ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHIRROSIS HEPATIS

PENGKAJIAN
1.

Identitas Klien
Nama
: Ny. A
Umur
: 55 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Diagnosa Medis : Chirrosis Hepatis

2.

Riwayat kesehatan
a.

Keluhan Utama
Klien mengeluh mual dan muntah darah.

b.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Sehari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak nafas, nafsu makan menurun, mual (+),
muntah merah kehitaman kurang lebih 2 (dua) gelas, BAB hitam, urin kuning pekat, mata dan
wajahnya tampak kuning. Klien dibawa ke RS.
Pada saat pengkajian : kesadaran klien compos mentis, tampak sesak, wajah pucat, lemah, lengan
kurus, konjungtiva anemis, sclera ikterik, JVP tak meningkat, ronchi (+/+), hasil ronsen terbaca adanya
effuse pleura bilateral.
Abdomen tampak cembung, ascites, hepatomegali, spidernevi (+), ekstermitas atas : tidak adanya
edema, ekstermitas bawah : edema, pitting edema +2, TTV : BP 110/70 mmHg, HR 100 x/menit, RR
28 x/menit, Temp 380C, terpasang oksigen 4 Lt/menit binasal kanul dan NGT.

c.

Riwayat Penyakit Dahulu

Klien adalah penderita Hepatitis B dan HBsAg (+) sejak 7 tahun yang lalu.

d.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak diceritakan dalam kasus.

3. Pemeriksaan Fisik
a.

Sistem Penglihatan
Konjungtiva anemis, dan sklera ikterik.

b.

System Pernafasan
Klien tampak sesak nafas , ronchi (+/+), hasil ronsen terbaca terbaca adanya effuse pleura bilateral. HR
100 x/menit terpasang oksigen 4 lt/menit binasal kanul.

c.

Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis,, JVP tak meningkat, BP 110/70 mmHg, HR 100 x/menit. Terdapat edema di
ekstermitas bawah, pitting edema +2.

d.

Sistem Pencernaan
Nafsu makan klien menurun, mual (+), muntah merah kehitaman kuranh lebih 2 gelas, BAB hitam.
Abdomen tampak cembung, ascites,, terdapat hepatomegali, spidernevi (+). Klien di beri diit cair
TKTP.

e.

Sistem Genitorinaris
Urine kuning pekat.

4. Data Penunjang
Hasil laboratorium saat masuk RS
a.

Data Laboratorium
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jenis
Hemoglobin
Lekosit
PCV
Trombosit
Gula darah sewaktu
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Albumin
Billirubin total
Billirubin direk
Protein total

Hasil
7g%
10.600
35
360.000
90
135
150
46
5.2
3.0
4.0
1.9
10.5
20
6.0

b.

Hasil USG
Kesan tampak pembesaran hepar e.c Chirrosis Hepatis.

c.

Terapi Obat
1) Vitamin K 2x1 ampul /IV
2) Lasik 2x40 mg /IV
3) Vitazim 3x1 tab p.sonde
4) Vometa 3x1 tab p.sonde
5) Infus RL : Comafusin Hepar : Martos = 2:1:1 = 2000cc per 24 jam

Nilai Rujukan
12-14 gr%
5000-10000
40-60%
150.000-350.000
10-40 unit
5-35 unit
15-25 mg
3.5-5
3.5-5.5 g/dl

7.0-7.5

5.
NO
1

Analisa Data
DATA
DS :
Klien mengatakan bahwa nafsu
makan klien menurun
Klien mengeluh mual muntah
DO :
Klien tampak lemah
Lengan klien tampak kurus

ETIOLOGI
Chirosis Hepatis

Distensi/iritasi lambung

MASALAH
Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari
kebutuhan berhubungan
dengan intake yang tidak
adekuat (mual muntah dan
anoreksia)

Merangsang pusat Medula

Mual Muntah dan Anoreksia

DS :
DO :
Pitting edema +2 di bagian
ekstremitas bawah

Chirosis Hepatis

Hipoalbumin

Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan
terganggunya mekanisme
pengaturan (penurunan
plasma protein)

Retensi Na+ Cl

DS :
Klien mengeluh sesak nafas
DO :
Klien tampak sesak
RR : 28x/menit
Terdapat bunyi Ronchi

Edema
Chirosis Hepatis
Hipoalbumin

Pola nafas tidak efekif

berhubungan dengan
Pengumpulan cairan intra
abdomen (ascites)

Ascites

Penekanan Diafragma
Ekspansi paru tidak optimal

DS :
DO :
Klien tampak lemah

Sesak
Ketidakseimbangan nutrisi

Penurunan metabolisme

Energi yang dihasilkan kurang

Lemah

Aktifitas menurun

Intoleransi Aktifitas

Inteleransi menurun

6.
NO

Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
KEPERAWATAN (NANDA)

Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan intake
yang tidak
adekuat (mual muntah dan
anoreksia)

TUJUAN
YANG DIHARAPKAN
Nursing outcome classifications

Nutritional Status : Nutrient

Intake

Nutrient intake ( 5 )
Intake kalori
Intake protein
Food Intake ( 5 )

Definisi :
Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan Karakteristik :
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang
- Membrane mukosa dan
konjungtiva pucat
- Keengganan untuk makan
- Kurang berminat untuk
makan

Nutritional Status :
Biochemical Measures

Serum Albumin ( 4 )
Hemoglobin ( 5 )
Kriteria Skor :
5 = Baik
4 = Ringan
3 = Sedang
2 = Cukup
1 = Berat

TINDAKAN
KEPERAWATAN
Nursing interventions
classifications
Nutrition Management
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi sesuai kebutuhan
Meningkatkan intake
protein
Menawarkan makanan
pendamping(buah segar,
juice buah)
Menyediakan makanan
pasien Ttinggi Kalori
Tinggi Protein
Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
antiemetic

Nutritional Monitoring

Memonitor hasil
albumin, total protein,
hemoglobin dan
hematokrit.

Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan
terganggunya mekanisme
pengaturan (penurunan plasma
protein)
Definisi :
Retensi cairan isotonic
meningkat
Batasan Karakteristik :
- Edema
- Perubahan pada pola nafas
- Suara nafas abnormal
- Hb menurun

Fluid volume,excess : Fluid

balance

Blood pressure ( 5 )
Radial pulse rate ( 5 )
Ascites ( 5 )
Intake output balance ( 5 )
Peripheral Edema ( 5 )
Kriteria Skor :
5 = Baik
4 = Ringan
3 = Sedang
2 = Cukup
1 = Berat

Fluid Management
Mencatat intake dan
output dengan teliti
Memantau adanya
indikasi kelebihan
cairan atau retensi
(edema dan asites)
Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
diuretic
Terapi IV
Fluid Monitoring
Memantau BP, HR, dan

Respirasi
Memantau membrane
mukosa, turgor kulit
Memantau urine

Respiratory Monitoring

Monitor
frekuensi,kedalaman
dan upaya pernafasan
Monitor adanya
kebisingan suara nafas (
ronchi )
Auskultasi bunyi
pernafasan
( krekels,mengi,ronchi)
Mengatur posisi untuk
pemberian jalan nafas
Berikan terapi oksigen
sesuai indikasi

Pola nafas tidak efekif

berhubungan dengan
Pengumpulan cairan intra
abdomen (ascites)
Definisi :
Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Respiratory Status :
Ventilation

Respiratory rate ( 5 )
Ease Breathing ( 5 )
Shortness of breath ( 5 )
Kriteria Skor :
5 = Baik
4 = Ringan
3 = Sedang
2 = Cukup
1 = Berat

Batasan Karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi / ekspirasi
- Penuunan pertukaran udara
- Nafas Pendek
- Pernafasan rata-rata /
minimal
Usia > 14 = 11-24 x /
menit

Intoleransi Aktifitas

Activity tolerance

Activity therapy

Definisi :
Ketidak cukupan energy secara
fisiologis maupun psikologis
untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktiftas sehari-hari

Vital Sign with activity ( 5 )

Skin color ( 5 )
Walking Pace ( 5 )
Upper body strength ( 5 )
Ease of performing activity
daily living ( 5 )

Batasan Karakteristik :
- Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan
- Respon abnormal dari
tekanan darah
- Ketidaknyamanan saat
beraktivitas

Self Care : Activities of daily

living ( ADL )

Eating ( 5 )
Toileting ( 5 )
Bathing ( 5 )
Hygiene ( 5 )
Walking ( 5 )

Kolaborasi terhadap
perencanaan aktifitas
dan memantaunya
Bantu klien terhadap
apa yang akan
dilakukan
Bantu klien dalam
memilih aktifitas yang
tepat untuk dirinya saat
ini
Bantu klien dan
keluarga untuk dapat
beradaptasi terhadap
lingkungannya saat ini
Bantu klien untuk dapat
termotivasi dalam
pemenuhan aktivitasnya

Kriteria Skor :
5 = Baik
4 = Ringan
3 = Sedang
2 = Cukup
1 = Berat

Self Care : ADL

Fasilitasi semua
keperluan makan klie
Fasilitasi semua
keperluan mandi klien
Monitor kebersihan diri
Fasilitasi semua
keperluan eliminasi

klien
Bantu klien dalam
pemenuhan ADL
Monitor semua yang
dilakukan dalam
pemenuhan ADL