STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa : Farhana Md Ali Tanda tangan :
NIM : 11-2008-057
Pembimbing : dr.!"anna Ndraha# $.P%
IDENTITAS PASIEN
Nama leng&a$ : N'.( (enis &elamin : Perem$!an
)m!r : *0 !&! bangsa : +etawi
tat!s $er&awinan : Meni&ah Agama : Islam
Pe&er,aan : Ib! -!mah Tangga Pendidi&an : %
Alamat : Mar!nda#(a&arta )tara
A. ANAMNESIS
%iambil dari: A!t.anamesa Tanggal 2/-11-2008 (am 17.00 0I+
Keluhan utama:
1s datang dengan n'eri $inggang melilit 2 hari M-
Riwaat !ena"it #e"a$an%:
%!a hari M- .s merasa&an n'eri hilang timb!l di abd.men. N'eri men,alar dari
$inggang &e abd.men &!adran &anan dan &iri. ese&ali 1s merasa&an n'eri it! ber$indah di
&emal!ann'a. N'eri tida& bertambah setelah ma&an dan n'eri tida& dirasa&an men,alar &e
$!ngg!ng ata! $!nda&. +ersamaan it! terda$at &el!han m!al 'ang hilang timb!l dan m!ntah.
M!ntahn'a tida& langs!ng a$abila habis ma&an# ter,adin'a han'a a$abila m!al. M!ntah tida&
men'em$r.t 1 &ali berisi sedi&it air dan lendir-lendir. !ngg!h$!n begit! m!aln'a tida& terlal!
menggang! dan .s masih bisa ma&an. Adan'a darah $ada m!ntah disang&al. N'eri !l! hati# rasa
&emb!ng t!r!t disang&al 1s ,!ga mengel!h tida& bisa tid!r &arena sering bergera&-gera& di
tem$at tid!r saat &esa&itan. 2eterbatasan gera& &arena n'eri abd.menn'a disang&al.. 1s merasa
dirin'a $anas dingin berserta &e$alan'a aga& $!sing berden'!t. +A2 lebih 53 sehari# sedi&it-
sedi&it dengan &!antiti &!rang dari 10044 bersamaan n'eri. 0arna +A2 di&ata&an &!ning
bening. Adan'a darah# lendir# dan $asir disang&al. 1s bisa &ent!t dan +A+ 13 sehari# tida& n'eri#
&.nsistensi $adat. -iwa'at mela&!&an h!b!ngan se&s!al disang&al. 1s men'ata&an tida& $ernah
mengalami &eadaan se$erti ini sebel!mn'a.
at! hari M- .s merasa&an n'eri di $inggangn'a bertambah b!r!& dan badann'a
terasa demam 'ang meneta$.
1s mem$!n'ai riwa'at sering min!m ,am! se&ali semingg! !nt!& menghilang&an $egal
lin! di t!b!hn'a. -iwa'at hi$ertensi dan diabetis disang&al.
PENYAKIT DAHULU
5 - 6 4a4ar 5 - 6 malaria 5 - 6 bat! gin,al
5 - 6 4a4ar air 5 - 6 disentri 5 - 6 b!r!t 5hernia6
5 - 6 di7teri 5 - 6 he$atitis 5 - 6 $en'a&it $r.stat
5 - 6 bat!& re,an 5 - 6 ti7!s abd.minalis 5 - 6 wasir
5 - 6 4am$a& 5 - 6 hi$er&.lester.lemia 5 - 6 diabetes
5 86 in7l!en"a 5 - 6 si7ilis 5 8 6 alergi
5 - 6 t.nsilitis 5 - 6 g.n.re 5 - 6 t!m.r
5 - 6 asthma 5 -6 hi$ertensi 5 - 6 $en'a&it $emb!l!h
5 - 6 demam remati& a&!t 5 - 6 !l&!s 9entri&!li 5 - 6 $erdarahan .ta&
5 - 6 $ne!m.nia 5 - 6 !l&!s d!.deni 5 - 6 $si&.sis
5 - 6 $le!ritis 5 - 6 gastritis 5 - 6 ne!r.sis
5 - 6 t!ber&!l.sis 5 - 6 bat! em$ed! :ain - lain: 5 - 6 .$erasi
5 - 6 &e4ela&aan
RI&AYAT KELUAR'A
h!b!ngan !m!r 5tah!n6 ,enis &elamin &eadaan &esehatan $en'ebab meninggal
A'ah - : Meninggal )sia t!a
Ib! - P Meninggal )sia t!a
!ami 75 : Meninggal )sia t!a
Ana& 8 .rang ehat em!an'a -
A(a"ah "e$a)at an% men(e$ita
$en'a&it 'a tida& h!b!ngan
alergi -
asma -
t!ber&!l.sis -
artritis -
rematisme -
hi$ertensi -
,ant!ng 8 - &a&a&
gin,al -
lamb!ng -
ANAMNESIS SISTEM
KULIT
5 - 6 +is!l 5 - 6 ramb!t 5 - 6 &eringat malam
5 - 6 &!&! 5 -6 &!ning;i&ter!s 5 - 6 sian.sis
5 - 6 lain-lain
KEPALA
5 - 6 tra!ma 5 8 6 $!sing berden'!t
5 - 6 sin&.$ 5 - 6 n'eri $ada sin!s
MATA
5 - 6 n'eri 5 - 6 &!ning;i&ter!s
5 - 6 se&ret 5 - 6 gangg!an $englihatan
5 - 6 radang 5 8 6 &eta,aman $englihatan men!r!n
TELIN'A
5 - 6 n'eri 5 - 6 ge,ala $en'!mbatan
5 - 6 se&ret 5 - 6 &ehilangan $endengaran
5 - 6 tinit!s
HIDUN'
5 - 6 tra!ma 5 - 6 ge,ala $en'!mbatan
5 - 6 n'eri 5 - 6 gangg!an $en4i!man
5 - 6 se&ret 5 - 6 $ile&
MULUT
5 - 6 bibir 5 - 6 lidah
5 - 6 g!si 5 - 6 gangg!an $enge4a$
5 - 6 sela$!t 5 86 st.matitis
TEN''OROKAN
5 - 6 n'eri tengg.r.&an 5 - 6 $er!bahan s!ara
LEHER
5 - 6 ben,.lan 5 - 6 &a&! $ada leher
DADA*JANTUN'+PARU,PARU-
5 - 6 n'eri dada 5 - 6 sesa& na$as
5 - 6 berdebar 5 - 6 bat!& darah
5 - 6 .rt.$n.e 5 - 6 bat!&
A.DOMEN *LAM.UN'+USUS-
5 - 6 rasa &emb!ng 5 - 6 $er!t membesar
5 86 m!al 5 - 6 wasir
5 86 m!ntah 5 - 6 men4ret
5 - 6 m!ntah darah 5 - 6 tin,a darah
5 - 6 s!&ar menelan
5 - 6 n'eri $er!t
5 - 6 tin,a berwarna
dem$!l
5 - 6 tin,a berwarna ter
5 - 6 ben,.lan
SALURAN KEMIH+ALAT KELAMIN
5 - 6 dis!ria 5 - 6 &en4ing nanah
5 - 6 strang!ri 5 - 6 &.li&
5 - 6 $.li!ri 5 - 6 .lig!ria
5 8 6 $.la&is!ri 5 - 6 an!ria
5 - 6 hemat!ri 5 - 6 retensi !rin
5 - 6 &en4ing bat! 5 - 6 &en4ing menetes
5 - 6 ng.m$.l 5tida& disadari6 5 - 6 $en'a&it $r.stat
KATAMENIA
5 - 6 le!&.re 5 - 6 $erdarahan
5 - 6 lain-lain
HAID
5 - 6 haid tera&hir 5 - 6 n'eri
5 - 6 terat!r;tida& 5 8 6 men.$a!se 10 tah!n 'g lal!
5 - 6 gangg!an haid 5 - 6 menar4he
5 - 6 ,!mlah dan laman'a 5 - 6 ge,ala &lima&teri!m
SARAF DAN OTOT
5 - 6 anestesi 5 - 6 s!&ar mengingat
5 - 6 $arestesi 5 - 6 ata&sia
5 - 6 .t.t lemah 5 - 6 hi$.;hi$erestesia
5 - 6 &e,ang 5 - 6 $ingsan
5 - 6 a7asia 5 - 6 &ed!tan 5 <ti4&<6
5 - 6 amnesia 5 - 6 $!sing 5 9ertig.6
5 - 6 lain-lain 5 - 6 gangg!an bi4ara 5 disartri 6
EKSTREMITAS
5 -6 beng&a& 5 - 6 de7.rmitas
5 - 6 n'eri sendi 5 - 6 sian.sis
+=-AT +A%AN:
+erat badan rata-rata 5&g6 : 70
+erat tertinggi &a$an 5&g6 : 80 # 10 tah!n lal!
+erat badan se&arang 5&g6 : *8
+ila $asien tida& tah! dengan $asti:
Teta$ 5 6
T!r!n 5 8 6
Nai& 5 6
RI&AYAT HIDUP
Riwaat "elahi$an
tem$at lahir : 5 8 6 di r!mah 5 6 r!mah bersalin 5 6 r.s bersalin
dit.l.ng .leh 5 6 d.&ter 5 6 bidan 5 - 6 d!&!n 5 6 lain-lain
Riwaat imuni#a#i
5 - 6 he$atitis 5 8 6 4am$a&
5 - 6 +>? 5 - 6 %PT
5 - 6 $.li. 5 - 6 tetan!s
Riwaat ma"anan
Fre&!ensi; hari : 2-/ &ali sehari
(!mlah; hari : 1 $.rsi se&ali
@ariasi ; hari : 4!&!$ ber9ariasi
Na7s! ma&an : bai&
Pen(i(i"an
5 8 6 % 5 - 6 A&ademi
5 - 6 :TP 5 - 6 !ni9ersitas
5 - 6 :TA 5 - 6 &!rs!s
5 - 6 =21:AA 2=()-)AN 5 6 tida& se&.lah
Ke#ulitan
2e!angan : Tida& ada
Pe&er,aan : Tida& ada
2el!arga : Tida& ada
PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM:
Tinggi badan : 1*0 4m
+erat badan : *8 &g
Te&anan darah : 1/0;70 mmAg
Nadi : 70 3;mnt
!h! : /8.5
0
>
Perna$asan : 2B3;mnt# Abd.min.t.ra&al
2eadaan gi"i : :ebih 5+MI C 2*.*6
2esadaran : >.m$.s mentis
ian.sis : Tida& ada
)dema !m!m : Tida& ada
Aabit!s : Pi&ni&!s
>ara ber,alan : +ai&
M.bilitas 5a&ti7;$asi76 : A&ti7
)m!r men!r!t ta&siran $emeri&sa : ses!ai dengan sebenarn'a
ASPEK KEJI&AAN
Ting&ah la&! : wa,ar
Alam $erasaan : biasa
Pr.ses $i&ir : wa,ar
Kulit
0arna : saw. matang =77l.resensi : tida& ditem!&an
(aringan $ar!t : tida& ditem!&an Pigmentasi : tida& ditem!&an
Pert!mb!han ramb!t : merata Pemb!l!h darah : tida& tam$a&
!h! raba : dingin :embab ; &ering : lembab
2eringat : )m!m:8 T!rg.r : bai&
: etem$at: - I&ter!s : tida& ditem!&an
:a$isan lema& : tebal =dema : ditem!&an
:ain-lain : tida& ditem!&an
Kelen/a$ 'etah .enin%
!bmandib!la : tida& membesar :eher : tida& membesar
!$ra&la9i&!la : tida& membesar 2etia& : tida& membesar
:i$at $aha : tida& membesar
Ke!ala
=&s$resi wa,ah : tenang imetri m!&a : simetris
-amb!t : hitam Pemb!l!h darah tem$.ral: teraba $!lsasi
Mata
=3.$hthalm!s : tida& ditem!&an =n.$thalm!s : tida& ditem!&an
2el.$a& : N.rmal :ensa : tida& dila&!&an
2.n,!ngti9a : anemis @is!s : tida& dila&!&an
&lera : tida& i&teri& ?era&an mata : n.rmal &e segala arah
:a$angan $englihatan : tida& dila&!&an Te&anan b.la mata : tida& dila&!&an
%e9iati. &.n,!ngae : tida& ditem!&an N'stagm!s : tida& ada
Telin%a
T!li : tida& ditem!&an ela$!t $endengaran : !t!h
:!bang : n.rmal Pen'!mbatan : tida& ditem!&an
er!men : n.rmal Perdarahan : tida& ditem!&an
>airan : tida& ditem!&an
Mulut
+ibir : 2ering dan st.matitis T.nsil : T1-T1# tenang
:angit-langit : tida& hi$eremis +a! $erna$asan : tida& berba!
?igi geligi : 4aries 586 Trism!s : tida& ditem!&an
Faring : tida& hi$eremis ela$!t lendir : n.rmal
:idah : n.rmal
Lehe$
Te&anan 9ena (!g!laris 5(@P6: n.rmal 55-1 4mA216
2elen,ar Tir.id : tida& membesar
2elen,ar :im7e : tida& membesar
Da(a
+ent!& : $e4t!s $e&tinat!m
Pemb!l!h darah : tida& terlihat dilatasi
+!ah dada : simetris &anan dan &iri
Pa$u,!a$u
%e$an +ela&ang
Ins$e&si 2iri simetris statis dan dinamis simetris statis dan dinamis
2anan simetris statis dan dinamis simetris statis dan dinamis
Pal$asi 2iri 7remit!s ta&til simetris 7remit!s ta&til simetris
2anan 7remit!s ta&til simetris 7remit!s ta&til simetris
Per&!si 2iri s.n.r $ada sem!a la$ang $ar! s.n.r $ada sem!a la$ang $ar!
2anan s.n.r $ada sem!a la$ang $ar! s.n.r $ada sem!a la$ang $ar!
A!s&!ltasi 2iri s!ara na$as 9esi&!ler# s!ara na$as 9esi&!ler#
r.n&i basah hal!s di basal 8;8# r.n&i basah hal!s di basal 8;8
whee"ing -;- whee"ing -;-
2anan s!ara na$as 9esi&!ler# s!ara na$as 9esi&!ler#
r.n&i basah hal!s di basal 8;8# r.n&i basah hal!s di basal 8;8
whee"ing -;- whee"ing -;-
Jantun%
Ins$e&si : tida& tam$a& $!lsasi i4t!s 4.rdis
Pal$asi : $!lsasi i4t!s 4.rdis teraba 2 ,ari lateral linea mid4la9i4!laris &iri di sela iga @
Per&!si : batas atas : sela iga &etiga linea $arasternalis &iri
batas &anan : sela iga &elima linea sternalis &anan
batas &iri : 2 ,ari lateral sela iga &elima linea mid4la9i4!laris &iri
A!s&!ltasi : +( I dan +( II m!rni reg!lar# m!rm!r 5-6# ?all.$ 5-6
Pem)uluh (a$ah
Arteri Tem$.ralis : teraba $!lsasi
Arteri 2ar.tis : teraba $!lsasi
Arteri +ra&hialis : teraba $!lsasi
Arteri -adialis : teraba $!lsasi
Arteri Fem.ralis : teraba $!lsasi
Arteri P.$litea : teraba $!lsasi
Arteri Tibialis P.steri.r : teraba $!lsasi
Arteri %.rsalis Pedis : teraba $!lsasi
Pe$ut
Ins$e&si : +!n4it
Pal$asi %inding $er!t : s!$el# n'eri te&an s!$ra$!bi& 586
Aati : Tida& teraba membesar
:im$a : tida& teraba
?in,al : tida& teraba# ball.tment 5-6# n'eri &et.& >@A 586
Per&!si : red!$# shi7ting d!llness 5-6
A!s&!ltasi : bising !s!s men!r!n
-e7le&s dinding $er!t : n.rmal
Alat "elamin *ata# in(i"a#i-
Tida& dila&!&an $emeri&saan
An%%0ta %e$a"
Len%an
2anan 2iri
1t.t : N.rmal N.rmal
T.n!s : N.rmal N.rmal
Massa : N.rmal N.rmal
endi : 2e segala arah 2e segala arah
?era&an : 2e segala arah 2e segala arah
2e&!atan : 85 85
:ain-lain : - -

Tun%"ai (an "a"i
2anan 2iri
:!&a : Tida& ada Tida& ada
@arises : Tida& ada Tida& ada
1t.t
T.n!s : N.rmal N.rmal
Massa : N.rmal N.rmal
endi : 2e segala arah 2e segala arah
?era&an : 2e segala arah 2e segala arah
2e&!atan : 85 85
=dema : - -
:ain-lain : - -
Re1le"#
2anan 2iri
-e7le&s tend.n 8 8
+ise$ 8 8
Trise$ 8 8
Patella 8 8
Ar4hiles 8 8
2remaster Tida& dila&!&an Tida& dila&!&an
-e7le&s &!lit 8 8
-e7le&s $at.l.gis - -
20l0" (u)u$ *ata# in(i"a#i- Tida& dila&!&an
PEMERIKSAAN PENUNJAN'
La) $utin Tan%%al 34+33+5667
%arah
Ab : 12 g;d:
:e!&.sit : 1*000;D:
At : /* E
Tr.mb.sit : 518.000;D:
2imia
)re!m : 0#7 mg;d:
>reatinin : 27 mg;d:
?% : 110mg;d:
=le&tr.lit
Na :1B/ m=F;:
2 : /.17 m=F;:
>l :122 m=F;:
)rin
Alb!min : -
=ritr.sit : /0-/5;lb$
%arah amar : 82
RIN'KASAN
Anamne#a : 0anita *0 tah!n dengan n'eri melilit di $inggang 2 hari M- men,alar dari
$inggang &e abd.men &iri dan &anan serta sese&ali n'eri ber$indah &e &emal!ann'a. M!al586
m!ntah 586 1 &ali isi air. %emam 1 hari M- dan $!sing. +A2 warna &!ning# lebih 53
sehari# ,!mlah 10044# n'eri 586. +A+ 13 sehari.
Peme$i"#aan 1i#i" : T% : 1/0;70 mmAg# FN : 70 3;menit# -- : 2B 3;menit# : /8
.
5
0
>.
N'eri te&an s!$ra$!bi&586# hi$.&.ndri!m &anan586# hi$.&.ndri!m &iri5-6 N'eri &et.&
>@A586.
Peme$i"#aan La) :#
%arah Ab 12 g;d:# At /* E# le!&.sit 1*.000;D:# tr.mb.sit 518.000;D:# )re!m 0#7 #
4reatinin 27
)rin =ritr.sit /0-/5;lb$# %arah amar 82.

DIA'NOSIS KERJA DAN DASAR DIA'NOSIS KERJA
1. U$eth$0litia#i#
%asar diagn.sis
N'eri melilit di $inggang men,alar &e &emal!an men!n,!&&an bat! bergera& t!r!n di !reter
%arah samar 82
5. Si#titi# A"ut
%asar diagn.sis : -asa an'eng-an'engan saat +A2# n'eri te&an s!$ra$!bi&#
=ritr.sit /0-/5;lb$# :e!&.sit.sis
DIA'NOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIA'NOSIS DIFERENSIAL
3a K0li" Renal
%asar diagn.sis
N'eri melilit di $inggang &anan atas men,alar &e bawah dan &e bela&ang
1b. K0li" .illia$i
%asar tida& mend!&!ng : N'eri tida& men,alar &e $!nda&.Tida& internitten. Tida& ada !rin
bewarna se$erti teh $e&at ata! i&teri&.
14 A0$ti" Aneu$i#me
%asar %iagn.sis : Pasien ber!m!r di atas *0 dan mengalami &.li& renal b!at $ertama &ali.
N'eri di $inggang dan abd.men menanda&an adan'a r!$t!r a.rta
%asar tida& ses!ai : Tida& ada n'eri 'ang hebat di abd.men dan $inggang serta tida& disertai
hi$.tensi
1d Pan"$eatiti# A"ut
%asar %iagn.sis
N'eri di bagian $inggang. N'eri abd.men di &!adran &iri atas. M!ntah dan m!al.
%asar tida& ses!ai
N'eri dim!la&an dari $inggang men,alar &e &emal!an. +!&an dari abd.men &e $inggang.
1e A!!en(i#iti# a"ut
%asar diagn.sis
N'eri di abd.men &!adran &anan bawah
%asar tida& ses!ai
Tes 1bt!rat.r negati7 . Tida& ada n'eri te&an di titi& M4 +!rne'
2 8a%initi#
Anamnesis : N'eri s!$ra$!bi&# an'eng-an'engan saat ber&emih#n'eri $ada &emal!an
Pem :ab : :e!&.sit.sis#
%asar tida& mend!&!ng : Tida& ada le!&.rrhea
ANJURAN PEMERIKSAAN
1. )? gin,al
2. +N1 Intra @en.!s P'el.gram
/. Analisis )rin !nt!& sing&ir&an @aginitis
B. @aginal swa$ dan &!lt!r
5. Pemeri&saan s&rining darah !nt!& &elainan ser!m &alsi!m# 7.s7at# ele&tr.lit dan asam
!rat .
*. A.rt.gra$h' !nt!& sing&ir&an a.rti4 ane!risme
REN2ANA PEN'ELOLAAN
.e(ah
1. =3tra4.r$.real sh.4& wa9e lith.tri$s' 5=0:6 !nt!& melngel!ar&an bat!
Me(i"ament0#a
1. >i$r.7l.3a4in 23250mg
2. Tramad.l 2350mg
/. Panad.l /3500mg
PEN2E'AHAN
Pen4egahan $rimer
:
1. %iet 'ang sehat !nt!& mengela&&an &.lestr.l dan asam !rat tinggi di darah 'ang bisa
men'ebab&an bat!
2. men,aga h'gine &emal!an dengan bai& G tida& mengg!na&an bahan &imia se$erti sab!n
'ang bisa meng!bah &eseimbangan 7l.ra daerah &emal!an
/. m.n.gami mengela&&an terin7e&si $en'a&it tert!lar se&s!al
B. mengg!na&an &.nd.m
Pen4egahan se&!nder :
1. Mela&!&an =0: !nt!& menghan4!r&an bat!
2. Tera$i antibi.ti& $r.7ila&ti& !nt!& mengela&&an I2 re&!ren $ada wanita 'ang
mengalami / &ali e$is.de sistitis $er tah!n
/. Min!m ban'a& 4airan $ada wa&t! ma&an- 2 ,am sele$as tia$ &ali ma&an 5saat ini badan
sering dehidrasi6 dan sebel!m tid!r malam-dan min!m $ada wa&t! terbang!n dari
tid!r malam setelah b!ang air &e4il
Pen4egahan tersier :
1. Men4egah .bstr!&si 'ang bisa men'ebab&an &ematian
2. Pembedahan !nt!&
PRO'NOSIS
Ad 9itam : d!bia ad b.nam
Ad 7!ngti.nam : d!bia ad b.nam
Ad sanati.nam : d!bia ad b.nam