/y . .

r

. No. Fail Peribadl (JPN): : " .

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN ~(I~aENARAN KEMASUKAN KE UNIVERSITI TEMPATAN PROGRAM iJAZAH SARJANA MUOA SECARA PENDIDlKAN JARAK JAUHlSAMBiLAN

ARAIIAN

1 lsi dengan je/as manggunakan HURUF BESAF? delem au« (2) sellnen sahaJa dan kemu}(aktm ke Jebetsn P6Jajaran Negeri melalui KetuaJebeten.

2 Tiap-tiap salinan satu botang permohonan hondaklah dlkfJpllkan bersama dengan dokumen-

, dokumen yang dlsahkan oleh Ketua Jabatan sepert! berikut» > Salin an had pengenalan

> Salinan surat pengesahan jawatan

> Salinan 51)11 SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu > Salinan Sljll Guru/Diploma Pendiclikan

3: Borang permohonan yang toJah disehksn oleh JalJatan PeJajaran Negeri/Ketua Jsbetun hendaklah dipanjaIJgkan he Unlversttl oteh pemohon,

) ~)"'>.

'i) A MAKLUMAT OIRI PEMOHON

1 NamaPenuh: IT I I I I rJJ" I I I n-[] I ITI"] I 11 [ I 1 I I I I I I I I I II I I 1 I: I [1 I I I I I 1TI

2 No. Kad Pengenalan: I' I. I I I. [J ~ UJ - IT! TI 3 Tarikh Lahir: rn I UJ / [I I I J

Hari Bulan Tahun

4ffrrrrrrrrrn I IT II :11 III III If]

Poskod Cl I I II Negeri O=rIIT.....1.I---LI--tI.---Lf---1I-1'-...-I[---II_IJL.--J No. Tel. Pejabat ITIIJ - IT] [JJTIJ] sarnb. [1-'1 I ]

5 Alamat Rumah:

Bllllllll·llfHHEIEHfHlE

Poskod [

I L I~ I] Negeri L[[~rrrTJ I I [J I 1 []

Eta : EEEEEfHB~~~I:f:~) 8imbl!)

No. Telefon

6 Kelulusan Bahasa Melayu di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya: 7 Bidang yang dipohon

8 Universiti yang dipohon

, • B. BUTIR~BUTIR PERKHIO~ATAN

1 Skim dan Gred .Jawatan : PPPLD DGA I TJ 2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhldmatan Sekarang :

[0 I []J /O=C]J

Har! Bulan Tahuri

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :

[]J IlTI / [ll~J

Harl Bulan T shun

4 Opsyen lkhnsas Semasa SijilJDiploma Perguruan:

C. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa seqala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betuL

Tarikh:

............ --- .. ~-- ... -.------ ...... ------ ..... -- ......... - - ... -_ ..............

Tandatangan Pemoh on

D. SOKONGANJULASAN KETUA JABATAN

Sokong:

Ulasan:

Tarikh ;

• "'I>"'~- _ --- .. _-}o.o-_ _ - .. --- ----------.

Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

I E. KEBENARANJULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

r::

t)

Saya rnenyokong/tidak menyokonq" dan menqesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk mernohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambiian.

Ulasan:

Tarikh :

--------------yaii-dataiigan------------·

CopNamadanJawa~n

Ca ta ten: Tandatangan hendekleb oleh selwrang$kurangnya Ketua Sektor eteu Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan PenguFusan Proteskmel.

* Po tong yang mana tidak berkeneen.

· ,..Jo .. £.ail Peribadi (JPN): : ~ .

y:

[ Borang PJJ B (Pindaan'2009)_=,~]

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH I SAMBILAN

ARAHAN

1 lsi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam due (2) sutinen sahaja dan ketnukekan ke Jebetun Pelajaran Negeri melelui Ketua Jabeten.

2 Tiap-tiap setinen setu borang permohonen hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut.-

> SlJlinan sural tawaran Universiti.

> Sullnen surat penqesshen [ewstsn :> Salina/) kad pengenalan

> Salinan Siji/ Guru/Dip/oma Pendidlkan

3 Borang permohonan yang Jengkap hendskleh dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru. Kementerien.

Pelajaran Malaysia melelui Ketue JabatanlJabatan Pelajaran Negeri.

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh: [TIl-r I I J=r'TT I I I I I ,I " I J~J

O=r_.l I -Tl~ ,I I T I I I I I II--,-I -'----.l--L--.L-D_.....L-....-J...-I ---L...I 'l~J

2 No. Kad Penqenalan: o=r II 1] - D - ,--1-11---"-----,----,

3 Tarikh Lahir: CD I CD / []I [J

Hari Bulan Tahun

4 EETIlrrlTTSli Ilffilll II II I I I B

Poskod OIl ,I Negeri I I 'IIJ~ I I I

I I 1- [IJ~~-IT I 'IJ sam-b·'-Tl--[]

5 Alalnat Surat Menyurat (T etap):

E8 I F1I'~1 I]=---'---'--'B-----r--r-I I J I ±l I I I II I I tEE

L--1---L----L-.1 _D~ Negeri ITIJ 1 LLLl_Ll_l

Em : DTIIE'---..L--...LI I i3~~I:f:~) Bimbi!)

No. T el. Pejabat

Poskod

No. Telefon

B. - BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN./

" ,

1 Skim dan Gred Jawatan :

PPPLD DGA

ITJ

['--J ITJ [-~l----[----J

--.1___ / . / L_ __ _ _

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidrnatan Sekarang :

Had

Bulan

Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :

IT] / ITJ / [---, , I_J

Hari

Bulan

Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun :

c. MAKLUMAT PENGAJIAN

Nama Universiti:

D' II11I11I11 8M 111111 EFEf+-B

2 Bidang Pengajian

3 Peringkat Pengajian

4 "Tempoh Pengajian:

Tarikh Mula

Tarikh Tamat

ITJ I OJ / [II [J

Hari Bulan Tahun

ITJ/ITJ/UI JJ

Had Bulan Tahun

-. Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh ke/uiusan in;

5 Masa Pengajian:

Dalam Waktu Pejabat

[IJ ITJ

Luar Waktu Pejabat (Tandakan -v di kote« yang berkenaan)

6 Nyatakan sarna ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:

Ya / Tidak

7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu:

8 Tujuan mengikuti pengajian :

• .... .. •• __ •• .~ •• -------------------- •• 0. -----_· __ •

- - - - -- -- ----- - - - - - - ---- -- -------- - - --- - - -- - - - ------ ------- ... - .. _-------- ---- --- --------------- ----- ------------------ -_ ...... - -- --_ ... -- -----_.

- D. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tuqas-tuqas rasmi says

2 Saya rnengaku akan rnematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya says membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasrni saya rnaka kebenaran mengikuti kursus saya akan

ditarik balik dengan serta merta, . ,

3 . Saya mengaku bahawa segala rnaklumat yang dibenkan di atas adalah benar.

Tarikh :

Tandatangan Pemohon

E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

Sokong:

[-]Tidak

DTiada

2 Tindakan Tatatertib :

Jika Ada, Nyatakan i. Peringkat:

D Pertuduhan

DRaYUan

. mHUkuman

ii. Jenis Hukuman:

3 Ulasan:

Tarikh :

----------------Tan-data·ngan----------------'

Cop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PEl.AJARAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong :

I ]Tidak

Ulasan:

.. -- - .. -- ...... -- - ---- .... ~ ... - .... -.;,. ..... - ...... --~--- --------~----- .. - -- -_ .. ---- -- --- ------------.--- .. ~----'" ------------------~--- --- ---- --------.~.,--"' ~ .. ,.

Tarikh ;

.. - - _ .. , ... -_ ... _-- -- - _ ...... -_ ......... -- - -_ .. ------_ ..... -- --- _ ... -_ ... _,

Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

" Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 cieri Kumpulen Pengurusan Profesional.