan dalam meggunakan clinical pathway. Bagaimana proses audit dilaksanakan, interpretasi & desiminasi temuan Dll.
LUWI-21 FEB 2014

BAGAIMANA MELAKUKAN VALIDASI DATA ?

LUWI-21 FEB 2014

Siapa yang melakukan

Komite/Panitia/Tim PMKP Ka Instalasi pelayanan/Ka Unit Pelayanan

Kapan dilakukan :

Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator baru) Bila ada perubahan sumber data, numerator, denumerator, definisi operasional, subyek pengumpulan data dirubah & PIC pengumpul data
LUWI-21 FEB 2014

 Bagaimana melakukan : Tetapkan indikator yang akan di validasi Buat SPO validasi Catatan : metode validasi harus sama dengan metode pengumpulan data. Bila data cukup banyak, validasi bisa dilakukan dng menggunakan metode sampling Hasil validasi bila 90 % sesuai sudah dianggap akurat
LUWI-21 FEB 2014

Validasi data menjadi sangat penting dalam hal : a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting) b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur ratarata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan. LUWI-21 FEB 2014

Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut : a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik. e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4) LUWI-21 FEB 2014

JUDUL INDIKATOR NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA CAPAIAN INDIKATOR JML PASIEN RI BULAN OKT 2013 JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI METODE VALIDASI

asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI Jumlah pasien masuk di RI Rekam Medis 70 % pada bulan Oktober 2013 1000 pasien Data baru pertama kali dikumpulkan 1. Menggunakan metode sampling 1000 RM dilakuku kan sampling menjadi 100 RM 2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

HASIL VALIDASI HASIL ANALISA KESIMPULAN RENCANA TINDAK LANJUT

Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 % 35/70 X 100 % = 50 % < 90 % Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 % revisi data capaian indikator 2. Edukasi untuk PIC pengumpul data 3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen 4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan November perlu dilakukan validasi lagi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JUDUL INDIKATOR NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA CAPAIAN INDIKATOR JML PASIEN RI BULAN NOV 2013 JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI METODE VALIDASI

asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI Jumlah pasien masuk di RI Rekam Medis Bulan November 80 % 800 pasien Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid 1. Menggunakan metode sampling 800 RM dilakuku kan sampling menjadi 80 RM 2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

HASIL VALIDASI HASIL ANALISA KESIMPULAN RENCANA TINDAK LANJUT

Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 % 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 % Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RM Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LUWI-21 FEB 2014