Epidemiologi

Dalam beberapa tahun ini,terjadi peningkatan insiden kasus empiema pada anak-anak
maupun dewasa dan penyebab dari peningkatan ini masih spekulatif.
1-9
Sebuah penelitian di
Skotlandia melaporkan dalam waktu 25 tahun terakhir, insiden terjadinya empiema meningkat
setelah tahun 1998 dari 10 juta menjadi 37 juta pada tahun 2005. Pada grup usia 1-4 tahun,
insiden empiema meningkat dari rata-rata 6.5 juta pertahuyang berhubungan dengan pada
tahun 1981 1998 menjadi 66 juta pada tahun 2005.
6
Diamerika, empiema meningkat hampir
70% pada tahun 2006 diantara anak usia 18 tahun atau kurang dibandingkan pada tahun 1997.
7
Pada orang dewasa, insiden terjadinya empiema di Amerika Utara meningkat secara
signifikan mencapai 1,2 kali dalam kurun waktu 9 tahun (antara 1995 2003).
8
Penelitian lain
melaporkan, dari Utah hingga Amerika Serikat, terjadi peningkatan angka kematian akibat
empiema hingga 6x dalam periode 4 tahun (antara 2000 2004) dibandingkan dengan angka
kematian.
9
Sedangkan di Indonesia, di Rumah Sakit PersahabatanJakarta pada tahun 1970 1998
ditemukan 190 empiema toraks yang memerlukan tindakan pembedahan, dari 190 kasus
tersebut ini 84 adalah empiema tuberkulosis.
10

1. Rees JHM, Spencer DA, Parikh D, Weller P. Increase in incidence of childhood empyema in
West Midlands, UK [Research Letters]. Lancet. 1997;349:402.
2. Gupta R, Crowley S. Increasing paediatric empyema admissions [Letters]. Thorax.
2006;61:17981.
3. Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, et al. An epidemiological investigation of a sustained
high rate of pediatric parapneumonic empyema: risk factors and microbiological associations.
Clin Infect Dis. 2002;34: 43440.
4. Schultz KD, Fan LL, Pinsky J, et al. The changing face of empyemas in children: epidemiology
and management. Paediatrics. 2004;113:173540.
5. Farha T, Thomson AH. The burden of pneumonia in children in the developed world. Paediatr
Respir Rev. 2005;6:7682.
6. Roxburgh CSD, Youngson GG, Townend JA, Turner SW. Trends in pneumonia and empyema in
Scottish children in the past 25 years. Arch Dis Child. 2008;93;3168.
7. Li ST, Tancredi DJ. Empyema Hospitalizations Increased in US Children Despite Pneumococcal
Conjugate Vaccine. Pediatrics. 2010;125(1):2633.
8. Finley C, Clifton J, FitzGerald JM, Yee J. Empyema: an increasing concern in Canada. Can Respir
J. 2008;15(2):859.
9. Bender JM, Ampofo K, Sheng X, Pavia AT, Cannon-Albright L, Byington C. Parapneumonic
Empyema Death during Past Centaury, Utah. Emerging Infectious Diseases. 2009;15(1):448.
10. Busroh ID. Pembedahan pada empiema tuberkulosis. In: Rachmad KB, ed. Empiema toraks.
Penanganan bedah terkini. 2nd edition. Jakarta: Subbagian Bedah Toraks FKUI; 2003.p.41-6.

Anatomi
Secara embriologis, pleura merupakan perkembangan dari kavitas colemic primive(14). Pleura
memiliki 2 lapisan mesothelial, masing-masing berisi pembuluh darah, limfatik dan jaringan
ikat. Bagian visceral dan parietal dari pleura menyatu satu sama lain pada bagian dasar dari
paru-paru, dimana bagian hillar dan pembuluh darah masuk ke parenkim paru-paru dan dekat
dengan lobus pulmonalis, bagian dalam dari thoracic cage dan mediastinum bagian lateral.
Rongga pleura menghasilkan cairan yang jumlahnya sedikit dan bagian inimenjadi tempat
potensial penyakit, dimana saat sakit, rongga ini menjadi terakumulasi cairan atau terakumulasi
oleh udara.
Pleura visceralis melekat ke permukaan paru dan menyatu dengan instersisial subpleura
pulmonalis.(32) Tebalnya sekitar ~200 ,umdan mendapatkan suplai pembuluh darah dari
sistem arteri pulmonalis dan sistemik, mengalir ke vena pulmonalis. Pleura visceralis secara
individual menginvestasi lobus pulmonalis. Fisura interlobar dapat terlihat secara radiografi
atau melalui CT karena ketebalan dari lapisan pleura visceral yang melapisi lobus. Normalnya
dalam pemeriksaan radiograffi atau CT, cairan pleura akan terlihat tidak ada atau sedikit.
Fisura mayor, atau oblique, memisahkan lobus bawah dengan lobus atas dari paru kiri (atau
lobus bawah dengan lobus atas dan lobus medial pada bagian kanan). Fisura minor, atau
horizontal, memisahkan lobus tengah kanan dengan bagian lobus atas.
Pleura parietal terdiri dari 4 lapisan tetapi lebih tipis dibandingkan dengan pleura visceral (32).
Pleura parietal dilapisi oleh lapisan tipis extrapleura atau lemak subcosta, dimana lapisan ini
dikelilingi oleh fascia fibroelastic endothoracic yang merupakan batas dari cavitas thoraks.
Fascia endothoracic ini melekat pada perikondrium kartilago kostalis, iga dan otot intercostal,
dan fascia prevertebral mengelilingi vertebral bodies dan intervertebral disk. Lapisan lemak
extrapleura lebarnya sekitar ~250 j1,m, dan dapat dideteksi secara normal di radiologis. Bagian
ini meingkat secara menyeluruh pada pasien dengan empyema, tetapi tidak di pasien obesitas.
Pleura paritalis mendapatkan suplai darah dan mengelurkan darah dari pembuluh darah
sistemik. Sistem limfatik dari rongga pleura mengalir ke stoma di pleura parietal,
mempresentasikan mekanisme predominant atau eksklusif untuk mengeluarkan cairan dari
rongga pleural. (33,34) Pleura parietal memiliki inervasi sensoris dan bila ingin dimanipulasi
atau di tusuk, perlu dilakukan anastesi terlebih dahulu. (35)
Meskipun kuantitas dari cairan plura sedikit, cairan pleura efisien mengkopel paru-paru ke
diafragma dan dinding dada ketika bernafas dan melubrikasi pergerakan struktur tersebut.
Namun, bila ada sedikit atau terdapat kelainan fungsional, dapat mengakibatkan rongga pleura
hilang secara experimental atau karena kebutuhan klinis.(1)
Anomali anatomi dari pleuara jarang menimbulkan konsekuensi klinis tetapi dapat
menyebabkan pola radiologis yang membingungkan. (36) Fisura asessorius sering didapatkan
saat dilakukan operasi atau post mortem, tapi hanya 2 tipe yang ditemukan secara umum di
tempat praktek. Fisura asesorius inferioe memisahkan segmen medial basal dari lobus bawah
kanan (atau subsegmen medial dari segmen basal anteromedial lobus kiri bawah) dengan
segmen basal lain di lobus bawah. Fissura ini terjadi pada ~40%-50% orang, biasanya dala
bentuk tidak lengkap (incomplete), menginvaginasi lobus bawah dai aspek diafragmatik. Fisura
asesorius superior terjadi pada ~30% pasien. Fisura variasi ini berbentuk horizontal kasar dan
memisahkan segmen superior dari lobus bawah dengan segmen basal dari lobus itu. Fissura ini
nampak seperti fisura horizontal pada foto thoraks.

1. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. In: Light RW, ed.Pleural diseases. 3rd ed.
Baltimore: Williams &Wilkins, 1995:129-53.
14. Larsen W1.Human embryology. New York: Churchill Livingstone, 1993.
32. 1m J-G, Webb WR, Rosen A, Gamsu G. Costal pleura: appearances athigh-resolution CT.
Radiology 1989; 171:125- 31.
33. Broaddus VC, Wiener-Kronish JP, Berthiaume Y, Staub Ne. Removalof pleural liquid and
protein by lymphatics in awake sheep. J ApplPhysioI1988;64:384-90.
34. Shinto RA, Light RW. Effects of diuresis on the characteristics of pleuralfluid in patients with
congestive heart failure. Am J Med 1990;88:230-4.
35. Westcott JL. Percutaneous catheter drainage of pleural effusion and empyema.AJR Am J
Roentgenol1985; 144:1189-93.
36. Godwin JD,Tarver RD. Accessory fissures of the lung. AJR Am J Roentgenol1985; 144:39-47.

The pleura is derived embryologically from the primitive coelomic cavity [14]. It consists of two
mesothelial layers with their associated vascular, lymphatic, and connective tissue portions. The
visceral and parietal pleurae are continuous with one another at the root of the lung, where the
hilar airways and vessels enter the lung parenchyma, and are closely apposed to the individual
pulmonary lobes, the inner aspect of the thoracic cage, and the lateral margin of the
mediastinum. The resultant pleural space contains scant fluid and is normally a potential space
that becomes a true space only in disease states that cause accumulation of pleural fluid (liquid
or air).
The visceral pleura is attached to the lung surface and is contiguous with the subpleural
pulmonary interstitium [32]. It is ~200 ,um thick and apparently derives its blood supply from
both pulmonary and systemic arteries, draining to the pulmonary veins. The visceral pleura
individually invests pul-monary lobes. The interlobar fissures seen radiographically or by CT
are due to the additive thickness of the visceral pleural layers of the participating lobes. The
normal pleural fluid volume is negligible and invisible by imaging. The major, or oblique, fissure
separates the lower lobe from the upper lobe of the left lung (or the lower lobe from the upper
and middle lobes on the right side). The minor, or horizontal, fissure separates the right middle
lobe from the upper lobe.

The parietal pleura is composed of four layers but is slightly thinner than the visceral pleura
[32]. It is surrounded by a thin layer of extrapleural or subcostal fat, which is surrounded by the
fibroelastic endothoracic fascia that constitutes the boundary of the thoracic cavity. The
endothoracic fascia is attached to the perichondrium of the costal cartilage, the ribs and
intercostal muscles, and the prevertebral fascia surrounding the vertebrak bodies and
intervertebral disks. The extrapleural fat layer is normally ~250 j1,m thick but may become
radiologically detectable in normal patients. It increases diffusely in the presence of empyema,
but not in obese patients. The parietal pleura is supplied and drained by systemic vessels. The
lymph of the pleural space is drained by stoma in the parietal pleura, which represents the
predominant-if not exclusive-mechanism by which liquid is cleared from the pleural space [33,
34]. The parietal pleura has abundant sensory innervation and should be well anesthetized
before it is manipulated or punctured [35].
Although the quantity of pleural fluid is small, it efficiently couples the lung to the diaphragm
and chest wall during breathing and lubricates the movement of those structures. Nevertheless,
little or no functional impairment results when the pleural space is obliterated either
experimentally or because of clinical necessity [1].
Anatomic anomalies of the pleura are rarely of clinical consequence but can cause confusing
radiological patterns [36]. Accessory fissures are very frequently encountered at surgery or post
mortem, but only two types are commonly encounteredin practice. The inferior accessory
fissure separates the medial basal segment ofthe right lower lobe (or the medial subsegment of
the anteromedial basal segment of the left lower lobe) from the other basal segments of the
lower lobe. Such fissures occur in ~40%-50% of people, usually in incomplete forms
invaginating the lower lobe at its diaphragmatic aspect. Superior accessory fissures are present
in ~30% of patients. These variant fissures are roughly horizontal and separate the superior
segment of a lower lobe from the basal segments of that lobe. They may mimic a horizontal
fissure on a chest radiograph.