Anda di halaman 1dari 31

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karuniaNyalah
sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan.
Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan ujian dari La! S"# $lmu
Keidanan dan Penyakit Kandungan RS%& Sidoarjo. &alam penyusunan laporan yang erjudul
'Amenore Sekunder( ini penulis memperoleh imingan) petunjuk serta antuan moral dari
eragai pihak.
Pada kesempatan ini) penulis ingin mengu*apkan terima kasih yang seesar+esarnya
kepada semua pihak yang telah anyak memerikan imingan kepada penulis,
-. &r. .. Wahyu Widoyoko) Sp. /G) selaku &osen Pemiming laporan kasus ini.
0. Rekan+rekan dokter muda
1. Pihak+pihak lain yang tidak dapat saya seutkan satu persatu yang telah memerikan
masukan) antuan dan in2ormasi dalam pengumpulan ahan tinjauan pustaka.
"enyadari masih terdapat anyak kekurangan) penulis mengharapkan kritik dan saran
yang memangun dari semua pihak demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus
ini dapat memerikan man2aat dan tamahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada
pema*a dalam menjalankan praktek sehari+hari seagai dokter.
Sidoarjo) 0- 3uni 04-4
Penulis
&A#TAR $S$
-
.alaman 3udul
Kata Pengantar5555555555555555555555555555.-
&a2tar $si555555555555555555555555555555..0
6A6 $ PEN&A.%L%AN
-.- Latar 6elakang "asalah555555555555555555555551
-.0 #isiologi menstruasi555555555555555555555..555.1
6A6 $$ T$N3A%AN P%STAKA
0.- Pengertian Amenore Sekunder55555555555555555555..7
0.0 Penyea Amenore Sekunder5555555555555555555557
0.1 Gejala Amenore Sekunder5555555555555555555555.-8
0.9 Pemeriksaan Amenore Sekunder5555555555555555555...-8
0.: Penatalaksanaan Amenore Sekunder555555555555555555.09
6A6 $$$ LAP/RAN KAS%S55555555555555555..5555509
6A6 $; PA"6A.ASAN555555555 5555555555.5555.07
6A6 ; &A#TAR P%STAKA5555555555555555555555.1-
6A6 $
PEN&A.%L%AN
-.- Latar 6elakang "asalah
Amenorrhea ukan merupakan penyakit namun merupakan gejala. Amenore
di*irikan oleh tidak adanya periode menstruasi mungkin 2isiologis) primer patologis)dan
0
sekunder patologis. Terlamat datang menstruasi agi seagian esar <anita
menimulkan rasa *emas. Pada pasangan suami istri yang mendamakan anak
menimulkan perasaan harap = harap *emas akan kehamilan) sealiknya pada <anita lain
yang menolak kehamilan menimulkan niat untuk erjuang memuat menstruasi segera
datang kemali. Se*ara erkala) 2ungsi seksual <anita erada di a<ah kendali hormon.
Tanda yang khas untuk suatu siklus haid adalah timulnya perdarahan melalui >agina
setiap ulan pada seorang <anita. Perdarahan ini terjadi akiat rangsangan hormonal
se*ara siklik terhadap endometrium.
-1
Se*ara umum) tidak datangnya menstruasi diedakan menjadi 0 yaitu ,
Amenore 2isiologis , Kehamilan) laktasi) menopause) prapuertas.
Amenore patologis diagi 0 lagi yaitu ,
Amenore primer adalah <anita yang elum pernah menstruasi sampai
dengan umur -? tahun. Rata = rata menarse @ menstruasi pertama A adalah
-0 tahun @ erkisar 8 = -? tahun A pada 88B <anita normal.
Amenore sekunder adalah <anita usia reproduksi yang pernah mengalami
menstruasi) namun menstruasinya erhenti untuk sedikitnya 1 ulan
erturut = turut.
-.0 #isiologi "enstruasi
.aid ialah perdarahan se*ara periodik dan siklik dari uterus) disertai pelepasan
@deskuamasiA endometrium
8
. Panjang siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya haid
yang lalu dan mulainya haid erikutnya. .ari mulainya perdarahan dinamakan hari
pertama siklus. Panjang siklus haid yang normal atau dianggap seagai siklus haid yang
klasik ialah 07 hari) tetapi >ariasinya *ukup luas
8
.
/>ulasi harus ada kerja sama antara korteks sereri) hipotalamus) hipo2isis)
o>arium) glandula tiroidea) glandula suprarenalis) dan kelenjar+kelanjar endokrin lainnya.
Cang memegang peranan penting dalam proses terseut adalah huungan hipotalamus =
hipo2isis = o>arium @hypothalami*+hypho2isis+o>arian aDisA. "enurut teori
neurohormonal yang dianut sekarang) hipotalamus menga<asi sekresi hormon
gonadotropin oleh adenohipo2isis le<at sirkulasi portal yang khusus. .ipotalamus
menghasilkan 2aktor yang telah dapat di isolasi dan diseut Gonadotropin Releasing
1
.ormone @GnR.A karena dapat merangsang pelepasan LuteiniEing .ormone @L.A dan
#olli*le Stimulating .ormone @#S.A dari hipo2isis
8.
Gamar
8
Pada siklus haid endometrium dipersiapkan se*ara teratur untuk menerima o>um
yang diuahi setelah terjadi o>ulasi) dia<ah pengaruh se*ar ritmik hormone+hormon
o>arium yaitu estrogen dan progesterone. Peruahan siklus hormonal ini dapat pula
dilihat pada suhu asal) sitologi >agina) getah ser>ik) dan p. getah >agina. Adanya
o>ulasi diikuti oleh pementukan korpus luteum yang mengeluarkan progesterone) dapat
dilihat ah<a suhu asal pada saat o>ulasi turun untuk kemudian naik dan menetap
disekitar 1F
4
G) sampai pada permulaan haid turun lagi
-
.
Pada tiap siklus dikenal 1 masa utama) yaitu
-.
"assa haid selama 0+7 hari. Pada <aktu itu endometrium dilepas sedangkan pengeluaran
hormon+hormon o>arium paling rendah
0.
"asa proli2erasi sampai hari ke -9. Pada <aktu itu endometrium tumuh kemali diseut
juga endometrium mengadakan proli2erasi. Antara hari ke -0 dan ke -9 dapat terjadi
pelepasan o>um dari o>arium yang diseut o>ulasi
1.
Sesudahnya dinamakan masa sekresi. Ketika itu korpus rurum menjadi korpus luteum
yang mengeluarkan progesterone. &ia<ah pengaruh progesterone ini) kelenjar
endometrium yang tumuh erkelok+kelok mulai ersekresi dan mengeluarkan getah
yang mengandung glikogen dan lemak. Pada akhir masa ini struma endometrium eruah
9
kearah sel+sel desidua) terutama yang erada diseputar pemuluh+pemuluh arterial.
Keadaan ini memudahkan adanya nidasi
-
&ikenal ,
-. #S.+R. yang merangsang hipo2isis untuk mengeluarkan FSH (Follicle-Stimulating
Hormone: .ormon yang memantu perkemangan 2olikel pada indung telur dan
pementukan estrogenA
0. L.+R. yang merangsang hipo2isis untuk mengeluarkan LH (Luteinizing Hormone
.ormon yang mengatur o>ulasi dan pementukan korpus luteum @adan kelenjar yang
menghasilkan hormon pregesteronA.A
1. P$. @ Prolaktin $nhiiting .ormonA yang menghamat hipo2isis untuk mengeluarkan
prolaktin
9. eerapa R. untuk somatotropin) TS. dan AGT.
-
Pada siklus haid #S. dikeluarkan oleh lous anterior hipo2isis yang menimulkan
eerapa 2olikel primer dapat erkemang dalam o>arium. %mumnya hanya - 2olikel
yang dapat menjadi 2olikel de Graa2 yang memuat estrogen. Estrogen ini menekan
produksi #S.) sehingga lous anterior hipo2isis mengeluarkan hormone gonadotropin
yang kedua yaitu L.. Terjadi mekanisme umpan alik estrogen terhadap hipotalamus.
6ulus ol2aktorius juga mempunyai peran untuk mempengaruhi pengeluaran
releasing hormone dan juga 2a*tor psikologi pada <anita dengan pseudo*yesis.
6ila penyaluran R. normal maka produksi gonadotropin akan aik pula sehingga
2olikel de Graa2 makin matang dan anyak erisi likuor 2olikuli yang mengandung
estrogen. Estrogen erpengaruh terhadap endometrium sehingga erproli2erasi
diseut masa proli2erasi.
&ia<ah pengaruh L. 2olikel de Graa2 leih matang dan mendekati permukaan
o>arium terjadilah o>ulasi. Setelah o>ulasi terjadi dientuklah korpus rurum menjadi
korpus luteum dia<ah pengaruh L. dan LT.. Korpus luteum menghasilkan
hormone progesterone. Progesterone mempunyai pengaruh terhadap endometrium
yang telah erproli2erasi menyeakan kelenjarnya erkeluk = keluk dan ersekresi
@masa sekresiA.
6ila tidak ada pemuahan) korpus luteum erdegenerasi mengakiatkan estrogen
dan progesterone menurun. Akiatnya endometrium arterinya dilatasi dan statis
dengan hiperemi diikuti spasme dan iskemi. Terjadilah perdarahan dan pelepasan
:
endometrium yang nekrosis diseut haid atau menstruasi. 6ila terjadi pemuahan
pada masa o>ulasi) korpus luteum dipertahankan menjadi korpus luteum gra>iditas
-
.
?
6A6 $$
T$N3A%AN P%STAKA
F
$$.- Pengertian Amenore Sekunder
Amenore ialah keadaan tidak adanya haid untuk sedikitnya 1 ulan erturut+turut.
LaEim diadakan pemagian antara amenore primer dengan amenore sekunder.
Amenore primer ila seorang <anita erumur -7 tahun ke atas tidak pernah mendapat
haid) sedangkan amenore sekunder penderita pernah mendapat haid tetapi kemudian
tidak mendapat lagi
-
.
Atau amenore sekunder adalah erhenti haid setelah menar*he atau pernah
mengalami haid tetapi erhenti erturut+turut selama 1 ulan
:
Atau amenore sekunder adalah tidak haid selama ? ulan pada <anita yang
seelumnya pernah mengalami haid teratur atau selama -0 ulan pada <anita yang
mempunyai haid tidak teratur
:
Atau amenore sekunder adalah erhenti haid selama ? ulan atau leih pada
<anita yang sudah pernah mengalami haid dan ukan pada <anita yang hamil)
menyusui atau menopause
:
.
Adanya amenore sekunder leih menunjuk pada sea+sea yang kemudian
timul dalam kehidupan <anita) antara lain, Gangguan keji<aan misalnya emosional)
psikosis) dan anoreksia ner>osa. Gangguan hypothalamus) gangguan hipo2isis)
gangguan gonad) dan gangguan uterus
-
.
$$.0 Penyea
Amenore patologik seenarnya ukan merupakan gamaran klinis dari suatu
kumpulan penyakit) melainkan harus dilihat seagai suatu symptom suatu penyakit)
yang harus mendapat perhatian serius
0
.
Penyea tidak mun*ulnya menstruasi dapat diseakan oleh organ yang
ertanggung ja<a terhadap proses terjadinya siklus menstruasi) dan proses
pengeluaran darah menstruasi. /rgan = organ terseut adalah
-.
Kelainan hypothalamus @ kompartemen $; A
0.
Kelainan hipo2isis @ kompartemen $$$ A
1.
Kelainan gonad @kompaertemen $$ A
9.
Kelainan uterus @ kompartemen $ A
0
7
Gambar. Contoh penyebab amenore sekunder
5
-. Kelainan hypothalamus @ kompartemen $; A
Penyea 2ungsional ! gangguan psikis,stress) anDiety) anoreDia ner>osa)
pseudo*yesis
H Penyea oat+oatan,psiko2armaka
H Psikhogenik, &e2isiensi!dis2ungsi GnR.
H $n2eksi, meningoense2alitis
H EDer*ise yang erat
H .ipotiroidisme
H Gangguan sekresi P$#, Sindroma amenorea galaktorea
Gangguan pada pasien ini diseakan oleh gangguan mental yang se*ara
tidak langsung menyeakan terjadinya pelepasan neurotransmiter seperti
serotonin yang dapat menghamat lepasnya gonadotropin. Gangguan pada
kompartemen ini dapat terjadi pada penderita anoreksia ner>osa maupun atlet
yang mengalami latihan erat
-1)-9
.
Amenorrhea dapat juga diseakan oleh penyakit+penyakit lain seperti
penyea oat+oatan!psiko2armaka) Psikhogenik, &e2isiensi!dis2ungsi
8
GnR.) $n2eksi, meningoense2alitis) Kelainan a<aan,Sindroma
ol2aktogenital) .ipotiroidisme karena keadaan hipotroid terjadi penurunan
dopamin sehingga merangsang pelepasan TR.. TR. merangsang hipo2ise
anterior untuk menghasilkan prolaktin dimana prolaktin akan menghamat
pelepasan GnR.. Namun pada satu <aktu) saat hipo2ise anterior terangsang
se*ara kronik) hipo2ise anterior dapat memesar sehingga meningkatkan
sekresi GnR. dan menyeakan terjadinya pematangan 2olikel yang teruru+
uru sehingga terjadi kegagalan o>arium prematur
0
)dan Gangguan sekresi
P$#, Sindroma amenorea galaktorea.
?
.
0. Kelainan hipo2isis @ kompartemen $$$A
a. $skemik!nekrotik hipo2isis, SindromaSheehan
. Adenoma laktotrop, Amenorea galaktorea atau hiperprolaktinemia.
*. Adenoma 6aso2ilik hipersekresi *ortisol Penyakit Gushing
d. Psikogenik
Gangguan pada kompartemen ini dapat erupa gangguan pada hipo2ise
anterior. Gangguan dapat erupa adanya tumor yang ersi2at mendesak
ataupun menghasilkan hormon yang memuat haid menjadi terganggu
0.
.iperprolaktinemia adalah suatu gejala yang merupakan hasil dari suatu
spektrum yang luas dari keleihan produksi laktotro2 dari prolaktin dengan
keadaan mulai dari ukuran hipo2isis yang normal sampai peruahan
adenomatosa dengan pemesaran hipo2isis. #ollo< up jangka panjang pada
<anita hiperprolaktinemia yang tidak dioati menunjukkan ah<a <anita
dengan adenoma atau tanpa adenoma hipo2isis iasanya tidak menunjukkan
perkemangan dari penyakit seagai hasil yang nyata dari adanya pengamatan
se*ara radiologis.
-1)-9
Peningkatan kadar prolaktin serum yang ringan mungkin diseakan oleh
eerapa 2aktor) termasuk diantaranya pemerian estrogen dan 2enotiaEin)
respon dari stress) makanan @khususnya makanan yang anyak mengandung
asam aminoA) hipotiroid primer) tumor+tumor hipotalamus+hipo2isis. Adenoma
hipo2isis yang memproduksi prolaktin umumnya mun*ul yang tandai dengan
-4
peningkatan kadar prolaktin @sering I -44 ng!mLA. Tumor+tumor hipotalamus
dan makroadenoma dapat menekan atang hipo2isis) menghamat transport
dari dopamin dan 2aktor+2aktor hipotalamus+hipo2isis) dengan hasil
hiperprolaktinemia dan eragai tingkat hipopituitarism. Penderita dengan
hiperprolaktinemia ringan harus dilakukan eksplorasi tentang ri<ayat dan
dilakukan pemeriksaan untuk menentukan keadaan hipo2isis) hipersekresi
hipo2isis) atau e2ek dari penekanan massa
-1)-9
Penyea hiperprolaktin antara lain,
-.
Gangguan pada hypothalamus) misalnya hipotiroid primer) dan insu2isiensi
adrenal. "ekanisme terjadinya hiperprolaktinemia dalam hal ini adalah oleh karena
terjadinya peningkatan thyrotropin releasing hormone @TR.A di hipotalamus dan
penurunan metaolismenya.Tiroksin mempunyai e2ek hamatan terhadap sekresi
prolaktin. Kekurangan hormone tiroid @hipotiroidA) khususnya hipotiroid primer
menyeakan kadar TR. endogen dan TS. meningkat. .al ini diseakan oleh
ertamahnya kepekaan hipo2isis pada keadaan hipotiroid. TR. merangsang
laktotro2 untuk mensintesis prolaktin yang erleihan) sedangkan iosintesis
Prolaktin $nhiiting #a*tor @P$#A menurun) sehingga <anita dengan hipotiroid akan
mengalami hiperprolaktinemia. "eningkatnya kadar prolaktin plasma menyeakan
<anita dengan hipotiroid akan mengalami gangguan 2ertilitas yang erat. .al ini
akan menyeakan gangguan siklus haid) dari oligomenore sampai amenore dan
ano>ulasi. Pada hipotiroidisme pula) jaringan payudara akan menjadi leih peka
terhadap prolaktin) meski pada kadar yang normal sekalipun. Sehingga
hiperprolaktinemia pada keadaan hipotiroidisme hampir selalu menampilkan
galaktore. Pada keadaan ini sering dijumpai hingga sella tursika melear. Selain itu
pada keadaan+keadaan seperti nyeri prahaid) galaktore atau kadar PRL yang tinggi
harus dipikirkan adanya tiroid..uungan tingginya kadar prolaktin dengan
hipotiroid dapat dijelaskan seagai erikut. Akiat tidak adanya reaksi umpan alik
negati>e dari T1 dan T9 terhadap hipo2isis anterior) maka hipo2isis terseut akan
melepaskan hormone pelepas tiroid dalam jumlah yang anyak) dan ini akan
memi*u T1 dan T9 dan juga sekresi prolaktin. &engan demikian hipotiroid hampir
selalu menimulkan hiperprolaktinemia) yang akhirnya akan mengganggu 2ungsi
--
o>arium. Kadar prolaktin yang tinggi akan menekan #S. dan L. sehingga
menyeakan gangguan pematangan 2olikel. &i samping itu prolaktin yang tinggi
juga menyeakan peningkatan sekresi androgen dari kelenjar adrenal yaitu
dehidroepiandrosteron sul2at @&.EAsA. Kadar androgen yang tinggi ini selanjutnya
akan menghamat pematangan 2olikel.
0.
Gangguan pada hipo2isis) misalnya tumor pada hipo2isis aik erupa mikro
ataupun makroprolaktinoma) in2iltrasi penyakit lain terhadap hipo2isis seperti
tuer*ulosis) dan sar*oidosis) hypothalami* stalk $nterruption. .al ini dapat terjadi
karena adanya gangguan atau hamatan dari transport dopamine di hypothalamus
dan atau terjadinya sekresi gro<th hormone dan prolaktin. Suplai pendarahan
anormal pada tumor hipo2isis atau tangkainya) dapat mengganggu sirkulasi
hipotalamus ke tangkai hipo2isis dan ke sel laktotro2.
1.
/at+oatan. "isalnya &opamine+re*eptor antagonists @phenothiaEines)
utyrophenones) thioDanthenes) risperidone) meto*lopramide) sulpiride) pimoEideA)
&opamine+depleting agents @methyldopa) reserpineA) Anti histamin @A.0A seperti
*imetidine) anti hypertensi @>erapamilA) dan anti depresan golongan trisiklik)
estrogen dan opiate. Estrogen dapat menyeakan hiperprolaktinemia oleh karena
estrogen memiliki si2at positi2 terhadap laktotro2. &an oat+oat opiate menyeakan
hiperprolaktinemia karena dapat menstimulasi reseptor opiod pada hipotalamus.
9.
Neurogenik) seperti adanya luka pada dinding dada misalnya luka operasi) luka
akar) dan herpes Eoster. hal ini adalah akiat re2leks anormal dari stimulasi *edera
terseut sehingga terjadi peningkatan prolaktin. Re2leks terseut era<al pada sara2
inter*ostalis yang menjalar ke spinal *ord lalu menuju mesense2alon hingga sampai
pada hipotalamus yang pada akhirnya mengurangi pelepaskan dopamine.
:.
Penurunan eliminasi prolaktin dalam tuuh. "isalnya pada gagal ginjal) dan
insu2isiensi hepar. .al ini diseakan oleh rendahnya ersihan prolaktin dalam
sirkulasi sistemik tuuh dan stimulasi prolaktin langsung pada pusat.
?.
molekul anormal) misalnya makroprolaktinemia. "olekul anormal ini
merupakan entuk polimerik prolaktin yang erikatan dengan $gG sehingga
prolaktin tidak dapat erikatan dengan reseptornya dan tidak dapat dieliminasi
-0
F.
$diopatik
-F
-1
-9
Sindrom Sheehan adalah agala*torrhea @ketiadaan laktasiA dan ! atau
kesulitan+kesulitan dengan laktasi
-
. .ypertrophy and hyperplasia dari
la*totrophs selama kehamilan menghasilkan pemesaran pituitari anterior)
tanpa peningkatan yang sesuai dalam persediaan darah. Sehingga
menyeakan iskemik lalu menjadi nekrosis
?
.
Sindrom Gushing diseakan hormon kortisol yang dihasilkan se*ara
erleihan. .ormon kortisol dihasilkan oleh kelenjar adrenal
$$$. Kelainan o>arium @kompaertemen $$ A
-.
Sindroma o>arium resisten gonadotropin) yang dikenal pula dengan istilah
sindroma o>arium insensiti>e atau o>arium hiposensiti2 gonadotropin. Penyea
yang pasti dari kelainan ini elum seluruhnya terungkap. Kini yang anyak
diperin*angkan adalah adanya gangguan pementukan reseptor+reseptor
gonadotropin di o>arium akiat proses autoimun
0.
Sindrom o>arium polikistik @S/PKA. Sindrom o>arium polikistik merupakan
salah satu kelainan endokrin pada sistem reproduksi <anita) mengenai sekitar :+
-4B <anita usia reprodukti2) dan merupakan penyea paling sering terjadinya
in2ertilitas pada <anita. S/PK ditandai dengan hiperandrogenisme dan
hiperinsulinemia
7
1.
Kegagalan prematur o>ulasi erhuungan dengan hypergonadotropinism and
hypoestrogenism pada perempuan di a<ah 94 tahun. Penyea tampak menjadi
multi2aktor dan anyak kasus idiopatik. Ketika kelenjar+kelenjar hadir tetapi o>ari
tidak mampu untuk menanggapi gonadotropins) sindrom o>arium resistensi
gonadotropin mungkin dihuungkan dengan penyakit autoimun
F
.
Sekitar -B <anita akan mengalami hal ini seelum usia 94 tahun. .al ini
juga terjadi pada <anita dengan amenorrhea. Kegagalan o>arium yang prematur
dapat diseakan kelainan genetik dengan peningkatan kematian 2olikel. &apat
juga merupakan proses autoimun dimana 2olikel dihan*urkan
0
9.
.ipertikosis o>arium. Kejadian 2rekuensi, 94+:4 mendokumentasikan kasus+kasus
di seluruh umi dari penemuannya. Akiat alami @tanpa menghitung kasus
-:
terseut dalam keluarga+keluargaA dianggap dalam kasus antara - miliar.
Penyeanya, Tidak &iketahui. 6eerapa ahli sains menyatakan ah<a ia
diseakan oleh mutasi dengan pe<arisan dominan autosom. "ayoritas
diseakan oleh <arisan akra dan) sangat jarang) mutasi terjadi se*ara spontan.
&eskripsi, /rang yang menderita karena ia ditutup sama sekali dalam ramut
lanugo ke*uali dalam telapak+telapak tangan kaki+kaki dan tangan mereka.
Ramut tertinggi lenght yang telah didokumentasikan adalah tentang 0:
sentimeter.
Lanugo adalah tipis dan ramut putih kekuningan yang tampak dalam aru lahir
dalam pundak+pundak dan lengan+lengan mereka dan itu iasanya menghilang
setelah ulan pertama dari kelahiran. &alam mereka yang menderita karena
lanugo sindrom ini ertahan dan dapat tumuh selamanya atau dissapear dari
tahun ke tahun.
18

$;. Kelainan uterus @ kompartemen $ A
-. Sindrom Asherman
-?
Pada sindrom ini terjadi amenorrhea sekunder. Keadaan ini terjadi akiat kuretase
postpartum erleihan sehingga terjadi sikatrik dan perlengketan. Endometrium
mungkin memiliki tekanan yang egitu esar. Pasien dengan asherman sindrom dapat
mengalamai keluhan lain seperti dismenorrhea dan hypomenorrhea
0
.
Parut pada endometrium @lapisan rahimA atau perlekatan intrauterine @dalam
rahimA yang diseut seagai sindrom Asherman ini dapat terjadi karena tindakan
kuret) operasi sesar) miomektomi @operasi pengamilan mioma rahimA) atau
tuerkulosis. Kelainan ini dapat dilihat dengan histerosalpingografi @melihat rahim
dengan menggunakan 2oto roentgen dengan kontrasA
1
.
Pada masa lalu) asherman sindorm dioati dengan dilatasi dan kuretase untuk
menghan*urkan sikatrik. Sekarang dapat digunakan histeroskopi dengan melisiskan
adhesi dengan memotong dan memakar dengan hasil yang leih aik dianding
kuretase yang tidak terarah. Setelah dilakukan histeroskopi) perlu di*egah terjadinya
kemali perlengketan dengan memasang $%&. &apat juga menggunakan 2olley
kateter pediatrik dengan memasukan 1 ** dan aru dilepas setelah F hari
0
.
Gamar sindroma asherman
-:
0. Atresia .imenalis @Sindroma RokatanskyA
Perkemangan gonad adalah terpisah dari perkemangan saluran @saluran "uller dan
Wol2ianA sehingga dalam keadaan o>arium yang normal termasuk 2ungsinya dapat terjadi
tidak ada >agina dan uterus) dan kelainan ini diseut Mayer Rokitansky Hauser
-F
Syndrome. Sindrom ini terjadi pada <anita yang memiliki indung telur normal namun
tidak memiliki rahim dan >agina atau memiliki keduanya namun ke*il atau mengerut.
Pemeriksaan dengan "R$ atau ultrasonogra2i @%SGA dapat memantu melihat
kelainan ini
-1)-9
.
a. Tidak adanya uterus dan >agina @sisa uterus yang rudimenter iasanya dengan tua
2allopii yang juga rudimenterA
. #ungsi o>arium normal) termasuk terjadinya o>ulasi
*. 3enis kelamin <anita
d. Seks 2enotip <anita @pertumuhan payudara) proporsi tuuh) distriusi ramut dan
genitalia eksterna normalA
e. Seks genetik <anita @9?)JJA
2. Sering erhuungan dengan kelainan kongenital lain @terutama kelainan ginjalA.
Gamar sindroma Rokitansky
-?
1. Endometrium resisten terhadap hormon
$$.1 Gejala
Gejala amenore sekunder adalah seagai erikut,
-. Pernah mengalami haid.
-7
0. Tidak mengalami haid selama ? ulan atau leih.
1. Sakit kepala.
9. Galaktore.
:. Peningkatan atau penurunan erat adan.
?. ;agina kering.
F. Hirsutisme @pertumuhan ramut yang erleihan) yang mengikuti pola priaA)
peruahan suara dan peruahan ukuran payudara
7. Penglihatan kaur atau kehilangan penglihatan @diseakan oleh tumor pituitariA.
8. Sindroma Gushing menyeakan <ajah ulat @moon faceA) perut un*it dan
lengan serta tungkai yang kurus
:
.
$$.9 Pemeriksaan
Ren*ana pemeriksaan yaitu dengan anamnesis yang aik dan lengkap.
"engetahui amenore primer atau sekunder. Selanjutnya mengetahui apakah ada
huungan antara amenore dengan 2a*tor yang dapat menimulkan gangguan
emosional) kemungkinan kehamilan) menderita penyakit menahun atau akut) dan lain+
lain. Setelah anamnesa ) dilakukan pemeriksaan umum
-
.
Gejala amenorea dijumpai pada penyakit+penyakit atau gangguan+gangguan yang
erma*am+ma*am. %ntuk menegakkan diagnosis yang tepat erdasarkan etiologi) tidak
jarang diperlukan pemeriksaan+pemeriksaan yang eraneka ragam) rumit) dan mahal. Tidak
semua 2asilitas kesehatan mampu melaksanakan semua pemeriksaan) dan hal itu tidak
selalu perlu. Ada jenis+jenis amenorea yang memerlukan pemeriksaan lengkap) akan tetapi
ada juga yang dapat ditetapkan diagnosisnya dengan pemeriksaan sederhana
-1
.
Anamnesis yang aik dan lengkap sangat penting. Pertama) harus diketahui
apakah amenorea itu primer atau sekunder. Selanjutnya) perlu diketahui apakah ada
huungan antara amenorea dan 2aktor+2aktor yang dapat menimulkan gangguan
emosinal) apakah penderita mengidap penyakit akut atau menahunK apakah ada gejala+
gejala penyakit metaolik dan lain+lain.
-
1. Uji Dengan Progesteron (Uji P)
-8
Tujuan dari uji progesteron adalah untuk menilai kadar estrogen endogen dan
kompetensi dari saluran genitalia
Cara Melakukan Uji Progesteron
Pasien dieri progesterone @ "PA) &idrogesteron) nortestosteron asetat A : = -4
mg!hari selama F = -4 hari. Perdarahan akan terjadi 1 = 9 hari kemudian

setelah oat
hais dan dikatakan seagai uji progesterone yang positi2. Tidak terjadinya perdarahan
erarti uji progesterone negati>e
--
.
Arti Uji Progesteron Positif
Perdarahan terjadi) erarti <anita terseut memiliki uterus dan endometrium yang
normal.
Perdarahn dapat keluar) erarti <anita terseut memiliki >agina dan selaput dara
yang normal
Perdarahan dapat terjadi karena ada pengaruh estrogen. Tempat produksi estrogen
adalah o>arium@2olikelA. 6erarti <anita terrseut memiliki o>arium !
perkemangan 2olikel normal.
#olikel dapat memproduksi estrogen karena ada rangsangan dari hormone
hipo2isis@#S. L L.Aartinya <anita terseut memiliki 2ungsi hipo2isis normal.
.ipo2isis dapat memprodiksi #S. dan L. akiat rangsangan hormone pelepas
GnR. dari hypothalamus. Artinya <anita terseeut memiliki hypothalamus yang
normal
--
.
&ari hasil terseut dapat ditetapkan adanya estrogen) 2ungsi yang minimal pada
o>arium) hipo2isis) dan sistem syara2 pusat. &engan tidak adanya galaktorea) dengan kadar
prolaktin yang normal) dan kadar TS. yang normal) e>aluasi selanjutnya tidak diperlukan
04
Wanita engan uji !rogesterone !ositif
Wanita yang elum menginginkan anak *ukup dierikan progesterone dari hari ke -?
sampai hari ke+0: siklus haid. Pengoatan erlangsung selama 1 siklus erturut+turut.
Setelah itu dilihat apakah siklus haid menjadi normal kemali atau tidak) yaitu siklus haid
yang o>ulatorik. 6ila setelah itu terjadi lagi gangguan haid! amenore) <anita itu harus
dikirim ke instalasi yang leih lengkap peralatannya untuk men*ari penyea leih lanjut.
Pada <anita yang menginginkan anak tidak dienarkan pengoatan progesterone.
Wanita+<anita terseut seaiknya dierikan oat+oat pemi*u o>ulasi seperti klomi2en
sitrat) epimestrol ataupun gonadotropin
--
.
Wanita "engan Uji Progesterone #egati$e
%ji negati2 ila tidak terjadi perdarahan setelah -4 hari oat hais. Pada <anita
dengan uji progesterone yang negati>e dilakukan uji estrogenMprogesterone
--
.
Wanita "engan Uji %strogen & Progesterone Positif
&ierikan pengoatan estrogen selama 0: hari dan hari ke -8 sampai hari ke 0:
dierikan progesterone. Pengoatan dierikan 1 siklus erturut+turut. 6ila pengoatan
dihentikan dan masih tetap saja terjadi amenore maka <anita terseut leih aik dirujuk
untuk men*ari penyea amenorenya.
2. Uji Estrogen + Progesterone Positif
0-
&ierikan estrogen @ misalnya estrogen konjugasi atau estrogen >alerianat ataupun
etinilestradiolA -D- talet !hari selama 0- hari. &ari hari ke -0 sampai hari ke 0- dierikan
progesterone :+-4 mg!hari. Paling sederhana adalah pemerian pil K6. %ji estrogen M
progesterone dikatakan positi2 ila 0+1 hari kemudian terjadi perdarahan. 6ila tidak terjadi
perdarahan) maka uji estrogenM progesterone dikatakan negati>e) dan perlu seaiknya
dirujuk ke rumah sakit atau dokter ahli
--
Langkah ke 0 ini didesain untuk memuat klari2ikasi terhadap situasi ila hasil tes
progesterone negati2 dan diagnosis elum jelas. &ilakukan tes estrogen dan
progesterone @yaitu minum oat hormone estrogen selama 0- hariA dan hormone
progesterone -4 hari terakhir A
Pemerian estrogen oral) estrogen dapat merangsang se*ara akti2. 6aik se*ara
k<antitati2 maupun durasinya untuk perkemangan endometrium dan pendarahan yang
akti2 dari uterus pada sistem pengeluaran yang ada. &osis yang sesuai adalah -)0: mg
estrogen konjugasi setiap hari selama 0- hari. Tamahan lanjutannya adalah progesteron
yang akti2 se*ara oral @medroksiprogesteron asetat -4 mg setiap hari selama : hari
terakhirA diperlukan untuk menghasilkan menstruasi.
-1)-9
Seagai hasil dari test 2armakologis langkah ke 0 ini) apakah pada penderita dengan
amenorea terseut terjadi perdarahan atau tidak. 3ika tidak terjadi) diagnosis dari kerusakan
pada kompartemen $ @endometrium) aliran pengeluaranA isa ditegakkan. 3ika pendarahan
terjadi) isa diasumsikan ah<a kompartemen $ mempunyai kemampuan 2ungsional yang
normal jika mendapat rangsangan esterogen.
-1)-9
Pasien amenorea tidak sanggup menyediakan rangsangan estrogen yang memadai.
%ntuk memproduksi estrogen) o>arium memiliki 2olikel yang normal dan hormon hipo2isis
yang *ukup untuk merangsang organ yang diperlukan. Selanjutnya menentukan apakah 0
komponen yang penting @gonaotro!in atau aktifitas folikelA er2ungsi se*ara <ajar atau
tidak.
-1)-9
Langkah ini mengikutsertakan pengujian tingkat gonadotropin pada pasien. Karena
langkah ke 0 mengikutsertakan pemerian estrogen eksogen) kadar gonadotropin endogen
mungkin tidak nyata. Sea itu) penundaan selama 0 minggu setelah langkah 0 mesti
dilakukan seelum melaksanakan langkah 1) pengujian gonadotropin
-1)-9
00
Langkah 1 diran*ang untuk menentukan apakah kekurangan estrogen menyeakan
kesalahan pada 2olikel @kompartemen $$A atau pada sistem aksis syara2 pusat+hipo2isis
@kompartemen $$$ dan $;A. .asil pengujian gonadotropin pada <anita amenorea yang tidak
mengalami pendarahan setelah pemerian pemi*u progestagen akan menghasilkan kadar
gonadotropin anormal yang tinggi) anormal yang rendah) atau pada kadar yang
normal.
-1)-9
Selain itu) pemeriksaan laoratorium erikut yang penting adalah kadar prolaktin
dan kadar tiroid @TS.A Hormon tiroi' Kekurangan hormon tiroid!hipotiroid akan
mengganggu metaolisme tuuh yang menyeakan sel telur tidak matang. .ormon+hormon
ini er2ungsi merangsang o>arium atau indung telur hingga terjadi pertumuhan dan
pematangan 2olikel diikuti o>ulasi atau keluarnya sel telur. 6ila hasil positi2 pada kadar
prolaktin dan tiroid yang normal maka amenore yang terjadi diseakan karena siklus
ano>ulasi. 6ila kadar prolaktin tinggi diagnosisnya hiperprolaktinemia) ila TS. tinggi
maka diagnosisnya adalah hipotiroidisme. Jika terdapat galaktorea, pengukuran
TSH dianjurkan.
1,1!
"enderita dengan (i!otiroi !rimer dan (i!er!rolaktinemia
dapat mun*ul dengan amenorea primer maupun amenorea sekunder.
-1)-9
Prolaktin menghamat sekresi gonadotropin dan kerjanya pada gonad. .isapan
ayi <aktu menyusu merupakan perangsang sekresi prolaktin selama masa menyusui.
"eningkatnya kadar prolaktin mengakiatkan hamatan terhadap gonadotropin dan
mempengaruhi 2ungsi o>arium. .al terseut menjelaskan in2ertilitas sementara pada iu
yang menyusui. Peningkatan prolaktin pada keadaan patologi tertentu dikendalikan oleh
pemerian romokriptin atau L+dopa. 6romokriptin e2ekti2 untuk mengatasi galaktore)
amenore sekunder dan hamatan o>ulasi pada pasien tumor hipo2isis anterior
9
.
.ipotiroid non+goiter umumnya erhuungan dengan degenerasi dan atro2i
kelenjar.
3ika #S. normal !rendah lakukan Gts*an kepala kemungkinan tumor hipo2isis.
6ila tidak timul haid) permasalahan pada rahim. Sindrom asherman adalah yang paling
mungkin.
01
$$.: Penatalaksanaan amenore sekunder
Penatalaksanaan amenore tergantung pada penyea dan keinginan pasien. Tetapi
teraik diarahkan pada latar elakang penyea. 6ila ditemukan latar elakang penyakit
medik) penyakit terseut harus ditangani @misal , pada <anita dengan hiperprolaktin)
ditangani dengan pemerian penurun prolaktin) pada gangguan tiroid terapi tiroidA 6ila
tak ditemukan latar elakang penyea maka pengoatan tergantung pada keinginan
pasien atau status kesuurannya. 6ila pasien ingin hamil maka terapinya adalah induksi
o>ulasi) ila tidak erhasil hamil setidaknya haid teratur. 6ila pasien tidak ingin hamil
maka pengoatan ergantung status estrogen pasien terseut) ila hipoestrogen) eri
estrogen repla*ement therapy jika ada rahim. 3ika penyeanya ano>ulasi dengan status
estrogen normal atau tinggi harus dieri hormon progesterone se*ara periodi* untuk
menimhulkan perdarahan haid uatan @perdarahan lu*utA untuk mengurangi risiko kanker
endometrium. Perdarahan lu*ut dengan hormon progesterone dapat dierikan ulanan
atau 0 = 1 ulanan
-4)-:
.
.
6A6 $$$
09
LAP/RAN KAS%S
$. $&ENT$TAS PAS$EN
Nama, Ny. $sroriyah
%mur, 04 Tahun
Agama, $slam
Pendidikan, S"P
Pekerjan, $u rumah tangga
Status, "enikah - tahun
Kunjungan ke poli kandungan tanggal 14 "ei 04--
$$. ANA"NES$S
Keluhan %tama, Tidak dating menstruasi selama 1 ulan
Penderita datang kepoli kandungan tanggal 14 "ei 04--) dengan keluhan tidak
datang haid selama 1 ulan) disertai dengan nyeri perut agian kiri dan terdapat mual.
Pasien mengatakan takut punya anak tanpa alasan yang jelas.
Ri<ayat persalinan, elum pernah hamil
Ri<ayat perka<inan, "enikah sekali) dan telah erlangsung - tahun
Ri<ayat kontrasepsi, Penderita mengaku menggunakan kontrasepsi jenis suntikan
1 ulan.
$$$. PE"ER$KSAAN #$S$K
Status general
Keadaan umum, aik
Kesadaran, *ompos mentis
Tensi, --4!74 mm.g
NadiK 79 D!menit
Status ginekologi
%terus, 2luDus @+A) 2luor @+A) massa @+A
Portio, li*in) nulipara) tertutup) kenyal) nyeri goyang @+A
Ga>um uteri, uterus tidak memesar) ante2leksi
AP Ki, massa @+A
AP Ka, massa @+A
Ga>um douglass, massa @+A
$nspeksi, erosi @+A
%3$ PR/GESTER/N
+ 6erikan progesteron @"PA) nortestosteron asetat atau didrogesteronA :+-4 mg!hari
selama F+-4 hari.
+ Perdarahan akan terjadi 1+9 hari setelah oat hais %ji positi2
+ %ji negati2 ila tidak terjadi perdarahan
0:
%3$ ESTR/GEN M PR/GESTR/N
+ Pada <anita dengan uji progesteron negati2
+ E dierikan selama 0- hari
+ .ari ke -0 = 0- , eri P :+-4 mg!hari,
+ 6oleh erikan Pil K6
+ %ji @EMPA positi2 ila terjadi perdarahan 1 hari setelah oat hais dan negati2 ila
tidak terjadi perdarahan
$;. PENANGANAN A"EN/REA@Spero22A
Step-
-. %kur TS.
0. %kur PRL
1. %ji P
9. Periksa Sella Tur*i*a
H .ipotiroidisme galaktorea) hiper PRL
H &istorsi sella tur*i*ahiperplasia!hipertropi hipo2isis atau karena hiper
gonadotropin) dan premature o>arian 2ailure
Step+0
H %ji P@+A
H Lakukan %ji E+P,
+Estradiol 0 mg!E konjugasi -)0: mg selama 0- hari
+Lanjutkan dengan "PA : mg selama : hari
Step+1
H %ntuk memeriksa apakah kelainan 2ungsi gonadotropin atau gangguan pertumuhan
2olikel
H Tunggu 0 minggu setelah step+0
H Periksa kadar #S. dan L.
0?
6A6 $;
PE"6A.ASAN
Seorang <anita erumur 04 tahun datang dengan keluhan tidak menstruasi selama 1. &ari
gejala yang didapat pada <anita ini mengalami amenore sekunder) karena tidak terdapatnya
selama 1 ulan) selanjutnya hal yang pertama harus dilakukan ketika seorang <anita datang
dengan keluhan amenore adalah memastikan ah<a <anita terseut hamil atau tidak. Setelah itu
dokter harus menduga ah<a telah terjadi sutau gangguan yang menyeakan amenore yaitu
isa gangguan pada o>arium) uterus) ataupun pada hipo2isis dan hipotalamus.
&iagnosis lainnya adalah hipertiroidisme karena gangguan pada hormone tiroid dapat
menyeakan penurunan androgen *learan*e sehingga menyeakan androgen dalam tuuh
meningkat dan menyeakan gangguan pada menstruasi.
"ani2estasi klinis yang dirasakan pasien kemungkianan dapat terjadi akiat penurunan
akti2itas dopamine) sehingga sekresi GnR. meningkat) di ikuti peningkatan L. @karena terjadi
pada kadar estrogen tinggiA. Peningkatan L. dapat juga diseakan karean gangguan sistem
leptin. Leptin adalah suatu protein yang disekresi oleh adipo*ite) dan erperan pengaturan
masukkan makanan) memer sinyal lapar pada otak sehingga a2su makan akan meningkat. Selain
itu di hipotalamus leptin menekan sintesis dan sekresi neuropeptida C) yang ekerja menghamat
GnR.. Pada orang gemuk terjadi peningkatan leptin @pada orang gemuk terjadi resisten leptinA
sehingga terjadi penurunan sekresi neuropeptida C) yang erakiat peningkatan sekresi GnR.
dan di ikuti penigkatan L..
&isamping itu) kemungkinana adanya hiperinsulin juga dapat mengakiatkan akti>itas
androgen meningkat dan ini akan mempengaruhi kerja insulin yang akan erikatan erikatan
dengan reseptor $G#+$ ) ersama dengan L. merangsang sel teka produksi androgen. Selain itu
juga akan menekan sintesis S.6G dan $G#+6P $ sehinga hormone seks steroid dan $G#
meningkat dalam darah.
0F
Peningkatan hormone tiroid atau hipertiroidisme juga mengakiatkan penghamatan pada
dopamine yang merupakan penghamat pada hipotalamus sehingga menyeakan sekresi TR.
meningkat dan merangsang sekresi prolaktine sehingga terjadi hiperprolaktenemia.
.iperprolaktenemia juga menyeakan GnR. terhamat sehingga #S. dan L. tidak terstimulus
dan menyeakan o>arium tidak erkemang sehingga menyeakan amenore. Semua hal
terseut adalah penyea amenore yang merusak kerja hipotalamus) sedangkan gangguan pada
endometrium dapat diseakan karena syndrome asherman) yaitu rusaknya endometrium akiat
mekanis salah satunya akiat e2ek dari kuretase yang menyeakan endometrium menjadi rusak
dan terentuk jaringan parut sehingga pertumuhan endometrium tidak terjadi dan tidak terdapat
peluruhan ketika menstruasi.
%ntuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan tamahan seperti %SG untuk
mengetahui apakah terdapat gamaran poly*ysti* pada o>arium ) dan juga di lakukan hormonal
2ungsional tes dengan *ara pemerian estrogen dan progesterone ila tidak terjadi perdarahan
erarti terjadi kerusakan di agian endometrium) tetapi ila terjadi perdarahan erarti terdapat
gangguan pada tingakat hipo2isis ) hipotalamus . selain itu juga perlu pengukuran kadar t9 dan t1
untuk mengetahui apakah terdapat gangguan pada hormone tiroid. 6ila gangguan yang terjadi
akiat gangguan pada siklus hormonal maka kemungkinan prognosis aik menstruasi dapat
kemali seperti semula.
Amenorea sendiri tidak selalu memerlukan terapi) namun penderita+penderita yang
mengeluh tentang in2ertilitas dan merasa terganggu dengan tidak datangnya haid merupakan
kateogri yang memerlukan terapi. &alam langkah terapi umum) dapat dilakukan tindakan
memepraiki keadaan kesehatan termasuk peraikan giEi) kehidupan yang sehat dan lingkungan
yang tenang..
Seagai upaya untuk menimulkan perdarahan se*ara siklis) maka pemerian eseterogen
ersama dengan progesterone dapat dilakukan) namun perdarahan ini hanya ersi2at withdrawal
bleeding) dan ukan haid yang didahului o>ulasi. Terapi ini ada maknanya pada hipoplasia uteri
dan kadang+kadang dapat menimulkan mekanisme siklus haid lagi pada gangguan yang ringan.
Sedangkan untuk pengoatan in2ertilitas yang kemungkinan dapat terjadi kemudian masih
memerlukan *ara lainnya yaitu dengan mempengaruhi kerja hormone. Namun seelum terapi
07
hormone dierikan seagai upaya terapi in2ertilitas) pemeriksaan penunjuang khususnya kadar
hormone dalam tuuh sangat diperlukan.
6A6 ;
08
&A#TAR P%STAKA
-. Wiknjosastro) .ani2a.) Adul) 6ari) Sai2uddin.) L Trijatmo) Ra*himhadhi. @0440A. Ilmu
Kebidanan, 3akarta, Cayasan 6ina Pustaka Sar<ono Pra<irohardjo
2. Parentingislam @0447A. Menstruasi dan kelainan haid. #rom
http,!!ridalseDylingerie.logspot.*om!04--!40!menstruais+dan+kelainan+haid.html) -4
3uni 04--
1. dr. Tri #ejeki Herdiana @0447A. A-Z Kesehatan Kewanitaan Gangguan
Kesehatan Haid. $rom %le&'''(&'gangguan)kesehatan)haid.htm, 8 Juni
*+11
!. Guna<an) S.G.) Setyaudy) Rianto.) Na2rialdi. @044FA. Farmakologi dan erapi edisi !)
3akarta, &epartemen #armakologi dan Terapeutik #akultas Kedokteran+%ni>ersitas
$ndonesia
:. Lusa @04-4A. Amenore Sekunder (Secondary Amenorrhea). From
http://www.lusa.web.id/amenore-sekunder-secondary-
amenorrhea/ , 1+ Juni *+11
?. @04--A. "edline Plus. #rom
http,!!<<<.nlm.nih.go>!medlineplus!en*y!arti*le!44--F:.htm) -4 3uni 04--.
F. @04--A. Medical "ictionary #nline. #rom <<<.online+medi*al
di*tionary.org!Gonadotropin ResistantM/>aryMSyndrome.aspNOPGonadotropin+
ResistantM/>aryMSyndrome. -4 3uni 04--
7. dr. ,r-an .idjaja, /.0io/ed 1*+112. Apakah obat Metformin ada
hubungan dengan
haid ?. $rom http://www.kalbe.co.id/consultation/93/apakah-
obat-metformin-ada- hubungan-dengan-haid.html, 1+ Juni
*+11
8. &inda @0448A. Haid dan Siklusna. $rom
%le&'''(&'Haid3*+dan3*+Siklusnya3*+43*+/y3*+Time
3*+"ass.htm. 1* Juni *++11
-4. dr. .. $nayatullah Ri2ai) Sp/G @04-4A. Ketika Menstruasi idak "atang. #rom
www.rsa$ra.co.id%inde&.php'Itemid()*id(+,... + ) -0 3uni 04--
--. Supriyono. @0441+0449A. "iktat kuliat -inekoligi . Suraaya
14
-0. M. Thamrin Tanjung . .menorea Sekunder. #rom
http,!!o*<.usu.a*.id!*ourse!do<nload!---4444-4?+reprodu*ti>e+
system!rps-17QslideQanemoreaQsekunder.pd2) -0 3uni 04--
-1. Spero22 L) Glass R.) Kase NG. Glini*al gyne*ologi* endo*rynologi and in2ertility.
6altimore, Williams L Wilkins) -889, 94-+9:?
-9. http/%%digilib.unsri.ac.id%download%.menorea0),1rimer.pdf
2!.&r. "aEumdar) ASH!"MA#$S S%#&"'M!. From:
http,!!<<<.gynaeonline.*om!ashermansQsyndrome.htm
-?..nomalie di S3iluppo del 4anale 5tero67aginale. #rom ,
http,!!<<<1.unio.it!*hirurgiapediatri*a!0patologie-1.htm
-F. Administrator @04--A. .menore. #rom, 2ile,!!!#,!erita+-47+amenore.html) -0 3uni 04--
18. Shora (2007). op 2, 8eird .nomalies in Medicine, From/
http://metemp!s."om/ar"hi#es/top$10$%eir$anoma&ies$in$mei"ine/. -0 3uni 04--
1-