Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY. “Y” DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN “ SUSPEK MULTI DRUG RESISTENT ( MDR ) TB DENGAN INFEKSI SEKUNDER” DI POLIKLINIK PARU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY. “Y” DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN “ SUSPEK MULTI DRUG RESISTENT ( MDR

Disusun Oleh :

Nama

: Arum Tirta Ratnasari

Kelas

: 2-C

NIM

: 2220111980

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO YOGYAKARTA

2013

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan pada ny. “y” dengan gangguan sistem pernafasan “ SUSPEK MDR TB DENGAN INFEKSI SEKUNDER” di poliklinik paru RSUP DR. SARDJITO Yogyakarta guna melengkapi tugas PKK KMB II.

Laporan ini disusun dan disahkan pada :

Hari / tanggal

:

Tempat

:

Praktikan

( Arum Tirta Ratnasari )

Pembimbing Lahan

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

(

)

( Prima Daniyati, S. Kep. Ns. )

LAPORAN PENDAHULUAN TUBERCULOSIS MDR

I. PENGERTIAN

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh kuman Mycobakterium Tuberculosis. TB Paru merupakan penyakt infeksi yang menyerang paru-paru yang disebabkan oleh Mycobakterium Tuberkulosis, namun tidak menutup kemungkinan penyakit ini bisa menyerang organ tubuh lain seperti otak, ginjal, tulang, dll (TB Ekstra Paru).

MDR / Resistensi Ganda adalah: M. tucerkulosis yang resisten minimal terhadap Rifampisin dan INH secara bersamaan dengan atau tanpa OAT lainnya.

Terdapat lima jenis kategori resistensi terhadap obat TB :

1)

Mono-resistance : kebal terhadap salah satu OAT

2) Poly-resistance : kebal terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid dan rifampisin. 3) Multidrug-resistance (MDR) : kebal terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan rifampicin secara bersamaan. 4) Extensive drug-resistance (XDR) : TB- MDR ditambah kekebalan terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin) 5) Total drug resisten ( Total DR ) : Kekebalan terhadap semua OAT ( lini pertama dan kedua ) yang sudah dipakai saat ini.

II. ETIOLOGI

Kuman Mycobacterium TB yang resisten terhadap sekurang-kurangnya Isoniasid dan

Rifampisin secara bersamaan dengan atau tanpa OAT lini resisten HR,HRE,HRES.

pertama yang lain, misalnya

Kriteria Suspek TB MDR

Suspek TB MDR adalah semua orang yang mempunyai gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria suspek dibawah ini:

2.

Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi

  • 3. Pasien TB yang pernah diobati pengobatan TB Non DOTS

  • 4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1

  • 5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah pemberian sisipan.

  • 6. Pasien TB kambuh

  • 7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default

  • 8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR

  • 9. Pasien koinfeksi TB dan HIV

III. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS

  • 1. Tuberkulosis Paru Tuberkulosis paru adalah tuberculosis yang menyerang jaringan parenkim paru, sebab itu TB pada pleura atau selaput paru atau TB pada kelenjar hilus dianggap sebagai TB ekstra paru. Bila penderita TB paru juga bias mengalami TB ekstra paru, maka untuk kepentingan pencatatan maka penderita tersebut hanya dicatat sebagai penderita TB paru. Berdasarkan hasil pemeriksaan sediaan dahak, TB paru dapat dibagi menjadi :

    • - TB paru BTA positif, yaitu bila sekurang – kurangnya 2 dari 3 pemeriksaan sediaan dahak SPS hasil positif atau sediaan dahak hasilnya BTA positif dan pemeriksaan foto rontgen dada menunjukkan gambaran tuberculosis aktif

    • - TB paru BTA negative rontgen positif, yaitu bila semua sediaan dahak SPS hasilnya negative tapi foto rontgen ada menunjukkan gambaran TB aktif. TB paru BTA negative rontgen positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bilamana gambaran foto rontgen dada memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas dengan proses milier dan atau keadaan umum penderita buruk.

  • 2. TB ekstra Paru TB ekstra paru adalah tuberculosis yang menyerang organ lain selain paru, misalnya pleura, selaput jantung, selaput otak, persendian, limfa, kulit, tulang, ginjal, usus, alat kelamin, saluran kemih, dan lain – lain. TB Ekstra paru dibagi menurut tingkat keparahannya:

1) TB Ekstra paru ringan, misalnya TB kelenjar limfa, tulang ( kecuali tulang belakang ), sendi dan kelenjar adrenal

2)

TB ekstra paru berat, misalnya TB meningitis, milier, perikarditis, perioritis, tulang belakang, usus, saluran kencing, dan alat kelamin.

Tipe Pasien

Tipe pasien TB ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya.

Terdapat beberapa tipe pasien, yaitu:

  • 1. Kasus Baru Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah mengkonsumsi OAT kurang dari satu bulan.

  • 2. Kasus Kambuh Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan OAT dan dinyatakan sembuh, lalu didiagnosis kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.

  • 3. Kasus setelah putus berobat Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.

  • 4. Kasus gagal Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau selama pengobatan.

  • 5. Kasus lain Adalah kasus pasien dengan hasil pemeriksaan dahak BTA masih positif setellah selesai pengobatan ulang.

IV. MEKANISME TB MDR

Multidrug resistant tuberculosis (MDR Tb) adalah Tb yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis resisten secara in vitro terhadap isoniazid (H) dan rifampisin (R) dengan atau tanpa resisten obat lainnya. Terdapat 2 jenis kasus resistensi obat yaitu kasus baru dan kasus telah diobati sebelumnya. Kasus baru resisten obat Tb yaitu terdapatnya galur M. Tb resisten pada pasien baru didiagnosis Tb dan sebelumnya tidak pernah diobati obat antituberkulosis (OAT) atau durasi terapi kurang 1 bulan. Pasien ini terinfeksi galur M. Tb yang telah resisten obat disebut dengan resistensi primer. Kasus resisten OAT yang telah diobati sebelumnya yaitu terdapatnya galur M. Tb resisten pada pasien selama mendapatkan terapi Tb sedikitnya 1 bulan. Kasus ini awalnya terinfeksi

galur M Tb yang masih sensitif obat tetapi selama perjalanan terapi timbul resistensi obat atau disebut dengan resistensi sekunder (acquired). Secara mikrobiologi resistensi disebabkan oleh mutasi genetik dan hal ini membuat obat tidak efektif melawan basil mutan. Mutasi terjadi spontan dan berdiri sendiri menghasilkan resistensi OAT. Sewaktu terapi OAT diberikan galur M. Tb wild type tidak terpajan. Diantara populasi M. Tb wild type ditemukan sebagian kecil mutasi resisten OAT. Resisten lebih 1 OAT jarang disebabkan genetik dan biasanya merupakan hasil penggunaan obat yang tidak adekuat. Sebelum penggunaan OAT sebaiknya dipastikan M. Tb sensitif terhadap OAT yang akan diberikan. Sewaktu penggunaan OAT sebelumnya individu telah terinfeksi dalam jumlah besar populasi M. Tb berisi organisms resisten obat. Populasi galur M. Tb resisten mutan dalam jumlah kecil dapat dengan mudah diobati. Terapi Tb yang tidak adekuat menyebabkan proliferasi dan meningkatkan populasi galur resisten obat. Kemoterapi jangka pendek pasien resistensi obat menyebabkan galur lebih resisten terhadap obat yang digunakan atau sebagai efek penguat resistensi. Penularan galur resisten obat pada populasi juga merupakan sumber kasus resistensi obat baru. Meningkatnya koinfeksi Tb HIV menyebabkan progresi awal infeksi MDR Tb menjadi penyakit dan peningkatan penularan MDR Tb.

V. MEKANISME KLINIS

Gejala Respiratorik :

1.

Batuk kering yang berangsur-angsur menjadi produktif lebih dari 3 minggu, kadang-kadang bercampur dengan dahak

  • 2. Sesak napas dan nyeri dada

Gejala Sistemik :

  • 1. Demam terutama dimalam hari

  • 2. Berkeringat dingin malam hari tanpa aktivitas atau sebab yang jelas

  • 3. Penurunan napsu makan

  • 4. Penurunan berat badan

VI.

PATOFISIOLOGI

Sumber penularan

VI. PATOFISIOLOGI Sumber penularan M. Tuberkulosis Saluran Pernafasan (Droplet Nuclei, Airbone Infection) Jaringan paru dan Alveoli

M. Tuberkulosis

VI. PATOFISIOLOGI Sumber penularan M. Tuberkulosis Saluran Pernafasan (Droplet Nuclei, Airbone Infection) Jaringan paru dan Alveoli

Saluran Pernafasan (Droplet Nuclei, Airbone Infection)

VI. PATOFISIOLOGI Sumber penularan M. Tuberkulosis Saluran Pernafasan (Droplet Nuclei, Airbone Infection) Jaringan paru dan Alveoli

Jaringan paru dan Alveoli

VI. PATOFISIOLOGI Sumber penularan M. Tuberkulosis Saluran Pernafasan (Droplet Nuclei, Airbone Infection) Jaringan paru dan Alveoli
  • Kekebalan Spesifik terhadap MTB

Sembuh (90%)
Sembuh (90%)

TB primer

Sintesa dan pelepasan zat pyrogen

Hipotalamus

Peningkatan suhu tubuh/ demam

VI. PATOFISIOLOGI Sumber penularan M. Tuberkulosis Saluran Pernafasan (Droplet Nuclei, Airbone Infection) Jaringan paru dan Alveoli

MK: Gangguan Termoregulasi

VI. PATOFISIOLOGI Sumber penularan M. Tuberkulosis Saluran Pernafasan (Droplet Nuclei, Airbone Infection) Jaringan paru dan Alveoli
Penyebaran Endogen (10%) Ghon Fokus (kuman dorman)
Penyebaran Endogen (10%)
Ghon Fokus
(kuman dorman)

Keradangan endogen/ reaktivasi Keradangan Eksoden/ reinfeksi

  • TB Pasca primer

Infiltrasi sel-sel radang (PMN, MN, cell mast, limfosit T)

Infiltrasi sel-sel radang (PMN, MN, cell mast, limfosit T)

Infiltrasi sel-sel radang (PMN, MN, cell mast, limfosit T)

Inflamasi/ reaksi radang (rubor, kalor, dolor, tumor, fungsiolasia)

Penyebaran Limfohematogen Eksudasi cairan, deposit fibrin, infiltrasi leukosit PMN Pembesaran kelenjar limfe (hilus, trakea, leher) Penebalan
Penyebaran Limfohematogen
Eksudasi cairan, deposit fibrin, infiltrasi leukosit PMN
Pembesaran kelenjar limfe
(hilus, trakea, leher)
Penebalan alveolar capilari membran
Penekanan sal. Nafas/ bronkus
(restriksi/obstruksi)
Gas tidak dapat berdifusi dgn baik
Batuk Sesak
Kerusakan Parenkim paru
MK: Gangguan pertukaran gas
MK: Gangguan pola istirahat tidur, kelelahan
Penurunan complience paru
Penurunan ekspansi paru
Pleuritis dan penebalan pleura fiseralis/parietalis
Gesekan pleura dgn dinding paru/dinding dada
Sesak
Nyeri pleuritik
MK: Pola nafas tidak efektif
MK: Gangguan rasa nyaman nyeri
Penurunan kapasitas ventilas
Sembuh
Pengobatan
TB Paru
Gagal Pengobatan
(9 kriteria suspek)
Suspek TB MDR
Penurunan suplai O 2 tubuh
Pemeriksaan DST
Positif MDR
Peningkatan kebutuhan O 2 jaringan
Pengobatan
Ketidakseimbangan antara suplai O 2 dgn kebutuhan

MK: Intoleransi aktivitas Gangguan ADL Anoreksia

Penyebaran scr Bronchogen

Proses destruktif paru

Lesi parenkim paru

(infiltrat,fibroinfiltrat/ fibrosis, konsolidasi eksudatif, tuberculoma, kavitas)

Basil TB meluas

Menembus vena pulmonalis

Basil masuk sistem vaskuler

Menginfeksi organ selain paru

TB ekstra pulmoner

VI. PATOFISIOLOGI Sumber penularan M. Tuberkulosis Saluran Pernafasan (Droplet Nuclei, Airbone Infection) Jaringan paru dan Alveoli

Ekskavasi+ulserasi dinding kavitas Pecahnya aneurisma rasmussen

VI. PATOFISIOLOGI Sumber penularan M. Tuberkulosis Saluran Pernafasan (Droplet Nuclei, Airbone Infection) Jaringan paru dan Alveoli

Batuk darah

VI. PATOFISIOLOGI Sumber penularan M. Tuberkulosis Saluran Pernafasan (Droplet Nuclei, Airbone Infection) Jaringan paru dan Alveoli

MK: Potensial Sumbatan Nafas Cemas Syok hipovolemik

MK: Resiko terjadinya efek samping obat Resiko penyebaran infeksi Kecemasan Gangguan konsep diri

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Radiologi : Pemeriksaan standar raidologi adalah foto toraks PA. Pemeriksaan lain
  • 1. Pemeriksaan Radiologi :

Pemeriksaan standar raidologi adalah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi yaitu foto lateral, oblik atau CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, TB dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah:

  • a. Bayangan berawan/ nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior labus bawah

  • b. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular

  • c. Bayangan bercak milier

  • d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif:

  • a. Fibrotik

  • b. Kalsifikasi

  • c. Schwarte atau penebalan pleura

Luluh paru (destroyed lung):

Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya

secara klinis disebut luluh paru. Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/multikavitas dan fibrosis parenkim paru.

  • 2. Bronchografi : Merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena TB.

  • 3. Laboratorium :

1)

Darah : leukositosis/ leukopenia, LED meningkat

Peningkatan jumlah leukosit (leukositosis) menunjukkan adanya proses infeksi atau radang akut, misalnya tuberkulosis, pneumonia, meningitis, appendisitis, tonsilitis, dll. Dapat juga terjadi pada infark miokard, sirosis, leukemia, stress, pasca bedah dll. Sedangkan penurunan jumlah leukosit (leukopenia) dapat terjadi pada penderita infeksi tertentu, terutama virus, malaria, alkoholik, SLE, arthritis rheumatoid dan penyakit hemopoetik. Peninggian LED biasanya terjadi akibat peningkatan kadar globulin dan fibrinogen karena infeksi akut lokal maupun sistemis atau trauma, kehamilan, infeksi kronis, dan infeksi terselubung yang berubah menjadi akut. Penurunan LED dapat terjadi pada polisitemia vera, gagal jantung kongesti, anemia sel sabit, infeksi mononukleus, defisiensi faktor V pembekuan, dll.

2)

Sputum : BTA S/P/S, kultur sputum gram sensitivity, sputum media LJ, DST, Sputum adalah hasil sekresi mekanisme pembersihan dari trakea dan bronki serta dikeluarkan melalui mekanisme batuk. Sputum yang kemungkinan besar

mengandung kuman BTA adalah yang berasal dari lesi paru terbuka. Sputum tersebut dapat berupa mukopurulen, purulen atau serosa. Dibutuhkan tiga spesimen dahak untuk menegakkan diagnosis TB secara mikroskopis. Spesimen dahak paling baik diambil pada pagi hari selama 3 hari berturut-turut (pagi-pagi-pagi), tetapi untuk kenyamanan penderita pengumpulan

dahak dilakukan : Sewaktu – Pagi – Sewaktu (SPS) dalam jangka waktu 2 hari.

  • a. Sewaktu hari -1 (dahak sewaktu pertama = A) Kumpulkan dahak spesimen pertama pada saat pasien berkunjung ke UPK (Unit Pelayanan Kesehatan) Beri pot dahak pada saat pasien pulang untuk keperluan pengumpulan dahak pada hari berikutnya.

  • b. Pagi hari -2 (dahak pagi = B) Pasien mengeluarkan dahak spesimen kedua pada pagi hari kedua setelah ban- gun tidur dan membawa spesimen ke laboratorium.

  • c. Sewaktu hari -2 (dahak sewaktu kedua = C) Kumpulkan dahak spesimen ketiga di laboratorium pada saat pasien kembali ke laboratorium pada hari kedua saat membawa dahak pagi (B).

Cara pengambilan bahan harus pada ruangan terbuka dengan sinar matahari langsung serta ventilasi yang baik. Cara pengumpulan sputum:

1)

Dalam melakukan pengambilan, hindari pemeriksa berdiri di depan pasien.

2) Pastikan pasien mengkumur atau membersihkan terlebih dahulu dengan menggunakan air sebelum dahak dikeluarkan.

3)

Apabila sputum sulit dikeluarkan pasien bisa diedukasi untuk minum air pada malam harinya sebelum, atau memberikan obat ekspektoran berupa 1 tablet gliseril guayakolat.

4) Kemudian arahkan pasien untuk menarik nafas 2-3 kali sebelum mengeluarkan

5)

sputum dengan cara membatukkan. Setelah itu batukan secara keras agar dahak dapat keluar

6)

Kemudian masukan dahak ke dalam pot kemudian tutup rapat. Sputum dimasukan ke dalam pot bermulut lebar, dimana pada umunya dengan diameter ≥6cm, bertutup rapat dan tidak mudah pecah.

Bila perlu hal di atas dapat diulang sampai mendapatkan dahak yang berkualitas baik dan volume yang cukup (3-5 ml). Bila spesimen jelek, pemeriksaan tetap dilakukan dengan:

  • 1. Mengambil bagian yang paling mukopurulen / kental kuning kehijauan

  • 2. Diberi catatan bahwa ”spesimen tidak memenuhi syarat / air liur”

Bila tidak ada spesimen dahak yang dapat dikeluarkan, pot dahak harus dibuang, tidak dapat digunakan untuk pasien lain. Sputum yang terbaik adalah sputum pada pagi hari untuk batuk kronik, sedangkan batuk akut dapat dilakukan pemeriksaan sputum pagi hari.

Pembuatan sediaaan apus sputum

Spesimen dapat berupa sediaan langsung dan konsentrasi.Untuk sediaan langsung, dengan menggunakan ose steril langsung diambil sedikit sputum pada bagian yang purulen dan diratakan setipis mungkin dari 2/3 bagian permukaan kaca obyek. Sediaan konsentrasi dibuat dengan cara menghilangkan kontaminasi (dekontaminasi) terlebih dahulu baru kemudian dibuat sediaan apus. Sediaan konsentrasi selain untuk pemeriksaan mikroskopis dapat juga untuk kultur. Sediaan apus yang baik ialah :

• Berasal dari dahak mukopurulen, bukan air liur. Berbentuk spiral-spiral kecil berulang (coil type), yang tersebar merata, ukuran 2 x 3 cm. Tidak terlalu tebal atau tipis.

• Setelah dikeringkan sebelum diwarnai, tulisan pada surat kabar 4 - 5 cm di bawah sediaan apus masih terbaca.

Pewarnaan Tahan Asam

  • A. Pewarnaan Ziehl-Neelsen Merupakan pewarnaan diferensial untuk bakteri tahan asam. Bakteri tahan asam memiliki dinding sel yang tebal, terdiri dari lapisan lilin dan asam lemak mikolat.Sehingga walaupun dicuci dengan larutan asam belerang 5%, tetap mengikat zat warna fuksin karbol. Sedangkan bakteri yang tidak tahan asam akan melepaskan

fuksin karbol bila dicuci dengan larutan asam belerang dan akan mengikat zat warna kedua yaitu biru metilen. Bahan reagensia yang dipergunakan

1)

Fuksin karbol Zat warna ini dilarutkan dengan 5% fenol sehingga mudah larut dalam bahan yang mengandung lipoid seperti dinding sel bakteri Mycobaterium.

2) H 2 SO 4 / Asam Alkohol (HCL 3% + ALKOHOL 95%) yang berfungsi sebagai dekolorisasi. 3) Biru Metilen (Methylene Blue) merupakan zat warna terakhir yang dipergunakan dalam pewarnaan Ziehl-Neelsen. Cara kerja

  • 1. Sedian sputum yang telah direkat, dituang larutan fuksin karbol selama 5 menit sambil dipanasi dengan api kecil sampai keluar uap (tidak boleh mendidih).

  • 2. Cuci dengan air.

  • 3. Tuangi larutan H 2 SO 4 5% selama 2 detik ( untuk M.leprae : H 2 SO 4 1% ).

  • 4. Cuci dengan alkohol 60% sampai tidak ada lagi warna merah yang mengalir dari sediaan.

  • 5. Cuci dengan air, kemudian tuangi larutan air metilen biru selama 2 menit.

  • 6. Cuci dengan air lalu keringkan.

  • B. Pewarnaan Kinyoun-Gabbett (Tan)

Cara kerja:

  • 1. Pada sediaan sputum yang telah direkat, tuangkan larutan Kinyoun (fuksin karbol 4%) dan biarkan selama 3 menit.

  • 2. Cuci dengan air.

  • 3. Tuangkan larutan Gabbett.

Interpretasi hasil pemeriksaan

Bakteri tahan asam berwarna merah

Bakteri tidak tahan asam berwarna biru

Pemeriksaan bakteri basil tahan asam sedikitnya memerlukan 100 lapang pandang (dalam waktu 10 menit) dengan cara menggeser sediaan menurut arah dari kiri ke kanan, ke bawah, ke kiri dan seterusnya. Skema pelaporan ini mengacu pada skala International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD).

 

Hasil pemeriksaan

 

Interpretasi pemeriksaan

 

Tidak

ditemukan

BTA

minimal

dalam

100

lapang

BTA negatif

pandang

1-9 BTA dalam 100 lapang pandang

 

Tuliskan jumlah

BTA

yang

 

ditemukan/100 lapang pandang

10-99 BTA dalam 1 lapang pandang

 

+1

1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, periksa minimal 50 lapang pandang

+2

Lebih dari 10 BTA dalam 1 lapang pandang, periksa minimal 20 lapang pandang

+3

BTA yang ditemukan menegakkan diagnosis TB dan jumlah BTA yang ditemukan menunjukkan beratnya penyakit. Oleh karena itu sangat penting untuk mencatat dengan benar apa yang terlihat. 5,9

3)

Tes Tuberculin

Tes tuberculin atau tes Mantoux ini hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberculosae, M.bovis, vaksinasi BCG, atau Mycobacterium

pathogen

lainnya. Dasar tes tuberculin ini

adalah

hipersensitivitas

tipe

lambat

(tipe

IV).

Tes tuberculin ini dilakukan dengan cara menyuntikkan 0,1 cc tuberculin P.P.D. (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5 T.U. (intermediate strength). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T.U. dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U. (first strength). Kadang-kadang bila dengan 5 T.U. masih memberikan hasil negative dapat diulangi dengan 250 T.U. (second strength). Bila dengan 250 T.U. masih memberikan hasil negative, berarti tuberculosis dapat disingkirkan. Umumnya tes tuberculin dengan 5 T.U. saja sudah cukup berarti. Setelah 48-72 jam tuberculin disuntikkan, akan timbul berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrate limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibody selular dan antigen tuberculin. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, hasil tes Mantoux dibagi menjadi:

(1) Indurasi 0-5 mm (diameter) : Mantoux negative = No sensitivity (2) Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan = Low grade sensitivity (3) Indurasi 10-15 mm : Mantoux positive = Normal sensitivity (4) Indurasi lebih dari 15 mm : Mantoux positive kuat = Hypersensitivity Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi oleh Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemui daripada positif palsu. Hal-hal yang memberikan reaksi tuberculin berkurang (negative palsu) yakni:

Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberculosis

Anergi, penyakit sistemik berat (Sarkoidosis, LE)

Penyakit eksantematous dengan panas yang akut : morbili, cacar air, poliomyelitis

Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikular (Hodgkin)

Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat imunosupresif lainnya

Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan

Untuk pasien dengan HIV positif, tes Mantoux ± 5mm sudah dinilai positif.

VIII. PENATALAKSANAAN

Pada dasarnya strategi pengobatan pasien TB MDR mengacu kepada strategi DOTS.

  • 1. Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB MDR dipastikan dapat mengakses pengobatan TB MDR yang baku dan bermutu.

  • 2. Paduan OAT untuk pasien TB MDR adalah paduan standar yang mengandung OAT lini kedua. Paduan OAT tersebut dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji kepekaan M. tuberculosis dengan paduan baru yang ditetapkan oleh TAK.

  • A. Pengobatan TB MDR

1. OAT untuk pengobatan TB MDR.

Pengobatan pasien TB MDR menggunakan paduan OAT yang terdiri dari OAT lini pertama dan lini kedua, yang dibagi dalam 5 kelompok berdasar potensi dan efikasinya, yaitu :

Tabel 4: Pengelompokan OAT

Golongan

Jenis

Obat

Golongan-1

Obat Lini Pertama

 

Isoniazid (H)

Pirazinamid (Z)

 

Rifampisin (R)

Streptomisin (S)

Etambutol (E)

Golongan-2

Obat suntik lini kedua

 

Kanamisin (Km)

 

Amikasin (Am)

Kapreomisin (Cm)

Golongan-3

Golongan

 

Levofloksasin (Lfx)

Floroquinolone

Moksifloksasin (Mfx)

 

Ofloksasin (Ofx)

Golongan-4

Obat

bakteriostatik

lini

Etionamid (Eto)

Terizidon (Trd)

kedua

Protionamid (Pto)

Para amino salisilat

Sikloserin (Cs)

(PAS)

Golongan-5

Obat

yang

belum

Clofazimin (Cfz)

Clarithromisin

 

terbukti

efikasinya

dan

Linezolid (Lzd)

(Clr)

tidak

direkomendasikan

Amoksilin/

Asam

Imipenem (Ipm).

oleh WHO

Klavulanat (Amx/Clv)

 
  • 2. Pemberian obat

    • a. Pada fase awal : Obat per oral ditelan setiap hari (7 hari dalam 1 minggu), Suntikan diberikan 5 (lima) hari dalam seminggu (senin – jumat)

    • b. Pada fase lanjutan : Obat per oral ditelan selama 6 (enam) hari dalam seminggu (hari minggu pasien tidak minum obat)

    • c. Obat suntikan harus diberikan oleh petugas kesehatan.

    • d. Pemberian obat oral selama periode pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan menganut prinsip DOT = Directly Observed Treatment, dengan PMO diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kader kesehatan terlatih.

terbukti efikasinya dan  Linezolid (Lzd) (Clr) tidak direkomendasikan  Amoksilin/ Asam  Imipenem (Ipm). oleh
  • e. Piridoxin (vit. B6) ditambahkan pada pasien yang mendapat sikloserin, dengan dosis 50 mg untuk setiap 250 mg sikloserin.

  • f. Berdasar sifat farmakokinetiknya pirazinamid, etambutol dan fluoroquinolon diberikan sebagai dosis tunggal. Sedang etionamid, sikloserin dan PAS dapat diberikan sebagai dosis terbagi untuk mengurangi efek samping.

    • 3. Dosis OAT

      • a. Dosis OAT ditetapkan oleh TAK dan diberikan berdasarkan berat badan pasien. Penentuan dosis dapat dilihat tabel 5.

      • b. Obat TB MDR akan disediakan dalam bentuk paket (disiapkan oleh petugas farmasi fasyankes Pusat Rujukan PMDT untuk 1 bulan mulai dari awal sampai akhir pengobatan sesuai dosis yang telah dihitung oleh Tim Ahli Klinis. Jika pasien diobati di fasyankes Pusat Rujukan PMDT maka paket obat yang sudah disiapkan untuk 1 bulan tersebut akan di simpan di Poli DOTS Plus fasyankes Pusat Rujukan PMDT.

      • c. Jika pasien meneruskan pengobatan di fasyankes sub rujukan/ satelit PMDT maka paket obat akan diambil oleh petugas farmasi fasyankes sub rujukan/ satelit PMDT dari unit

farmasi fasyankes Pusat Rujukan PMDT setiap 3 bulan sesuai ketentuan yang berlaku. Pasien tidak diijinkan untuk menyimpan obat.

  • d. Perhitungan dosis OAT dapat dilihat pada tabel 5 dibawah ini.

Tabel 5: Perhitungan dosis OAT MDR

OAT

Berat Badan (BB)

< 33 kg

33-50 kg

51-70 kg

>70 kg

Pirazinamid

20-30 mg/kg/hari

750-1500 mg

1500-1750 mg

1750-2000 mg

Kanamisin

15-20 mg/kg/hari

500-750 mg

1000 mg

1000 mg

Etambutol

20-30 mg/kg/hari

800-1200 mg

1200-1600 mg

1600-2000 mg

Kapreomisin

15-20mg/kg/hari

500-750 mg

1000 mg

1000 mg

Levoflosasin

7,5-10 mg/kg/hari

750 mg

750 mg

750-1000 mg

Moksifloksasin

7,5-10 mg/kg/hari

400 mg

400 mg

400 mg

Sikloserin

15-20 mg/kg/hari

500 mg

750 mg

750-1000 mg

Etionamid

15-20 mg/kg/hari

500 mg

750 mg

750-1000 mg

PAS

150 mg/kg/hari

8 g

8 g

8 g

  • B. Tahapan Pengobatan TB MDR

a. Tahap awal

Tahap awal adalah tahap pengobatan dengan menggunakan obat suntikan (kanamisin atau kapreomisin) yang diberikan sekurang-kurangnya selama 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.

  • 1. Tahap rawat inap di Rumah Sakit TAK menetapkan pasien perlu rawat inap atau tidak. Bila memang diperlukan, rawat inap akan dilaksanakan maksimal 2 minggu dengan tujuan untuk mengamati efek samping obat dan KIE yang intensif.Pada pasien yang menjalani rawat inap, TAK menenentuan kelayakan rawat jalan berdasarkan:

Tidak ditemukan efek samping pengobatan atau efek samping yang terjadi dapat ditangani dengan baik.

Keadaan umum pasien cukup baik.

Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan jadwal suntikan sesuai dengan pedoman pengobatan TB MDR.

Penentuan tempat pengobatan

Sebelum pasien memulai rawat jalan, TAK menetapkan fasyankes untuk meneruskan pengobatan. Bila rawat jalan akan dilaksanakan di fasyankes satelit/sub rujukan PMDT, TAK membuat surat pengantar ke fasyankes tujuan.

Catatan:

Harus diusahakan desentralisasi pengobatan pasien TB MDR ke fasyankes satelit, karena bila PMDT telah berjalan sebagai kegiatan rutin, fasyankes Pusat Rujukan PMDT tidak akan dapat melayani pasien dengan optimal setiap hari dalam jumlah banyak, karena keterbatasan tempat, waktu dan sumber daya.

  • 2. Tahap rawat jalan

Selama tahap awal baik obat suntikan dan obat minum diberikan oleh petugas kesehatan di hadapan PMO kepada pasien. Pada tahap rawat jalan obat oral ditelan dihadapan petugas kesehatan/ kader kesehatan yang berfungsi sebagai PMO.

  • a) Pasien mendapat obat oral setiap hari, 7 hari seminggu (Senin s/d Minggu). Suntikan diberikan 5 hari dalam seminggu (Senin sd Jum’at). Pasien menelan obat di hadapan petugas kesehatan/PMO.

  • b) Seminggu sekali pasien diupayakan bertemu dokter di fasyankes untuk berkonsultasi dan pemeriksaan fisik.

  • c) Pasien yang diobati di Fasyankes satelit akan berkonsultasi dengan dokter di fasilitas rujukan minimal sekali dalam sebulan (jadwal kedatangan disesuaikan dengan jadwal pemeriksaan dahak atau pemeriksaan laboratorium lain).

  • d) Dokter fasyankes satelit memastikan: Pasien dirujuk ke rumah sakit rujukan TB MDR untuk pemeriksaan dahak follow up sekali setiap bulan. Tim PMDT fasyankes rujukan akan mengirim sampel dahak ke laboratorium rujukan. Pasien mungkin juga dirujuk ke laboratorium penunjang untuk pemeriksaan rutin lain yang diperlukan. Upayakan agar spesimen dahak atau pemeriksaan lain diambil diambil di poli TB MDR untuk lebih mempermudah pasien dan mengurangi risiko penularan. Mencatat perjalanan penyakit pasien dan melaporkan kepada TAK di pusat rujukan bila ada keadaan/kejadian khusus.

b.Tahap lanjutan

  • 1. Tahap lanjutan adalah tahap pengobatan setelah selesai pengobatan tahap awal dan pemberian suntikan dihentikan.

  • 2. Konsultasi dengan dokter dilakukan minimal sekali setiap bulan.

  • 3. Pasien yang berobat di fasyankes satelit akan mengunjungi fasyankes Pusat Rujukan PMDT setiap 2 bulan untuk berkonsultasi dengan dokter (sesuai dengan jadwal pemeriksaan dahak dan biakan).

  • 4. Obat tetap disimpan fasyankes, pasien minum obat setiap hari dibawah pengawasan petugas kesehatan yang bertindak sebagai PMO.

  • 5. Indikasi perpanjangan pengobatan sampai dengan 24 bulan berdasar adanya kasus kronik dengan kerusakan paru yang luas.

Lama pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan paling sedikit 18 bulan setelah terjadi konversi biakan

  • C. Penanganan Efek Samping

Pemantauan terjadinya efek samping sangat penting pada pengobatan pasien TB MDR, karena dalam paduan OAT MDR terdapat OAT lini kedua yang memiliki efek samping yang lebih banyak dibandingkan dengan OAT lini pertama.

Semua OAT yang digunakan untuk pengobatan pasien TB MDR mempunyai kemungkinan untuk timbul efek samping baik ringan, sedang, maupun berat. Bila muncul efek samping pengobatan, kemungkinan pasien akan menghentikan pengobatan tanpa memberitahukan TAK/petugas fasyankes (default), sehingga KIE mengenai gejala efek samping pengobatan harus dilakukan sebelum pasien memulai pengobatan TB MDR. Selain itu penanganan efek samping yang baik dan adekuat adalah kunci keberhasilan pengobatan TB MDR.

a.

Pemantauan efek samping selama

pengobatan.

  • 1. Deteksi dini efek samping selama pengobatan sangat penting, karena semakin cepat ditemukan dan ditangani maka prognosis akan lebih baik, untuk itu pemantauan efek samping pengobatan harus dilakukan setiap hari.

  • 2. Efek samping OAT berhubungan dengan dosis yang diberikan.

  • 3. Gejala efek samping pengobatan harus diketahui petugas kesehatan yang menangani pasien, dan juga oleh pasien dan keluarga.

  • 4. Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat dalam formulir efek samping pengobatan.

b.

Tempat penatalaksanaan efek samping

  • 1. Fasyankes pelaksana PMDT menjadi tempat penatalaksanaan efek samping pengobatan, tergantung pada berat atau ringannya gejala.

  • 2. Dokter fasyankes satelit PMDT akan menangani efek samping ringan sampai sedang; serta melaporkannya ke fasyankes rujukan.

  • 3. Pasien dengan efek samping berat dan pasien yang tidak menunjukkan perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harus segera dirujuk ke fasyankes pusat rujukan/ sub rujukan PMDT. Bila diagnosis TB MDR telah ditegakkan, sebelum pengobatan dimulai, akan dlakukan persiapan awal, termasuk pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk mengetahui data awal berbagai fungsi organ (ginjal, hati, jantung) dan elekrolit. Jenis pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah sama dengan jenis pemeriksaan untuk pemantauan efek samping obat.

Persiapan sebelum pengobatan dimulai adalah:

  • 1. Pemeriksaan fisik:

    • a. Anamnesa ulang untuk memastikan kemungkinan adanya riwayat dan kecenderungan alergi obat tertentu, riwayat penyakit terdahulu seperti sakit kuning (hepatitis), diabetes mellitus, gangguan ginjal, gangguan kejiwaan, kejang, kesemutan sebagai gejala kelainan saraf tepi (neuropati perifer). dll ..

    • b. Pemeriksaan fisik diagnostik termasuk berat badan, fungsi penglihatan, pendengaran, tanda-tanda kehamilan. Bila perlu dibandingkan dengan pemeriksaan sebelumnya saat pasien berstatus sebagai suspek TB MDR.

  • 2. Pemeriksaan kejiwaan. Pastikan kondisi kejiwaan pasien sebelum pengobatan TB MDR dimulai, hal ini berguna untuk menetapkan strategi konseling yang harus dilaksanakan sebelum, selama dan setelah pengobatan pasien selesai.

  • 3. Pemeriksaan penunjang :

    • a. Pemeriksaan dahak mikroskopis, biakan dan uji kepekaan M.tuberculosis.

    • b. Pemeriksaan darah tepi lengkap, termasuk kadar hemoglobin (Hb), jumlah lekosit.

    • c. Pemeriksaan kimia darah: Faal ginjal: ureum, kreatinin Faal hati: SGOT, SGPT. Serum kalium Asam Urat

Gula Darah

  • d. Pemeriksaan hormon bila diperlukan: Tiroid stimulating hormon (TSH)

  • e. Tes kehamilan.

  • f. Foto dada/ toraks.

  • g. Tes pendengaran ( pemeriksanaan audiometri)

  • h. Pemeriksaan EKG

  • i. Tes HIV (bila status HIV belum diketahui)

Pengkajian (Doegoes, 1999)

1.

Aktivitas /Istirahat

  • - Kelemahan umum dan kelelahan.

  • - Napas pendek dgn. Pengerahan tenaga.

  • - Sulit tidur gn. Demam/kerungat malam.

  • - Mimpi buruk.

  • - Takikardia, takipnea/dispnea.

  • - Kelemahan otot, nyeri dan kaku.

  • 2. Integritas Ego :

    • - Perasaan tak berdaya/putus asa.

    • - Faktor stress : baru/lama.

    • - Perasaan butuh pertolongan

    • - Denial.

    • - Cemas, iritable.

  • 3. Makanan/Cairan :

    • - Kehilangan napsu makan.

    • - Ketidaksanggupan mencerna.

    • - Kehilangan BB.

    • - Turgor kulit buruk, kering, kelemahan otot, lemak subkutan tipis.

  • 4. Nyaman/nyeri :

    • - Nyeri dada saat batuk.

    • - Memegang area yang sakit.

    • - Perilaku distraksi.

  • 5. Pernapasan :

    • - Batuk (produktif/non produktif)

    • - Napas pendek.

    • - Riwayat tuberkulosis

    • - Peningkatan jumlah pernapasan.

    • - Gerakan pernapasan asimetri.

    • - Perkusi : Dullness, penurunan fremitus pleura terisi cairan).

    • - Suara napas : Ronkhi

    • - Spuntum : hijau/purulen, kekuningan, pink.

  • 6.

    Kemanan/Keselamatan :

    • - Adanya kondisi imunosupresi : kanker, AIDS, HIV positip.

    • - Demam pada kondisi akut.

    7.

    Interaksi Sosial :

    • - Perasaan terisolasi/ditolak.

    DIAGNOSA KEPERAWATAN

    1.

    Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.

    2.

    Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.

    3.

    Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia

    4.

    Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, penurunan geraan silia, stasis dari sekresi.

    5.

    Kurang pengetahuan tentang kondisi, terapi dan pencegahan berhubungan dengan infornmasi kurang / tidak akurat.

    INTERVENSI Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah. Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil :

    Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.

    Mendemontrasikan batuk efektif.

    Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

    Rencana Tindakan :

    1.

    Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan. R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

    2.

    Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk. R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.

    R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

    • 4. Lakukan pernapasan diafragma. R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.

    • 5. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.

    Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

    • 6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

    • 7. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.

    • 8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.

    • 9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

    Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Konsul photo toraks. R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

    Diagnosa Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar- kapiler. Tujuan : Pertukaran gas efektif. Kriteria hasil :

    Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif.

    Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

    Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

    Rencana tindakan :

    • 1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

      • 2. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.

      • 3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan. R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

      • 4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru. R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

  • 5. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.

    • 6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

  • Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pemberian antibiotika. Pemeriksaan sputum dan kultur sputum. Konsul photo toraks. R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

    Diagnosa Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia Tujuan : Kebutuhan nutrisi adekuat Kriteria hasil :

    Menyebutkan makanan mana yang tinggi protein dan kalori Menu makanan yang disajikan habis

    Peningkatan berat badan tanpa peningkatan edema Rencana tindakan

    • 1. Diskusikan penyebab anoreksia, dispnea dan mual. R/ Dengan membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan ansietas dan dapat membantu memperbaiki kepatuhan teraupetik.

    • 2. Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan. R/ Keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan.

    • 3. Tawarkan makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan). R/ Peningkatan tekanan intra abdomen dapat menurunkan/menekan saluran GI dan menurunkan kapasitas.

    • 4. Pembatasan cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan. R/ cairan dapat lebih pada lambung, menurunkan napsu makan dan masukan.

    • 5. Atur makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien merasa paling suka untuk memakannya. R/ Ini meningkatkan kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah protein dan kalori adekuat.

    • 6. Jelaskan kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikut

      • a. Vitamin B12 (telur, daging ayam, kerang).

      • b. Asam folat (sayur berdaun hijau, kacang-kacangan, daging).

      • c. Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges).

      • d. Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau, kacang segar).

    R/ Masukan vitamin harus ditingkatkan untuk mengkompensasi penurunan metabolisme dan penyimpanan vitamin karena kerusakan jarinagn hepar.

    • 7. Konsul dengan dokter/ahli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrien yang cukup. R/ Kemungkinan diperlukan suplemen tinggi protein, nutrisi parenteral,total, atau makanan per sonde.

    DAFTAR PUSTAKA

    Marilyn, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta. Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. EGC: Jakarta. Mansjoer dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. FK UI: Jakarta. Price, Sylvia Anderson. 1999. Patofisiologis: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, alih bahasa

    Peter Anugrah. EGC: Jakarta. Alsagaff, Hood dan Mukti, Abdul. 1995. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. UNAIR press:

    Surabaya. Yasin.2013.” LP TB MDR”.http://id.scribd.com/doc/134644271/LP-TB-MDRv diunduh tgl 10 juni 2013.

    Ryanda.2012.”MAKALAH

    DISKUSI

    6

    TBC”.(Online)

    diunduh

    pada

    tgl

    15

    Juni

    2012