FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO

I. PEJABAT PENILAI

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama

Rubiah Barawasi

Nama

Helenora Nuriati

NIP

19650121 198701 2 001

NIP

19880704 201001 2 019

Pangkat/Gol.Ruang

Penata Muda Tingkat I / III d

Pangkat/Gol.Ruang

Pengatur Muda / II a

Jabatan

Kepala Puskesmas Baun

Jabatan

Perawat Pelaksana pemula

Unit Kerja

Puskesmas Baun

Unit Kerja

Puskesmas Baun
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

WAKTU

KUAL/MUTU

BIAYA

Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu

0.002

1.078

539

Dokumen

100

12

Bulan

Melaksanakan tindakan Keperawatan Dasar Kategori 1

0.001

0.529

529

Tindakan

100

12

Bulan

Melaksanakan tindakan Keperawatan Dasar Kategori 2

0.001

0.472

472

Tindakan

100

12

Bulan

Melaksanakan tindakan Keperawatan Dasar Kategori 3

0.002

0.106

53

Tindakan

100

12

Bulan

Melaksanakan tindakan Keperawatan Dasar Kategori 4

0.003

0.045

15

Tindakan

100

12

Bulan

Melaksanakan tindakan Keperawatan Komplek

0.001

0.01

10

Tindakan

100

12

Bulan

Melakukan penyuluhan kepada individu

0.001

0.539

539

Kegiatan

100

12

Bulan

Melaksanakan tugas jaga sore di Pustu

0.009

2.223

247

Kegiatan

100

12

Bulan

Melaksanakan tugas jaga malam di Pustu

0.015

3.705

247

Kegiatan

100

12

Bulan

10

Melaksanakan tugas jaga on call

0.006

11

Tugas di daerah terpencil

12
13

0.09

15

Kegiatan

100

12

Bulan

48

24

Kegiatan

100

12

Bulan

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat di daerah sulit transportasi

0.25

24

Kegiatan

100

12

Bulan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (Porseni)

0.25

1.25

Kegiatan

100

12

Bulan

64.05

Pejabat Penilai,

Baun, 2 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Rubiah Barawasi
19650121 198701 2 001

Helenora Nuriati
19880704 201001 2 019

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

PENGHITUNGAN

NILAI
CAPAIAN
SKP

13

14

REALISASI
AK

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu

1.078

539

Dokumen

100

12

Bulan

1.078

539

Dokumen

100

12

Bulan

276

92

Melaksanakan tindakan Keperawatan Dasar Kategori 1

0.529

529

Tindakan

100

12

Bulan

0.529

529

Tindakan

100

12

Bulan

276

92

Melaksanakan tindakan Keperawatan Dasar Kategori 2

0.472

472

Tindakan

100

12

Bulan

0.472

472

Tindakan

100

12

Bulan

276

92

Melaksanakan tindakan Keperawatan Dasar Kategori 3

0.106

53

Tindakan

100

12

Bulan

0.106

53

Tindakan

100

12

Bulan

276

92

Melaksanakan tindakan Keperawatan Dasar Kategori 4

0.045

15

Tindakan

100

12

Bulan

0.045

15

Tindakan

100

12

Bulan

276

92

Melaksanakan tindakan Keperawatan Komplek

0.01

10

Tindakan

100

12

Bulan

0.01

10

Tindakan

100

12

Bulan

276

92

Melakukan penyuluhan kepada individu

0.539

539

Kegiatan

100

12

Bulan

0.539

539

Kegiatan

100

12

Bulan

276

92

Melaksanakan tugas jaga sore di Pustu

2.223

247

Kegiatan

100

12

Bulan

2.223

247

Kegiatan

100

12

Bulan

276

92

Melaksanakan tugas jaga malam di Pustu

3.705

247

Kegiatan

100

12

Bulan

3.705

247

Kegiatan

100

12

Bulan

276

92

0.09

15

Kegiatan

100

12

Bulan

0.09

15

Kegiatan

100

12

Bulan

276

92

48

24

Kegiatan

100

12

Bulan

48

24

Kegiatan

100

12

Bulan

276

92

24

Kegiatan

100

12

Bulan

24

Kegiatan

100

12

Bulan

276

92

1.25

Kegiatan

100

12

Bulan

1.25

Kegiatan

100

12

Bulan

276

92

10 Melaksanakan tugas jaga on call

11 Tugas di daerah terpencil
12 Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat di daerah sulit transportasi
13 Membantu dalam kegiatan kesehatan (Porseni)
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)
92.00

Nilai Capaian SKP

(Sangat Baik)

Baun, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Rubiah Barawasi
19650121 198701 2 001

4.

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH

a.Sasaran Kerja PNS (SKP)

b. Perilaku

1.Orientasi Pelayanan

kerja

2. Integritas

92.00

60%

55.20

3.Komitmen
4.Disiplin
5.Kerjasama
6.Kepemimpinan

Jumlah

Nilai rata-rata

Nilai Perilaku Kerja

Nilai Prestasi Kerja

40%

0
55.20
( Baik )

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,.......................