Sitti J.

Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
1

Review: Eighth Joint National Committee (JNC 8)
Guideline berbasis bukti untuk manajemen tekanan darah tinggi pada
orang dewasa 2014


Hipertensi merupakan kondisi umum yang paling sering ditemukan pada
pusat kesehatan primer dan mengarah pada infark miokard, stroke, gagal ginjal,
dan kematian bila tidak dideteksi dini dan diterapi secara tepat. Pasien ingin
diyakinkan bahwa terapi tekanan darah akan mengurangi beban penyakitnya,
sementara dokter menginginkan petunjuk pada manajemen hipertensi
menggunakan bukti scientific terbaik. Laporan ini menggunakan pendekatan
berbasis bukti yang teliti untuk rekomendasi ambang batas (threshold) terapi,
target, dan obat-obatan dalam manajemen hipertensi pada orang dewasa. Bukti
diambil dari randomized controlled trials, yang mewakili gold standard untuk
menentukan efisiensi dan efektivitas. Kualitas bukti dan rekomendasi dinilai
berdasarkan efeknya pada hasil yang signifikan.
Proses
Panel member yang ditunjuk untuk JNC 8 diseleksi dari 400 lebih calon
berdasarkan pada keahlian dalam hipertensi (n=14), primary care (n=6), termasuk
geriartri (n=2), kardiologi (n=2), nefrologi (n=3), perawat (n=1), farmakologi
(n=2), clinical trials (n=6), evidence-based medicine (n = 3), epidemiologi (n=1),
informatika (n=4), dan the development and implementation of clinical guidelines
in systems of care (n = 4). Panel juga termasuk peneliti senior dari National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), petugas medis
senior dari National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), dan peneliti
senior dari NHLBI, yang menarik diri dari kepengarangan sebelum publikasi. Dua
member meninggalkan panel lebih awal dalam proses sebelum review bukti
karena komitmen pekerjaan baru menghalangi mereka untuk melanjutkan sebagai
panel member. Panel member memperlihatkan setiap konflik kepentingan yang
potensial termasuk studi evaluasi laporan ini dan hubungannya dengan industri.
Mereka dengan konflik diperbolehkan berpartisipasi dalam diskusi selama mereka
mengumumkan hubungan mereka, tapi tidak menyertakan mereka dalam voting
mengenai pernyataan bukti dan rekomendasi yang relevan dengan hubungan atau
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
2

konflik kepentingan mereka. Empat panel member (24%) memiliki hubungan
dengan industri atau konflik kepentingan potensial untuk disingkap diluar proses.
Pertanyaan yang mengarahkan review bukti
Guideline hipertensi berbasis bukti ini fokus pada 3 pertanyaan dengan peringkat
tertinggi dalam panel yang berhubungan dengan manajemen tekanan darah tinggi,
diidentifikasi melalui teknik Delphi modifikasi. Sembilan rekomendasi dibuat
dengan merefleksikan pertanyaan ini. Pertanyaan ini mengarah pada ambang batas
(thresholds) dan target dari terapi farmakologi hipertensi dan apakah obat anti-
hipertensi atau golongan obat particular memberikan kemajuan yang penting
dalam hasil kesehatan dibandingkan dengan golongan obat yang lainnya.
1. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah inisiasi terapi farmakologis anti-
hipertensi pada ambang batas tekanan darah spesifik meningkatkan taraf
kesehatan?
2. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah terapi farmakologis dengan
anti-hipertensi menuju target tekanan darah spesifik mengarah pada
peningkatan taraf kesehatan?
3. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah berbagai variasi obat anti-
hipertensi atau golongan obat dibandingkan keuntungan dan kerugiannya pada
taraf kesehatan spesifik?
Review bukti
Review bukti fokus pada orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih dengan
hipertensi dan termasuk penelitian dengan subgrup prespesifik: diabetes, penyakit
arteri koroner, penyakit arteri perifer, gagal jantung, riwayat stroke sebelumnya,
penyakit ginjal kronik, proteinuria, usia lanjut, laki-laki dan perempuan, ras dan
grup etnik, serta perokok. Studi dimasukkan ke dalam review bukti hanya jika
mereka melaporkan efek intervensi studi tersebut pada salah satu dari hasil
kesehatan yang penting:
Mortalitas secara menyeluruh, penyakit kardiovaskular (CVD)-mortalitas yang
berhubungan dengan CVD, penyakit ginjal kronik (CKD)-mortalitas yang
berhubungan dengan CKD.
Infark miokard, gagal jantung, hospitalisasi untuk gagal jantung, stroke.
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
3

Coronary revascularization (termasuk coronary artery bypass surgery,
coronary angioplasty dan coronary stent placement), revaskularisasi lain
(termasuk carotid, renal, dan lower extremity revascularization).
Derajat akhir penyakit ginjal (misalnya gagal ginjal yang menyerbabkan
dialisis atau transplantasi), doubling of creatinine level, halving of glomerular
filtration rate (GFR)
Dari review bukti ini panel mengadakan pernyataan bukti dan divoting dengan
setuju atau tidak setuju pada setiap pernyataan. Setelah semua pernyataan bukti
untuk setiap pertanyaan kritis diidentifikasi, panel akan mereview pernyataan
bukti untuk membuat rekomendasi klinis, voting dari setiap rekomendasi dan
kekuatan dari rekomendasi tersebut. Untuk setiap pernyataan bukti dan
rekomendasi, catatan jumlah voting (for, against, refusal) dibuat tanpa atribut.
Panel ingin mencapai 100% konsensus jika memungkinkan, tapi mayoritas kedua-
ketiga dapat dipertimbangkan untuk diterima dengan pengecualian rekomendasi
berdasarkan pendapat ahli, yang membutuhkan mayoritas yang setuju sebanyak
75% agar dapat diterima.
Hasil (Rekomendasi)
Rekomendasi ini didasarkan pada review bukti yang sistematis. Rekomendasi 1-5
mengarah pada pertanyaan 1 dan 2 mengenai ambang batas (thresholds) dan target
terapi tekanan darah. Rekomendasi 1,7, dan 8 mengarah pada pertanyaan 3
mengenai pemilihan obat anti-hipertensi. Rekomendasi 9 merupakan ringkasan
dari strategi berdasarkan pendapat ahli untuk memulai dan menambahkan obat
anti-hipertensi. Setiap rekomendasi memiliki level kekuatan rekomendasi seperti
yang tercantum pada tabel 1.
Rekomendasi 1
Pada populasi umum umur 60 tahun atau lebih, inisiasi terapi farmakologi untuk
menurunkan tekanan darah dimulai pada tekanan darah sistolik 150 mmHg atau
lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih dan diterapi dengan target
tekanan darah sistolik <150 mmHg dan target tekanan darah diastolik <90 mmHg.
(Rekomendasi kuatGrade A).
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
4



Corollary Recommendation
Pada populasi umum berumur 60 tahun atau lebih, jika terapi farmakologi untuk
tekanan darah berhasil menurunkan tekanan darah yang lebih rendah (misalnya
<140 mmHg) dan terapi dapat ditoleransi dengan baik dan tanpa adverse effect
pada kesehatan atau kualitas hidup maka terapi tidak perlu disesuaikan (Pendapat
ahli Grade E).
Rekomendasi 1 berdasarkan pernyataan bukti 1-3 dari pertanyaan 2 dimana
terdapat bukti kualitas sedang-tinggi dari RCT bahwa pada populasi umum
berumur 60 tahun atau lebih, terapi tekanan darah tinggi dengan target terapi yang
lebih rendah dari 150/90 mmHg mengurangi stroke, gagal jantung, dan penyakit
arteri koroner (CHD). Selain itu terdapat juga bukti (albeit low quality) dari
pernyataan bukti 6, pertanyaan 2 bahwa mengatur target tekanan darah sistolik
lebih rendah dari 140 mmHg pada kelompok umur ini tidak memberikan
keuntungan tambahan dibandingkan dengan target tekanan darah sistolik yang
lebih tinggi dari 140-160 mmHg atau 140-149 mmHg.
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
5

Pada corollary recommendation 1 mencerminkan bahwa banyak pasien hipertensi
umur 60 tahun atau lebih yang mendapat terapi dengan tekanan darah sistolik saat
ini lebih rendah dari 140 mmHg, berdasarkan dari implementasi rekomendasi
guideline sebelumnya. Pendapat panel bahwa pada pasien ini, tidak perlu
dilakukan pengaturan pengobatan untuk membiarkan tekanan darah meningkat.
Pada 2 trial yang menyediakan bukti pendukung target tekanan darah sistolik lebih
rendah dari 150 mmHg, rata-rata terapi tekanan darah sistolik antara 143-144
mmHg. Banyak partisipan pada studi ini mencapai tekanan darah sistolik lebih
rendah dari 140 mmHg dengan terapi yang dapat ditoleransi secara umum. Dua
trial lainnya menyarankan tidak ada keuntungan untuk mengurangi tekanan darah
sistolik lebih rendah dari 140 mmHg, tapi confidence intervals disekitar ukuran
efek lebih luas dan tidak menghilangkan kemungkinan keuntungan klinis yang
penting. Sehingga panel memasukkan corollary recommendation berdasarkan
pendapat ahli bahwa terapi untuk hipertensi tidak perlu dilakukan pengaturan
terapi jika hasil terapi tekanan darah sistolik <140 mmHg dan tidak berhubungan
dengan adverse effects pada kesehatan atau kualitas hidup.
Rekomendasi 2
Pada populasi general <60 tahun, terapi dimulai pada tekanan darah yang lebih
rendah, yaitu TDD pada 90 mmHg dan target terapi <90 mmHg. Rekomendasi
kuat untuk umur 30-59 tahun -Grade A dan pendapati ahli-Grade E untuk umur
18-29 tahun.
Rekomendasi 2 berdasarkan bukti kualitas tinggi dari 5 trial tekanan darah
diastolik (HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP, dan VA
Cooperative) yang mendemonstrasikan peningkatan hasil kesehatan di antara
orang dewasa umur 30-69 tahun dengan tekanan darah meningkat. Inisiasi terapi
anti-hipertensi pada ambang batas tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih
dan terapi dengan target terapi lebih rendah dari 90 mmHg mengurangi risiko
kejadian cerebrovaskular, gagal jantung, dan mortalitas keseluruhan (pertanyaan
1, pernyataan bukti 10,11,13; pertanyaan 2, pernyataan bukti 10). Pada dukungan
lebih lanjut untuk target terapi tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg,
panel menemukan bukti bahwa tidak terdapat keuntungan dalam melakukan terapi
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
6

pada pasien dengan target salah satu dari 80 mmHg atau lebih rendah dari 85
mmHg atau lebih rendah dari itu dibandingkan dengan 90 mmHg atau lebih
rendah berdasarkan pada HOT trial, dimana pasien dipilih secara acak untuk 3
target ini tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik antara grup terapi dalam
hasil primet atau sekunder (pertanyaan 2, pernyataan bukti 14).
Rekomendasi 3
Pada populasi umum kurang dari 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk
menurunkan tekanan darah sistolik pada 140 mmHg atau lebih dan terapi dengan
target tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg (Pendapat ahli-Grade E).
Rekomendasi 3 berdasarkan pada pendapat ahli. Sementara terdapat bukti kualitas
tinggi yang mendukung ambang batas tekanan darah sistolik yang spesifik dan
target terapi untuk pasien usia 60 tahun atau lebih (rekomendasi 1), panel
menemukan bukti RCT kualitas sedang-cukup yang insufficient untuk mendukung
ambang batas tekanan darah sistolik yang spesifik atau target terapi untuk pasien
kurang dari 60 tahun. Dengan kekurangan bukti tersebut, panel
merekomendasikan ambang batas terapi tekanan darah sistolik 140 mmHg atau
lebihh dan terapi tekanan darah sistolik dengan target kurang dari 140 mmHg
berdasarkan beberapa faktor.
Rekomendasi 4
Pada populasi berumur 18 tahun atau lebih dengan penyakit ginja kronik (CKD),
inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah diastolik pada 140
mmHg atau lebih atau tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg atau lebih,
dan terapi dengan target tekanan darah sistolik <140 mmHg dan target tekanan
darah diastolik <90 mmHg (Pendapat ahli-Grade E).
Berdasarkan kriteria inklusi yang digunakan dalam RCT yang direvier oleh panel,
rekomendasi ini berlaku untuk individu <70 tahun dengan estimated GFR atau
GFR terukur kurang dari 60 mL/menit/1.73 m2 dan pada individu usia apa saja
dengan albuminuria ditemukan lebih dari 30 mg of albumin/g of creatinine pada
level GFR apa saja.
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
7

Rekomendasi 4 didasarkan pada pernyataan bukti 15-17 dari pertanyaan 2. Pada
orang dewasa <70 tahun dengan CKD, bukti tidak cukup untuk menentukan jika
ada keuntungan dalam mortalitas atau hasil kesehatan kardiovaskular atau
cerebrovaskular dengan terapi obat anti-hipertensi pada target tekanan darah yang
lebih rendah (misalnya <130/80 mmHg) dibandingkan dengan target kurang dari
140/90 mmHg (pertanyaan 2, pernyataan bukti 15). Terdapat bukti kualitas sedang
yang memperlihatkan tidak ada keuntungan dalam memperlambat progresi
penyakit ginjal dari terapi obat anti-hipertensi pada target tekanan darah yang
lebih rendah (misalnya <130/80 mmHg) dibandingkan dengan target kurang dari
140/90 mmHg (pertanyaan 2, pernyataan bukti 16).
Rekomendasi 5
Pada populasi usia 18 tahun atau lebih dengan diabetes, inisiasi terapi farmakologi
untuk menurunkan tekanan darah pada tekanan darah sistolik 140 mmHg atau
lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih, dan target terapi tekanan
darah sistolik <140 mmHg dan tekanan darah diastolik <90 mmHg (Pendapat
ahli-Grade E).
Rekomendasi 5 berdasarkan pada pernyataan bukti 18-21 dari pertanyaan 2, yang
memperlihatkan target tekanan darah pada orang dewasa dengan diabetes dan
hipertensi. Terdapat kualitas bukti sedang dari 3 trial (SHEP, Syst-Eur, UKPDS)
bahwa terapi pada target tekanan darah sistolik lebih rendah dari150 mmHg
meningkatkan hasil kesehatan kardiovaskular dan cerebrovaskular serta
menurunkan mortalitas (pertanyaan 2, pernyataan bukti 18) pada orang dewasa
dengan diabetes dan hipertensi). Tidak ada RCT yang memperlihatkan apakan
target tekanan darah sistolik <140 mmHg dibandingkan dengan target yang lebih
tinggi (misalnya <150 mmHg) meningkatkan hasil kesehatan pada orang dewasa
dengan diabetes dan hipertensi. Pada kekurangan bukti tersebut, panel
merekomendasikan bahwa target tekanan darah sistolik <140 mmHg dan target
diastolik <90 mmHg pada populasi ini berdasarkan pendapat ahli, konsisten
dengan target tekanan darah dalam rekomendasi 3 pada populasi umum <60 tahun
dengan hipertensi. Penggunaan target tekanan darah yang konsisten pada populasi
umum <60 tahun dan pada orang dewasa dengan diabetes pada umur apa saja
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
8

dapat memfasilitasi implementasi guideline. Rekomendasi ini untuk target tekanan
darah sistolik <140 mmHg pada pasien dengan diabetes juga didukung dengan
trial ACCORD-BP, dimana grup kontrol menggunakan target ini dan memiliki
hasil yang mirip dibandingkan dengan target yang lebiih rendah.
Rekomendasi 6
Pada populasi umum bukan kulit hitam (non-black), termasuk mereka dengan
diabetes, inisial terapi anti-hipertensi harus termasuk diuretik thiazide, calcium
channel blocker (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), atau
angiotensin receptor blocker (ARB) (Rekomendasi Sedang-Grade B).
Pada rekomendasi ini, hanya RCT yang dibandingkan satu golongan obat anti-
hipertensi dengan golongan obat lainnya, dan memperkirakan efek pada hasil
kesehatan yang direview; placebo-controlled RCT tidak termasuk. Meskipun
begitu, review bukti diinformasikan oleh trial major placebo-controlled
hypertension, termasuk 3 trial yang didanai oleh federal (VA Cooperative Trial,
HDFP, dan SHEP), yang sangat penting dalam mendemostrasikan bahwa terapi
hipertensi dengan obat anti-hipertensi mengurangi kejadian kardiovaskular atau
cerebrovaskular dan atau mortalitas. Trial ini menggunakan diuretik tipe thiazide
dibandingkan dengan placebo atau terapi yang biasanya digunakan sebagai dasar
terapi. Tambahan bukti bahwa tekanan darah mengurangi risiko berasal dari trial
-blocker vs placebo dan CCB vs plasebo.
Rekomendasi 7
Pada populasi umum kulit hitam (black), termasuk mereka dengan diabetes, terapi
anti-hipertensi harus termasuk diuretik tipe thiazide atau calcium channel blocker
(CCB). Untuk populasi umum kulit hitam: Rekomendasi sedang-Grade B
sedangkan untuk pasien kulit hitam dengan diabetes: Rekomendasi lemah-Grade
C.
Rekomendasi 7 berdasarkan pada pernyataan bukti dari pertanyaan 3. Dalam
kasus bukti apa saja untuk populasi kulit hitam sama dengan populasi umum,
pernyataan bukti untuk populasi umum juga berlaku untuk populasi kulit hitam.
Hanya saja, ada beberapa kasus yang mendapatkan hasil yang berbeda untuk
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
9

orang kulit hitam dari populasi umum (pertanyaan 3, pernyataan bukti 2, 10 dan
17). Pada kasus tersebut pernyataan bukti yang berbeda dikembangkan.
Rekomendasi ini berasal dari analisis subgrup prespesifik trial tunggal besar
(ALLTHAT) yang dinilai baik. Pada studi tersebut, diuretik tipe thiazide
ditemukan lebih efektif dalam meningkatkan hasil cerebrovaskular, gagal jantung,
dan kombinasi kardiovaskular dibandingkan dengan ACEI pada subgrup pasien
kulit hitam, termasuk jumlah besar dari partisipan dabetik dan non-diabetik
(pertanyaan 3, pernyataan bukti 10, 15 dan 17). Sehingga diuretik tipe thiazide
dipilih daripada ACEI untuk pasien kulit hitam. Meskipun CCB kurang efektif
dibandingkan dengan diuretik dalam mencegah gagal jantung pada subgrup pada
trial ini (pertanyaan 3, pernyataan bukti 14), tapi tidak ada perbedaan pada hasil
lainnya (hasil cerebrovaskular, CHD, kombinasi kardiovaskular dan ginjal, atau
mortalitas keseluruhan) antara CCB dan diuretik (pertanyaan 3, pernyataan bukti
6, 8, 11, 18, dan 19). Oleh karena itu, kedua diuretik tipe thiazide dan CCB
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk hipertensi pada pasien kulit
hitam.
Rekomendasi 8
Pada populasi berumur 18 tahun atau lebih dengan penyakit ginjal kronik (CKD)
dan hipertensi, inisal (atau tambahan) terapi anti-hipertensi harus termasuk ACEI
atau ARB untuk meningkatkan hasil pada ginjal. Ini berlaku untuk seluruh pasien
CKD dengan hipertensi tanpa melihat ras atau status diabetes (Rekomendasi
sedang-Grade B).
Bukti yang mendukung berkekuatan sedang (pertanyaan 3, pernyataan bukti 31-
32) bahwa terapi dengan ACEI atau ARB meningkatkan hasil pada ginjal untuk
pasien dengan CKD. Rekomendasi ini berlaku untuk pasien CKD dengan atau
tanpa proteinuria, karena studi menggunakan ACEI atau ARB menunjukkan bukti
peningkatan hasil pada ginjal pada kedua grup dan kurangnya bukti yang
mengutamakan ACEI atau ARB untuk hasil kardiovaskular pada pasien CKD
dibandingkan dengan -blocker or CCB (pertanyaan 3, pernyataan bukti 33-34).
Pada satu trial (IDNT) menunjukkan kemajuan pada hasil gagal ginjal dengan
ARB dibandingkan CCB, tapi trial ini terbatas pada populasi dengan neuropati
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
10

diabetic dan proteinuria (pertanyaan 3, pernyataan bukti 5). Tidak ada RCT pada
review bukti yang langsung membandingkan ACEI dan ARB untuk hasil
kardiovaskular apa saja. Namun, keduanya merupakan sistem renin-angiotensin
inhibitor dan telah menunjukkan efek yang mirip pada hasil ginjal (pertanyaan 3,
pernyataan bukti 31-32).
Rekomendasi 9
Tujuan utama terapi hipertensi adalah untuk mencapai dan menjaga target tekanan
darah Jika target TD tidak dapat dicapai dalam satu bulan pengobatan, tingkatkan
dosis dari obat awal atau tambahkan obat kedua dari salah satu golongan pada
rekomendasi 6 (diuretik thiazide, CCB, ACE-Inhibitor, atau ARB). Dokter harus
terus memeriksa tekanan darah dan mengatur regimen terapi hingga target tekanan
darah tercapai. Jika target TD tidak dapat dicapai dengan 2 obat, tambahkan dan
titrasi obat ketiga dari daftar obat yang disediakan. Jangan gunakan ACE-Inhibitor
dan ARB bersama-sama pada satu pasien yang sama. Jika target tekanan darah
tidak bisa tercapai menggunakan obat pada rekomendasi 6 akibat kontraindikasi
atau kebutuhan untuk menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai target
tekanan darah, obat anti-hipertensi dari golongan lain dapat digunakan. Rujukan
pada spesialis dapat diindikasikan pada pasien yang target TD nya tidak dapat
dicapai dengan strategi diatas atau untuk manajemen pasien yang kompleks
membutuhkan konsultasi klinis tambahan (Pendapat ahli-Grade E).
Rekomendasi 9 dikembangkan oleh panel sebagai respon yang dirasakan akan
kebutuhan petunjuk lebih jauh untuk membantu implementasi rekomendasi 1-8.
Rekomendasi 9 berdasarkan strategi yang digunakan RCT yang memperlihatkan
peningkatan kondisi pasien dan keahlian serta pengalaman klinis dari panel
member. Rekomendasi ini berbeda dari rekomendasi lainnya karena tidak
dikembangkan sebagai respon dari ketiga pertanyaan kritis menggunakan review
literature yang sistematik.
Perbedaan JNC 7 dan JNC 8
1. Metodologi
a) JNC 7 review literatur non-sistematik oleh komite ahli termasuk range
study designs; rekomendasi berdasarkan konsensus.
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
11

b) JNC 8 pertanyaan kritis dan review kriteria ditetapkan oleh panel ahli
dengan masukan dari tim metodologi; inisial sistematik review dari
methodologist terbatas pada bukti randomized controlled trial.

2. Definisi
a) JNC 7 Menentukan hipertensi dan prehipertensi.
b) JNC 8 Membagi hipertensi dan prehipertensi namun lebih mengarah
kepada menentukan ambang batas untuk terapi farmakologis.

3. Target terapi
a) JNC 7 Memisahkan target terapi untuk hipertensi tanpa komplikasi dan
untuk berbagai kondisi kormobiditas (diabetes dan penyakit ginjal kronik).
b) JNC 8 Target terapi yang sama berlaku untuk semua populasi hipertensi
kecuali jika review bukti mendukung target yang berbeda untuk
subpopulasi partikular.

4. Rekomendasi pola hidup
a) JNC 7 Merekomendasikan modifikasi pola hidup berdasarkan dari
review literatur dan pendapat ahli.
b) JNC 8 Modifikasi pola hidup direkomendasikan dari dukungan bukti,
berdasarkan rekomendasi pada Lifestyle Work Grup.

5. Terapi obat
a) JNC 7 Merekomendasikan lima kelas untuk dipertimbangkan sebagai
terapi inisial tapi lebih mengutamakan diuretik tipe thiazide sebagai terapi
inisial pada kebanyakan pasien tanpa kontraindikasi untuk kelas lainnya;
Kelas obat AH spesifik untuk pasien tanpa kontraindikasi misalnya
diabetes, penyakit ginjal kronik, gagal jantung, infark miokard, stroke, dan
risiko tinggi CVD.
b) JNC 8 Rekomendasi seleksi dari empat kelas obat (ACE-I, ARB, CCB,
atau diuretik) dan dosis berdasarkan dari bukti randomized controlled trial
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
12

(RCT); Rekomendasi kelas obat spesifik berdasarkan review bukti untuk
subgup ras, penyakit ginjal kronik, dan diabetes.

6. Jangkauan topik
a) JNC 7 Mengarah ke berbagai isu (metode pengukuran tekanan darah,
komponen evaluasi pasien, hipertensi sekunder, adherence pada golongan
obat, hipertensi resisten, dan hipertensi pada populasi spesial) berdasarkan
review literatur dan pendapat ahli.
b) JNC 8 Review bukti dari RCT mengarah pada jumlah pertanyaan yang
dibatasi, yang dinilai oleh panel sebagai prioritas tertinggi.

7. Review proses sebelum publikasi
a) JNC 7: Di review oleh High Blood Pressure Education Program
Coordinating Committee, koalisi dari 39 mayor professional, publik dan
organisasi sukarelawan dan 7 agensi federal.
b) JNC 8: Di review oleh para ahli termasuk mereka yang bergabung dengan
professional, organisasi publik, dan agensi federal, tidak ada sponsor
official oleh organisasi manapun yang mengambil kesimpulan.

Perubahan penting JNC 8
Dibandingkan dengan guideline terapi hipertensi sebelumnya, JNC 8
menyarankan target tekanan darah yang lebih tinggi dan mengurangi penggunaan
beberapa tipe obat anti-hipertensi.
Guideline baru ini menekankan pada kontrol tekanan darah sistolik dan diastolik
dengan umur dan kormobiditas-jalan pintas terapi spesifik.
Guideline baru ini juga memperkenalkan rekomendasi baru yang didesain untuk
mempromosikan penggunaan yang aman dari angiotensin converting enzyme
(ACE) inhibitors dan angiotensin receptor blockers (ARB).
Bukti saat ini menyarankan bahwa target tekanan darah sistolik <140 mmHg yang
direkomendasikan JNC 7 pada kebanyakan pasien sangat rendah dengan tak ada
kegunaan.
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
13

Penulis guideline JNC 8 menyebutkan 2 trial yang menemukan bahwa tidak ada
kemajuan dari hasil kardiovaskular dengan target tekanan darah <140 mmHg
dibandingkan dengan target tekanan darah <160 mmHg atau <150 mmHg.
Meskipun begitu, guideline terbaru tidak mengizinkan terapi pada target tekanan
darah sistolik <140 mmHg, tapi merekomendasikan untuk berhati-hati dalam
memastikan bahwa tekanan darah sistolik yang rendah tidak akan mempengaruhi
kualitas hidup atau mengarah pada adverse event.
Perubahan penting dari JNC 7 termasuk hal-hal berikut ini:
1. Pada pasien 60 tahun atau lebih yang tidak memiliki diabetes atau penyakit
ginjal kronik, maka target terapi tekanan darah sekarang <150/90 mHg.
2. Pada pasien 18-59 tahun tanpa kormobiditas mayor, dan pada pasien 60
tahun atau lebih yang memiliki diabetes, penyakit ginjal kronik, atau
keduanya, maka target terapi tekanan darah yang baru adalah <140/90
mmHg.
3. Terapi lini pertama dan selanjutnya sekarang harus dibatasi menjadi empat
golongan obat: diuretik-tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB),
ACE Inhibitor, dan ARB.
4. Alternatif lini kedua dan ketiga termasuk dosis yang lebih tinggi atau
kombinasi dari diuretik-tipe thiazide, calcium channel blocker, ACE
Inhibitor, dan ARB.
5. Beberapa obat sekarang didesain sebagai alternatif lini selanjutnya yaitu:
beta-blockers, alphablockers, alpha1/beta-blockers (mis. carvedilo),
vasodilating beta-blockers (mis. nebivolol), central alpha2/-adrenergic
agonists (mis. clonidine), direct vasodilators (mis. hydralazine), loop
diuretics (mis. furosemide), aldosterone antagoinsts (mis. spironolactone),
dan peripherally acting adrenergic antagonists (mis. reserpine).
6. Saat memulai terapi, pasien keturunan Afrika tanpa penyakit ginjal kronik
harus menggunakan CCB dan thiazide daripada ACE Inhibitor.
7. Penggunaan ACE Inhibitor dan ARB direkomendasikan pada seluruh
pasien dengan penyakit ginjal kronik tanpa melihat latar belakang etnis,
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
14

baik sebagai terapi lini pertama atau sebagai tambahan pada terapi lini
pertama.
8. ACE Inhibitor dan ARB tidak boleh digunakan pada pasien yang sama
secara bersamaan.
9. CCB dan diuretik tipe thiazide harus digunakan daripada ACE Inhibitor
dan ARB pada pasien lebih dari 75 tahun dengan fungsi penurunan fungsi
ginjal karena adanya risiko hiperkalemia, peningkatan kreatinin, dan
penurunan fungsi ginjal yang lebih parah.
Modifikasi Pola Hidup
Sama seperti JNC 7, JNC 8 juga merekomendasikan modifikasi pola hidup
sebagai komponen terapi yang penting. Intervensi pola hidup termasuk
penggunaan Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating plan,
penurunan berat badan, pengurangan konsumsi garam menjadi kurang dari 2.4
grams per hari, dan paling sedikit 30 menit aktivitas aerobik pada banyak hari
dalam seminggu.
Sebagai tambahan, untuk menunda perkembangan hipertensi dan mengurangi
risiko kardiovaskular, konsumsi alkohol harus dibatasi menjadi 2 gelas sehari
pada pria dan 1 gelas sehari pada wanita. Perlu diketahui bahwa 1 gelas terdiri
dari 12 ons bir, 5 ons wine atau 1.5 ons dari 80-proof liquor. Berhenti merokok
juga menurunkan risiko kardiovaskular.
Follow Up
Penulis JNC 8 menyederhanakan rekomendasi follow up yang rumit pada pasien
dengan hipertensi. Pada JNC 7 direkomendasikan bahwa setelah pemeriksaan
tekanan darah tinggi awal, follow up dengan pemeriksaan konfirmasi tekanan
darah harus terjadi dalan 7 hari hingga 2 bulan, tergantung seberapa tinggi
pemeriksaan awal yang dilakukan dan apakah pasien tidak atau memiliki penyakit
ginjal atau kerusakan akhir organ sebagai akibat dari hipertensi.
Pada JNC 8 pada semua kasus target tekanan darah harus dicapai dalam waktu
sebulan setelah terapi awal dilakukan, baik dengan meningkatkan dosis dari obat
anti-hipertensi awal atau menggunakan kombinasi obat anti-hipertensi.
Sitti J. Sakamole
Fakultas Kedokteran UNSRAT Manado
15

Kesimpulan
Penting untuk dicatat bahwa guideline berbasis bukti ini belum mengubah definisi
tekanan darah tinggi, dan panel percaya bahwa definisi hipertensi 140/90 mmHg
dari JNC 7 masih reasonable.
Rekomendasi ini bukan pengganti dari penilaian klinis dan keputusan terapi harus
dipertimbangkan hati-hati serta menyesuaikan dengan karakteristik klinis dan
keadaan dari tiap pasien secara individual.
Daftar Pustaka
1. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Himmelfarb CD, Handler J, et
al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood
Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth
Joint National Committee (JNC 8) [published online December 18, 2013].
Journal American Medical Association. 2013 [cited 2014 April 07].
2. Page MR. The JNC 8 Hypertension Guidelines: An In-Depth Guide
[published online January 21, 2014]. The American Journal of Managed Care.
2014 [cited 2014 April 07]. Available from www.ajmc.com.