Anda di halaman 1dari 17

BAB 3

LAPORAN KASUS
3.1 Anamnesis
Identitas Pribadi
Nama : PBB
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 12 thn
Suku Bangsa : Batak
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Dusun Pea Pinjara Desa Sigambar
Tanggal Masuk : 13 Oktober 2014 ( 00.35 WIB)
Berat Badan : 25 kg
3.2 Riwayat Perjalanan Penyakit
Keluhan Utama : Luka pada lengan atas kiri
Telaah : Hal ini dialami os sejak 1 minggu ini SMRS. Hal ini terjadi apabila os
terkena lemparan pisau temannya saat sedang bermain. Luka sebesar 4
cm dengan perdarahan kira kira 150 cc. Os segera dirawat oleh bidan
desa dan diganti perban sebanyak 3 kali. Sesudah itu, dicurigai infeksi,
os dibawa ke RS Sidikalang dan dirawat di sana selama 1 hari 1
malam dan kemudian dirujuk ke RS Haji Adam Malik untuk dioperasi.
RPT : Tidak ada
RPO : Tidak ada


3.3 Pemeriksaan Fisik :
Status Presens
Sens : CM Anemia : dijumpai
TD : 110/80 mmHG Sianosis : tidak dijumpai
HR : 90x/i Edema : tidak dijumpai
RR : 20 x/i Dispnue : tidak dijumpai
Temp : 36,5
o
C
BB : 25 kg
Status Lokalisata
Kepala : Mata : reflex cahaya (+/+), pupil isokor, conjungtiva palp. Pucat (+,+)
T/H/M : dbn/dbn/dbn
Leher : Pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH
2
O
Thoraks : Inspeksi : simetris fusiform, retraksi (-)
Auskultasi : SP : vesikuler ; ST : (-)
Frek. Jantung 90 x/menit, desah tidak dijumpai
Abdomen : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel
:H/L/R : tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior : Dijumpai luka tusuk sebesar 4cm pada lengan kiri atas, Edema(-)
: Inferior: Edema (-)
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
- Darah Lengkap
Hb : 8,10 gr%
Ht/ Eri/Leu/ Tromb : 23,70/ 2.69.10
6
/14,14.10
3
/157.10
3

- PT/INR/aPTT/TT : 15,5(14,0)/1.10/30,3(37,3 )/13,3(18,2)
- Albumin : 2,6 g/dL
- Ur/Cr : 27,00/ 0,34
- Na/K/Cl : 136/ 3,9/ 110
Foto Pasien



3.5 Diagnosis : Suspect Ruptur A.Brachialis + Lacerated Wound o/t (L) brachii



3.6 Penatalaksanaan di IGD
- Tirah baring
-IVFD Nacl 0,9% 20 gtt makro
-Inj. Ceftriaxone 500mg/ 12 jam
-Inj. Ketolorac 30mg/8 jam
- Inj. Ranitidine 500 mg/8jam

3.7. Follow up :

Tgl

S

O

A

P
Hasil
Laboratorium
14-
10-
2014
Nyeri di
tangan
kiri (+)
Sens : CM, HD
stabil Suhu 36,8C
Kepala : Mata :
reflex cahaya (+/+),
pupil isokor,
conjungtiva palp.
Pucat (-/-)
T/H/M:dbn/dbn/dbn
Leher :Pembesaran
KGB (-)
Thoraks :
I : simetris fusiform,
retraksi(-)
Post Repair
anostomosis
A.
Brachialis
(L)+
debridement
d/t Ruptur
partial A.
Brachialis
(H2)
- Diet MBTATP ekstra
putih telur
-IVFD RL gtt/ menit
-Inj.Ceftriaxone 1g/ 12
jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
- Inj. Ketorolac 30mg/
12jam
- Bolus Heparin 5000
IU(1cc)
Maintenance:20,000IU
Heparin dlm 100cc
-Hb: 8.4
-Ht:24,8
-Leu: 15,84
PT/INR/aPTT
/TT:
17,2/1,2/35,5/1
2,8

A: sp :vesikuler ; st :
(-)
Frek. Jantung
80x/menit, desah
tidak dijumpai
Abdomen :
I: Simetris
P: Soepel
P: Timpani
A: Peristaltik (-)
Ekstremitas :
Superior: Pulsasi A.
Radialis (+), saturasi
digiti I-V:
100/100/98/100/98.
Tangan kiri teraba
dan dingin dari
kanan, CRT <2
detik
Inferior: Tidak
dijumpai kelainan



Nacl 0,9%








Tgl

S

O

A

P
Hasil
Laboratorium
15-
10-
2014
Nyeri
di
tangan
kiri
(+)
Sens : CM, HD stabil Suhu 36,8C
Kepala : Mata : reflex cahaya (+/+),
pupil isokor, conjungtiva palp. Pucat
(-/-)
T/H/M:dbn/dbn/dbn
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks :
I : simetris fusiform, retraksi(-)
A: sp :vesikuler ; st : (-)
Frek. Jantung 80x/menit, desah tidak
dijumpai
Abdomen :
I: Simetris
P: Soepel
P: Timpani
- Diet MBTATP ekstra
putih telur
-IVFD RL gtt/ menit
-Inj.Ceftriaxone 1g/ 12
jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
- Inj. Ketorolac 30mg/
12jam
- Bolus Heparin 5000
IU(1cc)
Maintenance:20,000IU
Heparin dlm 100cc
Nacl 0,9%


-
A: Peristaltik (-)
Ekstremitas :
Superior: Pulsasi A. Radialis (+),
saturasi digiti I-V:
100/100/98/100/98. Tangan kiri
teraba dan dingin dari kanan, OPP
<28x/i
Inferior: Tidak dijumpai kelainan















Tgl

S

O

A

P Hasil Laboratorium
16-
10-
201
4
Nyer
i di
tanga
n kiri
(+)
Sens : CM, HD
stabil Suhu
36,8C
Kepala : Mata :
reflex cahaya
(+/+), pupil
isokor,
conjungtiva
palp. Pucat (-/-)
T/H/M:dbn/dbn/
dbn
Leher :
Pembesaran
KGB (-)
Thoraks :
I : simetris
fusiform,
retraksi(-)
A: sp :vesikuler
; st : (-)
Frek. Jantung
80x/menit,
desah tidak
dijumpai
Post
Repair
anostomo
sis A.
Brachialis
(L)+
debridem
ent d/t
Ruptur
partial A.
Brachialis
(H2)
- Diet MBTATP
ekstra putih telur
-IVFD RL gtt/
menit
-Inj.Ceftriaxone
1g/ 12 jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
- Inj. Ketorolac
30mg/ 12jam
- Bolus Heparin
5000 IU(1cc)
Maintenance:20,00
0IU Heparin dlm
100cc Nacl 0,9%
Advis dr. Aswadi,
SpB (K)V: Pasien
tidak jadi DSA
karena tangan kiri
tidak bengkak dan
kaku.


-Hb: 8,20
-Ht: 25,10
-Leu: 9.04x10
3
xmm
3
PT/INR/aPTT/TT:13/0.9/30,
2/12,3
-Albumin: 3,1g/dl
KGD: 123mg/dl
Ur/Cr: 12,8/0,48
Na/K/Cl: 136/3,5/107
Abdomen :
I: Simetris
P: Soepel
P: Timpani
A: Peristaltik (-)
Ekstremitas :
Superior: Pulsasi
A. Radialis (+),
saturasi digiti I-
V:
100/100/98/100/
98. Tangan kiri
teraba dan
dingin dari
kanan, OPP
<28x/i
Inferior: Tidak
dijumpai
kelainan









Tgl

S

O

A

P
Hasil
Laboratorium
17-
10-
2014
Nyeri
di
tangan
kiri
(+)
Sens : CM, HD
stabil Suhu 36,8C
Kepala : Mata :
reflex cahaya (+/+),
pupil isokor,
conjungtiva palp.
Pucat (-/-)
T/H/M:dbn/dbn/dbn
Leher : Pembesaran
KGB (-)
Thoraks :
I : simetris fusiform,
retraksi(-)
A: sp :vesikuler ; st :
(-)
Frek. Jantung
80x/menit, desah
tidak dijumpai
Abdomen :
Post Repair
anostomosis
A. Brachialis
(L)+
debridement
d/t Ruptur
partial A.
Brachialis
(H3)
- Diet MBTATP ekstra
putih telur
-IVFD RL gtt/ menit
-Inj.Ceftriaxone 1g/ 12
jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
- Inj. Ketorolac 30mg/
12jam
- Bolus Heparin 5000
IU(1cc)
Maintenance:20,000IU
Heparin dlm 100cc
Nacl 0,9%
- Transfusi PRC= (10-
8,2)x4x30= 216cc= 2
bag PRC

-
I: Simetris
P: Soepel
P: Timpani
A: Peristaltik (-)
Ekstremitas :
Superior: Pulsasi A.
Radialis (+), saturasi
digiti I-V:
100/100/98/100/98.
Tangan kiri teraba
dan dingin dari
kanan, CRT <2detik
Inferior: Tidak
dijumpai kelainan














Tgl

S

O

A

P
Hasil
Laboratorium
18-
10-
2014
Nyeri
di
tangan
kiri
(+)
Sens : CM, HD
stabil Suhu 36,8C
Kepala : Mata :
reflex cahaya (+/+),
pupil isokor,
conjungtiva palp.
Pucat (-/-)
T/H/M:dbn/dbn/dbn
Leher : Pembesaran
KGB (-)
Thoraks :
I : simetris fusiform,
retraksi(-)
A: sp :vesikuler ; st :
(-)
Frek. Jantung
80x/menit, desah
tidak dijumpai
Abdomen :
Post Repair
anostomosis
A. Brachialis
(L)+
debridement
d/t Ruptur
partial A.
Brachialis
(H4)
- Diet MBTATP ekstra
putih telur
-IVFD RL gtt/ menit
-Inj.Ceftriaxone 1g/ 12
jam
- Inj. Ranitidine
50mg/12jam
- Inj. Ketorolac 30mg/
12jam
- Bolus Heparin 5000
IU(1cc)
Maintenance:20,000IU
Heparin dlm 100cc
Nacl 0,9%
-Diet MBTKTP ekstra
putih telur
-Lanjutan transfusi
PRC 1 bag
-
I: Simetris
P: Soepel
P: Timpani
A: Peristaltik (-)
Ekstremitas :
Superior: Pulsasi A.
Radialis (+), saturasi
digiti I-V:
100/100/98/100/98.
Tangan kiri teraba
dan dingin dari
kanan, CRT <2detik
Inferior: Tidak
dijumpai kelainan











BAB 4
PEMBAHASAN

TEORI PEMBAHASAN
Penyakit Buerger merupakan penyakit
pembuluh darah non-aterosklerotik yang
ditandai oleh fenomena oklusi pembuluh
darah, inflamasi segmental pembuluh darah
arteri dan vena berukuran kecil dan sedang
yang dapat melibatkan ekstremitas atas
maupun ekstremitas bawah. Penyakit ini
dapat menimbulkan kecacatan akibat oklusi
pembuluh darah yang mengakibatkan
gangren atau kerusakan jaringan sehingga
perlu diamputasi.
OS BR berusia 81 tahun datamg ke IGD
RSUPHAM dengan keluhan luka di jari kaki
kiri. Hal ini dialami OS sejak 3 minggu ini
disertai rasa nyeri. Awalnya OS mengeluhkan
nyeri pada kaki kiri disertai kemerahan pada
hujung jari kaki kiri.
Penyebab penyakit Buerger belum
diketahui dengan pasti. Merokok
merupakan faktor utama onset dan
progresifitas penyakit ini. Hipersensitivitas
seluler penderita penyakit Buerger
meningkat setelah pemberian injeksi
ekstrak tembakau.
OS mempunyai riwayat merokok (+).Os
merupakan pecandu rokok sejak berusia 16
tahun. Os menghabiskan lebih kurang 1
bungkus rokok dalam sehari
Gejala yang paling sering dan utama adalah
nyeri yang bermacam-macam tingkatnya.
Nyerinya bertambah pada waktu malam
dan keadaan dingin, dan akan berkurang
bila ekstremitas dalam keadaan tergantung.
Serangan nyeri juga dapat bersifat
OS mengeluhkan nyeri pada kaki kiri disertai
kemerahan pada hujung jari kaki kiri yang
semakin lama semakin menghitam. Nyeri
bertambah saat cuaca dingin dan waktu
malam. Nyeri pada saat berjalan.
paroksimal dan sering mirip dengan
gambaran penyakit Raynaud. Pada keadaan
lebih lanjut, ketika telah ada tukak atau
gangren, maka nyeri sangat hebat dan
menetap.


















BAB 5
KESIMPULAN

Trauma pada pembuluh darah menyebabkan ancaman pada kelangsungan hidup bagian
tubuh yang diperdarahinya. Trauma vaskular memerlukan diagnosis dan tindakan penanganan
yang cepat untuk menghindarkan akibat fatal berupa amputasi. Trauma vaskular dapat
melibatkan pembuluh darah arteri dan vena. Perdarahan yang tidak terdeteksi atau tidak
terkontroldengan cepat akan mengarah kepada kematian pasien, atau bila terjadi iskemia akan
berakibat kehilangan tungkai, stroke, nekrosis dan kegagalan organ multipel.
Trauma vaskular dapat disebabkan oleh luka tajam, luka tumpul, maupun luka
latrogenik. Trauma vaskular sering terdapat bersamaan dengan trauma organ lain seperti syaraf,
otot dan jaringan lunak lainnya atau bersamaan dengan fraktur atau dislokasi padaekstremitas.
Bentuk trauma vaskular biasanya tangensial atau transeksi komplit. Perdarahan akan menjadi
lebih berat pada lesi arteri yang inkomplit, sedangkan pada pembuluh yang putus seluruhnya
akan terjadi retraksi dan konstriksi pembuluh darah sehingga dapat mengurangi atau menahan
perdarahan.
Trauma vaskular perifer mencakup 80% dari total kasus trauma vaskular. Kebanyakan
dari trauma vaskular perifer tersebut terjadi pada ekstremitas bawah. Kasus-kasus trauma
vaskular tersebut terutama disebabkan oleh luka tembak kecepatan tinggi (70-80%), luka tusuk
(10-15%), dan luka tumpul (5-10%).Gejala klinis yang ditampilkan bergantung kepada tipe
trauma arteri yang dialami.Tipe trauma yang paling sering terjadi adalah laserasi parsial dan
transeksi komplit.