BAB I

PENDAHULUAN

Distosia ialah keterlambatan atau kesulitan persalinan. Sebab sebabnya dapat dibagi
menjadi 3 golongan, yaitu:2
1. Kelainan tenaga (atau kelainan HIS)
His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya dapat menyebabkan rintangan pada
jalan lahir sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan.
2. Kelainan janin
Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak atau
dalam bentuk janin
3. Kelainan jalan Lahir
Kelainan dalam ukuran dan bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan
atau menyebabkan kemacetan.
Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin dapat dibagi menjadi :2,5,8
a. Kelainan letak, presentasi atau posisi
b. Kelainan dalam bentuk janin
Salah satu distosia karena kelainan letak adalah letak sungsang. Letak sungsang merupakan
keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di
bagian bawah kavum uteri. Letak sungsang ditemukan pada 2 - 4 % kehamilan.2,3,8,9 Beberapa
literatur lainnya menyebutkan angka 3 5 %. Insiden terbanyak terdapat pada usia kehamilan 28
minggu kira kira 25 % posisi bayi dalam keadaan letak sungsang,dan seiring dengan
bertambahnya usia kehamilan, insidens semakin berkurang. Di Indonesia angka kejadian letak
sungsang dapat mencapai 4 %.
Faktor faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya
adalah prematuritas, multiparitas, kehamilan kembar, polihidramnion, hidrosefalus, panggul
sempit, dan kelainan bentuk uterus seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding
uterus akibat multiparitas, dan adanya tumor uterus. Adanya kelainan letak implantasi plasenta (
plasenta previa ) dan panjang tali pusat yang terlalu pendek juga menyebabkan terjadinya
kehamilan sungsang.
Diagnosis untuk kasus letak sungsang ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa USG atau pun MRI.
Mengingat bahaya bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan.
Bila pada pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida,
hendaknya diusahakan melakukan versi luar. Operasi seksio sesarea bukan merupakan satu
satunya terapi dalam menangani persalinan dengan letak sungsang. Untuk melakukan operasi
seksio sesarea diperlukan indikasi yang kuat.
Dalam persalinan, menolong bayi dengan letak sungsang diperlukan lebih banyak
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan normal. Apabila tidak terjadi
kemajuan dalam persalinan maka kita dapat melakukan operasi seksio sesarea.
Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada persalinan dengan
letak kepala. Hal ini disebabkan oleh prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang
sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tengkorak.


BAB II
LETAK SUNGSANG

Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di
fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri, atau janin terletak pada posisi
aksis longitudinal dengan kepala di fundus uteri


Gmbar. Letak Sungsang

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong murni ( frank breech ),
presentasi bokong kaki sempurna ( completed breech presentation ), presentasi bokong kaki tidak
sempurna ( incompleted breech presentation ), dan presentasi kaki, baik berupa ekstensi satu kaki
( single footling presentation ) atau ekstensi kedua kaki ( double footling presentation ).


Gambar. Jenis-jenis Letak Sungsang
Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas
sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan
dalam hanya dapat diraba sakrum. Keadaan ini lebih sering dijumpai pada primipara. Pada
presentasi bokong kaki sempurna di samping sakrum dapat diraba kedua kaki. Pada presentasi
bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong sedangkan kaki yang
lain terangkat ke atas, sakrum tidak teraba. Pada presentasi kaki bagian paling rendah ialah satu
atau dua kaki. Letak sungsang ditemukan pada 2 - 4,6 % kehamilan. Beberapa literatur lainnya
menyebutkan angka 3 5 %. Insiden terbanyak terdapat pada usia kehamilan 28 minggu,dan
seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, insidens semakin berkurang. Biasanya terjadi
koreksi spontan pada usia kehamilan 34 minggu menjadi presentasi kepala.

ETIOLOGI
Faktor faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya
adalah
1. Prematuritas
2. Multiparitas
Rahim ibu yang telah melahirkan banyak anak sudah sangat elastis dan akan membuat janin
berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya.
3. Kehamilan kembar
Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap
janin berusaha mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh
yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim.
4. Polihidramnion
Jumlah air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa bergerak walau
sudah memasuki trimester ketiga.
5. Hidrosefalus
Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat janin mencari tempat
yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim (fundus uteri).
6. Panggul sempit
Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi sungsang (kepala
bayi akan sulit berputar kea rah bawah)
7. Kelainan bentuk uterus seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding uterus
akibat multiparitas, dan adanya tumor uterus.
Adanya kelainan letak implantasi plasenta ( plasenta previa ) juga menyebabkan
terjadinya letak sungsang. Ini dikarenakan adanya plasenta yang menutupi jalan lahir sehingga
mengurangi luas ruangan dalam rahim dan akibatnya, janin berusaha mencari tempat yang lebih
luas yakni di bagian atas rahim. Panjang tali pusat yang terlalu pendek juga akan menyebabkan
terjadinya kehamilan sungsang.
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relative lebih
banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat
menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan
triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena
bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa
untuk menempati ruangan yang lebih luas di daerah fundus uteri sedangkan kepala berada dalam
ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Tetapi dengan adanya gangguan hubungan
akomodasi janin dengan akomodasi uterus akibat factor faktor tersebut di atas, maka terjadilah
kehamilan letak sungsang. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada pada kehamilan cukup bulan,
janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.




DIAGNOSIS
Diagnosis letak sungsang umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.2 Seringkali wanita menyatakan lebih terasa penuh
di sebelah atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Pada pemeriksaan luar, di
bagian bawah uterus tidak dapat diraba kepala janin, kepala teraba di fundus uteri. Kadang
kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong
tidak dapat digerakkan semudah kepala. Pada palpasi abdomen dengan menggunakan manuver
Leopold I ditemukan kepala pada fundus uteri. Leopold II ditemukan punggung pada salah satu
sisi abdomen dan bagian-bagian kecil janin pada sisi yang lain. Leopold III menunjukkan tidak
terjadinya engagement.5 Denyut jantung umumnya terdapat setinggi atau sedikit lebih tinggi
daripada umbilikus.
Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, misalnya
karena dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka
diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan dalam. Dari pemeriksaan dalam akan teraba sakrum,
kaki atau tuberositas iskii. Jika janin telah turun dan memasuki rongga pelvis kemungkinan alat
kelamin janin dapat diraba.
Sebagai pemeriksaan penunjang, penggunaan USG dan MRI dapat dipertimbangkan.
USG dapat menentukan ukuran kepala, diameter biparietal, derajat fleksi janin, adanya anomali
janin, jumlah air ketuban, letak plasenta, adanya kehamilan ganda, abnormalitas uterus, serta
berat janin dan usia gestasi.5 Selain itu USG juga dapat untuk mencari kemungkinan adanya
lilitan tali pusat pada leher janin. Sedangkan MRI merupakan jenis pemeriksaan radiologis yang
relatif tidak membahayakan untuk janin maupun ibu.

Gambar. Foto pemeriksaan penunjang pada letak lintang

MEKANISME PERSALINAN
Banyak dokter memilih untuk melakukan seksio sesarea elektif untuk kehamilan letak
sungsang. Indikasi yang tepat untuk dilakukannya seksio sesarea pada kehamilan sungsang
antara lain adalah plasenta previa, serta panggul sempit.2,3,4 Namun demikian di negara negara
maju, seksio sesarea menjadi metode persalinan terpilih dengan tujuan untuk menurunkan angka
mortalitas dan morbiditas perinatal. Keputusan melakukan seksio sesarea elektif terutama untuk
pasien dengan kehamilan kurang dari 34 minggu atau taksiran berat janin kurang dari 2000 g,
janin dengan kepala hiperekstensi, suspek lilitan tali pusat, adanya kelainan bentuk panggul,
primigravida tua, janin dengan nilai sosial tinggi, makrosomia, dan presentasi kaki.
Persalinan pervaginam dapat dilakukan pada posisi bokong murni, janin dalam keadaan
fleksi dan tidak ada tangan yang menjungkit, usia kehamilan 36 42 minggu, panggul normal,
tidak ada gawat janin, serta adanya ruang operasi yang cepat tersedia dan operator yang terampil.
Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau
miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah
panggul garis panggul paha menempati diameter anteroposterior dan trokanter depan berada di
bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin, sehingga trokanter belakang
melewati perineum dan lahir seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi
putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati
pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi
dalam pada bahu sehingga bahu depan berada di bawah simfisis dan bahu belakang melewati
perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis
melintang atau miring. Di dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala sehingga
muka memutar ke posterior dan oksiput ke arah simfisis. Dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati
perineum.
Ada perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiran janin
dengan letak sungsang. Pada presentasi kepala, yang lahir lebih dahulu adalah bagian janin yang
terbesar, sehingga bila kepala telah lahir, kelahiran badan tidak memberi kesulitan. Sebaliknya
pada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian bagian yang makin lama makin besar, dimulai
dari lahirnya bokong, bahu dan kemudian kepala. Dengan demikian meskipun bokong dan bahu
telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa kelahiran kepala juga berlangsung dengan
lancar.



Gambar. Persalinan Letak Sungsang

PENANGANAN
A. Dalam kehamilan:
Mengingat bahaya bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan.
Untuk itu bila pada pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida,
hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala.


Gambar. Versi Luar
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya
versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih
dapat memutar sendiri, sedangkan setelah 38 minggu versi luar sulit untuk berhasil karena janin
sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.

Gambar. Versi luar pada letak sungsang
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut
jantung janin harus dalam keadaan baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan
lebih dulu dari rongga panggul. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari rongga panggul,
usaha versi luar tidak ada gunanya.

Selama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung janin harus selalu
diawasi, baik dengan non stress test maupun dengan USG. Sesudah janin berada dalam keadaan
presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam rongga panggul.
Kontraindikasi versi luar :
1. Panggul sempit
2. Perdarahan antepartum
3. Hipertensi
4. Kehamilan kembar
5. Plasenta previa

Bila terdapat kegagalan versi luar karena penderita meregangkan otot otot perutnya, maka
dapat dilakukan dengan narkose. Namun demikian karena narkose harus cukup dalam, sehingga
bahaya yang timbul adalah karena penderita tidak dapat merasa sakit ada kemungkinan terjadi
lepasnya plasenta akibat penggunaan tenaga berlebihan.2 Versi luar dihentikan bila dijumpai
keadaan adanya hambatan, nyeri, dan gangguan denyut jantung janin, baik berupa peningkatan
atau penurunan yang nyata maupun berupa iregularitas.
Versi luar dapat mengalami kegagalan akibat jumlah air ketuban sedikit, presentasi bokong
murni ( akibat pergeseran letak kaki saat diputar ), kelainan bentuk uterus, kontraksi otot perit
berlebihan, kehamilan ganda dan tali pusat pendek. Resiko yang terjadi akibat versi luar adalah
persalinan prematur, ketuban pecah dini, solusio plasentae, perdarahan, dan lilitan tali pusat.

B. Dalam persalinan :
Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda tanda bahaya yang
mengancam janin, maka tidak diperlukan tindakan untuk mempercepat kelahiran janin. Terdapat
3 tahap persalinan yaitu, tahap fase lambat dimulai dari lahirnya bokong sampa pusar, lalu tahap
fase cepat, dari pusar sampai mulut ( harus tercapai dalam watu 8 menit ) , dan tahap ketiga di
mana kembali menjadi fase lambat, yaitu tahap lahirnya mulut sampai kepala.
Setelah bokong lahir tidak boleh dilakukan tarikan pada bokong atau dorongan Kristeller,
karena kedua tindakan tersebut dapat menyebabkan kedua lengan menjungkit ke atas dan kepala
terdorong turun di antara lengan sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu.
Pada saat kepala masuk rongga panggul, tali pusat tertekan di antara kepala janin dan
panggul ibu. Dengan demikian lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu terlalu
lama dan harus diusahakan supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8 menit sesudah
umbilikus lahir, untuk mencegah kerusakan susunan saraf pusat akibat hipoksia janin. Setelah
umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor untuk mencegah teregangnya tali pusat
dan terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul.
Perasat perasat yang digunakan pada persalinan sungsang untuk melahirkan bahu,
lengan dan kepala :
1. Perasat Bracht :
Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, kemudian
dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu, sehingga lambat laun bagian atas, bahu,
lengan dan kepala janin dapat dilahirkan. Penolong sama sekali tidak melakukan tarikan dan
hanya membantu proses persalinan sesuai mekanisme persalinan.

2. Perasat Klasik :
Lengan kiri janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan janin
dengan tangan kanan penolong ; kedua lengan dilahirkan sebagai lengan belakang. Bokong dan
pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, badan ditarik ke bawah sampai ujung
bawah skapula depan kelihatan di bawah simfisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan
yang bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan, tubuh janin ditarik ke atas, sehingga
perut janin ke arah perut ibu, tangan penolong yang satu dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan
menelusuri punggung janin menuju lengan belakang sampai fossa cubiti dan lengan depan
dikeluarkan dengan dua jari yang sejajar dengan humerus.
Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua
tangan. Tubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada di belakang dengan
arah putaran sedemikian rupa sehingga punggung melewati simfisis, kemudian lengan yang
sudah berada di belakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama.
3. Perasat Mueller :
Dengan kedua tangan berada pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik ke
bawah sampai bahu depan berada di bawah simfisis, kemudian lengan depan dikeluarkan dengan
cara yang kurang lebih sama dengan cara yang telah diuraikan di depan, sesudah itu baru lengan
belakang dilahirkan.

4. Perasat Loevset :
Dasar pemikirannya adalah bahu belakang selalu lebih rendah dari bahu depan karena
lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan
lahir di bawah simfisis. Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan
kedua tangan pada bokong, tubuh janin ditarik ke bawah sampai ujung bawah skapula depan
terlihat di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan
punggung oleh dua tangan sampai bahu belakang terdapat di depan dan tampak di bawah
simfisis. Bahu yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan memutar
kembali tubuh janin ke arah yang berlawanan sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan
lengan dapat dilahirkan dengan mudah.





5. Perasat Mauriceau :
Untuk melahirkan kepala. Badan janin dengan perut ke bawah diletakkan pada lengan
kiri penolong. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari
manis pada maksilla untuk mempertahankan kepala janin tetap pada keadaan fleksi. Tangan
kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah berada di sebelah
kiri dan kanan leher. Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput atau batas
rambut di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin digerakkan ke atas sedangkan tangan kiri tetap
mempertahankan fleksi kepala sehingga muka lahir melewati perineum disusul bagian kepala
yang lain.


Penggunaan cunam Piper dapat dilakukan bila terdapat kesulitan melahirkan kepala
dengan cara Mauriceau. Cara ini dianggap lebih baik karena tarikan dilakukan pada kepala bukan
leher.
Pada persalinan sungsang, bila dicurigai adanya kesempitan panggul sedangkan versi luar
tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus percobaan. Dalam keadaan ini mungkin timbul
kesulitan dalam melahirkan kepala.

PROGNOSIS
Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada persalinan dengan
letak kepala. Sebab kematian utama adalah akibat prematuritas dan penanganan persalinan yang
kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tengkorak. Hipoksia akibat
terjepitnya tali pusat antar kepala dan panggul dapat menyebabkan lepasnya plasenta.
Kelahiran janin di atas 8 menit setelah umbilikus lahir dapat membahayakan janin. Di
samping itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat menyebabkan sumbatan
jalan napas akibat terhisapnya mukus.
Laserasi jalan lahir dapat terjadi akibat dilatasi serta pendataran serviks yang tidak
sempurna, demikian juga perineum dapat mengalami robekan setelah kepala lahir. Pada janin
dapat terjadi bahaya fraktur klavikula, humerus dan femur.
Adanya anemia pada ibu juga harus diperhatikan mengingat rendahnya kadar hemoglobin
dapat mempengaruhi kontraksi uterus. Pada persalinan dan post partum harus diperhatikan
kemungkinan terjadinya inersia uteri dan perdarahan post partum.









DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H prof, dr , Saifuddin AB, Rachimhadi T. Ilmu Bedah Kebidanan, Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007 : 104 122
2. Wiknjosastro, H prof,dr, et all. Ilmu kebidanan Edisi Ketiga. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002 : 595 622
3. Cunningham FG et al. Dystocia due to Abnormalities in Presentation, Position or
Development of the Fetus, Chapter 20. in William Obstetrics. 20th ed. Connecticut :
Appleton & Lange, 1993 : 493 500
4. Dutta DC, Malposition, malpresentation, cord prolapse. In Text Book of Obstetrics,
Calcutta : New Central Book Agency, 1998 : 390 431
5. http://ksuheimi.blogspot.com/2007/09/distosia-karena-kelainan-letak.html
6. http://www.intisari-online.com/majalah.asp?tahun=2004&edisi=491&file=warna0702
7. http://www.hanyawanita.com/_mother_child/pregnancy/article.php?article_id=6151
8. http://zulkiflithamrin.blogspot.com/2007/06/distosia.html
9. http://healthupyourlife.blogspot.com/2008/07/posisi-janin-sungsang.html
10. http://www.conectique.com/tips_solution/pregnancy/baby_delivery/article.php
11. http://en.wikipedia.org/wiki/Breech_birth
12. http://www.emedicine.com/med/topic3272.htm
13. http://www.womenfitness.net/preg_breech_presentation.htm