1

Pedersen, G. W. (1996) Buku Ajar praktis bedah Mulut. Alih bahasa : drg. Purant! " drg
Bas!esen!. #akarta : $G%.
Penatalaksanaan gangguan fungsi sendi temporomandibula
Penatalaksanaan penyakit atau gangguan fungsi sendi temporomandibula (TMJ)
merupakan tanggungjawab bersama antara dokter gigi keluarga, ahli ortodonsi, periodonsi, dan
bedah maksilofasial serta spesialis tertentu, khususnya THT, dan spesialis bedah tenggorokan,
ahli saraf, radiologist, dan tenaga kesehatan yang terkait, terutama ahli terapi fisik. Tidak semua
ahli yang disebutkan di atas dibutuhkan untuk menangani penderita, tetapi keikutsertaan mereka
pada akhirnya akan dibutuhkan jika jumlah pasien dengan gangguan TMJ yang butuh perawatan
meningkat. Meski diagnosis awal dibuat oleh dokter gigi umum, dan perawatannya lebih bersifat
konseratif, diagnostik tertentu dan tindakan pembedahan dilakukan oleh spesialis.
Penatalaksanaan konservatif
Terapi TMJ yang konseratif meliputi terapi fisik, obat!obatan dan mekanis. Metode ini
sering kali digunakan se"ara bersamaan.
Terapi fisik. Pendekatan paling dasar untuk gangguan fungsi#penyakit TMJ adalah se"ara
fisik. $ompres panas (kadang juga dingin) pada otot yang kaku seringkali dapat menghilangkan
nyeri otot dan kaku. Panas diberikan melalui bantalan pemanas atau botol air panas, dengan lama
dan frekuensi ditentukan sendiri oleh pasien. %stirahat dan pembatas luas gerakan mandibula juga
mengurangi nyeri otot dan rasa tidak enak. Hindari makanan yang membutuhkan pembukaan
mulut yang lebar, atau pengunyahan yang berat. Juga dihindarkan mengunyah permen karet,
menggigit kuku, meme"ah es atau ka"ang dengan gigi, dan kebiasaan jelek lainnya. Pasien
diinstruksikan untuk membatasi jarak antar insisal pada saat membuka mulut, untuk menghindari
&klikling'. Pemijatan otot yang nyeri dapat membantu menghilangkan gejala nyeri kronis.
(ujukan untuk terapi fisik yang meliputi pemijatan, ultrasonografi, instruksi latihan atau lainnya
diindikasikan khususnya bila terdapat nyeri miogen. )atihan mandibular isometrik bermanfaat
untuk menghilangkan miospasme.
Manipulasi. Manipulasi dapat dilakukan dalam terapi TMJ untuk mengurangi dislokasi
mandibular dan pergeseran dis"us ke anterior#keadaan "losed!lo"k (terkun"i). *islokasi
mandibula akut ditangani dengan menekan mandibula ke arah bawah, se"ara bilateral pada regio
molar. +pabila dislokasi diakibatkan oleh sebab mekanis, karena penutupan eminentia
arti"ularis, atau apabila disebabkan oleh spasme otot (seringkali terjadi dua!duanya), perbaikan
dilakukan dengan tekanan ke bawah. Pada kasus dislokasi berulang atau dislokasi kronis dari
mandibula, dapat diajarkan perbaikan sendiri. Manipulasi juga digunakan untuk mengurangi
dis"us yang bergeser ke anterior. Jika pergeseran relatif baru terjadi dan relatif tidak terlalu sakit,
perbaikan diusahakan dengan menginstruksikan penderita untuk menggerakkan mandibula ke
sisi yang berlawanan sejauh mungkin. $emudian mandibula ditekan dengan ibu jari pada
&
Pedersen, G. W. (1996) Buku Ajar praktis bedah Mulut. Alih bahasa : drg. Purant! " drg
Bas!esen!. #akarta : $G%.
permukaan oklusal geligi. $ekuatan tarik inferoanterior diberikan pada sisi yang terlibat,
sementara sisi yang berlawanan disangga oleh kekuatan posterosuperior, yang "enderung akan
mengembalikan kedudukan pro"essus "ondylaris. Jika tindakan tersebut berhasil, terdengar suara
&klik' dan terlihat perbaikan dalam luar pergerakan.
Obat-obatan. $arena peradangan merupakan bagian dari gangguan fungsi#penyakit sendi
baik intra maupun ekstra!artikular, maka diindikasikan penggunaan bahan anti!radang non!
steroid. +spirin, %buprofen, dan ,apro-en merupakan obat!obatan yang efektif, digunakan se"ara
luas. .ila dalam proses penyakit atau gangguan fungsi tersebut terjadi spasme otot, seringkali
diberikan relaksan oto. /bat yang biasanya digunakan adalah 0hlor1o-a1one, Meta-alone, dan
*ia1epam. .ila terjadi spasme akut pada otot eleator mandibular, penyembuhan se"ara
langsung didapatkan dengan penyuntikan dia1epam i. (2!34 mg). $arena penyuntikan senyawa
hydro"ortisone intra!arti"ular terbukti menimbulkan patologi persendian (nekrosis#resorbsi),
maka penggunaannya dihentikan. +kan tetapi, jika pasien mengalami artralgia TMJ yang parah,
sering kali berkaitan dengan trauma, penyuntikan glukokortikoid dosis tunggal periartikular atau
intreertikular seperti .etamethasone, *e-amethasone atau Triam"i!nolone, akan memberikan
penyembuhan yang "epat.
Mekanis. Penatalaksanaan penyakit#gangguan fungsi sendi temporomandibula (TMJ)
se"ara mekanis meliputi penggunaan splint, penyesuaian oklusal, restorasi prostetik, dan
perawatan ortodontik. 5plint oklusal digolongkan sesuai fungsi yang diharapkan, yaitu
penjauhan, perbaikan oklusi dan reposisi mandibula. 5plint untuk menjauhkan atau memperbaiki
oklusi ditunjukkan untuk menormalkan rangsangan sensoris dan proprioseptif yang timbul dari
adanya gangguan fungsi oklusal, sehingga menghambat perangsangan afferent yang
men"etuskan &kaku otot' dan memperparah spasme otot. 5ebaiknya alat reposisi mandibula,
digunakan pertama untuk merawat keadaan pergeseran dis"us ke anterior. *aya reposisi terjadi
dengan menutupnya mulut, dimana pada saat splint akan menyebabkan pro"essus "ondylaris ke
depan. Translasi pro"essus "ondylaris ini dimaksudkan untuk mempermudah pengurangan
pergeseran dis"us ke anterior. Tetapi dengan splint membutuhkan pananganan profesional yang
terus!menerus untuk penyesuaian dan pemenuhan kebutuhan penderita dalam hubungan dengan
penggunaan yang benar. 5emua alat intraoklusal memiliki ken"enderungan membangkitkan
tanda!tanda sensoris yang proprioseptif yang terganggu. Hal ini nantinya dapat mengiritasi dan
memperparah kondisi yang sebernay akan dirawat.
Gangguan oklusi. 6angguan oklusi diatasi dengan pengasahan selektif, pen"abutan
restorasi#protesa, perawatan ortodontik, dan pen"abutan gigi. 5ebelum dilakukannya prosedur
perawatan yang ireersibel, harus benar!benar dipastikan bahwa oklusi yang terjadi bukan
'
Pedersen, G. W. (1996) Buku Ajar praktis bedah Mulut. Alih bahasa : drg. Purant! " drg
Bas!esen!. #akarta : $G%.
merupakan akibat dari spasme otot. Tujuan utama perawatan gangguan oklusi biasanya adalah
untuk mendapat panduan anterior. Pada panduan anterior, hanya gigi anterior yang berkontak
selama pergerakan mandibula protrusif dan lateral. Terapi oklusi, dari penyetimbangan hingga
pembuatan restorasi#protesa dan perawatan ortodontik, seringkali membutuhkan pemakaian
splint oklusal pada tahap selanjutnya. Pen"abutan mungkin dibutuhkan atau kemungkinan satu!
satunya jalan untuk membebaskan oklusi terkun"i.
Penatalaksanaan bedah
.eberapa keadaan tertentu hanya dapat ditangani se"ara bedah, sedang keadaan lainnya
dapat ditangani se"ara konseratif maupun bedah, dan akhirnya ada satu kelompok , dimana
pembedahan dipilih setelah penanganan se"ara konseratif gagal men"apai hasil yang
dikehendaki. $asus!kasus yang membutuhkan pembedahan adalah ankilosis tulang, eksisi
neoplasia, hiperplasia pro"essus "ondylaris, rekonstruksi pro"essus "ondylaris se"ara
pembedahan. $asus lain dapat ditangani se"ara nonbedah maupun bedah, yaitu dislokasi
kambuhan dan *J*. $elompok terakhir merupakan kelolpok kasus dimana kelainan internal
TMJ ditunjukkan berupa pergeseran dis"us ke anterior dengan atau tanpa perbaikan. Pasien yang
mengalami kondisi terakhir ini juga bisa ditangani dengan terapi konseratif. Mengabaikan
manfaat penanganan se"ara konseratif "enderung menimbulkan sejumlah besar operasi yang
tidak berdasar. 5ebaliknya, tetap mempertahankan terapi konseratif yang terus diperpanjang
pada keadaan yang jelas tidak bisa disembuhkan juga tidak dibenarkan.
Pendekatan preauricular
Penanganan se"ara bedah yang biasa dilakukan untuk kelainan TMJ, tanpa
memperhatikan prosedur yang dilakukan, umumnya adalah preauri"ular. Penanganan ini bersifat
langsung, se"ara estetik dapat diterima penderita, relatif tidak menimbulkan komplikasi, dan
digunakan se"ara luas untuk pembedahan sendi. Terdapat sedikit ariasi dan modifikasi dalam
penempatan insisal awal, yaitu insisi pembuka oblik anterior superior, insisi pada sisi lateral
tragus dan bukannya pada anteriornya, dan modifikasi insisi yang sedikit berbentuk kura linier.
Pilihan insisi sebagian besar didasarkan pada mana yang disukai operator, karena tak satupun
yang menunjukkan keuntungan ataupun kerugian yang lebih besar. %nsisi awal (7!8 "m) dibuat
tepat di anterior tulang rawan bagian luar telinga sampai men"apai fas"ia temporalis. 9as"ia ini
dibagi, dan "artilago auditori e-terna terbuka melalui pemotongan tajam dan tumpul tepat di
anterior tragus. $artilago dari "analis auditoris e-terne berfungsi sebagai panduan pemotongan
medioanterior, yang men"apai atau mengarah ke ar"us 1ygomati"us. Pro"essus "ondylaris
dipalpasi, dan dengan pemotongan lebih jauh kapsula akan terlibat. Penanganan kapsula ini
(
Pedersen, G. W. (1996) Buku Ajar praktis bedah Mulut. Alih bahasa : drg. Purant! " drg
Bas!esen!. #akarta : $G%.
tergantung pada kapsula yang digunakan, tetapi jika dibutuhkan jalan masuk ke rongga sendi
superior, kapsula dipotong anteroposterior sepanjang posisinya pada sisi lateral dari eminen"e
dan fossa dan pada bagian inferior, men"apai perlekatan posterior. :ntuk memperlihatkan
permukaan arti"ular pro"essus "ondylaris, rongga sendi bagian bawah dimasuki melalui insisi ke
dalam dis"us sepanjang perlekatan inferolateral pro"essus "ondylaris. Potongan tersebut
dimodifikasi pada tahap ini untuk bisa lebih jelas memperlihatkan strukturnya, atau untuk
mendapatkan jalan masuk bagi pelaksanaan prosedur yang dipilih. Jika dibutuhkan penambahan
jalan masuk dilakukan penangan submandibular ((isdon) yang dikombinasikan pemotongan
preauri"ular.
Pertimbangan Anatomis. Pertimbangan anatomis yang berkaitan dengan pembedahan
preauri"ular adalah kelenjar parotidea, ena dan arteri temporalis superfi"ialis, dan nerus
fa"ialis serta auri"ulotemporalis. 5truktur!struktur ini terletak di anterior jalur pembedahan
preauri"ular. 5truktur yang berisiko paling tinggi adalah "abang temporalis dari nerus fa"ialis,
yang berjalan arah temporalis, melintasi ar"us 1ygomati"us tepat di depan dari meatus auditus
eksternus (tulangnya). ,erus tersebut mensarafi mus"ulus auriularis anterior, otot dahi, dan
sebagian besar orbi"ularis o"uli. Penggunaan perangsang saraf elektrik disposabel
mempermudah penentuan lokasi saraf motorik. Jika "abang temporalis dari nerus fa"ialis
mengalami "edera saat pelaksanaan pembedahan, seringkali saat penarikan atau penekanan,
kemunduran tersebut akan diketahui saat pemulihan anestesi. Muskulus frontalis dan orbi"ularis
o"uli dari sisi yang terlibat mengalami paralisis yang jelas. Penderita kemudian dirujuk untuk
menjalani elektroneugrafi, yaitu uju konduksi#elositas saraf, yang membedakan penekanan
saraf. Pada sebagian besar kasus, kesembuhan terjadi dalam ; sampai 7 bulan.
Denervasi. *enerasi merupakan lanjutan atau akibat yang seringkali timbul setelah
pembedahan TMJ, baik akibat terpotongnya suplai saraf bagian perifer pada sendi, atau akibat
"edera atau terpotongnya nerus messeter dan auri"ulotemporalis itu sendiri. *enerasi sensoris
memiliki pengaruh klinis yang besar terhadap keberhasilan awal, yaitu< sendi bebas dari rasa
sakit, tanpa memperhatikan prosedur yang dilakukan. =aluasi obyektif dan subyektif dari hasil
pas"aoperasi didasarkan atas tidak adanya rasa sakit, yang membutuhkan waktu > bulan hingga 3
tahun.
Kondilektomikondilotomi
Kondilektomi. +da saatnya dimana kondilektomi merupakan prosedur pilihan untuk
penyakit #gangguan fungsi TMJ, tanpa memperdulikan diagnosis pastinya. Pada kasus tertentu,
bahkan dilakukan kondilektomi bilateral. 0a"at pas"a!bedah berkisar dari deiasi,
ketidaksesuaian oklusi (oklusi tidak harmonis), hingga gigitan terbuka dan tidak adanya oklusi.
)
Pedersen, G. W. (1996) Buku Ajar praktis bedah Mulut. Alih bahasa : drg. Purant! " drg
Bas!esen!. #akarta : $G%.
Prosedur yang banyak menyebabkan kerugian ini jarang digunakan lagi ke"uali pada kasus!kasus
langka, misalnya hiperplasia pro"essus "ondylaris yang aktif dan kondisi neoplastik tertentu.
Harus dihindari penatalaksanaan dua sisi (bilateral).
Kesakitan. *eformitas#gangguan fungsi yang ditimbulkan oleh kondilektomi, sebagian
besar disebabkan oleh pemendekan tinggi ramus dan hilangnya perlekatan mus"ulus
pterygoideus e-ternus. (ekonstruksi segera dari pro"essus "ondylaris malalui graft
tulang#implant aloplastik akan menghindarkan deformitas kondilektomi. $ondilotomi
(kondilektomi tinggi) memungkinkan pembentukan kembali permukaan arti"ular pro"essus
"ondylaris dengan membatasi pengambilan tulang 7!8 mm. $erusakan tulang oleh *J* kadang
merupakan indikasi untuk prosedur ini.
!minektomi
!minektomi untuk dislokasi kronis. %ndikasi utama untuk eminektomi adalah dislokasi
kronis kambuhan dari pro"essu "ondilaris mandibulae yang tidak bisa ditangani dengan "ara
konseratif. 9ossa glenoidalis dibedah melalui "ara standar atau dengan insisi pembuka
preauri"ular bagian anterior (pemukulan ho"key). Periosteum diinsisi dan diangkat, dan
eminen"e (tonjolan) arti"ular dikurangi atau dihilangkan seluruh luas medio#lateral. *asar
prosedur ini adalah untuk meningkatkan atau membantu perbaikan sendiri#spontan dari suatu
dislokasi atau untuk mengubahnya menjadai subluksasi yang diterima.
Dekompresi sendi. *ekompresi sendi superior. ?aitu peningkatan rongga sendi
fungsional, juga bisa diselesaikan dengan eminektomi. $arena eminen"e dengan angulasi yang
besar dan tajam seringkali dihubungkan dengan pergeseran menis"us, maka pengurangan
eminen"e dan pengurangan inklinasi kelandaian bagian posterior akan meningkatkan rongga
sendi anterior. Prosedur ini diindikasikan pada kasus kelainan internal tertentu.
Menisektomi
(iwayat menisektomi setelah kondilektomi sebagai prosedur pilihan untuk
penyakit#gangguan fungsi TMJ. +kibat pas"a!bedah tidak sehebat kondilektomi, ke"uali jika
terdapat *J*, dimana kondisi akan sangat memburuk, kadang berakhir pada terjadinya ankilosis.
Penggunaan masa sekarang. %ndikasi saat ini untuk menisektomi adalah perforasi diskus
yang tidak dapat diperbaiki, deformasi dis"us yang mengganggu fungsi, dan kerusakan artrotik
yang meluas. Permukaan pro"essus "ondylaris diperbaiki atau dibentuk kembali untuk
memperbaiki daerah yang mengalami perubahan artrotik. $adang jika dibutuhkan penambahan
rongga sendi, dilakukan kondilotomi atau fosaplasti (eminektomi dan perbaikan kontur fossa
6
Pedersen, G. W. (1996) Buku Ajar praktis bedah Mulut. Alih bahasa : drg. Purant! " drg
Bas!esen!. #akarta : $G%.
glenoidalis) atau keduanya se"ara berurutan. Menisektomi diikuti dengan perbaikan struktur
dengan interposisi autolog (kulit) atau bahkan bahan aloplastik (5ilasti", Proplast, atau Teflon)
sebagai implant fossa.
ArtroplastiMeniskoplasti
$arena sering digunakan, istilah ini menjadi berarti reposisi menis"us#dis"us se"aras
pembedahan. Prosedur ini dilakukan dengan "ara reseksi sebagian dari perlekatan dis"us bagian
posterior (baji dengan ukuran berariasi) atau dari lamina superior 1ona bilaminer. *is"us
diretraksi ke arah posterior dan sistabilkan dengan penjahitan. Pada keadaan dimana perlekatan
posterior sobek atau perforasi, dilakukan perbaikan se"ara pembedahan. $ondilotomi atau
fosaplasti atau keduanya sering kali dilakukan bersama!sama dengan artoplasti. .ila
diindikasikan, dilakukan prosedur artroplasti bilateral dalam satu operasi.
Pada salah satu rangkaian laporan, kurang lebih @4A dari mereka yang menjalani
meniskoplasti#menisektomi adalah wanita.
Ankilosis
Artroplasti interposisional. +nkilosisi tulang pada TMJ dapat terjadi pada satu sisi atau
dua sisi, dan seringkali merupakan akibat dari trauma atau infeksi. Tujuan perawatan bedah dari
sendi yang mengalami ankilosis adalah untuk memperbaiki fungsi mandinula sebaik mungkin.
+kan tetapi, jika ankilosis mengenai anak ke"il, maka pertimbangan utama adalah untuk
menyelamatkan pertumbuhan mandibula yang mendekati normal. +nkilosis tulang yang
menyeluruh ditangani melalui preauri"ular. Penyatuan tulang dipotong melalui prosedur
osteotomi#ostektomi. Penanganan interposisional merupakan suatu usaha untuk memelihara atau
mempertahankan tinggi ramus dengan "ara memasang suatu bahan aloplastik (seringkali berupa
blok 5ilasti") diantara segmen yang diosteotomi. .ahan alosplastik ini di"ekarkan pada ujung
"ondylaris atau pada fossa glenoidalis yang baru terbentuk. Jika ankilosis sudah berlangsung
lama, dibutuhkan latihan untuk memulihkan pembukaan antar insisal yang hilang. 5eringkali
fungsi yang pulih kembali hanya fungsi engsel, dengan sedikit gerakan lateral dan protrusif. Pada
anak!anak seringkali diindikasikan penanganan dengan pembedahan sedini mungkin.
(ekonstruksi sendi dengan graft yang memiliki potensi untuk tumbuh sangat penting yang paling
memenuhi persyaratan adalah graft tulang rusuk autologus dengan sambungan "orto"ondral.
$adang!kadang pertumbuhan terus berlangsung pada graft, sehingga menyebabkan laterognathia
persisten
Trauma
(eduksi terbuka (open redu"tion) ersus reduksi tertutup ("losed redu"tion). 5ebagian
besar fraktur sub"ondylaris mandibulae ditangani dengan teknik konseratif, yaitu reduksi
*
Pedersen, G. W. (1996) Buku Ajar praktis bedah Mulut. Alih bahasa : drg. Purant! " drg
Bas!esen!. #akarta : $G%.
tertutup. :ntuk mengurangi kemungkinan terjadinya ankilosis, immobilisasi seringkali dibatasi
hanya 8!7 mingguB dan beberapa kasus fraktur unilateral pada anak!anak dengan sedikit
pergeseran dirawat tanpa immobilisasi. +kan tetapi, jika terjadi dislokasi akibat fraktur, keadaan
klinis yang ditimbulkan memerlukan perawatan kondilektomi dengan pembedahan. 5elama
perjalan pas"a!trauma, dapat terjadi gangguan pertumbuhan pada anak!anak dan sebagian besar
pasien dewasa tetap diindikasikan. Pada perawatan fraktur sub"ondylaris, reduksi terbuka pada
fraktur dengan pergeseran yang lebih parah, meski bukan merupakan dislokasi, dapat
memberikan hasil yang lebih baik. Jika pro"essus "ondylaris bergeser ke fossa "raniimedia, yang
merupakan peristiwa yang sangat jarang, keadaan tersebut dapat diatasi dengan "ara manual atau
dengan traksi, reseksi intrakranial, akan tetap dibiarkan ditempat dan dilakukan
amputasi#pemotongan pada leher "ondylaris, sehingga terbentuk pseudoartritis untuk
memulihkan fungsi.
"ekonstruksi
Autologusaloplastik. .ila diperlukan kondilektomi pada hiperplasi aktif yang persisten
atau neuplasia, atau jika pro"essus "ondylaris hilang akibat trauma, atau jika timbul hipoplasia
atau agenesis yang mengakibatkan penurunan tinggi ramus, maka dibutuhkan rekonstruksi
pro"essus "ondylaris. Pada anak yang sedang tumbuh, sebagaimana telah disinggung
sebelumnya, graft dengan potensi pertumbuhan akan memberikan hasil yang diharapkan
("osto"hondral). Pada penderita dewasa, rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan
graft tulang autologus#alogenik atau dengan protesa. Meski beberapa alat dapat mengembalikan
bentuk fossa, besarnya sisa sendi yang ada, yaitu fossa glenoidalis yang utuh dan dis"us
arti"ularis, akan meningkatkan keberhasilan protesa yang digunakan.