1

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS
Nama : A Q J Nama ayah : A M
Tempat dan
tanggal lahir/Umur
: Jakarta, 12
februari 2009,
5 tahun 1 bulan
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : laki-laki Pendidikan : tamat SMK
Alamat : Salemba . Jakarta
Pusat
Pekerjaan
Nama ibu
: Satpam
: ME
Masuk RS : 10 Maret 2014 Umur : 24 tahun
No. CM : 15100930 Pendidikan : tamat SMP
Tgl. diperiksa :10 Maret 2014 Pekerjaan : Buruh cuci


II. ANAMNESIS
(anamnesis/alloanamnesis terhadap: ibu pasien)

1. Keluhan utama : Ruam kemerahan diseluruh tubuh sejak 1 hari SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien tampak ruam diseluruh
tubuhnya. Keluhan disertai demam 5 hari yang lalu dan naik turun, disertai
batuk pilek sejak 3 hari yang lalu. Pasien ini sulit untuk makan karena sariawan
sejak 4 hari yang lalu, serta BAB mencret 3x/hari kurang lebih 3-4 sendok
makan dan disertai lendir.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami seperti ini.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini sebelumnya
5. Silsilah/ikhtisar keturunan :




2

6. Riwayat pribadi :
Riwayat kehamilan :
Kehamilan ini merupaka kehamilan kedua. Ibu tidak pernah mengalami sakit
yang serius selama hamil. Riwayat minum alcohol, jamu ataupun obat-obatan
disangkal. Ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur.
Riwayat persalinan :
Pasien lahir spontan, cukup bulan, di tolong oleh bidan, langsung menangis,
berat badan lahir 3200 gram, panjang 48cm .
Riwayat pasca lahir :
Tidak ada keluhan
7. Riwayat makanan :
Pasien mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun. Selain itu diberikan MP-ASI
sejak usia 8 bulan seperti nasi tim. Dan sejak usia 2 tahun, pasien sudah mulai
makan dengan menu keluarga. Frekuensi makan 3 hari sekali. Setiap hari pula
pasien mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang. Sebelum sakit, pasien
tidak pernah ada keluhan. Selama mengalami sariawan sejak 4 hari yang lalu,
nafsu makan pasien menjadi menurun.

8. Perkembangan :
Sejak lahir sampai sekarang


Usia Motorik kasar Mootorik halus Bicara Sosial
6 bulan Berdiri
berpegangan
Memegang
benda kecil
Menyederhanakan
kata menjadi
bunyi
Tepuk tangan
12 bulan Berlari Menyusun
balok
Mengucapkan
kata pertama
Menjerit-jerit
18 bulan meloncat Mencoret
dinding
Menggabungkan 2
kata atau lebih
Meniru
osyarat dan
ekspresi
wajah
24 bulan Memanjat Menggambar Dapat
berkominukasi
dengan orang lain
Menunjukkan
perlakuan
khusus kepada
org yg sudah
dikenal
30 bulan Berolahraga Makan sendiri Bernyanyi Bermain
dengan teman
sebaya nya
36 bulan Bersepeda Mengancingkan
baju
Senag bercerita Bisa disuruh
untuk
melakukan
sesuatu


3

9. Imunisasi
(tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa)
a. DPT : 2x (2bulan, 4 bulan) di Puskesmas
b. Polio : 2x(2 bulan, 4 bulan) di Puskesmas
c. BCG : 1x (2 bulan) di Puskesmas

10. Sosial ekonomi dan lingkungan :
Sosial ekonomi :
(penghasilan keluarga dan jumlah keluarga yang dihidupi)
Penghasilan ayah Rp. 2.200.000 perbulan, penghasilan ibu, Rp.850.000
perbulan untuk 5 anggota keluarganya.
Lingkungan :
Pasien tinggal di daerah Salemba, Jakarta pusat. Tinggal disuatu
kontrakan kecil yang tidak jauh dari jalan. Keadaan lingkungan tempat
tinggal pasien sangatlah tidak layak dan jauh dari kebersihan. Kontrakan
itu berukuran 8x5 meter
2.
. Sangat berdekatan dengan rumah
tetangga,yang menyebabkan sirkulasi serta pencahayaan nya sangatlah
kurang memadai. Didalam kontrakan tersebut terdapat 1 buah ruang tamu,
1 kamar tidur dan 1 kamar mandi yang berdekatan dengan dapur. Saran air
bersih berasal dari pompa air tanah dan listrik berasal dari PLN.
Hubungan dengan tetangga cukup baik. Fasilitas kesehatan terdekat yaitu
bidan, dokter praktek umum dan juga RSUD dalam radius 3km.


III. PEMERIKSAAN FISIS:

A. Pemeriksaan Umum:

1. Kesan Umum : tampak sakit sedang, pucat, sesak (-), sianosis (-)
2. Kesadaran : kompos mentis
3. Tanda Utama :
Frekuensi nadi : 120 x/menit, teratur, isi cukup
Frekuensi napas : 26 x/menit, teratur
Suhu : 39
0
Celsius (aksila)
Tekanan darah : 100/70 mmHg


4. Status Gizi:

Klinis: edema -, tampak kurus +
Antropometris:
Berat Badan (BB) : 12 kg (<P
50
CDC 2000)
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 112 cm (P
50
CDC 2000)
Lingkar kepala : 52 cm
Lingkar lengan atas : 14 cm (LLA/U =81% )

4

BB/U : 12/18,5 x 100% = 64,86%
TB/U : 112/108,9 x 100% = 102,84%
BB/TB : 12/19,5 x 100% = 61,53%
BMI : -
(Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS)

Simpulan status gizi: gizi buruk

B. Pemeriksaan Khusus
1. Kulit : permukaan kulit kering, turgor kulit, eritema (+)

2. Kepala : eritem (+) berbentuk makula papula di sepanjang rambut
dan bagian belakang bawah

3. Mata : conjungtiva hiperemis, sekret (-), cekung

4. Leher : ruam (+) pada leher


5. Telinga : eritem berbentuk makula papula dibagian atas lateral
tengkuk


6. Hidung : sekret (+)


7. Tenggorok : faring hiperemis


8. Mulut : stomatitis (+)

9.Dada : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
iga gambang (+)

a. Jantung
Inspeksi : iktus kordis di sela iga ke-5 sedikit medial midklaivikula
kiri
Palpasi : tidak teraba thrill
Perkusi : Batas jantung kanan : sela iga ke 2 parasternalis kanan
Batas jantung kiri : sela iga ke 4 midklavikula kiri
Batas pinggang jantung : sela iga ke 3 parasternalis kiri
Batas bawah jantung : sela iga ke 5 midkalvikula kiri

Auskultasi :Bunyi jantung I, II normal, bising (-). irama derap (-)


5

b. Paru
Kanan Kiri
Depan:
Inspeksi pergerakan simetris pergerakan simetris

Palpasi

fremitus normal

fremitus normal

Perkusi

Sonor

sonor

Auskultasi

vesikular, ronki(+),
mengi(-)

vesikular, ronki(+),
mengi(-)


Kanan Kiri
Belakang:
Inspeksi pergerakan simetris pergerakan simetris

Palpasi

fremitus normal

fremitus normal

Perkusi

Sonor

sonor

Auskultasi

vesikular, ronki(+),
mengi(-)

vesikular, ronki(+),
mengi(-)

10. Abdomen
Perut : lemas, turgor agak lambat
Hepar: 1 cm di bawah arkus kosta, 1 cm di bawah prosessus sifoideus,
tepi tajam, rata kenyal
Lien : 1 cm dibawah arkus kosta, rata kenyal
BU (+) normal





6

11. Ekstremitas:
Tungkai Lengan
kanan kiri kanan kiri
Gerakan : normal normal normal normal
Trofi : - - - -
Tonus : baik baik baik baik
Kekuatan : 5 5 5
5
Klonus : - - - -
Refleks Fisiologis: normal normal normal normal
Refleks Patologis: - -
Sensibilitas : baik baik baik baik

Tanda Rangsang Meningeal: kaku kuduk (-)
Brudzinski I, II (-)


12. Anogenital: tidak ada kelainan

Perkembangan pubertas:
Wanita : Aksila:
Payudara:
Rambut pubis:

Pria : Aksila: A1
Testis: G1
Rambut pubis: P1

IV. DATA LABORATORIUM
- Hb: 9.7gr/dL, Leukosit: 4500, hitung jenis limfositer, Trombosit: 253.000


V. RINGKASAN DATA DASAR:
A . ANAMNESIS:
Seorang anak laki-laki usia 5 tahun datang dengan keluhan ruam kemerahan
di seluruh tubuh, demam naik turun, batuk, pilek, nafsu makan berkurang,
buang air besar mencret dan disertai lendir.



7

B. PEMERIKSAAN FISIS:

1. Kulit : Exanthema makulopapular (+)
2. Mata : conjungtiva hiperemis
3. Hidung : sekret (+)
4. Tenggorok : faring hiperemis
5. Mulut : stomatitis (+)
6. Dada : ronkhi basah kasar dikedua lapang paru
Status hidrasi : Dehidrasi ringan sedang

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Terdapat anemia, leukopenia, hitung jenis dominan limfosit

VI. DIAGNOSIS KERJA
Campak ( morbili, measless)

VII. DIAGNOSIS BANDING
Campak jerman ( rubella)

VIII. RENCANA PENGELOLAAN
A. Rencana Pemeriksaan
- Pemeriksaan hitung leukosit

B. Rencana Pengobatan dan diit
1. Medikamentosa
Antipiretik
Dekongestan
2. Diit (Kebutuhan cairan (mengatasi diare), kalori, jenis makanan)
makanan tinggi protein

C. Rencana Pemantauan
- Pemantauan kebutuhan cairan
- Pemantauan asupan kalori dan kenaikan berat badan pasien

D. Rencana Edukasi
- Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien serta penjelasan
mengenai imunisasi

IX. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

8