UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II
STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur : Mutia Rahmi/ Perempuan/ 21 tahun
b. Peer!aan/pendidian : Mahasis"i/ STIE AK#P Tin$at 2
%. Alamat : &l. Pramua 2# N'.11( Padan$
2. )atar #elaan$ s*sial+e*n*mi+dem*$ra,i+lin$un$an eluar$a
a. Status Pera"inan : #elum meniah
b. &umlah saudara : ana e - dari . bersaudara
%. Status E*n*mi Keluar$a : pen$hasilan dari Ibu seba$ai &uru masa di rumah
maan Rp. 1./''.'''(+/bulan( bapa tida beer!a
d. K# : Tida ada
e. K*ndisi Rumah :
+ Rumah semipermanen( peraran$an sempit( luas ban$unan 0'm2
+ 1entilasi dan sirulasi udara bai
+ )istri ada
+ Sumber air : sumur( air minum dari P2AM di rumah nene pasien
+ &amban tida ada( septi% tan tida ada( saluran air limbah ada tapi tida
men$alir lan%ar
+ Sampah dibaar
+ Pasien memelihara u%in$( a3am dan bebe. Kandan$ a3am dan bebe di
depan rumah pasien di deat !emuran paaian eluar$a pasien.
Kesan : h3$iene dan sanitasi uran$ bai
,. K*ndisi )in$un$an Keluar$a
+ Pasien tin$$al bersama *ran$ tua dan - *ran$ saudara( dua *ran$ aa telah
beer!a s"asta( dan dua *ran$ adi masih seba$ai sis"a SMA.
+ Tin$$al di pemuiman padat di ten$ah *ta.
4. Aspe Psi*l*$is di eluar$a
+ 5ubun$an den$an eluar$a bai
+ 6at*r stress dalam eluar$a ada( arena ,at*r e*n*mi eluar$a.

-. Ri"a3at Pen3ait dahulu / Pen3ait Keluar$a
+ Ri"a3at menderita pen3ait 3an$ sama se!a berusia 1/ tahun tetapi tida
terlalu serin$ ira+ira 17 . bulan( mun%ul !ia pasien men$alami stress
men$er!aan tu$as dan terlambat maan. Sait epala 3an$ dirasaan adan$+
adan$ men$$an$$u ati8itas harian. &ia sait epala( pasien han3a
memaai *3* dan istirahat( dan bila sait epala tida beruran$( pasien
membeli *bat para%etam*l dan diminum 1 tablet( sait epala beruran$
sediit. Sait epala men$hilan$ palin$ %epat setelah - !am dan palin$ lama
2+4 hari.
+ Ri"a3at bersin+bersin pada pa$i hari dan aler$i lainn3a tida ada.
+ Ri"a3at menderita pen3ait hipertensi tida ada.
+ Tida ada an$$*ta eluar$a 3an$ lain menderita pen3ait 3an$ sama den$an
pasien.
/. Keluhan Utama
Sait epala sebelah se!a 1 hari 3an$ lalu.
.. Ri"a3at Pen3ait Searan$
Sait epala sebelah se!a 1 hari 3an$ lalu. Sait epala 3an$ dirasaan seperti
berden3ut+den3ut dan disertai mata silau etia melihat %aha3a. Pada saat
seran$an( sait epala men$$an$$u e$iatan sehari+hari( pasien tida bisa
melauan peer!aan sehari+hari( lama seran$an ira+ira - !am. Pasien
men$*bati den$an pemaaian *3* sal*npas 3an$ ditempelan pada dahi
pasien dan istirahat( sait epala 3an$ dirasaan beruran$. Sait epala
bertambah !ia pasien berati8itas. Pasien belum ada men$*nsumsi *bat sait
epala.
Satu min$$u terahir pasien serin$ be$adan$ arena men$er!aan tu$as
uliah( maan tida teratur( "atu istirahat beruran$( dan merasa elelahan.
2emam tida ada
Sait epala tida didahului pandan$an abur( melihat %aha3a unan$+
unan$( dan esemutan.
Sait epala 3an$ dirasaan pasien tida dipi%u pada saat pasien menstruasi(
%aha3a elap+elip( maan %*lat( atau maanan 3an$ berbahan pen3edap
rasa.
Sait epala 3an$ dirasaan pasien disertai silau melihat %aha3a tetapi tida
disertai mual( muntah( dan ,*n*,*bia.
Pasien memaai a%amata minus 9 se!a . bulan 3an$ lalu.
Pasien mempun3ai ri"a3at n3eri ulu hati se!a pasien SMA( pasien tida ada
minum *bat tetapi han3a den$an teh han$at dan r*ti.
Ri"a3at trauma di daerah epala tida ada.
:. Pemerisaan 6isi
Status ;eneralis
Keadaan Umum : sedan$
Kesadaran : <M<
Nadi : :: 7/ menit
Na,as : 2' 7/menit
T2 : 11'/:' mm5$
Suhu : 4.(: '<
## : -/ $
T# : 1.2 %m
IMT : 1:.1/ ;i=i Kuran$
Status Internus
Mata : *n!un$ti8a tida anemis( slera tida iteri
Kulit : Tur$*r ulit n*rmal
T5T : tida ada elainan
)eher : tida ditemuan pembesaran K;#
;i$i : tida ada elainan
2ada :
Paru
Inspesi : simetris iri > anan
Palpasi : ,remitus iri > anan
Perusi : s*n*r
Ausultasi : 8esiuler( "hee=in$ ?+/+@( r*nhi ?+/+@
&antun$
Inspesi : itus tida terlihat
Palpasi : itus teraba 1 !ari medial )M<S RI< 1
Perusi : Kiri : 1 !ari medial )M<S RI< 1
Kanan : )S2
Atas : RI< II
Ausultasi : bun3i !antun$ murni( irama teratur( bisin$ ?+@
Abd*men
Inspesi : Perut tida tampa membun%it
Palpasi : 5ati dan lien tida teraba( N3eri Tean ? + @
Perusi : Timpani
Ausultasi : #U ?A@ N

Status Neurologis
Kesadaran <M<( ;<S 1/ ?E- M. 1/@
Tanda Ran$san$an Menin$eal ?+@
Tanda Penin$atan Intra Kranial ?+@
Ner8us Kranialis :
Ner8us I : pen%iuman bai
Ner8us II : pupil is*h*r( diameter 4mm( re,le %aha3a A/A
Ner8us III(I1(1I : b*la mata bisa di$eraan e se$ala arah( Nista$mus
?+@
Ner8us 1 : bua mulut ?A@( men$i$it ?A@( men$u3ah ?A@
Ner8us 1II : raut mua simetris iri dan anan( menutup mata A/A(
men$erutan dahi ?A@
Ner8us 1III : ,un$si penden$aran bai
Ner8us IB : Re,les muntah ?A@
Ner8us B : menelan?A@( artiulasi bai
Ner8us BI : dapat men*leh dan men$an$at bahu iri dan anan
Ner8us BII : eduduan lidah n*rmal( de8iasi ?+@
K**rdinasi : Tes telun!u hidun$ tida ter$an$$u( tes r*mber$ ?+@( Steppin$ test ?+@( Tes
tumit lutut tida ada elainan
M*t*ri : Keuatan /// ///
/// ///
An$$*ta $era : re,le7 ,isi*l*$is A/A( re,le7 pat*l*$is +/+( Cedem tun$ai +/+
0. )ab*rat*rium An!uran : +
D. Pemerisaan An!uran : pemerisaan 8isus
1'. 2ia$n*sis Ker!a: Mi$ren tanpa Aura
11. 2ia$n*sis #andin$ :
12. Mana!emen
a. Pre8enti, :
+ Tidur 3an$ teratur( maan teratur( *lahra$a( men$hindari pun%a stres dan
palun$ relasasi.
b. Pr*m*ti, :
+ Eduasi epada pasien tentan$ tata%ara men$hindari ,at*r pen%etus
+ Eduasi epada pasien tentan$ pen3ait dan penatalasanaan pen3ait apabila
dalam seran$an.
%. Kurati, :
+ Ibupr*,en tablet 2'' m$ ?2 7 1 tab/hari@
+ Antasid tablet ?4 7 1 tab/hari@
+ 1itamin # <*mple7 tablet ?4 7 1 tab/hari@
+ Analsi7 tablet ?1 7 1 tab/ malam hari@
d. Rehabilitati, :
+ Ru!u e ba$ian neur*l*$i neur*l*$i bila sait epala tida beruran$
+ &ia seran$an semain bertambah berat( maa se$era e pusesmas atau RS
terdeat( atau spesialis neur*l*$i.
Sensibilitas halus dan asar bai
Re,le ,isi*l*$is A/A
Re,le Pat*l*$is +/+
6un$si luhur ta ter$an$$u
6un$si *t*n*m : misi dan de,easi ter*ntr*l( seresi erin$at bai
Dinas Kesehatan Kodya Padang
Puskesmas Ulak Karang
Dokter : Intan dan Suci
Tanggal : 10 Februari 2011
! Ibu"ro#en tab 200 mg $o% I&
S ' d d tab I (

! )ntasid tab $o% *
S ' dd tab I (

! &itamin + kom"leks tab $o% *
S ' dd tab I (

! )nalsi, tab $o% III
S 1 dd tab I -malam. (

Pro : /utia ahmi
Umur : 21 tahun
)lamat : 0l% Pramuka 2+ $o%111 Padang%