PBL Urin
PBL Urin
1102010181
LI.1. Memahami dan Menjelaskan tentang Anatomi Ginjal dan Saluran Kemih
LO.1.1. Anatomi Secara Makroskopis
1. Ginjal
Ginjal terletak dibagian belakang (posterior) abdomen atas. Retroperitonium, diliputi peritoneum
pada permukaan depannya (kurang dari 2/3 bagian). Ginjal terletak didepan dua costa terakhir
(11 dan 12) dan tiga otot-otot besar transversus abdominalis, quadratus lumborum dan psoas
major. Memiliki ukuran numeral yaitu 12 x 6 x 2 cm dengan berat sekitar 130 gram.
Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini
disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi
atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga
12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari
krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batasbatas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.
Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:
a.
b.
Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus,
lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).
c.
d.
e.
Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus
memasuki/meninggalkan ginjal.
f.
Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix
minor.
g.
h.
i.
Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix
major dan ureter.
j.
Ginjal diliputi oleh suatu capsula cribosa tipis mengkilat yang berikatan dengan jaringan
dibawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal yang disebut fascia
renalis. Fascia renalisdibagi menjadi dua yaitu lamina anterior dan lamina posterior. Kearah kiri
dan kana bersatu dengan fascia transversa abdominalis membentuk rongga yang diisi oleh lemak
yang disebut corpus adiposum. Ginjal juga memiliki selubung, yang langsung membungkus
ginjal disebut capsula fibrosa, sedangkan yang membungkus lemak-lemak disebut capsula
adipose.
Posisi ginjal dipertahankan oleh bantalan lemak yang tebal. Ginjal tidak jatuh karena ada
A.renalis yang berfungsi sebagai axis dari craniolateral ke caudomedial. Di puncak atas ginjal
terdapat topi yang disebut glandula supra renalis, yang kanan berbentuk pyramid sedangkan
kiri berbentuk bulan sabit.
Perdarahan Ginjal
a. Medulla : dari Aorta abdominalis bercabang A.renalis sinistra dan dekstra setinggi VL 1,
masuk melalui hilum renalis menjadi A.segmentalis (A.lobaris) lanjut menjadi A. interlobaris
terus A.arquata lanjut lagi menjadi A.interlobularis terus A.afferen dan selanjutnya masuk ke
bagian korteks renalis ke dalam glomerulus (capsula bowman), disini terjadi filtrasi darah.
b. Korteks : A.efferen berhubungan dengan V.interlobularis bermuara ke V.arcuata bermuara
ke V.interlobaris bermuara ke V.lobaris (V.segmentalis) bermuara ke V.renalis sinistra dan
dekstra dan selanjutnya bermuara ke V.cava inferior dan berakhir ke atrium dekstra.
Persarafan Ginjal
Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis ginjal melalui
segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan n.lumbalis.
Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui
n.vagus.
2. Ureter
Ureter adalah tabung/saluran yang mengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinaria. Merupakan
lanjutan dari pelvis renalis, menuju distal dan bermuara pada vesica urinaria. Memiliki panjang
sekitar 25-30 cm. ureter terbagi atas dua bagian yaitu Pars abdominalis (pada cavum
abdominalis) dan Pars pelvica (pada rongga panggul). Batas keduanya diambil suatu bidang
yang disebut aditus pelvis.
Pada pria ureter menyilang superficial di dekat ujungnya di dekat ductus defferen, sedangkan
pada wanita ureter lewat diatas fornix lateral vagina namun di bawah ligamentum cardinal dan
A.uterina.
Perdarahan Ureter
Ureter atas mendapat perdarahan dari A.renalis sedangkan ureter bawah mendapat perdarahan
dari A.vesicalis inferior.
Persarafan Ureter
Persarafan ureter oleh plexus hypogastricus inferior T11 L2 melalui neuron-neuron simpatis.
3. Vesica Urinaria
Disebut juga bladder/kandung kemih, retroperitoneal karena hanya dilapisi peritoneum pada
bagian superiornya. Terletak pada region hypogastrica (supra pubis).
Membran mukosa VU pada waktu kosong membentuk lipatan yang sebagian menghubungkan
kedua ureter membentuk plica interureterica. Bila dihubungkan dengan ostium uretra internum
maka akan membentuk segitiga yang disebut trigonum vesicae (litaudi). Lapisan otot VU
terdiri dari 3 otot polos membentuk trabekula yang disebut m.Destrusor vesicae yang akan
menebal di leher VU membentuk sfingter vesicae.
Perdarahan Vesica Urinaria
Berasal dari Aa.Vesicalis superior dan A.vesicalis inferior cabang dari A.iliaca interna,
sedangkan pembuluh baliknya melalui V.vesicalis menyatu disekeliling VU membentuk plexus
dan akan bermuara ke V.iliaca interna
Persarafan Vesica Urinaria
VU dipersarafi oleh cabang-cabang plexus hypogastricus inferior yaitu :
a. Serabut-serabut post ganglioner simpatis glandula para vertebralis L1-2
b. Serabut-serabut preganglioner parasimpatis N.S2,3,4 melalui N.splancnicus dan plexus
hypogastricus inferior mencapai dinding vesica urinaria.
4. Uretra
Merupakan saluran keluar dari urin yang dieksresikan oleh tubuh melalui ginjalm ureter, vesica
urinary, mulai dari ujung bawah VU sampai ostium uretra eksternum. Uretra pria lebih panjang
daripada wanita karena pada perjalanannya tidak sama dan beda alat-alat di panggul. Uretra pria
panjangnya sekitar 15-25 cm sedangkan wanita kurang lebih 4-5 cm.
Uretra pria dibagi atas :
a. Pars prostatica, uretra melalui prostat. Panjangnya sekitar 3cm.
b. Pars membranaceae, melalui trigonum urogenitalis. Panjangnya sekitar 2 cm.
c. Pars spongiosa, berjalan di dalam corpus cavernosum uretra, dimulai dari fossa
intratubularis sampai dengan pelebaran uretra yang disebut fossa terminalis (fossa
naviculare uretra).
Korpus Malphigi
Korpus Malphigi terdiri atas 2 macam
bangunan yaitu kapsul Bowman dan
glomerulus. Kapsul Bowman
sebenarnya merupakan pelebaran
ujung proksimal saluran keluar ginjal
(nefron) yang dibatasi epitel. Bagian
ini diinvaginasi oleh jumbai kapiler
(glomerulus) sampai mendapatkan
6
bentuk seperti cangkir yang berdinding ganda. Dinding sebelah luar disebut lapis parietal (pars
parietal) sedangkan dinding dalam disebut lapis viseral (pars viseralis) yang melekat erat pada
jumbai glomerulus . Ruang diantara ke dua lapisan ini sebut ruang Bowman yang berisi cairan
ultrafiltrasi. Dari ruang ini cairan ultra filtrasi akan masuk ke dalam tubulus kontortus proksimal.
Glomerulus merupakan bangunan yang berbentuk khas, bundar dengan warna yang lebih tua
daripada sekitarnya karena sel-selnya tersusun lebih padat. Glomerulus merupakan gulungan
pembuluh kapiler. Glomerulus ini akan diliputi oleh epitel pars viseralis kapsul Bowman. Di
sebelah luar terdapat ruang Bowman yang akan menampung cairan ultra filtrasi dan
meneruskannya ke tubulus kontortus proksimal. Ruang ini dibungkus oleh epitel pars parietal
kapsul Bowman.
Kapsul Bowman lapis parietal pada satu kutub bertautan dengan tubulus kontortus proksimal
yang membentuk kutub tubular, sedangkan pada kutub yang berlawanan bertautan dengan
arteriol yang masuk dan keluar dari glomerulus. Kutub ini disebut kutub vaskular. Arteriol yang
masuk disebut vasa aferen yang kemudian bercabang-cabang lagi menjadi sejumlah kapiler yang
bergelung-gelung membentuk kapiler. Pembuluh kapiler ini diliputi oleh sel-sel khusus yang
disebut sel podosit yang merupakan simpai Bowman lapis viseral. Sel podosit ini dapat dilihat
dengan mikroskop elektron. Kapiler-kapiler ini kemudian bergabung lagi membentuk arteriol
yang selanjutnya keluar dari glomerulus dan disebut vasa eferen, yang berupa sebuah arteriol.
Apartus Juksta-Glomerular
Sel-sel otot polos dinding vasa aferent di dekat glomerulus berubah sifatnya menjadi sel
epiteloid. Sel-sel ini tampak terang dan di dalam sitoplasmanya terdapat granula yang
mengandung ensim renin, suatu ensim yang diperlukan dalam mengontrol tekanan darah. Sel-sel
ini dikenal sebagai sel yuksta glomerular. Renin akan mengubah angiotensinogen (suatu
7
peptida yang dihasilkan oleh hati) menjadi angiotensin I. Selanjutnya angiotensin I ini akan
diubah menjadi angiotensin II oleh ensim angiotensin converting enzyme(ACE) (dihasilkan
oleh paru). Angiotensin II akan mempengaruhi korteks adrenal (kelenjar anak ginjal) untuk
melepaskan hormon aldosteron. Hormon ini akan meningkatkan reabsorpsi natrium dan klorida
termasuk juga air di tubulus ginjal terutama di tubulus kontortus distal dan mengakibatkan
bertambahnya volume plasma. Angiotensin II juga dapat bekerja langsung pada sel-sel tubulus
ginjal untuk meningkatkan reabsopsi natrium, klorida dan air. Di samping itu angiotensin II juga
bersifat vasokonstriktor yaitu menyebabkan kontriksinya dinding pembuluh darah.
Sel-sel yuksta glomerular di sisi luar akan berhimpitan dengan sel-sel makula densa, yang
merupakan epitel dinding tubulus kontortus distal yang berjalan berhimpitan dengan kutub
vaskular. Pada bagian ini sel dinding tubulus tersusun lebih padat daripada bagian lain. Sel-sel
makula densa ini sensitif terhadap perubahan konsentrasi ion natrium dalam cairan di tubulus
kontortus distal. Penurunan tekanan darah sistemik akan menyebabkan menurunnya produksi
filtrat glomerulus yang berakibat menurunnya konsentrasi ion natrium di dalam cairan tubulus
kontortus distal. Menurunnya konsentrasi ion natrium dalam cairan tubulus kontortus distal akan
merangsang sel-sel makula densa (berfungsi sebagai osmoreseptor) untuk memberikan sinyal
kepada sel-sel yuksta glomerulus agar mengeluarkan renin. Sel makula densa dan yuksta
glomerular bersama-sama membentuk aparatus yuksta-glomerular.
Di antara aparatus yuksta glomerular dan tempat keluarnya vasa eferen glomerulus terdapat
kelompokan sel kecil-kecil yang terang (Gb-6) disebut sel mesangial ekstraglomerular atau sel
polkisen (bantalan) atau sel lacis. Fungsi sel-sel ini masih belum jelas, tetapi diduga sel-sel ini
berperan dalam mekanisma umpan balik tubuloglomerular. Perubahan konsentrasi ion natrium
pada makula densa akan memberi sinyal yang secara langsung mengontrol aliran darah
glomerular. Sel-sel mesangial ekstraglomerular di duga berperan dalam penerusan sinyal di
makula densa ke sel-sel yuksta glomerular. Selain itu sel-sel ini menghasilkan hormon
eritropoetin, yaitu suatu hormon yang akan merangsang sintesa sel-sel darah merah (eritrosit) di
sumsum tulang.
Tubulus Ginjal (Nefron)
a. Tubulus Kontortus Proksimal
Tubulus kontortus proksimal berjalan berkelok-kelok dan berakhir sebagai saluran yang lurus di
medula ginjal (pars desendens Ansa Henle). Dindingnya disusun oleh selapis sel kuboid dengan
batas-batas yang sukar dilihat. Inti sel bulat, bundar, biru dan biasanya terletak agak berjauhan
satu sama lain. Sitoplasmanya bewarna asidofili (kemerahan). Permukaan sel yang menghadap
ke lumen mempunyai paras sikat (brush border). Tubulus ini terletak di korteks ginjal.
Fungsi tubulus kontortus proksimal adalah mengurangi isi filtrat glomerulus 80-85 persen
dengan cara reabsorpsi via transport dan pompa natrium. Glukosa, asam amino dan protein
seperti bikarbonat, akan diresorpsi.
b. Ansa Henle
Ansa henle terbagi atas 3 bagian yaitu bagian tebal turun (pars asendens), bagian tipis (segmen
tipis) dan bagian tebal naik (pars asendens). Segmen tebal turun mempunyai gambaran mirip
dengan tubulus kontortus proksimal, sedangkan segmen tebal naik mempunyai gambaran mirip
tubulus kontortus distal. Segmen tipis ansa henle mempunyai tampilan mirip pembuluh kapiler
darah, tetapi epitelnya sekalipun hanya terdiri atas selapis sel gepeng, sedikit lebih tebal sehingga
sitoplasmanya lebih jelas terlihat. Selain itu lumennya tampak kosong. Ansa henle terletak di
medula ginjal. Fungsi ansa henle adalah untuk memekatkan atau mengencerkan urin.
d. Duktus koligen
Saluran ini terletak di dalam medula dan mempunyai gambaran mirip tubulus kontortus distal
tetapi dinding sel epitelnya jauh lebih jelas, selnya lebih tinggi dan lebih pucat. Duktus koligen
tidak termasuk ke dalam nefron. Di bagian medula yang lebih ke tengah beberapa duktus koligen
akan bersatu membentuk duktus yang lebih besar yang bermuara ke apeks papila. Saluran ini
disebut duktus papilaris (Bellini). Muara ke permukaan papil sangat besar, banyak dan rapat
sehingga papil tampak seperti sebuah tapisan (area kribrosa). Fungsi duktus koligen adalah
menyalurkan kemih dari nefron ke pelvis ureter dengan sedikit absorpsi air yang dipengaruhi
oleh hormon antidiuretik (ADH).
Di samping bagian korteks dan medula, pada ginjal ada juga bagian korteks yang menjorok
masuk ke dalam medula membentuk kolom mengisi celah di antara piramid ginjal yang disebut
sebagai kolumna renalis Bertini. Sebaliknya ada juga jaringan medula yang menjorok masuk ke
dalam daerah korteks membentuk berkas-berkas yang disebut prosessus Fereni
10
Sawar Ginjal
Sawar ginjal adalah bangunan-bangunan yang memisahkan darah kapiler glomerulus dari filtrat
dalam rongga Bowman. Sawar ini terdiri atas endotel kapiler bertingkap glomerulus, lamina
basal dan pedikel podosit yang dihubungkan dengan membran celah (slit membran). Sel
podosit adalah sel-sel epitel lapisan viseral kapsula Bowman. Sel-sel ini telah mengalami
perubahan sehingga berbentuk bintang. Selain badan sel sel-sel ini mempunyai beberapa juluran
(prosessus) mayor (primer) yang meluas dari perikarion dengan cara seperti tentakel seekor
gurita. Sebuah prosessus primer mempunyai beberapa prosessus sekunder yang kecil atau
pedikel. Pedikel podosit yang berdekatan saling berselang-seling dalam susunan yang rumit
dengan sistem celah yang disebut celah filtrasi (Slit pores) di antara pedikel. Pedikel-pedikel ini
berhubungan dengan suatu membran tipis disebut membran celah (Slit membran). Di bawah
membran slit ini terdapat membran basal sel-sel sel endotel kapiler glomerulus.
Guna sawar ginjal ini adalah untuk menyaring molekul-molekul yang boleh melewati lapisan
filtrasi tersebut dan molekul-molekul yang harus dicegah agar tidak keluar dari tubuh. Molekulmolekul yang dikeluarkan dari tubuh adalah molekul-molekul yang sudah tidak diperlukan oleh
tubuh, sisa-sisa metabolisma atau zat-zat yang toksik bagi tubuh. Molekul-molekul ini
selanjutnya akan dibuang dalam bentuk urin (air kemih). Proses filtrasi ini tergantung kepada
tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus.
Perdarahan Ginjal
11
2. Ureter
Dinding saluran urinarius berstruktur sama yaitu terdapat tunika mukosa, tunika muscular dan
tunika adventitia. Tunika mukosa terdiri dari epitel transisional dan tunika muscularis terdiri dari
dua lapis oto yang berslingan.
Tunika mukosa pada ureter terlipat kedalam. Pada tunika muscularisnya terdapat 2 lapisan otot
yaitu bagian luar otot polos tersusun sirkuler dan bagian dalam otot polos tersusun longitudinal.
Dan lapisan terakhir terdapat tunika adventitia.
3. Vesica Urinaria
12
4. Uretra
Uretra Wanita
Dilapisi oleh epiter berlapis gepeng dan terkadang ada yang dilapisi oleh epitel bertingkat toraks.
Ditengah-tengah uretra terdapat sfingter eksterna / muscular bercorak.
Uretra Pria
Pada pars prostatica dilapisi oleh epitel transisional. Pada pars membranaceae dilapisi oleh
epitel bertingkat toraks. Pada pars spongiosa umumnya dilapisi oleh epitel bertingkat torak
namun diberbagai tempat terdapat epitel berlapis gepeng.
LI.2. Memahami dan Menjelaskan tentang Fisiologis dan Aspek Biokimia Urin
Empat proses utama pembentukan urin:
1. Filtrasi glomerulus
13
Proses penyaringan besar-besaran plasma (hampir bebas protein) dari kapiler glomerulus ke
dalam kapsula bowman. Filtrasi darah terjadi di glomerulus, dimana jaringan kapiler dengan
struktur spesifik dibuat untuk menahan komonen selular dan medium-molekular-protein besar
kedalam vascular system, menekan cairan yang identik dengan plasma di elektrolitnya dan
komposisi air. Cairan ini disebut filtrate glomerular. Tumpukan glomerulus tersusun dari
jaringan kapiler. Di mamalia, arteri renal terkirim dari arteriol afferent dan melanjut sebagai
arteriol eferen yang meninggalkan glomrerulus. Tumpukan glomerulus dibungkus didalam
lapisan sel epithelium yang disebut kapsula bowman. Area antara glomerulus dan kapsula
bowman disebut bowman space dan merupakan bagian yang mengumpulkan filtrate glomerular,
yang menyalurkan ke segmen pertama dari tubulus proksimal. Struktur kapiler glomerular terdiri
atas 3 lapisan yaitu : endothelium capiler, membrane dasar, epiutelium visceral. Endothelium
kapiler terdiri satu lapisan sel yang perpanjangan sitoplasmik yang ditembus oleh jendela atau
fenestrate (Guyton.2008).
Dinding kapiler glomerular membuat rintangan untuk pergerakan air dan solute menyebrangi
kapiler glomerular. Tekanan hidrostatik darah didalam kapiler dan tekanan oncotik dari cairan di
dalam bowman space merupakan kekuatn untuk proses filtrasi. Normalnya tekanan onkotik di
bowman space tidak ada karena molekul protein yang medium-besar tidak tersaring. Rintangan
untuk filtrasi ( filtration barrier ) bersifat selektif permeable. Normalnya komponen seluler dan
protein plasmatetap didalam darah, sedangkan air dan larutan akan bebas tersaring
(Guyton.2008).
Pada umunya molekul dengan raidus 4nm atau lebih tidak tersaring, sebaliknya molekul 2 nm
atau kurang akan tersaring tanpa batasan. Bagaimanapun karakteristik juga mempengaruhi
kemampuan dari komponen darah untuk menyebrangi filtrasi. Selain itu beban listirk (electric
charged ) dari sretiap molekul juga mempengaruhi filtrasi. Kation ( positive ) lebih mudah
tersaring dari pada anionBahan-bahan kecil yang dapat terlarut dalam plasma, seperti glukosa,
asam amino, natrium, kalium, klorida, bikarbonat, garam lain, dan urea melewati saringan dan
menjadi bagian dari endapan.Hasil penyaringan di glomerulus berupa filtrat glomerulus (urin
primer) yang komposisinya serupa dengan darah tetapi tidak mengandung protein
(Guyton.2008).
Laju filtrasi glomerulus (GFR= Glomerulus Filtration Rate) dapat diukur dengan
menggunakan zat-zat yang dapat difiltrasi glomerulus, akan tetapi tidak disekresi maupu
direabsorpsi oleh tubulus. Kemudian jumlah zat yang terdapat dalam urin diukur persatuan
waktu dan dibandingkan dengan jumlah zat yang terdapat dalam cairan plasma.
Faktor yang mempengaruhi LFG :
LFG = Kf x (PKG + KpB) (PKpB + KG)
Kf = koefisien filtrasi = permeabilitas x luas permukaan filtrasi
PKG = tekanan hidrostatik kapiler glomerulus
PKpB = tekanan hidrostatik kapsula Bowman
14
2. Reabsorpsi tubulus
Perpindahan zat dari lumen tubulus menuju plasma kapiler peritubulus. Tubulus proksimal
bertanggung jawab terhadap reabsorbsi bagian terbesar dari filtered solute. Kecepatan dan
kemampuan reabsorbsi dan sekresi dari tubulus renal tiak sama. Pada umumnya pada tubulus
proksimal bertanggung jawab untuk mereabsorbsi ultrafiltrate lebih luas dari tubulus yang lain.
Paling tidak 60% kandungan yang tersaring di reabsorbsi sebelum cairan meninggalkan tubulus
proksimal. Tubulus proksimal tersusun dan mempunyai hubungan dengan kapiler peritubular
yang memfasilitasi pergherakan dari komponen cairan tubulus melalui 2 jalur : jalur transeluler
dan jalur paraseluler. Jalur transeluler, kandungan ( substance ) dibawa oleh sel dari cairn
tubulus melewati epical membrane plasma dan dilepaskan ke cairan interstisial dibagian darah
darisel,
melewati
basolateral
membrane
plasma.
Jalur paraseluler, kandungan yang tereabsorbsi melewati jalur paraseluler bergerakdari vcairan
tubulus menuju zonula ocludens yang merupakan struktur permeable yang mendempet sel
tubulus proksimal satu daln lainnya. Paraselluler transport terjadi dari difusi pasif. Di tubulus
proksimal terjadi transport Na melalui Na, K pump. Di kondisi optimal, Na, K, ATPase pump
manekan tiga ion Na kedalam cairan interstisial dan mengeluarkan 2 ion K ke sel, sehingga
konsentrasi Na di sel berkurang dan konsentrasi K di sel bertambah. Selanjutnya disebelah luar
difusi K melalui canal K membuat sel polar. Jadi interior sel bersifat negative . pergerakan Na
16
melewati sel apical difasilitasi spesifik transporters yang berada di membrane. Pergerakan Na
melewati transporter ini berpasangan dengan larutan lainnya dalam satu pimpinan sebagai Na (
contransport ) atau berlawanan pimpinan ( countertransport ) (sherwood, 2006).
Substansi diangkut dari tubulus proksimal ke sel melalui mekanisme ini ( secondary active
transport ) termasuk gluukosa, asam amino, fosfat, sulfat, dan organic anion. Pengambilan
active substansi ini menambah konsentrasi intraseluler dan membuat substansi melewati
membrane plasma basolateral dan kedarah melalui pasif atau difusi terfasilitasi. Reabsorbsi dari
bikarbonat oleh tubulus proksimal juga di pengaruhi gradient Na (Sherwood, 2006)
Hampir 99% dari cairan filtrate direabsorpsi kembali bersama zat-zat yang terlarut didalam
cairan filtrate tersebut. Akan tetapi tidak semua zat-zat yang terlarut dapat direabsorpsi dengan
sempurna, antara lain glukosa dan asam amino. Mekanisme terjadinya reabsorpsi pada tubulus
melalui dua cara yaitu:
a. Transfort aktif
Zat-zat yang mengalami transfort aktif pada tubulus proksimal yaitu ion Na+, K+, PO4-,
NO3-, glukosa dan asam amino. Terjadinya difusi ion-ion khususnya ion Na+, melalui sel
tubulus kedalam pembuluh kapiler peritubuler disebabkan perbedaan ptensial listrik didalam
ep-itel tubulus (-70mvolt) dan diluar sel (-3m volt). Perbedaan electrochemical gradient ini
membentu terjadinya proses difusi. Selain itu perbedaan konsentrasi ion Na+ didalam dan
diluar sel tubulus membantu meningkatkan proses difusi tersebut. Meningkatnya difusi
natrium diesbabkan permiabilitas sel tubuler terhadap ion natrium relative tinggi. Keadaan
ini dimungkinkan karena terdapat banyak mikrovilli yang memperluas permukaan tubulus.
Proses ini memerlukan energi dan dapat berlangsung terus-menerus.
b. Transfor pasif
Terjadinya transport pasif ditentukan oleh jumlah konsentrasi air yang ada pada lumen
tubulus, permiabilitas membrane tubulus terhadap zat yang terlarut dalam cairan filtrate dan
perbedaan muatan listrikpada dinding sel tubulus. Zat yang mengalami transfor pasif,
misalnya ureum, sedangkan air keluar dari lumen tubulusmelalui prosese osmosis. Perbedan
potensial listrik didalam lumen tubulus dibandingkan diluar lumen tubulus menyebabkan
terjadinya proses dipusi ion Na+ dari lumen tubulus kedalam sel epitel tubulus dan
selanjutnya menuju kedalam sel peritubulus. Bersamaan dengan perpindahan ion Na+ diikuti
pula terbawanya ion Cl-, HCO3- kedalam kapiler peritubuler. Kecepatan reabsorsi ini
ditentukan pula oleh perbedaan potensial listrik yang terdapat didalam dan diluar lumen
tubulus. Untuk menjelaskan proses diatas dapat dilihat pada gambar 1.3 dibawah ini:
Sedangkan sekresi tubulus melalui proses: sekresi aktif dan sekresi pasif. Sekresi aktif
merupakan kebalikan dari transpor aktif. Dalam proses ini terjadi sekresi dari kapiler
peritubuler kelumen tubulus. Sedangkan sekresi pasif melalui proses difusi. Ion NH3- yang
disintesa dalam sel tubulus selanjutnya masuk kedalam lumen tubulus melalui proses difusi.
Dengan masuknya ion NH3- kedalam lumen tubulus akan membantu mengatur tingkat
keasaman cairan tubulus. Kemampuan reabsorpsi dan sekresi zat-zat dalam berbagai segmen
tubulus berbeda-beda.
17
3.
Sekresi tubulus
Perpindahan zat dari plasma kapiler menuju lumen. Volume urin manusia hanya 1% dari filtrat
glomerulus. Oleh karena itu, 99% filtrat glomerulus akan direabsorbsi secara aktif pada tubulus
kontortus proksimal dan terjadi penambahan zat-zat sisa serta urea pada tubulus kontortus
distal. Substansi yang masih berguna seperti glukosa dan asam amino dikembalikan ke darah.
Sisa sampah kelebihan garam, dan bahan lain pada filtrate dikeluarkan dalam urin. Tiap hari
tabung ginjal mereabsorbsi lebih dari 178 liter air, 1200 g garam, dan 150 g glukosa. Sebagian
besar dari zat-zat ini direabsorbsi beberapa kali (Sherwood.2001).
Setelah terjadi reabsorbsi maka tubulus akan menghasilkan urin sekunder yang komposisinya
sangat berbeda dengan urin primer. Pada urin sekunder, zat-zat yang masih diperlukan tidak
akan ditemukan lagi. Sebaliknya, konsentrasi zat-zat sisa metabolisme yang bersifat racun
bertambah, misalnya ureum dari 0,03`, dalam urin primer dapat mencapai 2% dalam urin
sekunder. Meresapnya zat pada tubulus ini melalui dua cara. Gula dan asam mino meresap
melalui peristiwa difusi, sedangkan air melalui peristiwa osn osis. Reabsorbsi air terjadi pada
tubulus proksimal dan tubulus distal (Sherwood.2001).
4. Augmentasi
Augmentasi adalah proses penambahan zat sisa dan urea yang mulai terjadi di tubulus kontortus
distal. Komposisi urin yang dikeluarkan lewat ureter adalah 96% air, 1,5% garam, 2,5% urea,
dan sisa substansi lain, misalnya pigmen empedu yang berfungsi memberi warm dan bau pada
urin. Zat sisa metabolisme adalah hasil pembongkaran zat makanan yang bermolekul kompleks.
Zat sisa ini sudah tidak berguna lagi bagi tubuh. Sisa metabolisme antara lain, CO2, H20, NHS,
zat warna empedu, dan asam urat. Karbon dioksida dan air merupakan sisa oksidasi atau sisa
pembakaran zat makanan yang berasal dari karbohidrat, lemak dan protein. Kedua senyawa
tersebut tidak berbahaya bila kadarnya tidak berlebihan. Walaupun CO2 berupa zat sisa namun
sebagian masih dapat dipakai sebagai dapar (penjaga kestabilan PH) dalam darah. Demikian
juga H2O dapat digunakan untuk berbagai kebutuhan, misalnya sebagai pelarut
(Sherwood.2006). Amonia (NH3), hasil pembongkaran/pemecahan protein, merupakan zat
yang beracun bagi sel. Oleh karena itu, zat ini harus dikeluarkan dari tubuh. Namun demikian,
jika untuk sementara disimpan dalam tubuh zat tersebut akan dirombak menjadi zat yang
kurang beracun, yaitu dalam bentuk urea. Zat warna empedu adalah sisa hasil perombakan sel
darah merah yang dilaksanakan oleh hati dan disimpan pada kantong empedu. Zat inilah yang
akan dioksidasi jadi urobilinogen yang berguna memberi warna pada tinja dan urin.Asam urat
merupakan sisa metabolisme yang mengandung nitrogen (sama dengan amonia) dan
mempunyai daya racun lebih rendah dibandingkan amonia, karena daya larutnya di dalam air
rendah (Sherwood.2006).
18
Komposisi. Urin terdiri dari 95% air dan mengandung zat terlarut sebagai berikut:
1. Zat buangan nitrogen meliputi urea dari deaminasi protein, asam urat dari katabolisme
asam nukleat, dan kreatinin dari proses penguraian kreatin fosfat dalam jaringan otot.
2. Asam hipurat adalah produk sampingan pencernaan sayuran dan buah.
3. Badan keton yang dihasilkan dalam metabolisme lemak adalah konstituen normal dalam
jumlah kecil.
4. Elektrolit meliputi ion natrium, klor, kalium, amonium, sulfat, fosfat, kalsium, dan
magnesium.
5. Hormon atau metabolit hormon ada secara normal dalam urin.
6. Berbagai jenis toksin atau zat kimia asing, pigmen, vitamin, atau enzim secara normal
ditemukan dalam jumlah yang kecil.
7. Konstituen abnormal meliputi albumin, glukosa, sel darah merah, sejumlah besar badan
keton, zat kapur (terbentuk saat zat mengeras dalam tubulus dan dikeluarkan), dan batu
ginjal atau kalkuli.
Zat normal dalam urine:
a. Urea, hasil akhir utama dari katabolisme protein. Sehari diekskresikan 25 gr, tergantung
intake proteinnya. Ekskresi naik pada saat demam, penyakit kencing manis, aktivitas
hormon adrenokortikoid yang berlebihan. Di hepar, urea dibentuk dari siklus urea (ornitin
dari CO2 dan NH3. Pembentukan urea menurun pada penyakit hepar dan asidosis.
b. Ammonia, dikeluarkan dari sel tubulus ginjal, pada asidosis pembentukan amonia akan
naik.
19
c. Kreatinin, hasil katabolisme kreatin. Koefisien kreatinin adalah jumlah mg kreatinin yang
diekskresikan dalam 24 jam/kg BB. Nilai normal pada laki-laki adl 20-26 mg/kg BB.
Sedang pada wanita adl 14-22 mg/kg BB. Ekskresi kreatinin meningkat pada penyakit
otot.
d. Asam urat, hasil oksidasi purin di dalam tubuh. Kelarutannya dalam air kecil tetapi larut
dalam garam alkali. Ekskresinya meningkat pada leukimia, penyakit hepar dan gout.
Dengan arsenofosfotungstat dan natrium sianida, memberi warna biru. Ini merupakan
dasar penetapan asam urat secara kolometri oleh Folin. Dengan enzim urikase akan
menjadi allantoin.
e. Asam amino, pada dewasa kira2 diekskresikan 150-200 mg N per hari
f. Allantoin, hasil oksidasi asam urat
g. Cl, dikeluarkan dlm bentuk NaCl, tergantung intakenya. Ekskresi 9-16 g/hari
h. Sulfat, hasil metabolisme protein yang mengandung AA dg atom S, ex: sistein, sistin,
metionin. Sulfat ada 3 bentuk: seulfat anorganik, sulfat ester (konjugasi) dan sulfat netral
i. Fosfat, di urin berikatan dg Na, K, Mg, Ca. Garam Mg dan Ca fosfat mengendap pada
urin alkalis. Ekskresinya dipengaruhi pemasukan protein, kerusakan sel, kerusakan tulang
pada osteomalasia dan hiperparatiroidisme ekskresinya naik dan menurun pada
penyakit infeksi dan hipoparatiroidisme.
j. Oksalat, pd metab herediter ttt, ekskresinya naik.
k. Mineral, Kationnya (Na, K, Ca, Mg). Ekskresi K naik pada kerusakan sel, pemasukan
yang berlebih dan alkalosis. Ekskresi ion K dan Na dikontrol korteks adrenal
l. Vitamin, hormon dan enzim: pada pankreatitis amilase dan disakaridase meningkat.
Hormon Choriogonadotropin (HCG) terdpt pd urine wanita hamil
Sifat fisik
1. Warna. Urin encer biasanya kuning pucat dan kuning pekat jika kental. Urine segar
biasanya jernih dan menjadi keruh jika didiamkan.
2. Bau. Urin memiliki bau yang khas dan cenderung berbau amonia jika didiamkan. Bau ini
dapat bervariasi sesuai dengan diet; misalnya, setelah makan asparagus. Pada diabetes
yang tidak terkontrol, aseton menghasilkan bau manis pada urin.
3. Asiditas atau alkalinitas. pH urin bervariasi antara 4,8 sampai 7,5 dan biasanya sekitar
6,0; tetapi juga bergantung pada diet. Ingesti makanan yang berprotein tinggi akan
meningkatkan asiditas, sementara diet sayuran akan meningkatkan alkalinitas.
4. Berat jenis urin berkisar antar 1,001 sampai 1,035; bergantung pada konsentrasi urin.
20
Fokal
Lokal
BENTUK KLINIS
GLOMERULONEFRITIS
Akut
Subakut
Kronik
Keterangan
Mengenai semua glomerulus; bentuk yang
paling sering terjadi menyebabkan gagal ginjal
kronik.
Hanya sebagian glomerulus yang abnormal.
Hanya sebagian rumbai glomerulus yang
abnormal, misalnya satu simpai kapiler.
Perubahan Proliferatif
Perubahan Membranosa
Perubahanan Membrano-Proliferatif
Glomerulonefritis Fokal
23
Gejalanya meliputi pembengkakan, pengeluaran urin sedikit, dan masuknya darah dalam urin.
Anak-anak lebih mungkin untuk terserang glomerulonefritis post-streptokokus daripada orang
dewasa, namun mereka juga lebih cepat pulih.
2. Bakteri endokarditis
Bakteri ini bisa menyebar melalui aliran darah dan menetap di dalam hati, menyebabkan infeksi
pada katup jantung. Orang yang berisiko besar terserang penyakit ini adalah orang-orang yang
memiliki cacat jantung.
Bakteri endokarditis berkaitan dengan penyakit glomerulus, tetapi hubungan yang jelas antara
keduanya masih belum ditemukan.
3. Infeksi virus
Virus yang dapat memicu glomerulonefritis adalah infeksi human immunodeficiency virus (HIV)
dan virus penyebab hepatitis B dan hepatitis C.
B. Penyakit Sistem Kekebalan Tubuh
Penyakit sistem kekebalan tubuh yang dapat menyebabkan Glomerulonefritis adalah:
1. Lupus Eritomatosus Sistemik (SLE/systemic lupus erythematosus)
Lupus yang kronis dapat menyebabkan peradangan pada banyak bagian tubuh, termasuk kulit,
persendian, ginjal, sel darah, jantung dan paru-paru.
2. Sindrom Goodpasture
Adalah gangguan imunologi pada paru-paru yang jarang dijumpai. Sindrom Goodpasture
menyebabkan perdarahan pada paru-paru dan glomerulonefritis.
3. Nefropati IgA
Ditandai dengan masuknya darah dalam urine secara berulang-ulang. Penyakit glomerulus
primer ini disebabkan oleh penumpukan imunoglobulin A (IgA) dalam glomerulus. Nefropati
IgA dapat muncul selama bertahun-tahun tanpa menampakkan gejala. Kelainan ini tampaknya
lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita.
C. Vaskulitis
Adalah gangguan yang ditandai oleh kerusakan pembuluh darah karena peradangan, pembuluh
darah arteri maupun vena.
Jenis-jenis vaskulitis yang menyebabkan Glomerulonefritis antara lain:
24
1. Polyarteritis
Vaskulitis yang menyerang pembuluh darah kecil dan menengah di beberapa bagian tubuh
seperti, ginjal, hati, dan usus.
2. Granulomatosis Wegener.
Vaskulitis yang menyerang pembuluh darah kecil dan menengah pada paru-paru, saluran udara
bagian, atas dan ginjal
D. Kondisi yang cenderung menyebabkan luka pada glomerulus
1. Tekanan darah tinggi.
Kerusakan ginjal dan kemampuannya dalam melakukan fungsi normal dapat berkurang akibat
tekanan darah tinggi. Sebaliknya, glomerulonefritis juga dapat menyebabkan tekanan darah
tinggi karena mengurangi fungsi ginjal.
2. Penyakit diabetes ginjal.
Penyakit diabetes ginjal dapat mempengaruhi penderita diabetes. Nefropati diabetes biasanya
memakan waktu bertahun-tahun untuk bisa muncul. Pengaturan kadar gula darah dan tekanan
darah dapat mencegah atau memperlambat kerusakan ginjal.
Pada Glomerulonefritis Kronik :
Glomerulonefritis kronis kadang-kadang berkembang setelah serangan glomerulonefritis
akut. Pada beberapa orang tidak ada riwayat penyakit ginjal, sehingga indikasi pertama
glomerulonefritis kronis gagal ginjal kronis.Jarang, glomerulonefritis kronis berjalan dalam
keluarga. Satu mewarisi bentuk, sindrom Alport, mungkin juga melibatkan pendengaran atau
gangguan penglihatan.
LO.3.4. Patofisiologi Glomerulonefritis
Sebenarnya bukan sterptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal. Diduga terdapat suatu
antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khusus yang merupakan unsur membran plasma
sterptokokal spesifik. Terbentuk kompleks antigen-antibodi didalam darah dan bersirkulasi
kedalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membran
basalis.selanjutnya komplomen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik
leukosit polimorfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat lesi. Fagositosis dan pelepasan
enzim lisosom juga merusak endothel dan membran basalis glomerulus (IGBM). Sebagai respon
terhadap lesi yang terjadi, timbul proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel-sel mesangium dan
selanjutnya sel-sel epitel. Semakin meningkatnya kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan
protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urine yang sedang dibentuk oleh ginjal,
mengakibatkan proteinuria dan hematuria. Kompleks komplomen antigen-antibodi ini yang
terlihat sebagai nodul-nodul subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular dan
25
Riwayat klasik didahului (10-14 hari) oleh faringitis, tonsilitis atau infeksi kulit (impetigo). Datadata epidemiologi membuktikan, bahwa prevalensi glomerulonefritis meningkat mencapai 30%
dari suatu epidemi infeksi saluran nafas. Insiden glomerulonefritis akut pasca impetigo relatif
rendah, sekitar 5-10%.
Gejala-gejala umum
Glomerulonefritis akut pasca streptokok tidak memberikan keluhan dan ciri khusus. Keluhankeluhan seperti anoreksia, lemah badan, tidak jarang disertai panas badan, dapat ditemukan pada
setiap penyakit infeksi.
Keluhan saluran kemih
Hematuria makroskopis (gross) sering ditemukan, hampir 40% dari semua pasien. Hematuria ini
tidak jarang disertai keluhan-keluhan seperti infeksi saluran kemih bawah walaupun tidak
terbukti secara bakteriologis. Oligouria atau anuria merupakan tanda prognosis buruk pada
pasien dewasa.
Hipertensi
Hipertensi terjadi karena :
a. Gangguan keseimbangan natrium (sodium homeostasis). Gangguan keseimbangan
natrium ini memegang peranan dalam genesis hipertensi ringan dan sedang.
b. Peranan sistem renin-angiotensin-aldosteron biasanya pada hipertensi berat. Hipertensi
dapat dikendalikan dengan obat-obatan yang dapat menurunkan konsentrasi renin, atau
tindakan nefrektomi.
c. Substansi renal medullary hypotensive factors, diduga prostaglandin. Penurunan
konsentrasi dari zat ini menyebabkan hipertensi
Hipertensi sistolik dan atau diastolik sering ditemukan hampir pada semua pasien. Hipertensi
biasanya ringan atau sedang, dan kembali normotensi setelah terdapat diuresis tanpa pemberian
obat-obatan antihipertensi. Hipertensi berat dengan atau tanpa ensefalopati hanya dijumpai pada
kira-kira 5-10% dari semua pasien.
Edema dan bendungan paru akut
Mekanisme retensi natrium dan edema pada glomerulonefritis tanpa penurunan tekanan onkotik
plasma. Hal ini berbeda dengan mekanisme edema pada sindrom nefrotik.
Penurunan faal ginjal yaitu laju filtrasi glomerulus (LGF) tidak diketahui sebabnya, mungkin
akibat kelainan histopatologis (pembengkakan sel-sel endotel, proliferasi sel mesangium, oklusi
kapiler-kaliper) glomeruli. Penurunan faal ginjal LFG ini menyebabkan penurunan ekskresi
natrium Na+ (natriuresis), akhirnya terjadi retensi natrium Na+. Keadaan retensi natrium Na+ ini
diperberat oleh pemasukan garam natrium dari diet. Retensi natrium Na+ disertai air
menyebabkan dilusi plasma, kenaikan volume plasma, ekspansi volume cairan ekstraseluler, dan
akhirnya terjadi edema
27
Hampir semua pasien dengan riwayat edema pada kelopak mata atau pergelangan kaki bawah,
timbul pagi hari dan hilang siang hari. Bila perjalanan penyakit berat dan progresif, edema ini
akan menetap atau persisten, tidak jarang disertai dengan asites dan efusi rongga pleura.
LO.3.6. Diagnosis Glomerulonefritis
Pemeriksaan Fisik
GNA
Mencari tanda-tanda overload cairan:
a.
b.
c.
d.
e.
Hipertensi
Distensi vena jugularis (jika volume overload parah hadir)
Paru rales (jika edema paru hadir)
Gesekan perikardial (pericardial friction rub) di perikarditis
Nyeri di daerah epigastrium atau darah dalam tinja (indikator mungkin untuk gastritis
uremik atau enteropati)
Penurunan sensasi dan asteriksis (indikator untuk uremia lanjut)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
a) Darah (complete blood count)
28
4+
1000
Kedua dengan cara konvensional menggunakan metode presipitasi (panas dan asam)
dengan asam sulfosalisilat dan asam asetat.
Hematuria setiap berkemih
eritrosit normal di urin 0-1/lpb. Uji dipstick untuk mengetahui adanya darah samar. Bila
hasilnya positif maka dilakukan uji mikroskopis urine.
BJ meningkat
Diukur dengan kapasitas pengapungan hidrometer dan urinometer dalam suatu silinder
urine. BJ norma 1003-1030. Cara ini tergantung dengan besarnya berat dan jumlah
partikel terlarut. Menunjukkan adanya proteinuria
Silinder : eritrosit, granula dan lilin
Normal silinder di urin 0-2/lpk. Merupakan cetakan protein yang dibentuk di tubulus
con.distal dan ductus coligens
Sedimen : jumlah eritrosit, leokosit, epithel tubulus renal meningkat
30
Makroskopis ginjal tampak agak membesar, pucat dan terdapat titik-titik perdarahan pada
korteks. Mikroskopis tampak hampir semua glomerulus terkena, sehingga dapat disebut
glomerulonefritis difusa.
Tampak proliferasi sel endotel glomerulus yang keras sehingga mengakibatkan lumen kapiler
dan ruang simpai Bowman menutup. Di samping itu terdapat pula infiltrasi sel epitel kapsul,
infiltrasi sel polimorfonukleus dan monosit. Pada pemeriksaan mikroskop elektron akan tampak
membrana basalis menebal tidak teratur. Terdapat gumpalan humps di subepitelium yang
mungkin dibentuk oleh globulin-gama, komplemen dan antigen Streptococcus.
31
33
Mencari pengobatan yang tepat dari infeksi tenggorokan menyebabkan sakit tenggorokan
atau impetigo.
Kontrol tekanan darah Anda, yang mengurangi kemungkinan kerusakan ginjal dari
hipertensi.
LI.4. Memahami dan Menjelaskan tentang Pandangan Fiqih Islam Terhadap Urin dan
Darah
35
Thaharah atau bersuci adalah membersihkan diri dari hadats, kotoran, dan najis dengan cara yang
telah
ditentukan,
Firman
Allah
swt.
Dalam
surat
Al-Baqarah:222
Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang taubat dan menyukai orang-orang yang
mensucikan diri.
Macam-macam Thaharah
Thaharah terbagi dalam 2 bagian :
a. Suci dari hadats ialah bersuci dari hadats kecil yang dilakukan dengan wudhu atau
tayamum, dan bersuci dari hadats besar yang dilakukan dengan mandi.
Macam macam Hadats dibagi 2 :
- Hadats besar ialah keadaan seseorang tidak suci dan supaya ia menjadi suci, maka ia
harus mandi atau jika tidak ada air dengan tayamum. Hal hal yang menyebabkan
seseorang berhadats besar ialah :
- Bersetubuh baik keluar mani ataupun tidak.
- Keluar mani, baik karena bermimpi atu sebab lain.
- Meninggal dunia
- Haid, nifas, dan wiladah
- Hadats kecil adalah keadaan seseorang tidak suci dan supaya ia menjadi suci maka ia
harus wudhu atau jika tidak ada air dengan tayamum. Hal hal yang menyebabkan
seseorang berhadats kecil ialah :
- Karena keluar sesuatu dari dua lubang yaitu qubul dan dubur
- Karena hilang akalnya disebabkan mabuk, gila atau sebab lain seperti tidur
- Karena persentuhan antara kulit laki laki dan perempuan yang bukan mahramnya
tanpa batas yang menghalanginya. Karena menyentuh kemaluan.
b. Suci dari najis ialah membersihkan badan, pakaian dan tempat dengan menghilangkan
najis dengan air.
Najis terbagi menjadi 3, yaitu :
a. Najis mughallazhah (berat/besar), yaitu najis yang disebabkan sentuhan atau jilatan anjing
dan babi. Cara menyucikannya ialah dibasuh 7x dengan air dan salah satunya dengan tanah.
b. Najis mukhaffafah (ringan), yaitu najis air seni anak laki laki yang belum makan atau
minum apa apa selain ASI. Cara menyucikannya dipercikkan air sedangkan air seni anak
perempuan harus dibasuh dengan air yang mengalir hingga hilang zat atau sifatnya.
c. Najis mutawassithah (pertengahan), yaitu najis yang ditimbulkan dari air kencing, kotoran
manusia, darah,dan nanah. Cara menyucikkannya dibasuh dengan air di tempat yang
terkena
najis
sampai
hilang
warna,
rasa,
dan
baunya.
36