Kumpulan Intervensi Keperawatan NANDA, NIC, Dan NOC FREE

BAB II
A.
Bronkopneumonia
B. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Resiko Aspirasi
7. PK : Syok Septik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9.
Hipertermia
C. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan

3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat

e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang

dibutuhkan bayi dan keluarga
No
1
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan criteria Hasil
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
Respiratory status : Airway patency
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Aspiration Control
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Dispneu, Penurunan suara nafas

Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada

pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
Airway suc
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
Batasan Karakteristik :
NIC :
NOC :
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
Airway Man
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,

perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Pola Nafas tidak efektif
Pastika
Auskul
Informa
Minta k
Berikan
memfas
Gunaka
Anjurka
kateter
Monitor
Ajarkan
Hentika
menunj
Buka ja
bila per
Posisik
Identifik
buatan
Pasang
Lakuka
Keluark
Auskult
Lakuka
Berikan
Berikan
Atur int
Monitor
NIC :
ekspirasi tidak adekuat

Airway Man
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Buka ja
bila per
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Posisik
Identifik
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
pursed lips)
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
- Pernafasan pursed-lip
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
buatan
Pasang
Lakuka
Keluark
Auskult
Lakuka
Berikan
Berikan
Atur int
Monitor
Terapi Oks
Bersihk
Pertaha
Atur pe
Monitor
Pertaha
Onserv
Monitor
Vital sign
Mon
Cat
Mon
Aus
Mon
Gangguan Pertukaran gas
NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
NIC :
akti
Mon
Mon
Mon
Mon
Mon
Mon
Mon
mel
Iden
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam

Respiratory Status : ventilation
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di
Airway Man
Vital Sign Status
dalam membran kapiler alveoli
Kriteria Hasil :
Buka ja
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
bila per
dan
oksigenasi
yang
adekuat
Posisik
Gangguan penglihatan
Memelihara
kebersihan
paru
paru
dan
Penurunan CO2
Identifik
bebas dari tanda tanda distress pernafasan
Takikardi
buatan
Hiperkapnia
Pasang
Keletihan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Lakuka
somnolen
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Keluark
Iritabilitas
pursed lips)
Hypoxia
Auskult
Tanda tanda vital dalam rentang normal
kebingungan
Lakuka
Dyspnoe
Berika
nasal faring
Barikan
AGD Normal
sianosis
Atur int
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Monitor
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
Respiratory
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Monitor
Faktor faktor yang berhubungan :
Catat p
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
otot t
perubahan membran kapiler-alveolar
intercos
Monitor
Monitor
hiperve
Catat lo
Monitor
Auskult
adanya
Tentuka
crakles
auskult
hasilny
Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
NIC :
Teaching :
1. Berikan
tentang
2. Jelaska
berhub
yang te
3. Gamba
penyak
4. Gamba
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya

keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
kesehatan lainnya
5. Identifik
tepat
6. Sediaka
cara ya
7. Hindari
8. Sediaka
pasien
9. Diskusi
diperluk
akan da
10. Diskusi
11. Dukung
second
12. Eksplor
cara ya
13. Rujuk p
dengan
14. Instruks
melapo
cara ya
Disfungsi respon penyapihan ventilator
NOC :
NIC :
Respiratory Status : Gas Exchage
Mechanica
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada
Monitor
Respiratory Status : Ventilatory
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat
Monitor
Vital Sign
menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.
Lakuka
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Monitro
Batasan karakteristik:
inspiras
1.
Berat
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
Monitor
a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.
mampu
bernafas
dengan
mudah,
tidak
ada
Gunaka
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara
pursed
lips)
significant dari batas normal
Hentika
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal Tanda tanda vital dalam rentang normal
sebelum
(20 mmHg).
Tingkat
d. Peningkatan denyut jantung dari batas
normal (20x/menit)
Mechanica
e. Pernafasan abdomen paradoks
Monitro
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan
Pastika
nafas.
g. Sianosis
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
2. Sedang
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
3. Ringan
a. hangat
b. kegelisahan, kelelahan
6
dilepas
Monitor
Suktion
Konsulk
Gunaka
Airway man
Buka ja
bila per
Posisik
Identifik
buatan
c. tidak nyaman untuk bernafas

Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan
b.
tidak berdaya
c. cemas, putus asa, takut
d.
defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b.
riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d.
ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif
Resiko Aspirasi
PK : Syok Septik
Pasang
Lakuka
Keluark
Auskult
Lakuka
Berikan
Berikan
Atur
keseim
Monito
NOC :
NIC:
Respiratory Status : Ventilation
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret
Aspiration
Aspiration control
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat,
Swallowing Status
Mon
atau cairan kedalam tracheobronkhial
Kriteria Hasil :
kem
Klien dapat bernafas dengan mudah,
Mon
Faktor-faktor Resiko :
Peli
tidak irama, frekuensi pernafasan normal
- peningkatan tekanan dalam lambung
Pasien mampu menelan, mengunyah
Lak
- selang makanan
- situasi yang menghambat
tanpa terjadi aspirasi, dan
Cek
- elevasi tubuh bagian atas
mampumelakukan oral hygiene
Hin
- penurunan tingkat kesadaran
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak
Pot
- adanya tracheostomy atau selang
merasa tercekik dan tidak ada suara
Hal
endotracheal
nafas abnormal
Nai
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
a. Pantau
keperawatan diharapkan dapat meminimalkan b. Kolabo

pemerik
terjadinya syok septik
gram, h
sedime
Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
Fever treatm
Moni
Moni
Moni
Moni
Moni
Moni
Moni
Berik
Berik
dema
Selim
Laku
Berik
Komp
Tingk
Berik
meng
Temperatu
Moni
Renc
Moni
Moni
Moni
Tingk
Selim
tubuh
Ajark
pana
Disku
kemu
Berita
pena
Ajark
diper
Berik
Vital sign M
Mon
Cat
Mon
Aus
Mon
akti
Mon
Mon
Mon
Mon
Mon
Mon
Mo
me
Ide
NOC :
NIC :
Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition M
Kaji ada
Kriteria Hasil :
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
Adanya peningkatan berat badan sesuai Kolabo
metabolisme tubuh.
kalori d
dengan tujuan
Anjurka
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
Anjurka
badan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang Mampu mengidentifikasi kebutuhan
Berikan
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
nutrisi
Yakinka
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
untuk m
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
Tidak terjadi penurunan berat badan yang
Berikan
menelan/mengunyah
berarti
dengan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
Ajarkan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
-
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
harian.
Monitor
Berikan
Kaji ke
dibutuh
Nutrition M
BB pas
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Jadwal
makan
Monitor
Monitor
Monitor
- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
B.
10
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
konjung
Monitor
Catat a
dan cav
Catat ji
C.
D.
BAB II
Dengue Syok Syndrome
a. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan
b. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
NIC :
Fluid
balance
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
Fluid manag
Hydration
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Nutritional Status : Food and Fluid Intake Timbang p
Kriteria Hasil :
Pertahanka
Mempertahankan urine output sesuai Monitor sta
- Kelemahan
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
nadi adeku
- Haus
HT normal
Monitor ha
- Penurunan turgor kulit/lidah
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
, Hmt , osm
- Membran mukosa/kulit kering
batas normal
Monitor vita
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Monitor m
darah, penurunan volume/tekanan nadi
Elastisitas turgor kulit baik, membran
kalori haria
- Pengisian vena menurun
mukosa
lembab,
tidak
ada
rasa
haus
Kolaborasi
- Perubahan status mental
yang
berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat
Monitor sta
- Temperatur tubuh meningkat
Berikan ca
- Hematokrit meninggi
Berikan diu
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
Berikan ca
third spacing)
Dorong ma
Berikan pe
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Dorong kel
Tawarkan s
Kolaborasi
Defisit Volume Cairan
Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal
(Rales atau crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung dan
vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
meburuk
Atur kemun
Persiapan
NIC :
Fluid managem
Timbang p
Pertahanka
Pasang uri
Monitor ha
, Hmt , osm
Monitor sta
dan PCWP
Monitor vita
Monitor ind
edema, dis
Kaji lokasi
Monitor m
kalori haria
Reflek hepatojugular positif

Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan

- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Fluid Monitori
Tentukan
Monitor sta
Berikan diu
Batasi mas
dengan se
Kolaborasi
memburuk
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor ad
penambah
Monitor tan
Beri obat y
NOC :
NIC :
Pain Level,
Definisi :
Pain Managem
Pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
Comfort level
Lakukan p
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
Kriteria
Hasil
:
lokasi, kara
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
presipitasi
Mampu
mengontrol
nyeri
(tahu
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
Observasi
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
penyebab nyeri, mampu menggunakan
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
tehnik
nonfarmakologi
untuk Gunakan t
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang
pengalama
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
dari 6 bulan.
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Kaji kultur
dengan menggunakan manajemen Evaluasi pe
Evaluasi b
nyeri
- Laporan secara verbal atau non verbal
ketidakefek
Mampu mengenali nyeri (skala,
- Fakta dari observasi
Bantu pa
intensitas,
frekuensi
dan
tanda
nyeri)
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
menemuka
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
- Gerakan melindungi
Kontrol lin
berkurang
- Tingkah laku berhati-hati
seperti suh
Tanda vital dalam rentang normal
- Muka topeng
Kurangi fak
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
Pilih dan
Nyeri
atau gerakan kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
farmakolog
Kaji tipe da
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi

dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Analgesic Adm
Tentukan l

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Hipertermia
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
- penyakit/ trauma
untuk berkeringat
Ajarkan ten
Berikan an
Evaluasi ke
Tingkatkan
Kolaborasi
tindakan ny
Monitor pe
Kriteria Hasil :
tidak ada pusing
sebelum pe
Cek instru
frekuensi
Cek riwaya
Pilih analg
analgesik k
Tentukan p
nyeri
Tentukan a
optimal
Pilih rute p
secara tera
Monitor vi
analgesik p
Berikan an
Evaluasi e
samping)
NIC :
Fever treatme
Monitor su
Monitor IW
Monitor wa
Monitor tek
Monitor pe
Monitor WB
Monitor int
Berikan an
Berikan pe
Selimuti pa
Lakukan ta
Kolaborasi
Kompres p
Tingkatkan
Berikan
menggigil
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
Temperature r
Monitor su
Rencanaka
Monitor TD
Monitor wa
Monitor tan
Tingkatkan
Selimuti pa
tubuh
Ajarkan pa
panas
Diskusikan
kemungkin
Beritahuka
penangana
Ajarkan in
diperlukan
Berikan an
Vital sign Mon

Monitor TD
Catat adan
Monitor VS
Auskultasi
Monitor TD
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
metabolisme tubuh.
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
kebutuhan tubuh
menelan/mengunyah
aktivitas
Monitor ku
Monitor fre
Monitor su
Monitor po
Monitor su
Monitor sia
Monitor ad
bradikardi,
Identifikasi
NIC :
Nutrition Mana
Kaji adany
Kolaborasi
kalori dan n
Anjurkan p
Anjurkan p
C
Berikan su
Yakinkan d
untuk men
Berikan m

-
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Kurangnya informasi, misinformasi

ekonomi.
nutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Mon
BB pasien
Monitor ad
Monitor tip
Monitor int
Monitor ling
Jadwalkan
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan
dengan ah
Ajarkan pa
harian.
Monitor jum
Berikan inf
Kaji kemam
dibutuhkan
makan
Monitor ku
Monitor tur
Monitor ke
Monitor mu
Monitor ka
Monitor ma
Monitor pe
Monitor p
konjungtiva
Monitor ka
Catat adan
dan cavitas
Catat jika l
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Cont
Bersihkan
Knowledge : Infection control
Risk control
Pertahanka
Kriteria Hasil :
Batasi pen
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksika
infeksi
berkunjung
Mendeskripsikan proses penularan Gunakan s
penyakit, factor yang mempengaruhi Cuci tang
penularan serta penatalaksanaannya,
kperawtan
Menunjukkan
kemampuan
untuk Gunakan b
mencegah timbulnya infeksi
Pertahanka
Jumlah leukosit dalam batas normal
Ganti letak
Menunjukkan perilaku hidup sehat
dengan pe
Gunakan
kandung ke
Tingktkan i
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
Infection Prote
Monitor tan
Monitor hit
Monitor ke
Batasi pen
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi ku
NOC :
Definisi :
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
Kurang pengetahuan
Berikan ter
panas, dra
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
NIC :
Teaching : dis
1. Berikan pe
tentang pro
2. Jelaskan p
berhubung
yang tepat
3. Gambarka
penyakit, d
4. Gambarka
5. Identifikasi
tepat
6. Sediakan i
cara yang
7. Hindari jam
8. Sediakan
kemajuan p
9. Diskusikan
diperlukan
akan datan
10. Diskusikan
11. Dukung pa
second opi
12. Eksplorasi
cara yang
13. Rujuk pas

lokal, deng
14. Instruksika
melaporka
cara yang
BAB II
Glomerulonefritis
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue

3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah

3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No
1
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Kelebihan volume cairan b/d perubahanNOC :
NIC :
Electrolit
and
acid
base
balance
Fluid managem
mekanisme
regulasi,
peningkatan
Timbang p
Fluid balance
permeabilitas dinding glomerolus.
Hydration
Pertahanka
Kriteria Hasil:
Pasang uri
Terbebas dari edema, efusi, anaskara Monitor ha
, Hmt , osm
dyspneu/ortopneu
Monitor sta
singkat
dan PCWP
reflek
hepatojugular
(+)
Monitor vita
Monitor ind
tekanan kapiler paru, output jantung
edema, dis
dan vital sign dalam batas normal
Kaji lokasi
Terbebas dari kelelahan, kecemasan Monitor m
atau kebingungan
kalori haria
Menjelaskanindikator kelebihan
Monitor sta
cairan
Kolaborasi
Batasi mas
- Suara jantung SIII
dengan se
- Reflek hepatojugular positif
Kolaborasi
- Oliguria, azotemia
memburuk
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Fluid Monitori
Tentukan
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor ad
penambah
Monitor ta
Beri obat
Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
NIC :
Energy Manag
Observasi
aktivitas
Dorong an
keterbatas
Kaji adany
Monitor nu
Monitor pa
secara ber
Monitor res
Monitor po
Activity Thera
Kolaborasi
dalammere
Bantu klien
dilakukan
Bantu untu
dengan ke
Bantu untu
yang diper
Bantu untu
kursi roda,
Bantu untu
Bantu klien
Bantu pasi
dalam bera
Sediakan p
Bantu pas
dan pengu
Monitor re
3
Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan

menurunnya tingkat aktivitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
NOC : Tissue Integrity : Skin and MucousNIC : Pressur

Anjurkan
Membranes
Kriteria Hasil :
longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari ker
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga keber
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Mobilisasi
Tidak ada luka/lesi pada kulit
sekali
Monitor ku
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam Oleskan lo
tertekan
proses perbaikan kulit dan mencegah
Monitor ak
terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan Monitor sta
mempertahankan kelembaban kulit Memandika
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat

menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4
dan perawatan alami
NOC :
kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
Intake
diit, dan hilangnya protein
Weight control
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
yang berarti
makanan

-
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
NIC :
Nutrition Mana
Kaji adany
Kolaborasi
kalori dan n
Anjurkan p
Anjurkan p
C
Berikan su
Yakinkan d
untuk men
Berikan m
dengan ah
Ajarkan pa
harian.
Monitor jum
Berikan inf
Kaji kemam
dibutuhkan
Nutrition Mon
BB pasien
Monitor ad
Monitor tip
Monitor int
Monitor ling
Jadwalkan
makan
Monitor ku


ekonomi.
Monitor tur
Monitor ke
Monitor mu
Monitor ka
Monitor ma
Monitor pe
Monitor p
konjungtiva
Monitor ka
Catat adan
dan cavitas
Catat jika l
NOC :
NIC :
Anxiety
control
Anxiety Reduc
pengetahuan dan hospitalisasi
Gunakan p
Coping
Definisi :
Kriteria Hasil :
Nyatakan d
Perasaan
gelisah
yang
tak
jelas
dari
Klien
mampu
mengidentifikasi
dan
Jelaskan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
mengungkapkan gejala cemas
selama pro
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
Temani p
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
dan menunjukkan tehnik untuk
mengurang
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan
mengontol cemas
Berikan in
datang dan memungkinkan individu untuk mengambil
Vital sign dalam batas normal
prognosis
langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Dorong kel
Ditandai dengan
tubuh
dan
tingkat
aktivitas Lakukan ba
Gelisah
menunjukkan
berkurangnya Dengarkan
Insomnia
kecemasan
Identifikasi
Resah
Bantu pa
Ketakutan
Kecemasan berhubungan dengan kurang
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
kecemasan
Dorong p
ketakutan,
Instruksika
Barikan ob
BAB II
Diabetes Mellitus
1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan
C.
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan
gabaimana
untukmencegah
hiperglikemi
dan
hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul

9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.
No
Defisit Volume Cairan
Pola Nafas tidak efektif
Itujuan Dan Kriteria Hasil
NOC:
NIC :
Fluid
balance
Fluid manag
Hydration
Kriteria Hasil :
Pertahanka
- Kelemahan
nadi adeku
- Haus
HT normal
Monitor vita
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam Monitor m
batas normal
kalori haria
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Kolaborasi
Elastisitas turgor kulit baik, membran Monitor sta
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
Berikan ca
yang berlebihan
Dorong ma
Berikan pe
Dorong kel
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
Tawarkan s
third spacing)
Kolaborasi
meburuk
Atur kemun
Persiapan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau

ekspirasi tidak adekuat
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Nafas pendek
NOC :
NIC :
Airway Manag
Vital sign Status
Buka jalan
Kriteria Hasil :
bila perlu
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Posisikan p
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Identifikasi
pursed lips)
buatan
Pasang ma
Lakukan fis
Keluarkan
Auskultasi
Lakukan su
Berikan bro
Berikan pe
Atur intake
Monitor res
Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Timing rasio

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Nyeri
- Kecemasan
belakang
- Imaturitas Neurologis
Resiko Infeksi
patogen
- Prosedur Infasif
- Trauma
lingkungan
- Malnutrisi
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
Terapi oksige
Bersihkan
Pertahanka
Atur perala
Monitor alir
Pertahanka
Onservasi
Monitor ad
Vital sign Mo
Monitor
Catat a
Monitor
Auskult
Monitor
aktivita
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
meleba
Identifik
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Cont
Bersihkan
Risk control
Pertahanka
Kriteria Hasil :
Batasi pen
infeksi
berkunjung
Menunjukkan
kemampuan
untuk Gunakan s
Cuci tang
kperawtan
Gunakan b
Pertahanka
Ganti letak
dengan pe
Gunakan
kandung ke
Tingktkan i
Berikan ter
Infection Prote

Penyakit kronik

kebutuhan tubuh
metabolisme tubuh.
NOC :
Intake
Monitor tan
Monitor hit
Monitor ke
Batasi pen
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi ku
panas, dra
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
NIC :
Nutrition Mana
Kaji adany
Kolaborasi
kalori dan n
Anjurkan p
Anjurkan p
C
Berikan su
Yakinkan
untuk men
Berikan m
dengan ah
Ajarkan pa
harian.
Monitor jum
Berikan inf
Kaji kemam
dibutuhkan
Kriteria Hasil :

Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi

badan
menelan/mengunyah
nutrisi

mengunyah makanan

makanan
yang berarti

makanan
Nutrition Mon
- Miskonsepsi
BB pasien
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
Monitor ad
- Keengganan untuk makan
Monitor tip
- Kram pada abdomen
Monitor int
- Tonus otot jelek
Monitor ling
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi


ekonomi.
Cemas
NOC :
NIC :
Anxiety
control
Definisi :
Anxiety Reduc
Perasaan
gelisah
yang
tak
jelas
dari Coping
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Impulse control
Gunakan p
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidakKriteria Hasil :
Nyatakan d
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Klien mampu mengidentifikasi dan
Jelaskan
selama pro
datang dan memungkinkan individu untuk mengambil Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Pahami pre
menunjukkan tehnik untuk mengontol Temani p
cemas
Ditandai dengan
mengurang
Gelisah
Berikan in
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Insomnia
prognosis
tubuh dan tingkat aktivitas
Resah
Dorong kel
menunjukkan berkurangnya kecemasan
Ketakutan
Lakukan ba
Sedih
Dengarkan
Fokus pada diri
Identifikasi
Kekhawatiran
Bantu pa
kecemasan
Cemas
Dorong p
Jadwalkan
makan
Monitor ku
Monitor tur
Monitor ke
Monitor mu
Monitor ka
Monitor ma
Monitor pe
Monitor p
konjungtiva
Monitor ka
Catat adan
dan cavitas
Catat jika l
Kurang pengetahuan
Definisi :
NOC :
Kriteria Hasil :
ketakutan,
Instruksika
Barikan ob
NIC :
Teaching : dis
1. Berikan pe
tentang pro
2. Jelaskan p
berhubung


lainnya.
yang tepat
3. Gambarka
penyakit, d
4. Gambarka
5. Identifikasi
tepat
6. Sediakan i
cara yang
7. Hindari jam
8. Sediakan
kemajuan p
9. Diskusikan
diperlukan
akan datan
10. Diskusikan
11. Dukung pa
second opi
12. Eksplorasi
cara yang
13. Rujuk pasi
dengan ca
14. Instruksika
melaporka
cara yang
BAB II
Gagal Jantung
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan

perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi

metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang

dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No
1
Penurunan curah jantung b/d respon
fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup
NOC :
NIC :
Cardiac Pump effectiveness
Cardiac Care
Circulation Status
Evaluasi ad
Vital Sign Status
Catat adan
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan Catat adan
darah, Nadi, respirasi)
Monitor sta
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
Monitor s
kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak

ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
jantung
Monitor ab
Monitor ba
Monitor ad
Monitor r
antiaritmia
Atur perio
kelelahan
Monitor tol
Monitor ad
Anjurkan u
Vital Sign Mon

Monitor TD
Catat adan
Monitor VS
Auskultasi
Monitor TD
Perfusi jaringan tidak efektif b/d

menurunnya curah jantung, hipoksemia
NOC :
aktivitas
Monitor ku
Monitor ad
Monitor ad
Monitor jum
Monitor bu
Monitor fre
Monitor su
Monitor po
Monitor su
Monitor sia
Monitor ad
bradikardi,
Identifikasi
NIC :
Circulation status
Peripheral Sen
sensasi perife
Tissue Prefusion : cerebral
Monitor ad
Kriteria Hasil :
Definisi :
terhadap p
a. mendemonstrasikan status sirkulasi
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan
Monitor ad
yang ditandai dengan :
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler
Tekanan systole dandiastole dalam Instruksika
lsi atau las
rentang yang diharapkan
Renal
Gunakan s
Tidak ada ortostatikhipertensi
- Perubahan tekanan darah di luar batas
parameter
Tidak ada tanda tanda peningkatan Batasi gera
- Hematuria
tekanan intrakranial (tidak lebih dari Monitor ke
Kolaborasi
- Oliguri/anuria
15 mmHg)
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin
Monitor ad
b. mendemonstrasikan kemampuan
Gastro Intestinal
Diskusikan
kognitif yang ditandai dengan:
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada
berkomunikasi dengan jelas dan
- Nausea
sesuai dengan kemampuan
- Distensi abdomen
menunjukkan perhatian,
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak
konsentrasi dan orientasi
(tenderness)
memproses informasi
Peripheral
membuat keputusan dengan benar
- Edema
c. menunjukkan fungsi sensori motori
- Tanda Homan positif
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
- Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku,
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
air/kelembaban)
involunter
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak
jaringan, asidosis dan kemungkinan
thrombus atau emboli
kembali pada penurunan kaki

Cerebral
Abnormalitas bicara
Kelemahan ekstremitas atau paralis
Perubahan status mental
Perubahan pada respon motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan untuk menelan
Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan Impending Doom (Takdir
terancam)
Bronkospasme
Dyspnea
Aritmia
Hidung kemerahan
Retraksi dada
Nyeri dada
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran
darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
3
Gangguan pertukaran gas b/d kongestiNOC :

paru, hipertensi pulmonal, penurunan Respiratory Status : Gas exchange
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat Respiratory Status : ventilation
dan penurunan curah jantung.
Vital Sign Status
NIC :
Airway Manag
Kriteria
Hasil
:
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di
dan oksigenasi yang adekuat
dalam membran kapiler alveoli
Memelihara kebersihan paru paru dan

Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
Hipoksemia
hiperkarbia

pursed lips)
Buka jalan
bila perlu
Posisikan p
Identifikasi
buatan
Pasang ma
Lakukan fis
Keluarkan
Auskultasi
Lakukan su
Berika bron
Barikan pe
Atur intake
Monitor res
Respiratory M
Monitor rat
Catat perg
otot tamb
intercostal

Monitor su
Monitor po
hiperventila
Catat lokas
Monitor ke
Auskultasi
adanya ven
Tentukan
crakles dan
Uskultasi s
hasilnya
AcidBase M
Monitro IV
Pertahanka
Monitor AG
Monitor sta
Monitor ad
Monitor po
Lakukan te
Monitor sta
Tingkatkan
Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya NOC :

curah jantung, retensi cairan dan natrium
oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer
Fluid balance
dan hipertensi pulmonal
NIC :
Fluid managem
Timbang p
Pertahanka
Kriteria
Hasil:
Pasang uri
Terbebas
dari
edema,
efusi,
anaskara
Monitor ha
, Hmt , osm
singkat
dyspneu/ortopneu
Monitor sta
dan PCWP
Monitor vita
Monitor ind
tekanan kapiler paru, output jantung
edema, dis
dan vital sign dalam batas normal
Kaji lokasi
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
Monitor m
atau
kebingungan
kalori haria
Menjelaskanindikator
kelebihan
cairan
Monitor sta
-

Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Berikan diu
Batasi mas
dengan se
Kolaborasi
memburuk

Fluid Monitori
Tentukan
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria
Hasil :
Definisi :
Perasaan
gelisah
yang
tak
jelas
dari Klien mampu mengidentifikasi dan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
datang dan memungkinkan individu untuk mengambil
Ditandai dengan
menunjukkan berkurangnya
Gelisah
kecemasan
Insomnia
Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian
atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan
yang permanen.
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
NIC :
Anxiety Reduc
Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang NOC :

rendah, ketidakmampuan memenuhi
Energy conservation
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal
Self Care : ADLs
yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan
Kriteria
Hasil :
status nutrisi yang buruk selama sakit
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor ad
penambah
Monitor tan
Gunakan p
Nyatakan d
Jelaskan
selama pro
Pahami pre
Temani p
mengurang
Berikan in
prognosis
Dorong kel
Lakukan ba
Dengarkan
Identifikasi
Bantu pa
kecemasan
Dorong p
ketakutan,
Instruksika
Barikan ob
NIC :
Energy Manag
Observasi
aktivitas
Dorong an

sehari hari.

darah, nadi dan RR
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.

dengan kebutuhan
keterbatas
Kaji adany
Monitor nu
Monitor pa
secara ber
Monitor res
Monitor po
Activity Thera
Kolaborasi
dalammere
Bantu klien
dilakukan
Bantu untu
dengan ke
Bantu untu
Kurang pengetahuan b/d keterbatasan

pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup
NOC :
Kriteria Hasil :
Definisi :
lainnya.
yang diper
Bantu untu
kursi roda,
Bantu untu
Bantu klien
Bantu pasi
dalam bera
Sediakan p
Bantu pasi
penguatan
Monitor res
NIC :
Teaching : dis
1. Berikan pe
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
tentang pro
Jelaskan p
berhubung
yang tepat
Gambarka
penyakit, d
Gambarka
Identifikasi
tepat
Sediakan i
cara yang
Hindari har
Sediakan
kemajuan p
Diskusikan
diperlukan
akan datan
10. Diskusikan
11. Dukung pa
second opi
12. Eksplorasi
cara yang
13. Rujuk pasi
dengan ca
14. Instruksika
melaporka
cara yang
BAB II
Anemia

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
a. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah

b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
No
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunanNOC :

konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen Circulation status
berkurang
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
NIC :
Intrakranial Pr
tekanan intrak
Berikan inf
Set alarm
Monitor tek
Catat respo
Monitor tek
Peripheral Sen
sensasi perife
Monitor ad
terhadap p
Monitor ad
Instruksika
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
metabolisme tubuh.
terhadap a
Monitor jum
Monitor int
Restrain pa
Monitor su
Kolaborasi
Posisikan p
Minimalkan
lsi atau las

Gunakan s
Batasi gera
Monitor ke
Kolaborasi
Monitor ad
Diskusikan
NOC :
NIC :
Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Mana
Kaji adany
Weight control
Kolaborasi
Kriteria Hasil :
kalori dan n
Anjurkan p
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi Anjurkan p
C
badan
Berikan su

-
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan
atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
nutrisi
yang berarti
Yakinkan
untuk men
Berikan m
dengan ah
Ajarkan pa
harian.
Monitor jum
Berikan inf
Kaji kemam
dibutuhkan
Nutrition Mon
BB pasien
Monitor ad
Monitor tip
Monitor int
Monitor ling
Jadwalkan
makan
Monitor ku
Monitor tur
Monitor ke
Monitor mu
Monitor ka
Monitor ma
Monitor pe
Monitor p
konjungtiva
Monitor ka
Catat adan
dan cavitas
Catat jika l
NOC :
NIC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assi
Definisi :
Monitor ke
Kriteria Hasil :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
mandiri.
Klien terbebas dari bau badan
Monitor ke
Menyatakan kenyamanan terhadap
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,
kebersihan
kemampuan untuk melakukan ADLs
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan
Sediakan
Dapat melakukan ADLS dengan
untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
untuk mela
bantuan
Dorong kli
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/

otot-otot saraf
normal ses
Dorong u
bantuan ke
Ajarkan kl
untuk me
mampu un
Berikan ak
Pertimbang
aktivitas se
NIC :
Infection Cont
Bersihkan
patogen
Pertahanka
Kriteria Hasil :
Batasi pen
Klien
bebas
dari
tanda
dan
gejala
Instruksika
- Prosedur Infasif
infeksi
berkunjung
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
Menunjukkan
kemampuan
untuk
paparan patogen
Gunakan s
- Trauma
Cuci tang
kperawtan
lingkungan
Gunakan b
Pertahanka
Ganti letak
- Malnutrisi
dengan pe
Gunakan
- Imonusupresi
kandung ke
Tingktkan i
Berikan ter
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia,
Infection Prote
cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
Monitor tan
Monitor hit
- Penyakit kronik
Monitor ke
Batasi pen
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi
4 Resiko infeksi
NOC :
Immune Status
Risk control
kemerahan
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d

keterbatasan mobilitas
Eksternal :
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressur

Anjurkan
Membranes
Kriteria Hasil :
longgar
Jaga keber
dipertahankan
Melaporkan adanya gangguan sensasi Mobilisasi
sekali
atau nyeri pada daerah kulit yang
Monitor ku
mengalami gangguan
tertekan
Monitor ak
Mampumelindungi
kulit
dan Monitor sta
mempertahankan kelembaban kulit dan Memandika
perawatan alami
BAB II
Asma

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul

5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress

8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
No
Diagnosa keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d

bronkospasme

sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Tujuan Dan Krietria Hasil

NOC :
Aspiration Control
Airway Manag
Kriteria Hasil :

pursed lips)
NIC :
Buka jalan
bila perlu
Posisikan p
Identifikasi
buatan
Pasang ma
Lakukan fis
Keluarkan
Auskultasi
Lakukan su
Berikan bro
Berikan pe
Atur intake
Monitor res

sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
NOC :
NIC :
Respiratory Status : Gas exchange
Airway Manag
Respiratory Status : ventilation
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru,
Vital Sign Status
Buka jalan
hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang
Kriteria
Hasil
:
bila perlu
mengakibatkan
asidosis
laktat
dan
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Posisikan p
penurunan curah jantung.
dan oksigenasi yang adekuat
Identifikasi
Memelihara kebersihan paru paru dan

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi
buatan
2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme

bronkus
dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam

membran kapiler alveoli
Penurunan CO2
Takikardi

pursed lips)
Pasang ma
Lakukan fis
Keluarkan
Auskultasi
Lakukan su
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
Hipoksemia
hiperkarbia
Berika bron
Barikan pe
Atur intake
Monitor res
Respiratory M
Monitor rat
Catat perg
otot tamb
intercostal
Monitor su
Monitor po
hiperventila
Catat lokas
Monitor ke
Auskultasi
adanya ve
Tentukan
crakles dan
Auskultasi
hasilnya
NOC :
NIC :
Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Man
Kaji adany
Kolaborasi
Weight control
metabolisme tubuh.
kalori dan
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai Anjurkan p
Anjurkan p
dengan tujuan
C
Berikan su
badan
Yakinkan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
untuk men
nutrisi
Berikan m
menelan/mengunyah
dengan ah
Ajarkan pa
harian.
mengunyah makanan
Monitor jum
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
yang berarti
Berikan inf

kebutuhan tubuh b/d dyspneu

-
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Kaji kemam
dibutuhkan
Nutrition Mon
BB pasien
Monitor ad
Monitor tip


makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Monitor int
Monitor lin
Jadwalkan
makan
Monitor ku
Monitor tur
Monitor ke
Monitor mu
Monitor ka
Monitor ma
Monitor pe
Monitor p
konjungtiva
Monitor ka
Catat adan
dan cavitas
Catat jika l
BAB II
Hipertensi
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan

oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
5. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
No
1 Resiko tinggi terhadap penurunan curahNOC :

jantung
b/d
peningkatan
afterload,
Cardiac Pump effectiveness
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
Circulation Status
iskemia miokard
Vital Sign Status
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi ad
Catat adan
Catat adan
Monitor sta
Monitor s
jantung
Monitor ab
Monitor ba
Monitor ad
Monitor r
antiaritmia
Atur perio
kelelahan
Monitor tol
Monitor ad
Anjurkan u
Fluid Managem
Timbang p
Pertahanka
Pasang uri
Monitor sta
nadi adeku
Monitor ha
, Hmt , osm
Monitor sta
dan PCWP
Monitor vita
Monitor ind
edema, dis
Monitor be
Kaji lokasi
Monitor m
kalori haria
Kolaborasi
sesuai pro
Monitor sta
Berikan ca
Kolaborasi
Berikan ca
Dorong ma
Berikan pe
Dorong kel
Tawarkan s
Batasi mas
dengan se
Monitor res
Kolaborasi
meburuk
Atur kemun
Persiapan
Fluid Monitori
Tentukan
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor m
haus
Catat moni
Monitor ad
penambah
Monitor tan
Beri cairan
Kolaborasi
output urin
Lakukan he
Vital Sign Mon

Monitor TD
Catat adan
Monitor VS
Auskultasi
Monitor TD
aktivitas
2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan,

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
sehari hari.
NOC :
Energy conservation
Activity tolerance
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
darah, nadi dan RR
i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
NIC :
Activity Thera
Kolaborasi
kelemahan.
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi

terhadap aktifitas
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau
iskemia
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.

dengan kebutuhan
3 Nyeri
Definisi :
Monitor ku
Monitor ad
Monitor ad
Monitor jum
Monitor bu
Monitor fre
Monitor su
Monitor po
Monitor su
Monitor sia
Monitor a
melebar, b
Identifikasi
dalammere
Bantu klien
dilakukan
Bantu untu
dengan ke
Bantu untu
yang diper
Bantu untu
kursi roda,
Bantu untu
Bantu klien
Bantu pasi
dalam bera
Sediakan p
Bantu pasi
penguatan
Monitor res
NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Managem
Pain control,
Comfort level
Lakukan p
Kriteria Hasil :
lokasi, kara
presipitasi
Mampu mengontrol nyeri (tahu
Observasi
tehnik
nonfarmakologi
untuk Gunakan t
dari 6 bulan.
- Muka topeng
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
berkurang
pengalama
Kaji kultur
Evaluasi pe
Evaluasi b
ketidakefek
Bantu pa
menemuka
Kontrol lin
seperti suh
Kurangi fak
Pilih dan
farmakolog
Kaji tipe da
Ajarkan ten
Berikan an
Evaluasi ke
Tingkatkan
Kolaborasi
tindakan ny
Monitor pe
Analgesic Adm
Tentukan l
sebelum pe
Cek instru
frekuensi
Cek riwaya
Pilih analg
analgesik k
Tentukan p
nyeri
Tentukan
optimal
Pilih rute p
secara tera
Monitor v
analgesik p
Berikan an
Evaluasi e
samping)
NOC :
NIC :
Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Manag
Diskusikan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik
intake mak
Weight control
tubuh
BB
Kriteria Hasil :
Diskusikan
Mengerti factor yang meningkatkan
dapat mem
berat badan
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan
Diskusikan
4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
> 15 mm untuk pria

BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
Makan dengan respon eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi
pola makan (misal : memasangkan makanan
dengan aktivitas yang lain)
Tingkat aktivitas yang menetap
Konsentrasi intake makanan pada menjelang
malam

Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah

kontrol klien
Memodifikasi diet dalam waktu yang
lama untuk mengontrol berat badan
Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
Menggunakan energy untuk aktivitas
sehari hari
hidup dan
Diskusikan
berhubung
Dorong pa
Perkirakan
Nutrition Mana
Kaji adany
Kolaborasi
kalori dan n
Anjurkan p
Anjurkan p
C
Berikan su
Yakinkan
untuk men
Berikan m
dengan ah
Ajarkan pa
harian.
Monitor jum
Berikan inf
Kaji kemam
dibutuhkan
Weight reduct
Fasilitas
Perkirak
Tentukan
Beri pujia
tujuan
Ajarkan
BAB II
Meningoencephalitis

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
6. Nyeri akut b/d proses infeksi

7. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
8. Resiko trauma b/d kejang
9. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.
No
1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d
edema serebral/penyumbatan aliran darah
Tujuan Dan Kriteria Hasil
NOC :
Circulation status
Kriteria Hasil :
NIC :
Intrakranial Pr
tekanan intrak
Berikan inf
Set alarm
Monitor tek
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
Catat respo
Tekanan systole dandiastole
Monitor tek
dalam rentang yang diharapkan
terhadap a
Monitor jum
Tidk ada tanda tanda peningkatan Monitor int
tekanan intrakranial (tidak lebih Restrain pa
dari 15 mmHg)
Monitor su
2. mendemonstrasikan kemampuan
Kolaborasi
Posisikan p
berkomunikasi dengan jelas dan Minimalkan
Peripheral Sen
sensasi perife
memproses informasi
Monitor ad
membuat keputusan dengan
terhadap p
Monitor ad
benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
Instruksika
lsi atau las
mambaik, tidak ada gerakan gerakan Gunakan s
involunter
Batasi gera
Monitor ke
Kolaborasi
Monitor ad
Diskusikan
NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Managem
pain control,
Definisi :
comfort level
Lakukan p
Kriteria
Hasil
:
lokasi, kara
presipitasi
penyebab nyeri, mampu menggunakan Observasi
tehnik
nonfarmakologi
untuk Gunakan t
pengalama
Kaji kultur
dari 6 bulan.
dengan menggunakan manajemen Evaluasi pe
Evaluasi b
nyeri
ketidakefek
Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
Bantu pa
menemuka
Kontrol lin
berkurang
seperti suh
Kurangi fak
- Muka topeng
Pilih dan
2 Nyeri akut b/d proses infeksi

farmakolog
Kaji tipe da

berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,

Analgesic Adm
Tentukan l
3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan
Ajarkan ten
Berikan an
Evaluasi ke
Tingkatkan
Kolaborasi
tindakan ny
Monitor pe
sebelum pe
Cek instru
frekuensi
Cek riwaya
Pilih analg
analgesik k
Tentukan p
nyeri
Tentukan
optimal
Pilih rute p
secara tera
Monitor v
analgesik p
Berikan an
Evaluasi e
samping)
NOC :
NIC :
Joint Movement : Active
Exercise thera
Monitoring
Mobility Level
Definisi :
respon pas
Self care : ADLs
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik
Konsultasik
Transfer performance
tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih
ambulasi s
Kriteria Hasil :
ekstremitas
Bantu klie
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
dan cegah
- Postur tubuh yang tidak stabil selama
Mengerti tujuan dari peningkatan
Ajarkan pa
melakukan kegiatan rutin harian
mobilitas
ambulasi
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
Memverbalisasikan perasaan dalam Kaji kemam
keterampilan motorik kasar
meningkatkan kekuatan dan
Latih pasie
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
kemampuan berpindah
mandiri ses
keterampilan motorik halus
Memperagakan penggunaan alat
Dampingi
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang
Bantu untuk mobilisasi (walker)
penuhi keb
tersentak-sentak
Berikan ala
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
Ajarkan pa
- Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan
bantuan jik
neuromuskuler
kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan,

langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
Penurunan waktu reaksi

Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang
NOC :
Knowledge : Personal Safety

Safety Behavior : Faal Prevention
Safety Behavior : Falls occurance
Safety Behavior : Physical Injury
NIC :
Environmenta
Sediakan l
Identifikasi
kondisi fis
penyakit te
Menghinda
memindah
Memasang
Menyediak
Menempat
dijangkau p
Membatas
Memberika
Menganjur
Mengontro
Memindah
membahay
5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh
Berikan p
pengunjun
penyebab
NIC :
Infection Cont
Bersihkan
Pertahanka
patogen
Kriteria Hasil :
Batasi pen
Klien
bebas
dari
tanda
dan
gejala
Instruksika
infeksi
- Prosedur Infasif
berkunjung
kemampuan
untuk Gunakan s
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari Menunjukkan
paparan patogen
Cuci tang
- Trauma
kperawtan
Gunakan b
bekurang.
lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
Penyakit kronik
NOC :
Immune Status
Risk control
Pertahanka
Ganti letak
dengan pe
Gunakan
kandung ke
Tingktkan i
Berikan ter
Infection Prote
Monitor tan
Monitor hit
Monitor ke
Batasi pen
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi
kemerahan
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
BAB II
Penurunan Kesadaran
1. Masalah Yang lazim muncul pada klien
2. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
3. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan

ketidaksadaran
4. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
No
1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya
kebersihan jalan nafas dan tidak adanya

reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya secret secret
gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda
benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan dalam lambung
Selang makanan
Situasi yang menghambat
Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat kesadaran
Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration control
Kriteria Hasil :
Pasien mampumenelan tanpa terjadi
aspirasi
Jalan nafas paten dan suara nafas
bersih
NIC:
Aspiration preca
Monitor tingka
menelan
Monitor status
Pelihara jalan
Lakukan suctio
Cek nasogastr
Hindari makan
Potong makan
Haluskan obat
Naikkan kepal
2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekananNOC : Risk Kontrol

NIC : Enviro
sensorik
patologi
intrakranial
danKriteria Hasil :
lingkungan)
ketidaksadaran
Sediakan lingk
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi ke
Definsi :
kondisi fisik
untukmencegah injury/cedera
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi
penyakit terda
lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber Klien mampu menjelaskan factor resiko
Menghindarka
dari lingkungan/perilaku personal
pertahanan.
memindahkan
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
Memasang sid
Faktor resiko :
untukmencegah injury
Eksternal
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menyediakan
Menempatkan
- Mode transpor atau cara perpindahan
ada
- Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan Mampu mengenali perubahan status
dijangkau pasi
(contoh : agen nosokomial)

Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor
psikomotor
Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan atau
perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
kesehatan
Membatasi pe
Memberikan p
Menganjurkan
Mengontrol lin
Memindahkan
membahayaka
Berikan penje
pengunjung a
penyebab pen
Internal
Psikolgik (orientasi afektif)

Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum
tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
NOC :
NIC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Self Care assistan
Kriteria Hasil :
Definisi :
Klien terbebas dari bau badan
Monitor keme
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Menyatakan kenyamanan terhadap
mandiri.
Monitor kebu
kemampuan
untuk
melakukan
ADLs
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,
kebersihan dir
Dapat melakukan ADLS dengan
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan
Sediakan ban
untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
bantuan
3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri,

kerusakan persepsi dan kognitif
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan

kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
NOC :
untuk melakuk
Dorong klien
normal sesuai
Dorong untuk
bantuan ketika
Ajarkan klien/
untuk membe
mampu untuk
Berikan aktivit
Pertimbangkan
aktivitas sehar
NIC :
Nutritional Status :
Nutrition Manage
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adanya al
Kolaborasi de
kalori dan nutr
Weight control
Anjurkan pasie
Kriteria Hasil :
metabolisme tubuh.
Anjurkan pasie
C
Berikan substa
Yakinkan diet
badan
untuk menceg
Berikan maka
nutrisi
dengan ahli gi
menelan/mengunyah
Ajarkan pasie
harian.
pengecapan
dari
menelan
Monitor jumlah
mengunyah makanan
Tidak
terjadi
penurunan
berat
badan
Berikan inform
yang
berarti
Kaji kemampu
dibutuhkan
makanan
Nutrition Monitor
- Miskonsepsi
BB pasien dala
Monitor adany
Monitor tipe da
- Kram pada abdomen
Monitor interak
- Tonus otot jelek
Monitor lingku
Jadwalkan pe
- Kurang berminat terhadap makanan
makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Monitor kulit ke
- Diare dan atau steatorrhea
Monitor turgor
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Monitor kekeri
- Suara usus hiperaktif
Monitor mual d
Monitor kadar
Monitor makan
Monitor pertum
Monitor puca
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memakan makanan sekunder dan
ketidaksadaran
konjungtiva
Monitor kalori
Catat adanya
dan cavitas or
Catat jika lidah
BAB II
BBLR
1
Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,

paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
No
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ NOC :

NIC :
pernafasan
Airway Manag
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi
Vital sign Status
Buka jalan
tidak adekuat
Kriteria Hasil :
bila perlu
buatan
Pasang ma
pursed lips)
- Nasal flaring
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Lakukan fis
- Dyspnea
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi Keluarkan
- Orthopnea
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Auskultasi
Lakukan su
- Nafas pendek
Berikan bro
Berikan pe
Atur intake
Monitor res
Bayi : < 25 atau > 60
Oxygen Ther
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Bersihkan
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Pertahanka
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Atur perala
Monitor alir
Pertahanka
Onservasi
- Timing rasio
Monitor ad
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Nyeri
- Kecemasan
Vital sign Mon

Monitor
Catat a
Monitor
Auskult
Monitor
aktivita
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
Imaturitas Neurologis
obstruksi jalan nafas oleh penumpukan

lendir, reflek batuk.

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
NOC :
Aspiration Control
NIC :
Airway suct
Kriteria Hasil :

pursed lips)

sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh NOC :

b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
Hydration
lingkungan dingin/panas
Adherence Behavior
Immune Status
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu
Infection status
tubuh dalam batas normal.
Risk control
Faktor factor resiko:
Risk detection
Perubahan metabolisme dasar
Monitor
meleba
Identifik
Auskultasi
Informasika
Minta klien
Berikan
memfasilita
Gunakan a
Anjurkan p
kateter dike
Monitor sta
Ajarkan ke
Hentikan s
menunjukk
Airway Manag
Buka jalan
bila perlu
Posisikan p
Identifikasi
buatan
Pasang ma
Lakukan fis
Keluarkan
Auskultasi
Lakukan su
Kolaborasi
Berikan pe
Atur intake
Monitor res
NIC :
Temperature R
Monitor su
Rencanaka
Monitor TD
Monitor wa
Monitor tan
Penyakit atau trauma yang mempengaruhi

pengaturan suhu
Pengobatan pengobatan yang menyebabkan
vasokonstriksi dan vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat
Dehidrasi
Pemberian obat penenang
Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang
panas
Tingkatkan
Selimuti p
tubuh
Ajarkan pa
panas
Diskusikan
kemungkin
Beritahuka
penangana
Ajarkan in
diperlukan
Berikan an
NOC :
NIC :
Nutrition Mana
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adany
Kolaborasi
kalori dan n
Weight control
metabolisme tubuh.
Anjurkan p
Kriteria Hasil :
Anjurkan p
C
Berikan su
Yakinkan
badan
untuk men
Berikan m
nutrisi
dengan ah
menelan/mengunyah
Ajarkan pa
harian.
mengunyah makanan
Monitor jum
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Tidak terjadi penurunan berat badan
Berikan inf
yang berarti
Kaji kemam
dibutuhkan
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

ingest/digest/absorb
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

Nutrition Mon
BB pasien
Monitor ad
Monitor tip
Monitor int
Monitor ling
Jadwalkan
makan
Monitor ku
Monitor tur
Monitor ke
Monitor mu
Monitor ka
Monitor ma
Monitor pe
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d

prematuritas
NOC :
Breastfeeding Estabilshment : infant
Knowledge : breastfeeding
Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyusui dengan efektif
Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
Bayi menandakan kepuasan menyusu
Ibu menunjukkan harga diri yang positif
dengan menyusui
NIC :
Breastfeeding
Fasilitasi k
(maksimal
Monitor ke
Dorong ora
6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
Monitor p
konjungtiva
Monitor ka
Catat adan
dan cavitas
Catat jika l
menemani
Sediakan
Monitor ke
Dorong ibu
Monitor int
Instruksika
Diskusikan
tidakmamp
Monitor pe
Jelaskan p
Instruksika
menyusui
Dorong ibu
Dorong ibu
KB selama
Anjurkan ib
dari cootn
Dorong ibu
bekerja/sek
NIC :
Temperature r
Monitor su
Rencanaka
Monitor TD
Monitor wa
Monitor tan
Tingkatkan
Selimuti p
tubuh
Ajarkan pa
panas
Diskusikan
kemungkin
Beritahuka
penangana
Ajarkan in
diperlukan
Berikan an
Vital sign Mon

Monitor
Catat a
Monitor
Auskult
Monitor
aktivita
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
meleba
Identifik
7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system NOC :

NIC :
kekebalan tubuh.
Immune Status
Infection Cont
Bersihkan
Risk control
Pertahanka
patogen
Kriteria Hasil :
Batasi pen
Klien
bebas
dari
tanda
dan
gejala
Instruksika
infeksi
- Prosedur Infasif
berkunjung
kemampuan
untuk Gunakan s
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari Menunjukkan
paparan patogen
Cuci tang
- Trauma
kperawtan
Gunakan b
-
lingkungan
Malnutrisi
Imonusupresi
Penyakit kronik
Pertahanka
Ganti letak
dengan pe
Gunakan
kandung ke
Tingktkan i
Berikan ter
Infection Prote
Monitor tan
Monitor hit
Monitor ke
Batasi pen
8 PK : Hipoglikemia
Tujuan : perawat dapat menangani dan

meminimalkan episode hipoglikemi
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi
kemerahan
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
Pantau kad
hipoglikem
sebelum tid
Pantau tan
kurang dar
takikardi,pe
terkoordina
Jika klien d
jeruk, cola
sampai kad
mg/dl
Jika klien t
hidroklorida
sesuai prot
BAB II
Hiperbilirubinemia

2. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
3. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
4. Diare b/d efek fototerapi
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
6. PK : Asidosis
8. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
9. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
10. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
11. jelaskan untukpemberian imunisasi

12. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
No
NOC:
NIC :
Fluid balance
Fluid managem
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Intake Timbang popo
Kriteria
Hasil :
Pertahankan c
Mempertahankan urine output sesuai Monitor status
nadi adekuat,
- Kelemahan
HT normal
Monitor vital si
- Haus
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam Monitor masu
batas normal
kalori harian
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Kolaborasikan
Elastisitas turgor kulit baik, membran Monitor status
Berikan cairan
yang berlebihan
Dorong masuk
Berikan pengg
Dorong keluar
Tawarkan snac
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
Kolaborasi do
1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif

volume cairan (evaporasi), diare.
spacing)
meburuk
Atur kemungki
Persiapan untu
Hypovolemia Ma
Monitor status
Pelihara IV line
Monitor tingka
Monitor tanda
Monitor respon
Monitor berat b
Dorong pasien
Pemberian ca
kelebihanvolum
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panasNOC : Thermoregulation

(efek fototerapi), dehidrasi
Kriteria Hasil :
tidak ada pusing

kulit kemerahan
pertambahan RR
Monitor adany
NIC :
Fever treatment
Monitor suh
Monitor IWL
Monitor war
Monitor teka
Monitor pen
Monitor WB
Monitor inta

- penyakit/ trauma
untuk berkeringat
Berikan anti
Berikan pe
demam
Selimuti pas
Lakukan tap
Berikan cair
Kompres pa
Tingkatkan s
Berikan pe
menggigil
takikardi
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
Temperature regu
Monitor suhu m
Rencanakan m
Monitor TD, na
Monitor warna
Monitor tanda Tingkatkan int
Selimuti pasie
tubuh
Ajarkan pada
panas
Diskusikan te
kemungkinan
Beritahukan t
penanganan e
Ajarkan indika
diperlukan
Berikan anti pi
Vital sign Moni

Monitor TD, na
Catat adanya
Monitor VS sa
Auskultasi TD
Monitor TD, n
3 Diare b/d efek fototerapi
NOC:
aktivitas
Monitor kualita
Monitor frekue
Monitor suara
Monitor pola p
Monitor suhu,
Monitor sianos
Monitor adan
melebar, bradi
Identifikasi pen
NIC :
Bowel elimination
Diarhea Managem
Evaluasi efek
Fluid Balance
gastrointestina
Hydration
Ajarkan pasien
Electrolyte and Acid base Balance
Instruksikan pa
Kriteria Hasil :
jumlah, frekue
Feses berbentuk, BAB sehari sekali Evaluasi intake
tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Identifikasi fac
Monitor tanda
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab diare dan Observasi turg
Ukur diare/kelu
rasional tendakan
Hubungi dokte
Mempertahankan turgor kulit
Instruksikan pa
protein dan tin

Instruksikan un
Ajarkan tehnik
Monitor persia
kerusakan integritas kulit b/dNOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure M
pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahanMembranes
Anjurkan pas
turgor kulit, eritema.
Kriteria Hasil :
longgar
4 Resiko
Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (sensasi, elastisitas,
Menunjukkan pemahaman dalam
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
5 PK : Asidosis
Hindari keruta
Jaga kebersih
Mobilisasi pas
sekali
Monitor kulit a
Oleskan lotion
tertekan
Monitor aktivita
Monitor status
Memandikan p
Asidosis Meta
1. Pantau tanda d
a. pe
b. sa
c. m
d. bi
re
pe
ka
kl
pe
2. Untuk klien klie
a. m
pr
e.
f.
g.
h.
b. Ji
hi
c. K
hi
as
d. La
ke
pr
e. P
Untuk asidosis Re
1. Pantau tanda d
a. ta
b. di
c. be
d. m
e. ge
f. dy
g. pe
h. pe
i. pe
j. pe
k. pe
2. untuk klien klien
a. pe
pa
b. ko
m
c. be
de
d. tin
BAB II
Asfiksia Neonatorum

2. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
5. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
No
NOC :
Airway Manage
Buka jalan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi
Vital sign Status
thrust bila pe
tidak adekuat
Kriteria Hasil :
Posisikan pa
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Identifikasi
nafas buata
Pasang may
Lakukan fisi
pursed lips)
- Nasal flaring
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak Keluarkan s
- Dyspnea
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi Auskultasi s
- Orthopnea
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Lakukan suc
Berikan bron
- Nafas pendek
Berikan pele
(tekanan darah, nadi, pernafasan
Atur inta
keseimbang
Monitor resp
Bayi : < 25 atau > 60
Oxygen Thera
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Bersihkan m
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Pertahankan
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Atur peralata
Monitor alira
Pertahankan
Onservasi a
- Timing rasio
Monitor ada
1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot

pernafasan

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Nyeri
- Kecemasan
belakang
Vital sign Mon

Monitor T
Catat ad
Monitor
berdiri
Auskulta
Monitor
setelah a
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
melebar,

obstruksi lendir
Definisi : Ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Lingkungan : merokok, menghirup asap

rokok, perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
NOC :
Airway suction
Kriteria Hasil :
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
kebutuhan tubuh b/d kelemahan

metabolisme tubuh.
Pastikan keb
Auskultas
suctioning.
Informasikan
suctioning
Minta klien n
Berikan O
memfasilitas
Gunakan ala
Anjurkan p
setelah kate
Monitor statu
Ajarkan kelu
Hentikan su
menunjukka
Airway Manage
Identifika
Buka jalan
thrust bila pe
Posisikan pa
Identifikasi
nafas buata
Pasang may
Lakukan fisi
Keluarkan s
Auskultasi s
Lakukan suc
Berikan bron
Berikan pele
Atur
inta
keseimbang
Monitor resp
NOC :
Nutrition Mana
Kaji adanya
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kolaborasi d
kalori dan nu
Anjurkan pa
Weight control
Anjurkan p
Kriteria Hasil :
vitamin C
Adanya peningkatan berat badan sesuai
Berikan sub

-

Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
dengan tujuan
badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
berarti
Nutrition Monit
BB pasien d
Monitor ada
Monitor tipe
Monitor inte
Monitor lingk
Jadwalkan p

4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin,

BBL
Yakinkan di
untuk mence
Berikan mak
dengan ahli
Ajarkan pas
harian.
Monitor jum
Berikan info
Kaji kemam
yang dibutuh
NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
makan
Monitor kulit
Monitor turg
Monitor keke
Monitor mua
Monitor kad
Monitor mak
Monitor pert
Monitor puc
konjungtiva
Monitor kalo
Catat adany
dan cavitas
Catat jika lid
NIC :
Temperature re
Monitor suh
Rencanakan
Monitor TD,
Monitor war
Monitor tand
Tingkatkan i
Selimuti pas
tubuh
Ajarkan pad
panas
Diskusikan
kemungkina
Beritahukan
penanganan
Ajarkan indi
diperlukan
Berikan anti
Vital sign Moni

Monitor TD,
Catat adany
Monitor VS
Auskultasi T
Monitor TD,
aktivitas
Monitor kua
Monitor frek
Monitor sua
Monitor pola
Monitor suh
Monitor sian
Monitor ad
melebar, br
Identifikasi p
BAB II
AIDS

2. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
3. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
5. Diare b/d proses pemyakit
7. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
8. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
9. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
No
1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia,

malnutrisi
NOC :
Endurance
Concentration
Energy conservation
Nutritional status : energy
Kriteria Hasil :
Memverbalisasikan peningkatan energi
dan merasa lebih baik
Menjelaskan penggunaan energi untuk
mengatasi kelelahan
NIC :
Energy Managem
Observasi ada
aktivitas
Dorong anal u
keterbatasan
Kaji adanya fa
Monitor nutrisi
Monitor pasien
secara berlebi
Monitor respon
Monitor pola ti
2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen NOC :

Pain Managemen
Pain Level,
Definisi :
Pain control,
Lakukan peng
Comfort
level
lokasi, karakte
presipitasi
Kriteria
Hasil
:
Observasi rea
penyebab nyeri, mampu menggunakan Gunakan tekn
pengalaman n
tehnik
nonfarmakologi
untuk
Kaji kultur yan
dari 6 bulan.
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Evaluasi peng
dengan menggunakan manajemen Evaluasi bersa
ketidakefektifa
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, Bantu pasien
menemukan d
Kontrol lingku
seperti suhu ru
berkurang
Kurangi faktor
- Muka topeng
Pilih dan laku
-

berulang-ulang)
pupil)
farmakologi da
Kaji tipe dan s
Ajarkan tentan
Berikan analge
Evaluasi keefe
Tingkatkan isti
Kolaborasikan
tindakan nyeri
Monitor peneri
Analgesic Admin
Tentukan loka


sebelum pemb
Cek instruksi
frekuensi
Cek riwayat al
Pilih analgesi
analgesik ketik
Tentukan pilih
nyeri
Tentukan ana
optimal
Pilih rute pemb
secara teratur
Monitor vital
analgesik pert
Berikan analge
Evaluasi efek
samping)
NOC :
Nutrition Manage
Kaji adanya al
Nutritional
Status
:
kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kolaborasi de
kalori dan nutr
Anjurkan pasie
Weight control
metabolisme tubuh.
Anjurkan pasie
C
Kriteria Hasil :
Berikan substa
Yakinkan diet
untuk menceg
Berikan maka
badan
dengan ahli gi
Ajarkan pasie
nutrisi
menelan/mengunyah
harian.
Monitor jumlah
Berikan inform
mengunyah makanan
Kaji kemampu
dibutuhkan
yang berarti
Nutrition Monitor
makanan
BB pasien dala
- Miskonsepsi
Monitor adany
Monitor tipe da
Monitor interak
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
Monitor lingku
Jadwalkan pe
makan
Monitor kulit ke
Monitor turgor
Monitor kekeri

4 Diare b/d proses pemyakit
Monitor mual d
Monitor kadar
Monitor makan
Monitor pertum
Monitor puca
konjungtiva
Monitor kalori
Catat adanya
dan cavitas or
Catat jika lidah
NOC:
NIC :
Bowel elimination
Diarhea Managem
Evaluasi efek
Fluid Balance
gastrointestina
Hydration
Ajarkan pasien
Instruksikan pa
Kriteria Hasil :
jumlah, frekue
Feses berbentuk, BAB sehari sekali
Evaluasi intake
tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Identifikasi fac
Monitor tanda
Menjelaskan penyebab diare dan Observasi turg
Ukur diare/kelu
rasional tendakan
Hubungi dokte
Instruksikan pa
protein dan tin
Instruksikan un
Ajarkan tehnik
Monitor persia
BAB II
Diare
2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan
7. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
8. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
9. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
No
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

NOC:
NIC :
Fluid balance
Fluid manag
Hydration
Kriteria Hasil :
Pertahanka
Mempertahankan urine output sesuai
- Kelemahan
HT normal
- Haus
batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
yang berlebihan
spacing)
Monitor sta
nadi adeku
Monitor vita
Monitor m
kalori haria
Kolaborasi
Monitor sta
Dorong ma
Berikan pe
Dorong kel
Tawarkan s
Kolaborasi
meburuk
Atur kemun
Persiapan
Hypovolemia
Monitor sta
Pelihara IV
Monitor tin
Monitor tan
Monitor res
Monitor be
Dorong pa
Pemberian
kelebihanv
Monitor ad
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB NOC : Tissue Integrity : Skin and MucousNIC : Pressur
Anjurkan
sering
Membranes
Kriteria Hasil :
longgar
Mobilisasi
sekali
Monitor ku
tertekan
Eksternal :
Monitor ak
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
dan perawatan alami
-

Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan NOC :

Nutrition Mana
Kaji adany
tubuh b/d penurunan intake makanan
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kolaborasi
kalori dan n
metabolisme tubuh.
Anjurkan p
Weight control
Anjurkan p
Kriteria Hasil :
C
Berikan su
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi Yakinkan
untuk men
badan
Berikan m
dengan ah
menelan/mengunyah
nutrisi
Ajarkan pa
harian.
Monitor jum
mengunyah makanan
Berikan inf
Kaji kemam
yang berarti
dibutuhkan
-
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

Nutrition Mon
BB pasien
Monitor ad
Monitor tip
Monitor int
Monitor ling
Jadwalkan
makan
Monitor ku
Monitor tur
Monitor ke
Monitor mu
Monitor ka
Monitor ma
Monitor pe
Monitor p
konjungtiva
Monitor ka
Catat adan
dan cavitas
Catat jika l
4 Cemas b/d perubahan status kesehatan
NOC :
NIC :
Anxiety control
Anxiety Reduc
Definisi :
Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan Impulse control
Gunakan p
atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner
Kriteria Hasil :
Nyatakan d
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);
Klien
mampu
mengidentifikasi
dan
perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi
Jelaskan
terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan
selama pro
adanya ancaman yang akan datang dan Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Pahami pre
memungkinkan individu untuk mengambil langkah
untuk menyetujui terhadap tindakan
cemas
mengurang
Ditandai dengan
Berikan in
Gelisah
prognosis
Insomnia
Dorong kel
Resah
Lakukan ba
Ketakutan
Dengarkan
Sedih
Identifikasi
Fokus pada diri
Bantu pa
Kekhawatiran
kecemasan
Cemas
Dorong p
ketakutan,
Instruksika
Barikan ob
BAB II
Febris/demam
2. Hipertemia b/d proses penyakit
3. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
4. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
6. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
7. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu

8. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
9. Instruksikan untuk kontrol ulang
10. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
No
1 Hipertemia b/d proses penyakit

kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
- penyakit/ trauma
untuk berkeringat
- dehidrasi
Kriteria Hasil :
tidak ada pusing
NIC :
Fever treatmen
Monitor su
Monitor IW
Monitor wa
Monitor tek
Monitor pe
Monitor WB
Monitor int
Kolaborasi
Berikan pe
Selimuti pa
Lakukan ta
Berikan ca
Kompres p
Tingkatkan
Berikan
menggigil
Temperature r
Monitor su
Rencanaka
Monitor TD
Monitor wa
Monitor tan
Tingkatkan
Selimuti p
tubuh
Ajarkan pa
panas
Diskusikan
kemungkin
Beritahuka
penangana
Ajarkan in
diperlukan
Berikan an
Vital sign Mon

Monitor TD
Catat adan
Monitor VS
2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
Auskultasi
Monitor TD
aktivitas
Monitor ku
Monitor fre
Monitor su
Monitor po
Monitor su
Monitor sia
Monitor a
melebar, b
Identifikasi
NOC : Risk Kontrol

NIC : Env
Kriteria Hasil :
lingkungan)
Sediakan l
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi
kondisi fis
penyakit te
Klien mampu menjelaskan factor resiko
Menghinda
memindah
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
Memasang
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menyediak
Menempat
ada
dijangkau p
Mampu mengenali perubahan status
Membatas
kesehatan
Memberika
Menganjur
Mengontro
Memindah
membahay
Berikan p
pengunjun
penyebab
3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yangNOC:

Fluid manag
Fluid balance
kurang dan diaporesis
Hydration
Timbang p
Nutritional Status : Food and Fluid Intake Pertahanka
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Kriteria Hasil :
Monitor sta
nadi adeku
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vita
HT normal
Monitor m
Tekanan
darah,
nadi,
suhu
tubuh
dalam
- Kelemahan
kalori haria
batas normal
- Haus
Lakukan te
Monitor sta
Berikan ca

Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
spacing)
yang berlebihan
Berikan ca
Dorong ma
Berikan pe
Dorong kel
Tawarkan s
Kolaborasi
meburuk
Atur kemun
Persiapan
BAB II
Vomitus
2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
No
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan

aktif

- Kelemahan
- Haus
spacing)
2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi

metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
- Miskonsepsi
NOC:
Fluid manag
Fluid balance
Hydration
Timbang p
Kriteria Hasil :
Monitor sta
nadi adeku
HT normal
Monitor m
kalori haria
batas normal
Kolaborasi
Monitor sta
Dorong ma
Berikan pe
yang berlebihan
Dorong kel
Tawarkan s
Kolaborasi
meburuk
Atur kemun
Persiapan
NOC :
Nutrition Mana
Kolaborasi
Kriteria Hasil :
kalori dan n
Anjurkan p
dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi Anjurkan p
C
badan
Berikan su
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Yakinkan
untuk men
Berikan m
berarti
dengan ah
Ajarkan pa
harian.
Monitor jum
Berikan inf
Kaji kemam
dibutuhkan
Nutrition Mon

Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d

hipovolemia
NOC :
Circulation status
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tidk ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
memproses informasi
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
BB pasien
Monitor ad
Monitor tip
Monitor int
Monitor ling
Jadwalkan
makan
Monitor ku
Monitor tur
Monitor ke
Monitor mu
Monitor ka
Monitor ma
Monitor pe
Monitor p
konjungtiva
Monitor ka
Catat adan
dan cavitas
Catat jika l
NIC :
Peripheral Sen
sensasi perife
Monitor ad
terhadap p
Monitor ad
Instruksika
lsi atau las
Gunakan s
Batasi gera
Monitor ke
Kolaborasi
Monitor ad
Diskusikan
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak

ada gerakan gerakan involunter
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d
gangguan status metabolic

Eksternal :
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi

Anjurkan
Membranes
Kriteria Hasil :
longgar
Mobilisasi
sekali
Monitor ku
tertekan
Monitor ak
dan perawatan alami
NOC :
Anxiety control
Definisi :
Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan
Impulse control
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);Kriteria Hasil :
perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi Klien mampu mengidentifikasi dan
adanya ancaman yang akan datang dan Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
NIC :
Anxiety Reduc
Gunakan p
Nyatakan d
Jelaskan
selama pro
Pahami pre
Temani p
mengurang
Berikan in
prognosis
Dorong kel
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
Lakukan ba
Dengarkan
Identifikasi
Bantu pa
kecemasan
Dorong p
ketakutan,
Instruksika
Kolaborasi
kecemasan
BAB II
CytoMegaloVirus
2. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
3. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
5. Nyeri akut b/d proses penyakit

6. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit
8. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
9. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang

Kuatkan informasi tentang virus
Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
No
Interve
1 Resiko penyebaran infeksi b/dNOC :

NIC :
penurunan system imun, aspek Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
kronis penyakit.
Knowledge : Infection Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
control
Pertahankan teknik isolasi
Definisi : Peningkatan resiko
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
masuknya organisme patogen
Kriteria Hasil :
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
Klien bebas dari tanda
meninggalkan pasien
- Prosedur Infasif
dan gejala infeksi
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan
Mendeskripsikan proses Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindak
untuk menghindari paparan
penularan
penyakit, Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelin
patogen
factor
yang
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasa
- Trauma
mempengaruhi
- Kerusakan jaringan dan
penularan
serta Ganti letak IV perifer dan line central dan dressi
peningkatan paparan lingkungan
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan i
penatalaksanaannya,
Tingktkan intake nutrisi
Menunjukkan
kemampuan
untuk Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Malnutrisi
mencegah
timbulnya
- Peningkatan paparan lingkungan
infeksi
Infection Protection (proteksi terhadap infeks
patogen
Jumlah leukosit dalam Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lok
- Imonusupresi
batas normal
Monitor hitung granulosit, WBC
Menunjukkan
perilaku
Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Tidak adekuat pertahanan
hidup
sehat
sekunder (penurunan Hb,
Batasi pengunjung
Leukopenia, penekanan respon
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
inflamasi)
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang b
- Tidak adekuat pertahanan tubuh
Pertahankan teknik isolasi k/p
primer (kulit tidak utuh, trauma
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap ke
sekresi pH, perubahan
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
peristaltik)
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
- Penyakit kronik
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesu
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala in
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
2 Resiko pola nafas tidak afektif NOC :
b/d penurunan energi dalam
Respiratory status :
NIC :
bernafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Ventilation
Respiratory status : AirwayAirway Management

patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk
- Penurunan tekanan
efektif dan suara nafas yang
inspirasi/ekspirasi
bersih, tidak ada sianosis
- Penurunan pertukaran udara per
dan
dyspneu
(mampu
menit
mengeluarkan
sputum,
- Menggunakan otot pernafasan

mampu bernafas dengan
tambahan
mudah, tidak ada pursed
- Nasal flaring
lips)
- Dyspnea
Menunjukkan jalan nafas
- Orthopnea
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
- Nafas pendek
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anteriorposterior
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Nyeri
- Kecemasan
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilas
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat ja
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tam
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lem
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseim
Monitor respirasi dan status O2
nafas, frekuensi pernafasan

dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam Oxygen Therapy
rentang normal (tekanan Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
darah, nadi, pernafasan)
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap ok
Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, at
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandi
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
Identifikasi penyebab dari perubahan vital si
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
3 Ketidakseimbangan nutrisi
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan ju
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein da
badan sesuai dengan
Berikan substansi gula
tujuan
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
Berat badan ideal sesuai Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsult
dengan tinggi badan
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan ma
Mampu mengidentifikasi Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
kebutuhan nutrisi
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nu
malnutrisi
Tidak terjadi penurunan Nutrition Monitoring
berat badan yang berarti BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dila
NOC :
kurang dari kebutuhan tubuh

Nutritional Status : food
b/d intake tidak adekuat,
and Fluid Intake
stomatitis, gangguan absorbsi,
Kriteria Hasil :
kelemahan, kehilangan nafsu
Adanya peningkatan berat
makan.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
untuk keperluan metabolisme tubuh.
- Berat badan 20 % atau lebih di

bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
- Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak sela
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan ka
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jarin
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papi
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
4 Nyeri akut b/d proses penyakit NOC :

Pain Management
Pain Level,
Definisi :
Pain control,
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Sensori yang tidak menyenangkan
Comfort level
kualitas dan faktor presipitasi
dan pengalaman emosional yang
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyaman
muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil :
Mampu
mengontrol
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk me
kerusakan jaringan atau
nyeri (tahu penyebab Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggambarkan adanya kerusakan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
nyeri,
mampu Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
serangan mendadak atau pelan
menggunakan
tehnik Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
intensitasnya dari ringan sampai berat
nonfarmakologi untuk
lampau
yang dapat diantisipasi dengan akhir
mengurangi
nyeri, Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan m
yang dapat diprediksi dan dengan
mencari bantuan)
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
durasi kurang dari 6 bulan.
Melaporkan bahwa nyeri
kebisingan
berkurang
dengan Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakolog
- Laporan secara verbal atau non
manajemen nyeri
verbal
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan in
Mampu mengenali nyeri Ajarkan tentang teknik non farmakologi
(skala,
intensitas, Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Posisi antalgic untuk
frekuensi dan tanda Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
menghindari nyeri
nyeri)
Tingkatkan istirahat
Menyatakan
rasa
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan d
- Muka topeng
nyaman setelah nyeri
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
- Gangguan tidur (mata sayu,
berkurang
tampak capek, sulit atau gerakan Tanda
vital
dalam
Analgesic Administration
kacau, menyeringai)
rentang normal
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan dera
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, da
- Fokus menyempit (penurunan
Cek riwayat alergi
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi d
interaksi dengan orang dan
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan b
lingkungan)
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
- Tingkah laku distraksi, contoh :
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengob
jalan-jalan, menemui orang lain
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pember
dan/atau aktivitas, aktivitas
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nye
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
diaphoresis, perubahan tekanan

darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
Perubahan dalam nafsu makan
dan minum

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
5 Kurang
mengenai
penanganan
penyakit.
pengetahuanNOC :
penularan, Kowlwdge : disease
dan perjalanan
process
Kowledge : health
Behavior
Definisi :
Kriteria Hasil :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan dengan Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
Faktor
yang
berhubungan
: Pasien dan keluarga mampu
keterbatasan kognitif, interpretasi
menjelaskan kembali apa
terhadap informasi yang salah,
yang dijelaskan perawat/tim
kurangnya keinginan untuk mencari
kesehatan lainnya
informasi, tidak mengetahui sumbersumber informasi.
topic spesifik.
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan p

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaim
fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncu
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna car
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tenta
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungki
yang akan datang dan atau proses pengontrolan
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau men
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunita
Instruksikan pasien mengenai tanda dan geja
kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB II
Thypoid

1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko
defisit
volume
cairan
b/d
pemasukan
yang
kurang,
mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake

kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat
diare.
4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus
halus,
6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
8. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
9. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping

10. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
11. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No
1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonellaNOC : Thermoregulation

thyposa
Kriteria Hasil :

kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi

- penyakit/ trauma
untuk berkeringat
- dehidrasi
NIC :
Fever treatme
Monitor su
Monitor IW
Monitor wa
Monitor tek
Monitor pe
Monitor WB
Monitor int
Kolaborasi
Berikan pe
Selimuti pa
Lakukan ta
Kolaboraik
intravena s
Kompres p
Tingkatkan
Berikan
menggigil
Temperature r
Monitor su
Rencanaka
Monitor TD
Monitor wa
Monitor tan
Tingkatkan
Selimuti p
tubuh
Ajarkan pa
panas
Diskusikan
kemungkin
Beritahuka
penangana
Ajarkan in
diperlukan
Berikan a
Vital sign Mon

Monitor TD
Catat adan
Monitor VS
Auskultasi
Monitor TD
aktivitas
Monitor ku
Monitor fre
Monitor su
Monitor po
Monitor su
Monitor sia
Monitor a
melebar, b
Identifikasi
2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan NOC:

Fluid manag
yang kurang, mual, muntah/pengeluaran
Fluid balance
yang berlebihan, diare, panas tubuh
Hydration
Timbang p
Nutritional
Status
:
Food
and
Fluid
Intake
Pertahanka
Kriteria
Hasil
:
Monitor sta
nadi adeku
HT normal
Monitor m
- Kelemahan
kalori haria
- Haus
batas normal
Lakukan te
Monitor sta
Berikan ca
Berikan ca
yang berlebihan
Dorong ma
Berikan pe
Dorong kel
Tawarkan s
Kolaborasi
spacing)
meburuk
Atur kemun
Persiapan
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurangNOC :

Nutrition Mana
dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adany
akibat mual, muntah, anoreksia, atau outputKriteria Hasil :
Kolaborasi
yang berlebihan akibat diare.
kalori dan n
Anjurkan p
dengan
tujuan
metabolisme tubuh.
C
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Berikan su
Yakinkan
untuk men
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang Tidak terjadi penurunan berat badan yang

-
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

berarti
Berikan m
dengan ah
Ajarkan pa
harian.
Monitor jum
Berikan inf
Kaji kemam
dibutuhkan
Nutrition Mon
BB pasien
Monitor ad
Monitor tip
Monitor int
Monitor ling
Jadwalkan
makan
Monitor ku
Monitor tur
Monitor ke
Monitor mu
Monitor ka
Monitor ma
Monitor pe
Monitor p
konjungtiva
Monitor ka
Catat adan
dan cavitas
Catat jika l
4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses NOC:

NIC :
peradangan pada dinding usus halus
Bowel elimination
Diarhea Mana
Evaluasi ef
Fluid Balance
gastrointes
Hydration
Ajarkan pa
Instruksika
Kriteria Hasil :
jumlah, fre
Feses berbentuk, BAB sehari sekali
Evaluasi in
tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Identifikasi
Monitor tan
Menjelaskan penyebab diare dan Observasi
Ukur diare/
rasional tendakan
Hubungi do
Instruksika
protein dan
Instruksika
Ajarkan teh
Monitor pe
5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan
mental, delirium/psikosis
NOC:
Knowlwdge : personel safety
Safety behavior : falls Prevention
Safety Behavior : Falls Occurance
Safety behavior : Physical injury
NIC :
Environmenta
Sediak
Identifik
dengan
riwayat
Mengh
memind
Memas
Menyed
Menem
dijangk
Memba
Membe
Menga
Mengo
Memind
memba
Berikan
pengun
penyeb
6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/dNOC:

NIC: Constip
proses peradangan pada dinding usus halus, Bowel elimination
Monitor tan
Monior bisi
Hydration
Monitor fes
Kriteria Hasil :
Mempertahankan bentuk feses lunak Konsultasi
setiap 1-3 hari
peningkata
Bebas dari ketidaknyamanan dan Mitor tanda
Jelaskan
konstipasi
Mengidentifikasi
indicator
untuk
pasien
Identifikasi
mencegah konstipasi
Dukung int
Kolaborasi
BAB II
Pneumonia

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
3. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
4. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
5. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
7. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
8. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius

b. ikuti jadwal imunisasi
No
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan

obstruksi jalan nafas

Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah

2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak

adekuat, takipneu, demam

- Kelemahan

NOC :
NIC :
Airway suctio
Kriteria Hasil :

dyspneu (mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)


Pastikan ke
Auskultasi
Informasika
Minta klien
Berikan
memfasilita
Gunakan a
Anjurkan p
kateter dike
Monitor sta
Ajarkan ke
Hentikan s
menunjukk
Airway Manag
Buka jalan
bila perlu
Posisikan p
Identifikasi
buatan
Pasang ma
Lakukan fis
Keluarkan
Auskultasi
Lakukan su
Kolaborasi
Berikan pe
Atur intake
Monitor res
NOC:
Fluid manag
Fluid balance
Hydration
Timbang p
Kriteria Hasil :
Monitor sta
nadi adeku
HT normal
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
batas normal
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
yang berlebihan
spacing)
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria
Hasil :
sehari hari.
darah, nadi dan RR
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
kelemahan.
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau
iskemia
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.

dengan kebutuhan
Monitor m
kalori haria
Lakukan te
Monitor sta
Berikan ca
Berikan ca
Dorong ma
Berikan pe
Dorong kel
Tawarkan s
Kolaborasi
meburuk
Atur kemun
Persiapan
NIC :
Activity Thera
Kolaborasi
dalammere
Bantu klien
dilakukan
Bantu untu
dengan ke
Bantu untu
yang diper
Bantu untu
kursi roda,
Bantu untu
Bantu klien
Bantu pasi
dalam bera
Sediakan p
Bantu pasi
penguatan
Monitor res
Energy Manag
Observasi
aktivitas
Dorong an
keterbatas
Kaji adany
Monitor nu
Monitor pa
secara ber
Monitor res
Monitor po
4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak
pulang
NOC :
Kriteria Hasil :
kesehatan lainnya
NIC :
Teaching : dis
Berikan pe
tentang pro
Jelaskan p
berhubung
yang tepat
Gambarka
penyakit, d
Gambarka
Identifikasi
tepat
Sediakan i
cara yang
Hindari har
Sediakan
kemajuan p
Diskusikan
diperlukan
akan datan
Diskusikan
Dukung pa
second o
diindikasika
Eksplorasi
cara yang
Rujuk pasi
dengan ca
Instruksika
melaporka
cara yang
BAB II
Idiopatik Trombo Purpura (ITP)

2. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4. PK : Anemia
4. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
5. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
6. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak

a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA
No
1 Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan NOC : Risk Kontrol

NIC : Env
sekunder
Kriteria Hasil :
lingkungan)
Sediakan l
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi
kondisi fis
penyakit te
Menghinda
memindah
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
Memasang
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menyediak
Menempat
ada
dijangkau p
Membatas
kesehatan
Memberika
Menganjur
Mengontro
Memindah
2 Resiko infeksi b/d imunosupresi
membahay
Berikan p
pengunjun
penyebab
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Cont
Bersihkan
patogen
Risk control
Pertahanka
Kriteria Hasil :
Batasi pen
Klien
bebas
dari
tanda
dan
gejala
Instruksika
- Prosedur Infasif
infeksi
berkunjung
Mendeskripsikan
proses
penularan
paparan patogen
Gunakan s
- Trauma
kperawtan
lingkungan
Menunjukkan
kemampuan
untuk Gunakan b
Pertahanka
Ganti letak
- Malnutrisi
dengan pe
Gunakan
- Imonusupresi
kandung ke
Tingktkan i
Berikan ter
Infection Prote
Monitor tan
Monitor hit
Monitor ke
- Penyakit kronik
Batasi pen
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi
kemerahan
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC :

Nutrition Mana
kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu
makan
Kolaborasi
Kriteria Hasil :
kalori dan n
Anjurkan p
dengan tujuan
C
badan
Berikan su
Yakinkan
untuk men
Berikan m
dengan ah
Ajarkan pa
harian.
Monitor jum
Berikan inf
Kaji kemam
dibutuhkan
Nutrition Mon
BB pasien
Monitor ad
Monitor tip
Monitor int
Monitor ling
Jadwalkan
makan
Monitor ku
Monitor tur
Monitor ke
4 PK : Anemia
Monitor mu
Monitor ka
Monitor ma
Monitor pe
Monitor p
konjungtiva
Monitor ka
Catat adan
dan cavitas
Catat jika l
Perawat dapat melakukan pencegahan untuk 1. Pantau tan

Ada
meminimalkan terjadinya anemia
berkelanjutan
Ada
Kele
Pen
Dys
2. Monitor ka
3. Kolaborasi
BAB II
Morbili
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6. Nyeri akut b/d agen injury
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
No
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control
Bersihkan lingk
Risk control
Pertahankan te
patogen
Kriteria Hasil :
Batasi pengunj
Klien
bebas
dari
tanda
dan
gejala
Instruksikan pa
infeksi
- Prosedur Infasif
berkunjung dan
Mendeskripsikan proses penularan Gunakan sabun
paparan patogen
penyakit,
factor
yang Cuci tangan se
- Trauma
mempengaruhi penularan serta Gunakan baju,
penatalaksanaannya,
Pertahankan lin
lingkungan
Menunjukkan kemampuan untuk
Ganti letak IV
dengan petunju
Jumlah leukosit dalam batas
Gunakan kate
- Malnutrisi
normal
kandung kencin
Tingktkan intak
- Imonusupresi
Berikan terapi a
Infection Protectio
Monitor tanda d
Monitor hitung
Monitor kerenta
Batasi pengunj
- Penyakit kronik
Saring pengunj
Partahankan te
Pertahankan te
Berikan perawa
Inspeksi kulit
1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme

purulen

penumpukan secret.
NOC :
panas, drainase
Ispeksi kondisi
Dorong masukk
Dorong masuka
Dorong istiraha
Instruksikan pa
Ajarkan pasien
Ajarkan cara m
Laporkan kecur
Laporkan kultur
NIC :


Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah

3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan

imunitas
Airway suction
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan
mencegah
factor
yang
dapat
menghambat jalan nafas
Pastikan kebutu
Auskultasi sua
Informasikan pa
Minta klien nafa
Berikan O2 de
suksion nasotra
Gunakan alat y
Anjurkan pasie
kateter dikeluar
Monitor status o
Ajarkan keluarg
Hentikan suks
menunjukkan b
Airway Manageme
Buka jalan nafa

perlu
Posisikan pasie
Identifikasi pas
buatan
Pasang mayo b
Lakukan fisiote
Keluarkan sekr
Auskultasi suar
Lakukan suctio
Kolaborasi pem
Berikan pelemb
Atur intake untu
Monitor respira
NOC : Tissue Integrity : Skin and MucousNIC : Pressure M

Anjurkan p
Membranes
Kriteria Hasil :
longgar
Hindari keru
Jaga kebers
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
Mobilisasi
pigmentasi)
sekali
Monitor kuli
Oleskan lo
tertekan
Monitor akti
proses perbaikan kulit dan
Monitor stat
mencegah terjadinya sedera
berulang
kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat

metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek

mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
NOC :
Nutrition Managem
Kaji adanya ale
Kolaborasi den
Intake
dan nutrisi yang
Kriteria Hasil :
Anjurkan pasien
Anjurkan pasien
Berat badan ideal sesuai dengan
Berikan substan
Yakinkan diet y
tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
mencegah kons
Berikan maka
nutrisi
dengan ahli giz
Ajarkan pasien
Monitor jumlah
yang berarti
Berikan informa
Kaji kemampu
dibutuhkan
Nutrition Monitori
BB pasien dala
Monitor adanya
Monitor tipe dan
Monitor interaks
Monitor lingkun
Jadwalkan pen
Monitor kulit ke
Monitor turgor k
Monitor kekerin
Monitor mual da
Monitor kadar a
Monitor makana
Monitor pertum
Monitor puca

5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya

informasi
Definisi :
NOC :
konjungtiva
Monitor kalori d
Catat adanya e
cavitas oral.
Catat jika lidah
NIC :
Teaching : diseas

Kriteria Hasil :

masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku Pasien dan keluarga mampu
tidak sesuai.
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Berikan penilaia
proses penyaki
Jelaskan patof
berhubungan d
tepat.
Gambarkan ta
penyakit, denga
Gambarkan pro
Identifikasi kem
Sediakan inform
yang tepat
Hindari harapan
Sediakan bagi
pasien dengan
Diskusikan per
untuk mencega
atau proses pe
Diskusikan pilih
Dukung pasien
second opinion
Eksplorasi kem
yang tepat
Instruksikan p
melaporkan pa
yang tepat
NOC :
Pain Management
Pain Level,
Definisi :
Pain control,
Lakukan peng
Comfort level
lokasi, karakte
presipitasi
Kriteria
Hasil
:
Observasi reak
penyebab
nyeri,
mampu Gunakan tekn
pengalaman ny
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi Kaji kultur yang
dari 6 bulan.
Evaluasi penga
nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Evaluasi bersa
ketidakefektifan
dengan menggunakan manajemen
Bantu pasien d
nyeri
dukungan
Kontrol lingkun
intensitas, frekuensi dan tanda
suhu ruangan,
nyeri)
Kurangi faktor p
Menyatakan rasa nyaman setelah
- Muka topeng
6 Nyeri akut b/d agen injury
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit

berulang-ulang)
pupil)

nyeri berkurang
Pilih dan lak

farmakologi dan
Kaji tipe dan su
Ajarkan tentang
Berikan analge
Evaluasi keefek
Tingkatkan istir
Kolaborasikan
nyeri tidak berh
Monitor penerim
Analgesic Admini
Tentukan loka
sebelum pembe
Cek instruksi do
Cek riwayat ale
Pilih analgesik
ketika pemberia
Tentukan piliha
Tentukan analg
Pilih rute pemb
secara teratur
Monitor vital sig
pertama kali
Berikan analge
Evaluasi efek
samping)
BAB II
Atresia Anii
1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna

2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan

7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi

anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh

kembang
No
1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyaiNOC :

NIC :
anak yang tidak sempurna
Anxiety control
Anxiety Reduc
Coping
Definisi :
Impulse control
Gunakan p
Kriteria
Hasil
:
Nyatakan d
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); Klien mampu mengidentifikasi dan
Jelaskan
selama pro
terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
Pahami pre
adanya ancaman yang akan datang dan
cemas
mengurang
Berikan in
Ditandai dengan
prognosis
Gelisah
Dorong kel
Insomnia
Lakukan ba
Resah
Dengarkan
Ketakutan
Identifikasi
Sedih
Bantu pa
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
kecemasan
Dorong p
ketakutan,
Instruksika
Barikan ob
2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yangNOC:

NIC :
tidak komplit
Bowel Continence
Bowel Inkonti
Perkirakan
Bowel Elimination
inkontimem
Kriteria Hasil :
Jelaskan p
BAB teratur, mulai dari setiap hari
Jelaskan tu
sampai 3-5 hari
pasien/kelu
Defekasi lunak, feses berbentuk
Diskusikan
Penurunan insiden inkontinensia usus
bersama p
Instruksika
feses
Cuci area p
Jaga keber
Lakukan pr
Monitor efe
Bowel Trainin
Rencanaka
3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi

Eksternal :
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
yang lain
Konsul ke
Ajarkan ke
Anjurkan p
Dorong pa
Jaga privas
Kolaborasi
Evaluasi st
Modifikasi

Anjurka
Membranes
Kriteria Hasil :
longgar
Hindari
Jaga ke
Mobilis
sekali
Monitor
Oleska
terteka
Monitor
Monitor
pasien
dan perawatan alami
4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumahNOC :

dan pembedahan.
Definisi :
Kriteria Hasil :
NIC :
Teaching : dis
Berikan pe

tentang pro

masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
kesehatan lainnya
Jelaskan p
berhubung
yang tepat
Gambarka
penyakit, d
Gambarka
identifikasi
tepat
Sediakan i
cara yang
Hindari jam
Sediakan
kemajuan p
Diskusikan
diperlukan
akan datan
Diskusikan
Dukung pa
second o
diindikasika
Eksplorasi
cara yang
Rujuk pasi
dengan ca
Instruksika
melaporka
cara yang
nutrisi kurang dariNOC :

Nutrition Mana
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adany
mencerna makanan
Kolaborasi
Kriteria Hasil :
kalori dan n
Anjurkan p
dengan
tujuan
metabolisme tubuh.
C
badan
Berikan su
Yakinkan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang Tidak ada tanda tanda malnutrisi
untuk men
Berikan m
berarti
dengan ah
Ajarkan pa
menelan/mengunyah
harian.
Monitor jum
mengunyah makanan
Berikan inf
Kaji kemam
dibutuhkan
5 Ketidakseimbangan

-
makanan
Miskonsepsi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek

Nutrition Mon
BB pasien
Monitor ad
Monitor tip
Monitor int
Monitor ling
Jadwalkan
makan
Monitor ku
Monitor tur
Monitor ke
Monitor mu
Monitor ka
Monitor ma
Monitor pe
Monitor p
konjungtiva
Monitor ka
Catat adan
dan cavitas
Catat jika l
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Cont
Bersihkan
patogen
Risk control
Pertahanka
Kriteria
Hasil
:
Batasi pen
- Prosedur Infasif
infeksi
berkunjung
paparan patogen
- Trauma
kperawtan
lingkungan
Menunjukkan
kemampuan
untuk Gunakan b
Pertahanka
Ganti letak
- Malnutrisi
dengan pe
Gunakan
- Imonusupresi
kandung ke
Tingktkan i
Berikan ter
Infection Prote
Monitor tan
Monitor hit
- Penyakit kronik
Monitor ke
6 Resiko infeksi b/d pembedahan
Batasi pen
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi
kemerahan
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
NOC:
Fluid balance
Fluid manag
Hydration
Kriteria Hasil :
Pertahanka
nadi adeku
HT normal
- Kelemahan
Monitor vita
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam Monitor m
- Haus
batas normal
kalori haria
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Kolaborasi
Elastisitas turgor kulit baik, membran Monitor sta
Kolaborasi
yang berlebihan
Berikan ca
Dorong ma
Berikan pe
Dorong kel
Tawarkan s
spacing)
Kolaborasi
meburuk
Atur kemun
Persiapan
7 Resiko defisit volume cairan b/d

pengurangan intake cairan
BAB II
Megakolon Kongenital
Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
Stenosis dan konstriksi

Inkontinensia
Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
Persiapan kulit
Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
feses seperti pita)
Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
Makanan rendah sisa
Masukan cairan tanpa batas
Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
Tampilan
Bau
Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal

5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah
No
NOC :
NIC :
Anxiety control
Anxiety Reductio
Coping
Definisi :
Impulse control
Gunakan pend
Kriteria
Hasil
:
Nyatakan deng
Klien
mampu
mengidentifikasi
dan
Jelaskan sem
selama prosed
terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Pahami prespe
adanya ancaman yang akan datang dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol Temani pasie
cemas
mengurangi ta
Berikan inform
Ditandai dengan
prognosis
Gelisah
Dorong keluar
Insomnia
Lakukan back
Resah
Dengarkan de
Ketakutan
Identifikasi ting
Sedih
Bantu pasien
Fokus pada diri
kecemasan
Kekhawatiran
Dorong pasi
Cemas
Pra Bedah
1 Cemas b/d krisis situasional
2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
ketakutan, per
Instruksikan pa
Barikan obat u
NOC : Risk Kontrol

NIC : Enviro
Kriteria Hasil :
lingkungan)
Sediakan lingk
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi ke
kondisi fisik
penyakit terda
Menghindarka
memindahkan
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
Memasang sid
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menyediakan
Menempatkan
ada
dijangkau pasi
Membatasi pe
kesehatan
Memberikan p
Menganjurkan
Mengontrol lin
Memindahkan
membahayaka
Berikan penje
pengunjung a
penyebab pen
Pasca Bedah
3 Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko
Infeksi b/d tindakan invasive
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control
Bersihkan ling
Risk control
Pertahankan t
Kriteria Hasil :
Batasi pengun
patogen
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pa
infeksi
berkunjung da
- Prosedur Infasif
Mendeskripsikan proses penularan Gunakan sabu
penyakit, factor yang mempengaruhi Cuci tangan
paparan patogen
kperawtan
- Trauma
Menunjukkan
kemampuan
untuk Gunakan baju
Pertahankan li
lingkungan
Ganti letak IV
dengan petunj
Gunakan kate
- Malnutrisi
kandung kenc
Tingktkan inta
- Imonusupresi
Berikan terapi
Infection Protecti
Monitor tanda
Monitor hitung
Monitor kerent
Batasi pengun
- Penyakit kronik
Saring pengun
Partahankan t
Pertahankan t
Berikan peraw
Inspeksi kul
kemerahan, pa
Ispeksi kondis
Dorong masuk
Dorong masuk
Dorong istirah
Instruksikan pa
Ajarkan pasien
Ajarkan cara m
Laporkan kecu
Laporkan kultu
4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat
NOC :
Pain Managemen
Pain Level,
Pain control,
Lakukan peng
Definisi :
Comfort
level
lokasi, karakte
presipitasi
Kriteria
Hasil
:
Mampu mengontrol nyeri (tahu Observasi rea
penyebab nyeri, mampu menggunakan Gunakan tekn
pengalaman n
tehnik
nonfarmakologi
untuk
Kaji kultur yan

Melaporkan bahwa nyeri berkurang Evaluasi peng
dari 6 bulan.
dengan menggunakan manajemen Evaluasi bersa
ketidakefektifa
nyeri
Bantu pasien
menemukan d
Kontrol lingku
seperti suhu ru
berkurang
Kurangi faktor
Pilih dan laku
- Muka topeng
pembedahan
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit

berulang-ulang)
pupil)

farmakologi da
Kaji tipe dan s
Ajarkan tentan
Berikan analge
Evaluasi keefe
Tingkatkan isti
Kolaborasikan
tindakan nyeri
Monitor peneri
Analgesic Admin
Tentukan loka
sebelum pemb
Cek instruksi
frekuensi
Cek riwayat al
Pilih analgesi
analgesik ketik
Tentukan pilih
nyeri
Tentukan ana
optimal
Pilih rute pemb
secara teratur
Monitor vital
analgesik pert
Berikan analge
Evaluasi efek
samping)
NOC:
Fluid managem
Fluid balance
Hydration
Timbang popo
Nutritional
Status
:
Food
and
Fluid
Intake
Pertahankan c
Kriteria Hasil :
Monitor status
nadi adekuat,
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vital si
- Kelemahan
HT normal
- Haus
Monitor masu
kalori harian
batas normal
Lakukan terap
Monitor status
Berikan cairan
Berikan cairan
yang berlebihan
Dorong masuk
Berikan pengg
Dorong keluar
Tawarkan snac
spacing)
Kolaborasi do
meburuk
Atur kemungki
Persiapan untu
5 Defisit Volume cairan
6 Kurang
pengetahuan tentang kondisi,NOC :

prognosis,kebutuhan
pengobatan
b/d Kowlwdge : disease process
keterbatasan kognitif.
Definisi :
Kriteria Hasil :


tidak sesuai.
kesehatan lainnya
NIC :
Teaching : diseas
Berikan penila
tentang proses
Jelaskan pato
berhubungan
yang tepat.
Gambarkan ta
penyakit, deng
Gambarkan pr
identifikasi ke
tepat
Sediakan infor
cara yang tepa
Hindari harapa
Sediakan bag
pasien dengan
Diskusikan p
diperlukan un
akan datang d
Diskusikan pili
Dukung pasie
second opin
diindikasikan
Eksplorasi kem
cara yang tepa

Instruksikan p
melaporkan pa
cara yang tepa
BAB II
Meningitis
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan

10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya
No

disfungsi neuromuskuler.


Orthopneu
Cyanosis
Kesulitan berbicara
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah

NOC :
Aspiration Control

pursed lips)
neuromuskuler
Pastikan ke
Auskultasi
Informasika
Minta klien
Berikan
memfasilita
Gunakan a
Anjurkan p
kateter dik
Monitor sta
Ajarkan ke
Hentikan s
menunjukk
Airway Manag

2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi
Airway suctio
Kriteria Hasil :

NIC :
Buka jalan
bila perlu
Posisikan p
Identifikasi
buatan
Pasang ma
Lakukan fis
Keluarkan
Auskultasi
Lakukan su
Berikan bro
Berikan pe
Atur intake
Monitor res
NOC :
NIC :
Airway Manag
Vital sign Status
Buka jalan
Kriteria Hasil :
bila perlu

pursed lips)
buatan
Pasang ma
Lakukan fis
Keluarkan
Auskultasi
Lakukan su
Kolaborasi
Berikan pe
Atur intake
Monitor res
Oxygen Ther
Bersihkan
Pertahanka
Atur perala
Monitor ali
Pertahanka
Onservasi
Monitor ad
Vital sign Mo
Monitor
Catat a
Monitor
Auskult
Monitor
3 Ketidakefektifan
perfusi
jaringan
penurunan aliran darah vena arteri
b/dNOC :
Circulation status
aktivita
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
Monitor
meleba
Identifik
Peripheral Sen
sensasi perife
Monitor ad
terhadap p
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Monitor ad
Instruksika
lsi atau las
Gunakan s
Batasi gera
Tidk ada tanda tanda peningkatan

tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
memproses informasi
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan involunter
4 Hipertermi b/d proses penyakit
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
- penyakit/ trauma
untuk berkeringat
- dehidrasi
Kriteria Hasil :
Monitor ke
Kolaborasi
Monitor ad
Diskusikan
NIC :
Fever treatme
Monitor su
Monitor IW
Monitor wa
Monitor tek
Monitor pe
Monitor WB
Monitor int
Berikan an
Berikan pe
Selimuti pa
Lakukan ta
Berikan ca
Kompres p
Tingkatkan
Berikan
menggigil
Temperature r
Monitor su
Rencanaka
Monitor TD
Monitor wa
Monitor tan
Tingkatkan
Selimuti p
tubuh
Ajarkan pa
panas
Diskusikan
kemungkin
Beritahuka
penangana
Ajarkan in
diperlukan
Berikan an
Vital sign Mon

Monitor TD
Catat adan
Monitor VS
Auskultasi
Monitor TD
aktivitas
Monitor ku
Monitor fre
Monitor su
Monitor po
Monitor su
Monitor sia
Monitor a
melebar, b
Identifikasi
NOC:
Fluid manag
Fluid balance
Hydration
Timbang p
Kriteria Hasil :
Monitor sta
nadi adeku
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vit
HT normal
- Kelemahan
Monitor m
- Haus
kalori haria
batas normal
Lakukan te
Monitor sta
Berikan ca
Berikan ca
yang berlebihan
Dorong ma
Berikan pe
Dorong ke
Tawarkan s
Kolaborasi
spacing)
5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan

secara aktif, kurangnya intake cairan

meburuk
Atur kemun

6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH
yang tidak proporsional
Persiapan
NOC :
NIC :
Fluid manage
Timbang p
Fluid balance
Hydration
Pertahanka
Kriteria Hasil:
Pasang uri
Monitor ha
, Hmt , osm
dyspneu/ortopneu
Monitor st
dan PCWP
Monitor vit
Memelihara tekanan vena sentral, Monitor ind
edema, dis
Kaji lokasi
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau Monitor m
kebingungan
kalori haria
Monitor sta
Berikan diu
Batasi mas
dengan se
Kolaborasi
memburuk
Fluid Monitori
Tentukan
7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik,

disorientasi
NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor ad
penambah
Monitor tan
NIC : Env
lingkungan)

Klien mampu menjelaskan cara/metode
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
kesehatan
Sediakan l
Identifikasi
kondisi fis
penyakit te
Menghinda
memindah
Memasang
Menyediak
Menempat
dijangkau p
Membatas
Memberika
Menganjur
Mengontro
Memindah
membahay
Berikan p
pengunjun
penyebab
nutrisi kurang dariNOC :

Nutrition Man
b/d mual, muntah, Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adany
Kolaborasi
Kriteria Hasil :
kalori dan
Anjurkan p
dengan tujuan
metabolisme tubuh.
C
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Berikan su
Yakinkan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang Tidak ada tanda tanda malnutrisi
untuk men
Berikan m
berarti
dengan ah
Ajarkan pa
menelan/mengunyah
harian.
Monitor jum
mengunyah makanan
Berikan inf
Kaji kemam
dibutuhkan
makanan
Nutrition Mon
- Miskonsepsi
BB pasien
Monitor ad
Monitor tip
- Kram pada abdomen
Monitor int
- Tonus otot jelek
Monitor lin
Jadwalkan
makan
8 Ketidakseimbangan
kebutuhan
anoreksia
tubuh


9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit,

prosedur perawatan, pengobatan
Definisi :
NOC :
Kriteria Hasil :


tidak sesuai.
kesehatan lainnya
NIC :
Teaching : dis
Berikan pe
tentang pro
Jelaskan p
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas
Monitor ku
Monitor tur
Monitor ke
Monitor mu
Monitor ka
Monitor ma
Monitor pe
Monitor p
konjungtiva
Monitor ka
Catat adan
dan cavitas
Catat jika l
berhubung
yang tepat
Gambarka
penyakit, d
Gambarka
identifikasi
tepat
Sediakan i
cara yang
Hindari har
Sediakan
kemajuan
Diskusikan
diperlukan
akan datan
Diskusikan
Dukung pa
second o
diindikasik
Eksplorasi
cara yang
Instruksika
melaporka
cara yang
fisik, status nutrisi

Eksternal :
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
Membranes
Kriteria Hasil :
dan perawatan alami
Anjurkan
longgar
Hindari ker
Jaga kebe
Mobilisasi
sekali
Monitor ku
Oleskan lo
tertekan
Monitor ak
Monitor sta
Memandik
NOC :
NIC :
Anxiety control
Definisi :
Anxiety Reduc
Coping
Impulse control
Gunakan p
Kriteria
Hasil
:
Nyatakan d
Klien
mampu
mengidentifikasi
dan
Jelaskan
selama pro
adanya ancaman yang akan datang dan Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Pahami pre
cemas
mengurang
Ditandai dengan
Berikan in
Gelisah
prognosis
Insomnia
Dorong ke
Resah
Lakukan b
Ketakutan
Dengarkan
Sedih
Identifikasi
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
Bantu pa
kecemasan
Dorong p
ketakutan,
Instruksika
Barikan ob
BAB II
Nefrotik Syndrome
1. Kelebihan volume cairan
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut
No
1 Kelebihan volume cairan
NOC :
NIC :
Fluid manage
Timbang p
Fluid balance
Hydration
Pertahanka
Kriteria Hasil:
Pasang uri
Monitor ha
, Hmt , osm
dyspneu/ortopneu
Monitor st
dan PCWP
Monitor vit
edema, dis
Kaji lokasi
kebingungan
kalori haria
Monitor sta
Kolaborasi
Batasi mas
dengan se
Kolaborasi
memburuk
Fluid Monitori
Tentukan

kebutuhan tubuh
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor ad
penambah
Monitor tan
NOC :
Nutrition Man
Kolaborasi
Kriteria Hasil :
metabolisme tubuh.
menelan/mengunyah
mengunyah makanan
makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek

dengan tujuan
badan
berarti
Nutrition Mon
BB pasien
Monitor ad
Monitor tip
Monitor int
Monitor lin
Jadwalkan
3 Resiko infeksi
kalori dan
Anjurkan p
Anjurkan p
C
Berikan su
Yakinkan
untuk men
Berikan m
dengan ah
Ajarkan pa
harian.
Monitor jum
Berikan inf
Kaji kemam
dibutuhkan
makan
Monitor ku
Monitor tur
Monitor ke
Monitor mu
Monitor ka
Monitor ma
Monitor pe
Monitor p
konjungtiva
Monitor ka
Catat adan
dan cavitas
Catat jika l
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Cont
Bersihkan
patogen
Risk control
Pertahanka
Kriteria
Hasil
:
Batasi pen
Klien
bebas
dari
tanda
dan
gejala
Instruksika
- Prosedur Infasif
infeksi
berkunjung
paparan patogen
- Trauma
lingkungan
Malnutrisi
Imonusupresi
Penyakit kronik
Menunjukkan
kemampuan
untuk

Infection Prot
Monitor tan
Monitor hit
Monitor ke
Batasi pen
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi
4 Kerusakan integritas kulit

Eksternal :
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Immobilitas fisik
kperawtan
Gunakan b
Pertahanka
Ganti letak
dengan pe
Gunakan
kandung k
Tingktkan i
Berikan ter
kemerahan
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressur

Anjurkan
Membranes
Kriteria Hasil :
longgar
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebe
Mobilisasi
sekali
Monitor ku
tertekan
Monitor ak
mempertahankan kelembaban kulit Memandik
dan perawatan alami
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri
NOC :
Pain Level,
Definisi :
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
tehnik
nonfarmakologi
untuk
dari 6 bulan.
- Muka topeng
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
Pain Managem
manajemen
dengan menggunakan
nyeri
berkurang
Lakukan p
lokasi, kara
presipitasi
Observasi
Gunakan t
pengalama
Kaji kultur
Evaluasi p
Evaluasi b
ketidakefek
Bantu pa
menemuka
Kontrol lin
seperti suh
Kurangi fak
Pilih dan
farmakolog
Kaji tipe da
Ajarkan ten
Berikan an
Evaluasi ke
Tingkatkan
Kolaborasi
tindakan n
Monitor pe
Analgesic Adm
Tentukan l
sebelum p
Cek instru
frekuensi
Cek riwaya

7 PK : sepsis
Tujuan :
Perawatan akan menangani dan
memantau komplikasi yaitu septikemi
1.
2.
3.
4.
Pilih analg
analgesik k
Tentukan p
nyeri
Tentukan
optimal
Pilih rute p
secara tera
Monitor v
analgesik p
Berikan an
Evaluasi e
samping)
Pantau ta
Suhu > 3
Frekuens
Frekuens
PaCO2 <
SDP > 12
atau lebih
Pantau la
mental, k
hiperterm
Sesuai d
berikan o
pemberia
imunomo
Jika ada
Hipovole
BAB II
Heart disease
1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua
No
1 Perubahan cardiac output : turun b/d struktur NOC :

NIC :
jantung abnormal
Cardiac Pump Effectiveness
Cardiac Care
Circulatory status
Tissue perfusion : peripheral
Evaluasi ad
Vital Sign Status
Catat adan
Kriteria Hasil :
Catat adan
Menunjukkan keadekuatan output jantung Monitor sta
ditunjukkan dengan tekanan darah dan Monitor s
nadi normal, nadi perifer kuat,
jantung
kemampuan untuk mentoleransi aktivitas Monitor ab
tanpa dispneu, sinkope dan nyeri dada
Monitor ba
Bebas dari efek samping pengobatan Monitor ad
yang digunakan untuk mencapai Monitor r
keadekuatan output jantung
antiaritmia
Menjelaskan tindakan dan peringatan Atur perio
penyakit jantung
kelelahan
Monitor tol
Monitor ad
Anjurkan u
Fluid Managem
Timbang p
Pertahanka
Pasang uri
Monitor sta
nadi adeku
Monitor ha
, Hmt , osm
Monitor sta
dan PCWP
Monitor vita
Monitor ind
edema, dis
Monitor be
Kaji lokasi
Monitor m
kalori haria
Kolaborasi
sesuai pro
Monitor sta
Kolaborasi
Kolaborasi
Berikan ca
Dorong ma
Berikan pe
Dorong kel
Tawarkan s
Batasi mas
dengan se
Monitor res
Kolaborasi
meburuk
Atur kemun
Persiapan
Fluid Monitori
Tentukan
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor m
haus
Catat moni
Monitor ad
penambah
Monitor tan
Beri cairan
Kolaborasi
output urin
Lakukan he
Vital Sign Mon

Monitor TD
Catat adan
Monitor VS
Auskultasi
Monitor TD
aktivitas
2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi

cairan (edema)
Monitor ku
Monitor ad
Monitor ad
Monitor jum
Monitor bu
Monitor fre
Monitor su
Monitor po
Monitor su
Monitor sia
Monitor a
melebar, b
Identifikasi
NOC :
NIC :
Fluid manage
Timbang p
Fluid balance
Hydration
Pertahanka
Kriteria Hasil:
Pasang uri
Monitor ha
, Hmt , osm
dyspneu/ortopneu
Monitor sta
dan PCWP
Monitor vita
edema, dis
Kaji lokasi
kebingungan
kalori haria
Monitor sta
Berikan diu
Batasi mas
dengan se
Kolaborasi
memburuk
Fluid Monitori
Tentukan
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai

oksigen dengan kebutuhan
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
darah, nadi dan RR
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor ad
penambah
Monitor tan
NIC :
Energy Man
Activity Thera
Kolaborasi
dalammere
Bantu klien
dilakukan
Bantu untu
dengan ke
Bantu untu
yang diper
Bantu untu
kursi roda,
Bantu untu
Bantu klien
Bantu pasi
dalam bera
Sediakan p
Bantu pasi
penguatan
Monitor res
BAB II
Varicella
1. Kerusakan integritas kulit
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi
No
Kerusakan integritas kulit
N
K
Eksternal :
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
Kram pada abdomen

Tonus otot jelek

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang
dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
4 Hipertermia
NIC :

kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
- penyakit/ trauma
untuk berkeringat
- dehidrasi
Kriteria Hasil :
Fever treatmen
Monitor su
Monitor IW
Monitor wa
Monitor te
Monitor pe
Monitor W
Monitor in
Berikan an
Berikan pe
Selimuti pa
Lakukan ta
Berikan ca
Kompres p
Tingkatkan
Berikan pe
Temperature
Monitor su
Rencanak
Monitor TD
Monitor wa
Monitor ta
Tingkatkan
Selimuti p
tubuh
Ajarkan p
panas
Diskusikan
kemungkin
Beritahuka
penangan
Ajarkan in
diperlukan
Berikan a
Vital sign Mon

Monitor TD
Catat adan
Monitor VS
Auskultasi
Monitor T
aktivitas
Monitor ku
Monitor fre
Monitor su
Monitor po
Resiko Infeksi
Monitor su
Monitor sia
Monitor ad
bradikardi,
dentifikasi
NOC :
Immune Status
Knowledge : In
patogen
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas da
- Prosedur Infasif
Mendeskripsika
penyakit, fact
- Trauma
penularan serta
Menunjukkan
lingkungan
mencegah timb
Jumlah leukosi
Menunjukkan p
- Malnutrisi
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
-
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan

respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
Penyakit kronik

Kumpulan Intervensi Keperawatan NANDA, NIC, Dan NOC FREE

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Intervensi Keperawatan NANDA, NIC, Dan NOC FREE

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

B. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan

c. kebutuhan makan perorangan

d. kebutuhan bayi sehat

b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang

Tujuan dan criteria Hasil

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Dispneu, Penurunan suara nafas

mampu bernafas dengan mudah, tidak ada

Faktor-faktor yang berhubungan:

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,

Pola Nafas tidak efektif

ekspirasi tidak adekuat

Respiratory status : Airway patency

Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam

interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya

Disfungsi respon penyapihan ventilator

c. tidak nyaman untuk bernafas

keperawatan diharapkan dapat meminimalkan b. Kolabo

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

- Kurangnya informasi, misinformasi

Dengue Syok Syndrome

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien

3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kelebihan Volume Cairan

Reflek hepatojugular positif

Faktor-faktor yang berhubungan :

atau gerakan kacau, menyeringai)

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi

Faktor yang berhubungan :

Vital sign Mon

- Luka, inflamasi pada rongga mulut

Faktor-faktor yang berhubungan :

Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

13. Rujuk pas

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue

5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah

5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Kelebihan volume cairan b/d perubahanNOC :

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Tirah Baring atau imobilisasi

Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan

NOC : Tissue Integrity : Skin and MucousNIC : Pressur

Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat

dan perawatan alami

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

Diare dan atau steatorrhea

Faktor-faktor yang berhubungan :

daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.

8. Jelaskan komplikasi yang muncul

Defisit Volume Cairan

Pola Nafas tidak efektif

Itujuan Dan Kriteria Hasil