Perbandingan Perawatan Endodontik Satu atau Dua Kali Kunjungan pada Gigi

dengan Periodontitis Apikal: Sebuah Penelitian Histobakteriologi

Abstrak
Pendahuluan: Penelitian ini menganalisis status mikrobiologi sistem saluran akar
akar mesial gigi molar mandibula dengan periodontitis apikal primer setelah 1
atau 2 kali kunjungan perawatan endodontik.
Metode: Saluran akar mesial diinstrumentasi dengan menggunakan kombinasi
instrumen K3 dan LightSpeed (saluran akar mesiobukal) atau sistem ProTaper
(saluran akar mesiolingual) dengan irigasi NaOCl 5%. File paten digunakan
dalam penelitian. Smear layer dibersihkan, dan pembilasan akhir menggunakan 5
mL klorheksidin 2% dilakukan. Dalam kelompok 2 kali kunjungan (7 akar, 14
saluran akar), saluran akar dimedikasi menggunakan kalsium hidroksida selama 1
minggu, lalu diobturasi dengan teknik kondesasi berkelanjutan. Dalam kelompok
1 kali kunjungan (6 akar, 12 saluran akar), saluran akar langsung diobturasi
setelah prosedur kemomekanik. Gigi diekstraksi 1 minggu setelah instrumentasi
saluran akar dan diproses untuk analisis hitobakteriologi.
Hasil: Dalam kelompok 1 kali kunjungan, tidak terdapat kasus yang bebas dari
bakteri; bakteri sisa dalam saluran akar utama (5 dari 6 kasus, istmus (5 dari 6),
ramifikasi apikal (4 dari 6), dan tubulus dentin (5 dari 6). Dalam kelompok 2 kali
kunjungan, sebanyak 2 kasus bebas bakteri; bakteri sisa dalam saluran akar utama
hanya ditemukan dalam 2 kasus (tidak satupun dari saluran akar tersebut
menunjukkan persistensi infeksi tubulus dentin), dalam istmus (4 dari 7 kasus),
dan dalam ramifikasi (2 dari 7). Sebanyak 2 teknik instrumentasi digunakan dalam
penelitian. Sewaktu bahan pengisian diamati dalam ramifikasi, bahan pengisian
biasanya tercampur dengan jaringan nekrotik, debris, dan bakteri.
Simpulan: Prosedur 2 kali kunjungan menggunakan medikasi inter-kunjungan
dengan kalsium hidroksida menghasilkan perbaikan status mikrobiologi sistem
saluran akar dibandingkan prosedur 1 kali kunjungan. Bakteri sisa lebih banyak
dan lebih signifikan dalam ramifikasi, istmus, dan tubulus dentin ketika saluran
akar dirawat tanpa medikasi interkunjungan. Ramifikasi apikal dan istmus tidak
pernah terisi sempurna. Penggunaan agen anteribakteri interkunjungan dibutuhkan
untuk memaksimalisasi pengurangan bakteri sebelum pengisian.

Kata kunci: Kalsium hidroksida, infeksi endodontik, perawatan endodontik,
endodontik 1 kali kunjugan, sodium hipoklorit.

Pendahuluan
Tujuan mikrobiologi perawatan endodontik gigi dengan periodontitis
apikal adalah pengurangan jumlah mikroba sampai ke tingkatan yang dapat
sebanding dengan penyembuhan jaringan periradikuler dan mencegah
rekolonisasi mikroba dalam saluran yang dirawat. Pertama, tujuan tersebut dapat
dicapai menggunakan metode antimikroba yang melibatkan prosedur
kemomekanik dan medikasi intrakanal, lalu dilanjutkan dengan obturasi saluran
akar. Salah satu masalah paling kontroversi dalam endodontik adalah apakah
medikasi interkunjungan benar dibutuhkan untuk meningkatkan disinfeksi,
sehingga meningkatkan hasil perawatan.
1

Beberapa penelitian klinis telah mengevaluasi aktivitas antimikroba
intrakanal dari preparasi kemomekanis menggunakan NaOCl sebagai irigan
dengan konsentrasi dari 0,5%-5%, tetapi kebanyakan penelitian tersebut
menunjukkan 40%-60% saluran akar masih menunjukkan bakteri yang dapat
berkembang.
2-12
Karena bakteri sisa telah diperlihatkan memberikan dampak
negatif terhadap hasil perawatan,
4,13
penggunaan medikasi intrakanal
interkunjungan telah direkomendasikan untuk membantu efek antibakteri
prosedur kemomekanik dan memaksimalisasi pengurangan bakteri.
3,5,7,9,10,14

Kalsium hidroksida merupakan medikasi intrakanal yang paling umum
digunakan, tetapi efektivitas kalsium hidroksida dalam meningkatkan jumlah
kultur negatif saluran akar setelah preparasi kemomekanik terlihat tidak
konsisten.
3,5,15

Terdapat sejumlah penelitian yang menunjukkan saluran akar dengan hasil
kultur negatif sebelum pengisian lebih berpotensi mendapatkan hasil perawatan
yang lebih bai.
4,16,17
Oleh karena itu, pilihan untuk prosedur klinis yang dapat
diprediksi menghasilkan kultur negatif seperti yang didemonstrasikan oleh
literatur telah direkomendasikan untuk digunakan.
18
Namun demikian, kultur
memiliki keterbatasan karena kultur memiliki sensitivitas rendah, sehingga
kebanyakan spesies bakteri endodontik masih harus dibiakkan, dan metode yang
digunakan untuk pengambilan sampel hanya menunjukkan kondisi mikrobiologi
saluran akar utama.
19
Pendekatan histobakteriologi yang digunakan dalam
penelitian terdahulu
20-22
memberikan banyak keuntungan informasi mengenai
lokasi spasial bakteri sisa, termasuk bakteri di area yang jauh dari saluran akar
utama seperti tubulus, istmus, dan ramifikasi yang sulit untuk dirawat dan diambil
sebagai sampel. Oleh karena itu, metode ini sangat berpotensi untuk memberikan
informasi mengenai prosedur klinis yang lebih tepat untuk mengendalikan infeksi
dalam sistem saluran akar.
Penelitian histobakteriologi kali ini dilakukan untuk menganalisis kondisi
mikroba bagian tengah dan apikal sistem saluran akar dari akar mesial gigi molar
mandibula yang mengalami periodontitis apikal primer setelah perawatan
endodontik 1 atau 2 kali kunjungan secara in vivo. Sebanyak dua teknik
instrumentasi rotary nikel-titanium digunakan untuk kedua kelompok, kalsium
hidroksida digunakan dalam prosedur 2 kali kunjungan.

Bahan dan Metode
Prosedur klinis
Gigi yang dipilih untuk penelitian ini adalah gigi molar mandibula
manusia yang mengalami nekrosis pulpa dan tanda radiografi periodontitis apikal
yang diekstraksi untuk alasan yang tidak berhubungan dengan penelitian ini (tidak
dapat direstorasi akibat karies luas/fkratur mahkota atau penyakit periodontal).
Prosedur penelitian disetujui oleh komite etik Universitas Tlaxcala, Mexico, dan
pernyataan persetujuan didapatkan dari individu yang berpartisipasi dalam
penelitian setelah prosedur klinis dijelaskan secara mendalam.Sebanyak 13 gigi
dipilih dan dimasukkan secara acak ke dalam 2 kelompok eksperimen
menggunakan undian koin. Hanya 2 saluran akar mesial yang dimasukkan ke
dalam eksperimen. Seluruh prosedur klinis dilakukan oleh seorang spesialis
ortodontik berpengalaman (J.V.).

Kelompok 2 kali kunjungan
Kelompok ini terdiri dari saluran akar mesial 7 gigi molar mandibula.
Setelah anestesi lokal, cusp dipotong, dentin karies diekskavasi, dan gigi diisolasi
dengan rubber dam. Disinfeksi pada gigi dan rubber dam secara menyeluruh
dilakukan menggunakan NaOCl 5%, dan akses kavitas endodontik dipreparasi
dengan carbide bur steril berkecepatan tinggi. Lalu, akses kavitas dan saluran
akar distal diirgasi menggunakan NaOCl 5%, kalsium hidroksida ditempatkan di
pintu masuk saluran akar distal, dan aspek distal akses kavitas dipisahkan dari
aspek mesial dengan membentuk sebuah perlindungan mekanik dengan resin
Block-out LC (Ultradent, South Jordan, UT).
Setelah eksplorasi menggunakan K-file #10, sebanyak 2 saluran akar
mesial terpisah diperlebar di bagian koronal menggunakan Gates-Glidden bur
ukuran 3 dan 2 bersama dengan irigasi NaOCl 5%. Panjang kerja (WL) ditentukan
dengan bantuan apex locator elektronik (Elements Diagnostik Unit; Sybron Endo,
Orange County, CA) dengan pembacaan alat menunjukkan 0,0 menggunakan K-
file #10. Radiografi mesioangular dan/atau distoangular dilakukan untuk
memvisualisasikan dan memastikan keberadaan saluran akar mesiobukal dan
mesiolingual berbeda. Seluruh saluran akar mesiobukal diinstrumentasi
menggunakan instrumen rotary K3 (Sybron Endo) sampai ukuran 40/0,06
mencapai WL, lalu perbesaran bagian apikal saluran akar dilanjutkan dengan
instrumen LightSpeed dari ukuran 42,5 sampai dengan 60 (Sybron Dental
Specialties, Orange, CA). Seluruh saluran akar mesiolingual diinstrumentasi
dengan menggunakan sistem ProTaper (Dentsply/Maillefer, Ballaigues,
Switzerland) sampai dengan instrumen F2 (25/0,08). Irgasi menggunakan NaOCl
5% (5 mL setelah tiap instrumen digunakan) dilakukan sepanjang prosedur
instrumentasi. Jarum 27 gauge (Endo-Eze; Ultradent) digunakan untuk
menghantarkan irigan ke penetrasi jarum paling dalam, lalu jarak 2 mm dari WL.
Instrumentasi dan irigasi saluran akar menggunakan NaOCl dilakukan secara
hato-hati selama 45 menit.
Setelah penggunaan setiap instrumen, K-file #10 digunakan untuk
mempertahankan patensi foramen apikal dengan menempatkannya 1 mm di atas
WL. Saluran akar dibilas dengan 5 mL asam etilendiamintetraasetik (EDTA) 17%
(Smear Clear; Sybron Endo), lalu 5 mL larutan salin steril. Prosedur
kemomekanik diselesaikan dengan melakukan pembilasan akhir sebanyak 5 mL
larutan klorheksidin 2% (Consepsis; Ultradent). Lalu, saluran akar dikeringkan
dengan paper point steril.
Seluruh salurah akar dari kelompok 2 kali kunjungan diberikan medikasi
pasta kalsium hidroksida (Sultan, Fenix, NJ) yang ditempatkan dalam larutan salin
steril sepama 1 minggu. pH pasta kalsium hidroksida diukur sebelum aplikasi dan
damati berada di atas pH 12,5. Lalu, pasta ditempatkan ke dalam saluran akar
amenggunakan spiral lentulo. Pengisian saluran akar secara tepat menggunakan
pasta kalsium hidroksida secara hati-hati tanpa gelembung air yang terlihat secara
radiografi. Pasta dikondensasi di orifisum saluran akar menggunakan cotton pellet
steril. Cotton pellet steril lainnya ditempatkan dalam alkohol absolut untuk
membersihkan dinding ruang pulpa dari residu kalsium hidroksida. Akses kavitas
ditutup dengan bahan restorasi intermediat (IRM) (Dentsply DeTrey GmbH,
Konstanz, Jerman).
Setelah periode 1 minggu, pasien dianestesi, rubber dam dipasang, bidang
operasi dibersihkan seperti yang dilakukan sebelumnya, dan saluran akar
diinstrumentasi kembali, lalu diobturasi. Prosedur terdiri dari instrumentasi
berulang menggunakan instrumentasi terakhir yang digunakan sesuai WL dengan
menggunakan NaOCl 5% sebagai irigasi. Setelah itu, saluran akar, dibilas
menggunakan 10 mL EDTA, lalu 5 mL larutan salin steril. Disinfeksi pembilasan
terakhir dilakukan menggunakan klorheksidin 2% (Consepsis). Sebuah file paten
ditempatkan 1 mm di atas WL untuk memeriksa patensi sebelum pengisian.
Saluran akar diobturasi dengan gutta-percha dan Sealer saluran pulpa
(Sybron Endo) menggunakan teknik kondensasi kontinu.
23
Setelah itu, Elements
Obturation System (Sybron Endo) diatur dalam modus down-pack dengan suhu
200
o
C, dan Buchanan Heat Plugger F0,06 (Sybron Endo) digunakan 3-5 mm
lebih pendek dari WL. Kondensasi massa gutta-percha dicapai menggunakan
Buchanan Hand Plugger #1 (Sybron Endo). Backfill dilakukan dengan
menginjeksikan gutta-percha termoplastik dari cartridge obturator Elements
Obturation System dengan modus backfill 100
o
C, dan menggunakan jarum 23
gauge. Setelah kondensasi gutta-percha yang diinjeksikan, kelebihan bahan
dibersihkan dari ruang pulpa, dan akses kavitas ditutup dengan IRM.
Segera setelah gigi diekstraksi, round bur carbide steril ukuran
digunakan untuk melakukan preparasi groove dangkal di permukaan bukal akar
yang terbuka untuk mengetahui letak saluran mesibukal dan mengorientasikan
pemrosesan gigi. Gigi langsung direndam dalam larutan fiksatif yang telah
didinginkan dengan paraformaldehid4% (Merck, Darmstadt, Jerman) dalam
penyangga fosfat (776 mOsm, pH 7,2). Pasien diberikan instruksi post-ekstraksi
secara verbal dan tertulis.

Kelompok 1 kali kunjungan
Kelompok ini menggunakan saluran mesial 6 gigi molar mandibula yang
dirawat dalam 1 kali kunjungan. Saluran akar tersebut dirawat seperti yang
dilakukan dalam kelompok 2 kali kunjungan, kecuali saluran akar tersebut
diinstrumentasi dan diisi di waktu kunjungan yang sama. Tidak diberikan dressing
interkunjungan dengan kalsium hidroksida. Gigi diekstraksi sesuai prosedur yang
dideskripsikan setelah 7 hari prosedur intrakanal tanpa memasuki saluran akar
kembali.

Kontrol
Sebanyak 4 gigi molar mandibula ketiga yang sehat dengan pulpa vital dan
diekstraksi akibat perikoronitis diproses secara histologis untuk berfungsi sebagai
kontrol negatif. Sebanyak empat gigi molar mandibula tanpa perawatan dengan
pulpa nekrotik dan tanda radiografi periodontitis apikal diekstraksi karena alasan
yang dijelaskan di atas, dan berfungsi sebagai kontrol positif.

Pemrosesan jaringan
Setelah fiksasi selama periode minimum 1 minggu, akar mesial dipotong
dari gigi menggunakan diamond disk dengan semprotan air tepat di atas orifisum
saluran akar, dan radiografi dilakukan dengan proyeksi mesiodistal.
Demineralisasi akar dilakukan dalam larutan cair yang mengandung campiran
asam formiat 22,5% (vol/vol) dan 10% sodium sitrat (wt/vol) selama 4 minggu,
dengan titik ujung yang ditentukan secara radiografi. Seluruh spesimen dibilas
menggunakan air mengalir selama 48 jam, didehidrasi menggunakan etanol
dengan peningkatan konsentrasi secara bertahap, dan dibersihkan dalam xylene.
Foto sisi mesial dan distal dari akar yang dibersihkan dilakukan sewaktu direndam
dalam xylene.
Menggunakan pisau silet tajam, akar dipotong melintang di sekitar transisi
antara bagian koronal dan sepertiga tengah, dan antara sepertiga tengah dan
sepertiga apikal menggunakan perbesaran adekuat. Bagian pertengahan dan apikal
diinfiltrasi dan ditempatkan secara terpisah dalam paraffin (titik leleh 56
o
C) sesuai
prosedur strandar. Menggunakan rangkaian mikrotom 4-5 m, sebanyak 200
potongan melintang dilakukan pada sepertiga tengah dan sepertiga apikal dengan
arah apikal untuk seluruh spesimen. Lalu, bagian apikal dilepaskan dari blok
paraffin dan ditempatkan terbalik untuk mendapatkan rangkaian potongan
melintang dari ujung akar kea rah koronal; sebanyak 300-600 potongan dibuat
untuk tiap ujung akar. Untuk mencegah kehilangan perlekatan jaringan apikal
kecil selama prosedur perendaman larutan yang mengandung aseton, seluruh
potongan dari ujung akar ditempatkan pada slide terpolarisasi 9Superfrost Plus;
Gerhard Menzel GmbH, Braunschweig, Jerman). Lalu, potongan dibagi sesuai 3
area yang dianalisis: sepertiga tengah, sepertiga apikal, dan ujung akar.
Slide diwarnai dengan modifikasi Brown dan Brenn oleh Taylor untuk
bakteri.
24
Ketepatan metode pewarnana bakteri diuji menggunakan prosedur yang
dideskripsikan oleh Ricucci dan Bergenholtz.
25
Slide diperiksa menggunakan
mikroskop cahaya oleh dua pengamat (D.R., S.L.). Evaluasi dilakukan secara
terpisah, dan apabila terjadi ketidaksepahaman, kondisi tersebut diselesaikan
dngan berdiskusi. Kondisi berikut ini yang ingin diamati dalam pemeriksaan
histologi: keberadaan bakteri sisa dalam saluran akar utama, istmus, ramifikasi,
dan tubulus dentin (di sekitar saluran akar utama atau istmus); keberadaan debris;
jenis jaringan dalam ramifikasi apikal dan juga keberadaan bakteri, debris, dan
bahan pengisian.

Hasil
Seluruh spesimen dapat dianalisis setelah pemrosesan histobakteriologi.
Walaupun beberapa potongan tertentu hilang selama proses pemotongan,
potongan tetangga masih dapat memberikan gambaran secara keseluruhan.
Beberapa artifak diamati dalam sejumlah kasus karena kehilangan perlekatan
parsial pada potongan dari slide selama prosedur pewarnaan. Artifak tersebut
melibatkan potongan di bagian sepertiga tengah dan apikal, dan bukan bagian dari
ujung akar yang diproses pada slide khusus. Artifak umum lain adalah pergeseran
sisa bahan obturasi ke permukaan dentin yang dipotong oleh pisau mikrotom
selama pemotongan karena kecenderungan bahan untuk terapung pada medium
fiksasi. Namun demikian, artifak tersebut tidak mengganggu penilaian histologis
secara keseluruhan.
Potongan histologis memastikan adanya saluran mesiobukal dan
mesiolingual dalam ke-13 gigi yang diikutsertakan dalam penelitian ini. Dalam 4
kasus (3 dari kelompok satu kali kunjungan dan 1 dari kelompok 2 kali kunjugan),
2 saluran akar mesial menunjukkan konfluensi di bagian apeks. Istmus yang
menghubungkan 2 saluran akar mesial diamati dalam seluruh akar mesial.
Walaupun pada beberapa tingkatan hubungan tersebut nampak tidak sempurna
(Gambar 1E), sejumlah besar potongan yang dibuat memberikan kesempatan
untuk mengamati hubungan sempurna antara 2 saluran akar utama (Gambar 1F).
Ramifikasi (apikal dan/atau lateral) juga terjadi dari 13 akar secara keseluruhan
dengan variasi jumlah dan ukuran, dan terkonsentrasi secara khusus di sepertiga
apikal. Dalam 10 kasus (3 dari kelompok 1kali kunjungan dan 7 dari kelompok 2
kali kunjungan), pengisian berlebihan yang diamati secara radiografi dan
spesimen yang dibersihkan telah dipastikan secara histologis; bahan obturasi
dalam jumlah sedikit sampai dengan menengah terdapat di atas foramen apikal
utama (Gambar 1G dan H).

Gambar 1. Kelompok 2 kali kunjugan. A. Gigi #30 dengan lesi karies bukal masif
yang melibatkan dasar ruang pulpa pada perempuan 56 tahun. B. Radiografi
postobturasi yang diambil menggunakan angulasi mesiodistal. Amati kelebihan
bahan yang keluar dari saluran akar lingual. C. Radiografi akar mesial yang
diambil dalam sudut 90
o
. Fraktur akar oblik selama ekstraksi. D. Akar mesial
dalam agen pembersih. Bahan obturasi terlihat dalam ruang yang menghubungkan
2 saluran akar. Jaringan periapikal yang masih tetap melekat pada ujung akar
sewaktu ekstraksi. E. Potongan melintang diambil dari sepertiga tengah di
tingkatan garis 2 dalam (D). Tidak diamati istmus dalam tingkatan ini antara 2
saluran akar (Modifikasi Brown dan Brenn oleh Taylor; perbesaran awal x16). F.
Potongan yang dilakukan dari sepertiga apikal di tingkatan garis 1 dalam 9D).
Istmus yang mengandung bahan obturasi (hitam) dan menghubungkan 2 saluran
akar mesial secara langsung sekarang dapat terlihat. Keberadaan partikal bahan
obturasi pada potongan dentin bersifat artifaktual karena bahan tersebut terapung
dalam Canada balsam dan bergeser dari ruang saluran akar (perbesaran awal x
25). G. Potongan yang diambil di tingkatan garis 3 dalam (D) yang hanya terdapat
di sekitar ujung akar dan saluran akar lingual. Kuantitas bahan pengisian
menengah telah tertekan ke dalam jaringan patologis periapikal (perbesaran awal
x 16). H. Detail dari (G) (Perbesaran awal x 50). Amati tidak terlihat bakteri
dalam tingkatan spesimen ini.

Potongan yang diwarnai positif untuk mikroorganisme menunjukkans
ejumlah morfotipe bakteri berbeda, termasuk coccus, batang, filament.
Mikroorganisme ditemukan dalam sepertiga tengah dan/atau sepertiga apikal 11
dari 13 spesimen saluran akar yang dirawat (85%) (6 dari kelompok kunjugan
pertama dan 5 dari 7 akar dalam kelompok dua kali kunjungan) (Tabel 1 dan 2).
Distribusi mikroba berbeda dari kasus ke kasus lain dan antar kelompok (Tabel 1
dan 2).

Tabel 1. Status mikrobiologi dan letak mikroorganisme sisa di pertengahan dan
apikal sistem saluran akar gigi dengan periodontitis apikal setelah perawatan
dalam 1 atau 2 kali kunjungan

Tabel 2. Rangkuman status mikroba pada gigi yang dirawat dalam 1 atau 2 kali
kunjungan dan mendetail dalam Tabel 1

Status mikrobiologis
Dalam kelompok 1 kali kunjungan, tidak terdapat gigi dengan sistem
saluran akar bebas bakteri. Hanya dalam 1 kasus tidak diamati bakteri sisa dalam
saluran akar utama dalam 3 tingkatan. Namun demikian, dalam kasus spesifik ini,
bakteri sisa terdapat dalam istmus dan dalam tubulus dentin. Dalam 2 kasus,
bakteri tidak diamati dalam saluran akar utama di sepertiga tengah dan sepertiga
apikal, tetapi terdapat dalam potongan ujung akar. Bakteri hanya diamati di
saluran akar lingual (ProTaper) dalam 2 spesimen, hanya dalam saluran akar
bukal (K3/LightSpeed) pada 1 spesimen, dan di kedua saluran akar dalam 2 kasus
(Tabel 1). Mikroorganisme diamati dalam istmus pada 5 dari 6 spesimen (Gambar
2E-I, 3E dan F, dan 4H dan I).Infeksi intratubuler ini melibatkan tubulus dentin di
sekitar saluran akar utama (Gambar 2N-P, 3G, dan 4E dan F), dan area istmus
(Gambar 2G-I). Persistensi bakteri ke dalam tubulus diamati di berbagai
kedaalaman, seringkali mencapai lebih dari dua pertiga ketebalan dentin (Gambar
2N dan O).

Gambar 2. Kelompok 1 kali kunjungan. A. Gigi molar pertama mandibula kanan
yang rusak parah pada seorang perempuan usia 30 tahun. Karies telah terjadi
sampai dengan furkasi, dan lesi periodontitis apikal dapat diamati pada kedua
akar. B. Radiografi postobturasi. C. Radiografi akar mesial setelah ekstraksi. D.
Spesimen yang direndam dalam agen pembersih sebelum ditempatkan pada
paraffin. Pengisian saluran akar yang sedikit meluas ke apikal. E. potongan
melintang dari sepertiga temgah di tingkatan garis 1 dalam (D). Kedua saluran
nampak cukup mendapatkan preparasi dengan pengambilan dentin secara
sirkumferensial dan bentuk bulatan berdiameter sama dalam tingkatan ini.Amati
istmus luas yang memiliki bahan obturasi yang menghubungi 2 saluran akar, dan
perluasan lingual (anak panah) (modifikasi perawatan Brown dan Brenn oleh
Taylor; perbesaran awal, x16). F. Detail saluran akar lingual. Sejumlah besar
massa debris nekrotik yang terkolonisasi oleh bakteri mengisi bagian tengah
lumen saluran akar yang melekat pada bahan obturasi. Perbesaran sudut pandang
dari pusat massa ini menunjukkan bahan amorf (seperti sisa makanan) yang
dikelilingi konsentrasi profil bakteri (perbesaran awal x50; inset x400). G. Detail
istmus dalam (E) (perbesaran awal x50). H. Perbesaran area yang diindikasikan
anak panah di atas dalam (G). Biofilm bakteri yang menutupi irgularitas dinding
dentin istmus (perbesaran awal x 400). I. Perbesaran area di dinding istmus
berlawanan yang diindikasikan oleh anak panah di bawah (G). Sebagai tambahan
terhadap biofilm yang terdapat dalam dindin dentin, bakteri juga terkolonisasi
dalam tubulus dentin (perbesaran awal x 400).

Gambar 2 (lanjutan). J. Potongan dari sepertiga apikal sekitar tingkatan garis 2
dalam (D) tempat penyatuan 2 saluran akar. Amati ukuran preparasi saluran akar
lingual yang menunjukkan sebuah perluasan dengan bentuk lebih kecil
dibandingkan saluran akar bukal (perbesaran awal x50). K. Perbesaran area
konfluensi yang diindikasikan anak panah kiri atas dalam (J). Bahan amorf dan
debris nekrotik terkolonisasi oleh sejumlah besar bakteri (perbesaran awal x400).
L. Perbesaran area yang diindikasikan anak panah di bagian bawah dalam (J).
Sejumlah besar bakteri dalam debris yang melekat pada didning dentin dengan
konfluensi antara 2 saluran akar. Gambaran histologis ini memberikan
korespondensi area hitam di sepertiga apikal diindikasikan oleh anak panah dalan
(D) (perbesaran awal x 400). M. Perbesaran area dinding dentin yang
diindikasikan oleh anak panah kanan atas dalam (J). Debris dan bakteri mengisi
iregularitas dan nampak tersusun oleh bahan obturasi (perbesaran awal x400). N.
Potongan melintang dari sepertiga apikal tidak jauh dari gambar (J). Bagian bukal
dentin akar (perbesaran awal x50). O. Perbesaran dentin lebih eksternal yang
diindikasikan anak panah kiri dalam (N). Sejumlah kecil tubulus dentin
mengalami pengurangan jumlah bakteri (perbesaran awal x400). P. Perbesaran
area dentin bagian dalam yang diindikasikan anak panah kanan dalam (N).
Kolonisasi bakteri tubulus dentin lebih banyak dalam tingkatan ini (perbesaran
awal x400). Q. Gambaran potongan melintang yang melewati ramifikasi apikal
dalam (D) (perbearan awal x16). R. Detail bagian ramifikasi lebih proksimal dari
saluran akar. Perbesaran lebih baik menunjukkan biofilm bakteri yang bercampur
dengan bahan obturasi yang terdorong ke area ini (perbesaran awal x100; inset
x400).

Dalam kelompok 2 kali kunjungan, sebanyak 2 gigi memiliki sistem
saluran akar bebas bakteri. Bakteri sisa tidak diamati dalam saluran akar utama
pada 5 dari 7 akar. Namun demikian, bakteri terlihat dalam istmus di 4 dari 7
kasus (Gambar 5D) (Tabel 1). Tidak diamati bakteri dalam tublus dentin di sekitar
saluran akar utama dari 7 akar secara keseluruhan. Profil bakteri tipikal dalam
tubulus hanya teridentifikasi dalam 1 spesimen yang menunjukkan sedikit bakteri
di dentin sekitar istmus. Dalam 2 spesimen, beberapa benda terlihat dalam
berbagai kedalaman dentin. Benda tersebut mendapatkan sedikit pewarnaan,
kemerahan ataukebiruan, tetapi tanpa profil tipikal dari sel bakteri (Gambar 6C
dan D).

Debris
Dalam kelompok 1 kali kunjungan, debris selalu terdapat dalam istmus
dengan variasi jumlah, dan pada kebanyakan saluran akar di berbagai tingkatan
berbeda. Debris diamati sebagai massa bahan amorf termasuk lapisan dentin,
seringkali nampak melekat pada bahan obturasi (Gambar 2E dan F) atau menyatu
pada dinding saluran akar yang diinstrumentasi (Gambar 2J-M), dan seringkali
melapisi seluruh bagian saluran akar. Dalam beberapa kondisi, massa nekrotik
nampak bebas dari bakteri, tetapi dalam beberapa kasus massa nekrotik
mengalami infeksi parah (Gambar 2E dan F, J-M, dan 3E dan F).
Debris juga selalau terdapat dalam istmus kelompok 2 kali kunjungan,
lebih sering pada bagian paling apikal dari saluran akar (Gambar 5G-I). Dalam
beberapa kasus, di ujung akar, lumen saluran akar dalam potongan melintang
terisi debris secara keseluruhan yang terletak di apikal dari pengisian saluran akar
(Gambar 7D dan E).

Biofilm permukaan eksternal akar
Dalam 3 kasus (2 dari kelompok 1 kali kunjungan dan lainnya dari
kelompok 2 kali kunjungan), biofilm bakteri diamati di atas ruang saluran akar di
permukaan apikal eksternal akar (Tabel 1; Gambar 4J dan K, dan 7D dan F).
Salah satu dari gigi tersebut diekstraksi akibat penyakit periodontal, tetapi biofilm
apikal jelas tidak berhubungan dengan biofilm periodontal. Dalam sebuah kasus,
bagian apikal bukal tertutupi biofilm tebal dari bakteri dengan sejumlah matriks
ekstraseluler (Gambar 7D dan F). Seluruh kasus biofilm ekstraradikuler juga
menunjukkan bakteri sisa dalam beberapa area intraradikuler (Gambar 4E-I).

Ramifikasi apikal
Ramifikasi apikal memiliki variasi jumlah dalam 6 kasus kelompok 1 kali
kunjungan. Dalam kasus tersebut, debris diamati dalam ramifikasi. Di antara 6
kasus, bakteri sisa diamati dalam 4 kasus (Gambar 2Q dan R, dan 3H-Q), dan
jaringan vital dalam 4 kasus; bahan obturasi diamati dalam beberapa ramifikasi
dari seluruh kasus. Kombinasi observasi tersebut diamati dalam seluruh kasus.
Selain itu, sebanyak 7 kasus secara keseluruhan dalam kelompok 2 kali
kunjungan menunjukkan ramifikasi apikal dengan jumlah yang bervariasi
(Gambar 8). Ramifikasi tersebut memiliki debris. Bakteri terdapat dalam 2 kasus
dan jaringan vital dalam 2 kasus; bahan obturasi terlihat dalam beberapa
ramifikasi dalam 3 kasus. Kombinasi observasi tersebut terjadi dalam seluruh
kasus.

Kontrol
Dalam kontrol negatif, jaringan pulpa di bagian sepertiga tengah dan
sepertiga apikal tergolong normal, dan tidak terdeteksi bakteri dalam saluran akar
atau dalam jaringan periradikuler. Kontrol positif menunjukkan kolonisasi bakteri
saluran akar utama, biasanya membentuk struktur biofilm yang melekat ke
dinding saluran akar utama. Beberapa sel bakteri juga terdapat dalam jaringan
nekrotik saluran akar utama. Biofilm bakteri diamati dalam ramifikasi dan istmus,
dan invasi tubulus dentin sangat bervariasi, khususnya dalam dentin di bawah
biofilm (data tidak diperlihatkan).

Pembahasan
Tujuan mikrobiologi ideal perawatan endodontik gigi dengan periodontitis
apikal adalah eliminasi infeksi secara total, tetapi kondisi ini jarang dapat dicapai
dengan menggunakan teknik dan bahan yang tersedia sekarang ini.
2,26-28

Pernyataan tersebut ditegaskan dalam penelitian kali ini yang hanya menunjukkan
2 kasus dengan kondisi benar-benar tanpa bakteri setelah perawatan (kedua ksus
dirawat dalam 2 kunjungan). Mempertimbangan kisaran keberhasilan perawatan
endodontik, sangat beralasan untuk mengasumsikan apa yang dapat dicapai secara
klinis dan mungkin memadai untuk hasil optimum adalh pengurangan jumlah
mikroba secara maksimum sampai tingkatan yang dapat sebanding dengan
penyembuhan jaringan periradikuler.
18
Hasil pengamatan kali ini mengindikasikan
sistem saluran akar gigi yang dirawat dalam 2 kunjungan dengan 1 minggu
penempatan medikasi interjkunjungan berupa kalsium hidroksida mengalami
perbaikan kondisi mikrobiologi ketika dibandingkan dengan gigi yang dirawat
dalam 1 kali kunjungan.
Bakteri yang terdapat dalam biofilm umum diamati pada dinding saluran
akar yang tidak tersentuh pada gigi yang sedang dirawat, dan juga istmus dan
ramifikasi (Gambar 2E-H, J-M,Q, dan R, 3E-O, 4G-K, dan 5D). Hasil
pengamatan tersebut bersama dengan kontrol positif sejalan dengan penelitian
yang menunjukkan bakteri dalam infeksi primer biasanya tersusun dalam
komunitas biofilm.
21,29
Terdapat sejumlah keuntungan adanya biofilm; salah
satunya adalah kemampuan untuk melindungi anggota komunitas dari efek usaha
terapi antimikroba, khususnya ketika komunitas tidak terpapar secara mekanik
oleh isntrumen dan aliran irigasi. Analisis histobakteriologi gigi dengan penyakit
post-perawatan menunjukkan biofilm berhubungan dengan kebanyakan kasus,
khususnya dalam area yang tidak mendapatkan akses perawatan.
21,22
Hasil
penelitian tersebut menunjukkan bukti tidak langsung yang kuat mengenai biofilm
bakteri yang tetap tidak terganggu dalam area yang sulit dicapai dapat
memberikan dampak buruk terhadap hasil perawatan endodontik, dan usaha harus
dilakukan untuk meningkatkan disinfeksi kompleksitas anatomi tersebut.
Kompleksitas anatomi sistem saluran akar apikal merupakan salah satu
faktor penting yang membatasi pencapaian disinfeksi secara tepat.
30
Pada saluran
akar yang terinfeksi dan disertai periodontitis apikal, bakteri tidak hanya terletak
dalam lumen saluran akar utama, tetapi juga dalam resesi, tubulus dentin, istmus,
saluran akar lateral, dan ramifikasi apikal. Dalam area tersebut, bakteri biasanya
terlindungi dari prosedur kemomekanik. Biasanya tidak mungkin bagi instrumen
untuk mencapai kebanyakan area tersebut, dan irigan antibakteri hanya dibiarkan
dalam jangka waktu pendek yang biasanya tidak memadai untuk berdifusi dan
mencapai konsentrasi efektif untuk membunuh bakteri dalam kompleksitas
anatomi
31
(Gambar 2I-R, 3E-O, dan 4E-I). Pengamatan tersebut sebelumnya
pernah diperlihatkan
26
dan terlihat dalam penelitian kalo ini untuk kelompok 1
kali kunjungan; bakteri sisa diamati dalam istmus (5 dari 6 kasus), ramifikasi
apikal (4 dari 6 kasus), dan tubulus dentin (5 dari 6 kasus). Alasan utama untuk
menggunakan medikasi interkunjungan adalah memberikan kesempatan bagi
medikasi untuk berdifusi dan mencapai bakteri dalam area yang tidak dapat
diakses oleh instrumen dan irigan. Hasil kami mengindikasikan strategi ini benar-
benar efektif dalam mengurangi jumlah bakteri dalam seluruh sistem karena
bakteri sisa hanya diamati dalam istmus dari 4 kasus dan dalam ramifikasi dalam
2 kasus di kelompok 2 kali kunjungan. dan biasanya lebih sedikit dibandingkan
dari gigi yang dirawat dengan 1 kali kunjungan. Tidak ditemukan infeksi tubulus
dentin residu dalam sepertiga tengah dan sepertiga apikal saluran akar utama
setelah 1 minggu medikasi kalsium hidroksida. Hasil pengamatan kali ini
menegaskan dibutuhkan waktu agar prosedur terapi antibakteri dapat mengenai
bakteri dalam kompleksitas anatomi, sehingga memaksimalisasi pengurangan
bakteri sampai tingkatan yang tidak dapat dicapai dalam 1 kali kunjungan.
Data dari sejumlah penelitian yang menggunakan kultur juga menegaskan
keuntungan penggunaan medikasi intrakanal dalam mengurangi jumlah bakteri
dan jumlah kasus dengan kultur positif akibat bakteri sisa.
3,5,10
Metode
pengambilan sampel yang umum digunakan memberikan informasi kondisi
bakteriologi dalam saluran akar, sebuah area instrumen dan irigan diperkirakan
dapat bekerja. Namun demikian, terdapat area saluran akar yang belum
mendapatkan instrumentasi
32,33
(Gambar 2J dan M). Keuntungan tambahan
penggunaan medikasi intrakanal untuk pengurangan bakteri dalam saluran akar
utama dipastikan menggunakan penelitian histobakteriologi ini. Walaupun bakteri
sisa dalam kelompok 1 kali kunjungan ditemukan dalam saluran akar pada 5 dari
6 gigi, dalam kelompok 2 kali kunjungan hanya diamati 2 gigi yang memiliki
bakteri dalam saluran akar utama. Sebagai tambahan terhadap efek medikasi,
instrumentasi ulang dengan instrumen apikal terakhir dan pembilasan akhir
menggunakan NaOCl dan klorheksidin di kunjungan kedua mungkin memberikan
kontribusi terhadap peningkatan disinfeksi saluran akar utama.
Sebanyak dua prosedur instrumentasi digunakan dalam penelitian ini.
Hasil kami memperrlihatkan kedua prosedur instrumentasi yang dilakukan
memiliki kemampuan pembersihan dan disinfeksi saluran akar yang sama
baiknya. Tidak jarang apabila dianggap ukuran preparasi apikal berbeda dalam 2
prosedur. Beberapa penelitian terdahulu menunjukkan semakin besar preparasi
apikal, semakin besar pengurangan bakteri.
34-36
Prepasi yang lebih besar
meningkatkan kemungkinan terjadinya resesi dan iregularitas yang mungkin
menjadi tempat penampungan bakteri, sebagai tambahan terhadap pembersihan
dentin yang lebih terinfeksi. Namun demikian, hasil pengamatna tersebut tidak
dapat dibuktikan dalam penelitian ini yang menunjukkan tingkat perbesaran yang
dicapai dalam preparai terkecil (kelompok ProTaper, dimensi file apikal 25/0,08)
bersama irigasi berkelanjutan dengan NaOCl 5% tergolong memadai untuk
meningkatkan eliminasi bakteri dari saluran akar mesial gigi molar mandibula.
Menariknya, patensi apikal dilakukan dalam seluruh kasus menggunakan
file #10, tetapi debris dan bakteri terlihat dalam berbagai kasus di saluran akar
apikal (Gambar 5H dan I, dan 7D dan E). Debris dan/atau bakteri terdapat dalam
foramina utama dalam 8 dari 13 kasus. Secara spesifik dalam kelompok 1
kunjungan, debris dan bakteri terdapat dalam 3 kasus, dan hanya terdapat debris
pada kasus lain. Dalam kelompok 2 kunjungan, debris dan bakteri terdapat dalam
1 kasus dan hanya debris dalam 3 kasus lain. Walaupun hasil ini dapat
menunjukkan patensi file tidak efektif dalam membantu disinfeksi dan
pembersihan,
37
pembahasan lebih lanjut mengenai topik ini belum tepat karena
sebuah kelompok tanpa file paten untuk perbandingan tidak dimasukkan ke dalam
penelitian kali ini. Penelitian lanjutan dibutuhkan untuk membantu menjelaskan
pentignya penggunaan file paten untuk meningkatkan disinfeksi dan pembersihan
apikal.
Bukti infeksi ekstraradikuler diamati dalam 3 kasus. Dalam kasus tersebut,
infeksi terorganisasi secara primer ketika biofilm melekat pada permukaan
ekternal apikal akar (Gambar 4J dan K, dan 7D dan F) yang jauh dari jangkauan
instrumen, irigan, dan medikasi intrakanal. Apakah biofilm ekstraradikuler yang
tersisa tersebut dapat tetap aktif setelah perawatan saluran akar sampai titik yang
memberikan dampak buruk terhadap hasil penelitian tidak dapat dijawab dalam
penelitian kali ini. Namun demikian, laporan menunjukkan adanya biofilm di
permukaan eksternal apikal akar mungkin berhubungan dengan kegagalan
periodontitis apikal mengalami penyembuhan.
38,39

Seluruh akar mesial yang dianalisis menunjukkan ramifikasi apikal. Bahan
obturasi diamati dalam ramifikasi dari seluruh kasus yang dirawat dalam 1 kali
kunjungan dan 3 kasus dari 7 gigi yang dirawat dalam 2 kali kunjugan. Walaupun
kondisi ini dapat menunjukkan kalsium hidroksida mengganggu raminifikasi
pengisian, pertanyaan utama adalah apakah pengisian tersebut dapat
memberikan penutupan dan disinfeksi adekuat. Faktanya, bakteri sisa lebih umum
diamati dalam ramifikasi kelompok 1 kali kunjungan dibandingkan 2 kali
kunjungan (Gambar 2Q dan R, dan 3H-O). Debris terdapat dalam ramifikasi dari
seluruh kasus yang dirawat tanpa bergantung kelompok. Dalam kebanyakan kasus
adanya bahan pengisian dalam ramifikasi, bahan pengisian bercampur dengan
jaringan nekrotik dan debris. Dalam beberapa kasus, bakteri juga terdpat di
sepanjang bahan pengisian (Gambar 2Q dan R, dan 3H-O). Bui juga biasanya
diamati. Oleh karena itu, pengisian, penutupan, dan disinfeksi secara sempurna
tidak dapat diharapkan dengan menekan bahan pengisian ke dalam ramifikasi.
Hasil pengamatan tersebut sejalan dengan laporan penelitian terdahulu.
20,40

Hasil perwatan optimum bergantung pada kemampuan prosedur perawatan
untuk merestorasi kondisi yang sehat dengan membuat kondisi yang baik untuk
penyembuhan.
41
Kondisi lingkungan saluran akar terbaik yang sangat kondusif
untuk penyembuhan periradikuler ditampilkan oleh absennya mikroorganisme,
kemiripan kondisi dalam kasus vital yang memiliki tingkat keberhasilan sangat
tinggi. Oleh karena itu, klinisi dimotivasi untuk menemukan protokol perawatan
yang dapat mengendalikan infeksi saluran akar dan membuat lingkungan yang
menguntungan untuk penyembuhan. Penelitian yang membandingkan kisaran
keberhasilan perawatan endodontik gigi dengan periodontitis apikal yang
dilakukan dalam 1 atau lebih kunjungan menunjukkan 2 atau lebih kunjungan
dengan kalsium hidroksidaa sebagai medikasi intrakanal menawarkan kisaran
keberhasilan 10-20% lebih tinggi dibandingkan perawatan 1 kali kunjungan.
4,17,42-
44
Namun demikian, penelitian lain menunjukkan tidak terdapat perbedaan
persentase
45
atau lebih dari 10% keberhasilan perawatan 1 kali kunjungan.
46,47
Data yang tersedia masih terbatas dan tidak memberikan simpulan tepat mengenai
keunggulan 1 metode dibandingkan metode lain.
48
Namun demikian, secara
virtual, seluruh penelitian tersebut dilakukan menggunakan ukuran sampel yang
kecil. Sebuah penelitian terbaru dengan jumlah kasus lebih besar menunjukkan
hasil lebih baik pada gigi dengan saluran akar yang dirawat dalam 2 kunjungan
menggunakan kalsium hidroksida sebagai medikasi intrakunjungan dibandingkan
1 kali kunjungan.
49
Hasil ini sejalan dengan disinfesi yang lebih baik dalam
penelitian kali ini untuk kelompok 2 kali kunjungan dan konsisten dengan
pernyataan disinfeksi saluran akar merupakan integral untuk keberhasilan.
Sebuah argument yang mendukung perawatan saluran akar terinfeksi
dalam 1 kali kunjungan adalah bakteri sisa yang bertahan setelah perawatan
terkubur oleh obturasi dan mati karena kehilangan sumber nutrien.
46,50

Argumentasi yang mungkin valid untuk bakteri yang masih ada dalam dinding
saluran akar atau tubulus dentin yang belum tersentuh.
18
Namun demikian, bakteri
yang tersisa di bagian paling apikal dari salurah akar (Gambar 2J-M) dalam
ramifikasi apikal (Gambar 2Q dan R dan 3H-O), dan dalam saluran akar lateral
dapat mempertahankan infeksi dengan jangka waktu yang lama. Bakteri tersebut
berkontak langsung dengan jaringan periradikuler yang merupakan sumber
nutrien yang dapat dipertahankan. Fakta sederhana bakteri dapatditemukan dalam
saluran akar utama dalam kebanyakan kasus dengan penyakit post-perawatan
51,52

mengindikasikan penguburan tidak dapat diandalkan. Hasil pengamatan dari
penelitian ini dan penelitian terdahulu
13,22,53,54
menunjukkan bakteri yang tersisa
dalam saluran akar setelah obturasi mungkin mendapatkan nutrisi dari debris dan
sisa jaringan sampai sumber nutrien yang lebih dapat bertahan telah didapatkan.
Keuntungan terbesar menggunakan metode dalam penelitian ini adalah
evaluasi kinerja antimikroba prosedur klinis yang memberikan informasi
mengenai letak anatomi bakteri sisa. Hasil ini memberikan idea yang jelas
mengenai defisiensi pendekatan berbeda dan memberikan kesempatan untuk
melakukan pengembangan strategi lebih lanjut untuk meningkatkan disingeksi.
Ketika dibandingkan dengan mikroskop cahaya dan transmission electron
microcopy dalam penelitian sebelumnya,
26
pendekatan kali ini memberikan
keuntungan berupa analisis persistensi bakteri dalam tubulus. Namun demikian,
kerugian utama metode ini adalah sifat analisis cross-sectional yang tidak
memberikan kesempatan untuk mengevaluasi spesimen sebelum dan setelah
prosedur klinis. Selain itu, teknik lebih efektif untuk mendeteksi bakteri gram
positif, dan kemungkinan mengenai bakteri gram negatif yang mungkin
terabaikan. Keterbatasan lain adalah mikroskop cahaya tidak memberikan
informasi mengenai bakteri hidup walaupun susunan bakteri menunjukkan bakteri
tidak terpapar oleh prosedur, sehingga masih tetap hidup. Selain itu, pada waktu 1
minggu setelah instrumentasi, kami mengamati neutrofil polimorfonukelar dalam
area sekitar tempat bakteri sisa diamati. Hasil ini juga menunjukkan bukti bakteri
yang masih hidup.
Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah sedikitnya jumlah kasus yang
diamati. Kondisi ini diakibatkan jenis penelitian ini sangat sulit untuk dilakukan,
dan kasus sulit dipilih, ditemukan, dan dikumpulkan. Akibat dari ukuran sampel
kecil, analisis statitis tidak terlalu berguna. Gigi molar dipilih karena gigi tersebut
paling sulit dirawat. Namun demikian, hasil ini berbeda dari bahan yang dianalisis
dalam beberapa penelitian mikrobiologi sebelumnya yang biasanya menggunakan
gigi berakar tunggal.
Penelitian telah dilakukan untuk menemukan prosedur yang mampu
menghasilkan eliminasi bakteri dalam sistem saluran akar dan mengoptimalisasi
disinfeksi satu kali kunjungan.
55
Pendekatan seperti melakukan pembilasan akhir
dengan klorheksidin telah diperlihatkan membantu efek antimikroba prosedur
kemomekanik. Walaupun penelitian ex vivo
56
dan in vivo
57
telah menunjukkan
pembilasan akhir menggunakan klorheksidin meningkatkan disinfeksi, penelitian
kali ini menunjukkan prosedur tersebut tidak cukup memuaskan untuk
menghilangkan kebutuhan penempatan medikasi interkunjungan dengan kalsium
hidroksida. Aktivasi NaOCl secara ultrasonik merupakan pendekatna tambahan
lain yang dapat meningkatan disinfeksi, tetapi literatur telah menunjukkan hasil
tanpa simpulan mengenai efektivitasnya.
56,58
Penelitian sedang dilakukan untuk
menggunakan metodologi penelitian ini untuk mengevaluasi efisiensi klinis
antimikroba aktivasi NaOCl secara ultrasonik.
Sebagi simpulan, penelitian ini menunjukkan prosedur 2 kali kunjungan
dengan medikasi interkunjungan menggunakan kalsium hidroksida menghasilkan
perbaikan status mikrobiologi sistem saluran akar apabila dibandingkan dengan
prosedur 1 kali kunjungan. Tidak diamati perbedaan histobakteriologi antara
preparasi apikal minimum dan perbesaran apikal. Bakteri sisa lebih umum diamati
dan memiliki jumlah lebih besar dalam ramifikasi, istmus, dan tubulus dentin gigi
yang dirawat tanpa medikasi interkunjungan. Ramifikasi dan istmus apikal tidak
pernah terisi sempurna, dan bahan pengisian tersebut apabila ditekan ke area
tersebut biasanya akan becampur dengan debris, jaringan nekrotik, dan bakteri.
Hasil penelitian ini mendukung konsep instrumen, irigan, dan teknik masa kini
tidak dapat mendisinfeksi sistem saluran akar dalam 1 kali kunjungan dan
penggunaan agen antibakteri interkunjugan penting untuk memaksimalisasi
pengurangan bakteri sebelum pengisian.

Gambar 1 : kelompok dua kali kunjungan. (A) gigi #3o dengan lesi karies bukan
yang besar melibatkan lantai ruang pilpa pada pasien wanita tua 56 tahun. (B)
post pbturasi radiografi diambil dengan angulasi mesiodistal, perhatikan kelebihan
bahan di ekstrusi dari kanal lingual. (C) radiografi akar mesial diambil dengan
sudut 90. Akar yang fraktur miring selama ekstraksi. (D) akar mesial dalam agent
pembersihan. Bahan obturasi terlihat di ruangan yang menghubungkan 2 kanal.
Jaringan patologis periapikal tetap melekat pada ujung akar saat ekstraksi. (E)
bagian dipotong palang diambil dari tengah ketiga pada garis 2 di gambar (D).
Tidak ada isthmus terdapat pada tingak antara 2 kanal (Taylor dimodifikasi brown
& brenn noda, perbesar asli 16). (F) bagian yang diambil dari sepertiga apikal
pada tingkat garis 1 di gambar (D). Sebuah isthmus yang mengandung bahan
obturasi (hitam) yang menghubungkan 2 kanal mesial tanpa terputus sekarang
terlihat. Partikel dari bahan obturasi pada potong dentin merupakan artifaktual
karena ini mengambang di balsam kanada dan mengungsi dari ruang saluran akar
(perbesaran asli 25). (G) bagian yang diambil pada tingkat baris ke 3 di gambar
(D) hanya meliputi ujung akar lingual dan kanal. Sejumlah moderat bahan
pengisisan telah dipaksakan ke dalam jaringan patologis periapikal. (H) detail dari
(G) perbesaran 50. Catatan : tidak ada bakteri yang ditemukan disetiap tingkat
dalam spesimen ini.

tabel 1. Status dan lokalis mikrobiologis dari sisa mikroorganisme pada tengah
dan apikal root kanal dari gigi dengan periodontitis apikal setelah pengobatan
dalam 1 atau 2 kali kunjungan








AR, apical ramifications; DT, dentinal tubules; IST, isthmus; MBC, mesiobuccal
canal; MLC, mesiolingual canal. *Infeksi tubulus dentin residual menunjukan
keberadaan bakteri di dentin yang mengelilingi saluran akar utama dan daereah
isthmus. Kehadiran (+) atau tidak adanya (-) mikroorganisme dalam satu atau
lebih dari 5 lokasi anaromi yang di periksa.








Tabel 2. Ringkasan dari status mikrobiologis gigi dirawat dalam 1 atau 2 kali
kunjungan dan rincian dalam tabel 1












Gambar 2. (lanjutan). (J) bagian yang diambil kurang lebih dari sepertiga apikal
pada baris ke 2 di (D) dimana 2 kanal bergabung. Perhatikan bahwa ukuran
penyusunan kanal lingual, menunjukan perpanjangan, jauh lebih kecil
dibandingkan dengan saluran bukal (perbesaran asli, 50). (K) pembesaran daerah
pertemuan ditunjukan oleh panah kiri atas (J). Kelimpahan koloni bakteri didebris
dikemas ke dinding dentin pada pertemuan antara 2 kanal. Gambaran histologi
sesuai dengan daerah gelap di sepertiga apikal di tunjukan oleh panah di (D)
(perbesaran asli,400). (M) pembesaran dari daerah dinding dentin ditunjukan oleh
panah dikanan atas (J). Debris dan bakteri mengisi ketidak terartuan dan mucul
dikemas oleh bahan obturasi (perbesaran asli,400). (N) potongan dari sepertiga
apikal tidak jauh dari yang ditunjukan dalam (J). Bagian bukal akar dentin
(perbesaran asli, 50). (O) pembesaran dari dentin yang lebih eksternal di tunjukan
oleh panah kiri (N). Beberapa tubulus menunjukan bakteri dalam jumlah yang
kurang (pembesaran asli, 400). (P) pembesaran daerah dentin bagian dalam
ditunjuka Kolonisasi dari bakteri tubulus dentin di tunjukan oleh panah kanan
(N). Kolonisasi bakteri tubulus dentin yang lebih berat pada tingat ini (perbesaran
asli,400). (Q) gambaran umum dari bagian potongan percabangan apikal di
tunjukan dalam (D) (perbesaran asli, 16). (R) rincian bagian percabangan yang
lebih peroksimal ke saluran akar. Pandangan daya tinggi menunjukan biofilm
bakteri bercampur dengan bahan obturasi meremes ke daerah ini (perbesaran asli,
100, inset,400).


gambar 3. Grup 1 kali kunjungan, (A) gigi dengan proses karies destruktif di umur
35 tahun pasien tua. Caries telah menghancurkan percabangan tersebut. (B) pasca
obturasi radiograf. Sejumlah bahan pbturasi telah di ekstrusi melalui satu
pencabangan. (C) radiograf akar mesial. Ada pertemuan dari 2 kanal. (D) didistal
terlihat spesimen di bersihkan. Bahan obturasi tetap tidak dapat melekatpada akar
saat ekstraksi. Tetapi percabangan 2 apikal di penuhi oleh bahan obturasi dapat
terlihat. (E) cross-cut bagian dari sepertiga tengah diambil pada baris 1 di (D).
Ikhtisar menunjukan isthmus lebar dan pendek yang menghubungkan 2 kanal.
(taylor dimodifikasi brown &bren noda, pembesaran asli,25). (F) rincian isthmus.
Debris nekrotic dikoloni oleh bakteri dan dikelilingi oleh sisa-sisa bahan obturasi
(pembesaran asli, 100, inset, 400). (G) detail dari dinding kanal lingual
menunjukan kolonisasi tubulus dentin (perbesaran asli, 100, inset, 400). (H-J)
urutan bagian meliputi seluruh jalan percabangan yang paling apikal. Di potong
dalam arah koronal, dan diambil sekitar 60 bagian dari satu sama lain
(pembesaran, 16). (K dan L) perbesaran progresif dari kandungan percabangan
dalam (I). Ketebalan bakteri dengan kepadatan yang tinggi berbentuk filamen dan
dikelilingi oleh bahan obturasi dapat terlihat (perbesaran asli, 100 dan 400). (M)
bagian yang lewat pada akhir ligamen periodontal dari percabangan lebih koronal
dalam (D) (perbesaran asli, 16). (N) rincian percabangan dalam (M). Bahan
obturasi yang terjerat dalam biofilm bakteri tebal. (perbesaran asli,100). (O) daya
tinggi penglihatan eilayah ditunjukan oleh panah di (N). Biofilm mengisi
ketidakteratusan dari dinding dentin (perbesaran asli,400).


gambar 4. Grup 1 kali kunjungan. (A) gigi #!( dengan fraktur mahkota yang rumit
pada pasien 73 tahun. (B) post obturasi radiografi (C) radiograf akar mesial
setelah di ekstraksi. (D) cleared spesimen. (E) bagian cross cut di ambil di tengah
ketiga pada baris 1 di (D). Dinding saluran akar kanal lingual tampak
dipersiapkan dengan baik. (taylor dimodifikasi brown &brenn noda, perbesaran
asli 50). (F) pembesaran yang tinggi dari dinding kanal lingual. Bakteri kolonisasi
beberapa tubulus dentin (perbesaran asli,400). (G) akar distal saluran kanal
dinding lingual. Bakteri terperangkap antara bahan obturasi dan dinding dentin
(perbesaran asli 400). (H) bagian cross cut diambil dari sepertiga apikal pada
tinggkat pada baris ke 2 di (D). Kanal bukal terhubung ke isthmus Hanya meliputi
a\kanal lingual. (perbesaran asli, x 25). (I) pandanganyang yang tinggi pada
isthmus di tunjukan oleh panah di (H). Debris di koloni oleh beakteri (perbesaran
asli, X 400). (J) bagian yang diambil pada tingkat baeris ke 3 di (D). Hanya
meliputi kanal lingual. Foramen berakhir pada aspek distal pada akar (perbesaran
asli, 50). Pandangan yang tinggi menunjukan biofilm di didi berlawanan dari
penyempitan apikal, memperluas akar eksternal (pembesaran, X 400).












Gambar 5. Grup duakali kunjungan. (A) gigi #30 dalam usia 64 tahun wanita tua
dengan besar karies distak radikuler. (B) post obturasi radiografi. (C) sampel
setelah dibersihkan. 2 kanal menunjukan pertemuan. (D) bagian coss cut diambil
ditengah ketiga baris 1 di (C) 2 kanal tampak disiapkan dan isthmus terus menerus
menghubungkan. Menunjukan inset daya tinggi pandangan luas ishmus di
yunjukan oleh panah. Biofilm bakteri meliputi wilayah yang tidak teratus (taylor
modifikasi brown & brenn noda, perbesaran asli, x16, inset ,x400). (E)bagian
yang diambil pada transisi antara pertiga tengah dan apikal baris ke 2 di (C).
(perbesaran asli, x16). (F) pembesaran dai kanal lingual. Dinding kanal yang
bersih dan tidak ada bakteri daapt terlihat (perbesaran asli x50). (G) bagian yang
diambil pada tingkat baris 3 di (c), pertemuan apikal (perbesaran asli x16). (H)
detail dari saluran umum. Sebagian besar dari lingkar kanal tertutup oleh debris.
(Pembesaran original, x50). (I) pandangan daya tinggi titunjukan oleh panah di
(H). Debris ditutupi sisa-sisa bahan obturasi. Tidak ada bakteri, satain dapat
diamati. (perbesaran asli x400).













Gambar 6. Grup 2 kali kunjungan. Gigi #30 pada wanita 39 tahun dengan
kedalaman saku periodontal 8 mm yang disebabkan oleh fraktur dilaintai ruang
pulpa. (A) akar mesial di bersihkan. Bahan obturasi hadir dalam komunikasi
antara 2 kanal. (B) bagian cross cut yang diambil dari ketiga menengah pada
tingkat baris 1 dalam (A). Gambaran menunjukan bahwa kanal yang disiapkan
pada tingkat ini, dan ada isthmus lengkap (taylor dimodifikasi brown 7 brenn
noda, perbesaran sebenarnya, x16). (C) bukal kanal. Beberapa tubulus
menunjukan merah bernoda struktur (pembesaran asli, x100). (D) perbesaran
tinggi menunjukan bahwa struktur (perbesaran asli, x400). (E) bagian cross cut
yang diambil pada sepertiga apikal pada baris ke 2 di (A). Perpanjangan dari kanal
bukan dan isthmus lengkap hadir (perbesaran asli, x16). (F) detail dari
perpanjamgan bukal (pembesaran asli x100). (G) perbesaran yang tinggi
menunjukan bahwa jaringan di ekstensi sebafian penting. Tidak adanya bakteri
(pembesaran asli, x400) luas isthmus ditunjukan oleh panah di (E) diperbesar
dalam inset. Obturasi material dan debris. Tidak adanya akteri (perbesaran x400)
Gambara 7. Grup duakali kunjungan. (A) gigi #30 pada wanita tua 39 tahun
dengan fraktur mahkota. Besar lesi periodontitis apikal pada kedua akar. (B) post
obturasi radiografi. (C) akar mesial setelah clearing. (D) bagian yang dilewati di
ujung akar. Kanalis lingual (kanan) berakhir disisi distal, dan ada sedikit
overfilling, dengan bahan obturasi luar foramen (taylor dimodifikasi brown
&brenn noda, pembesaran asli x25). (E) detail kanal bukal di (D). Lumen yang di
isi dengan debris yang padat (pembesaran asli, x100). (F) pembesaran daerah
profil radikuler ditumjukan oleh panah di (D). Akar ditutupi oleh biofilm yang
tebal, mengisi ppenyimpangan dari sementum. Komponen ekstraseluler dominan.
Menunjukan inset daya tinggi pandang ditunjukan oelah panah (pembesaran asli,
x1000).


gambar 8. Grup 2 kali kunjungan. Gigi #30 pada wanita tua dengan usia 34 tahun.
(A) bagian cross cut yang diambil dekat dengan akar. Jaringan patologis
periapikal tetap melekat pada bagian radikuler bukal (kiri). di antisipasi Kanalis
bukal berakhir pada aspek distal. Gambaran menunjukan berbagai coss cut kecil
remifikasi (panah). Salah satunya dengan diameter yang lebih besar, menunjukan
bahan obturasi. Panah menunjukan pemutusan beberapa akibat ligamentum
periodontal (Taylor dimodifikasi Brown & Brenn noda, pembesaran asli, x25).
(B) bagian yang diambil sekitar 100 bagian coronal dalam (A). 2 kanal utama
muncul dan disiapkan pada tingkat ini. Kelimpahan konsekuensi dengan diameter
bervariasi.