OLEH KELOMPOK 3 :
LULUK ANGGARANI
131411123035
131411123039
131411123037
RACHMAD HANDANI
131411123031
EKO YEPPIANTO
131411123049
131411123042
DIMAS SURYA B
131411123033
TINJAUAN KASUS
Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 Oktober 2014 pukul 12.00 di ruang Umar
Rumah Sakit Roemani Semarang.
A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama
: Tn.A
Umur
: 31 tahun
Jenis
: Laki-laki
Suku bangsa
: Jawa / Indonesia
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Belum kawin
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: -
Alamat
: Semarang
Tanggal masuk
: 22 Mei 2008
No. register
: 24.20.23
Diagnosa medis
: TB paru
: Tn.K
Umur
: 56 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: -
Pekerjaan
: Swasta
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : mual muntah
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 22 Mei 2008 klien datang bersama keluarga, klien dengan
keluhan mual-mual diare dan batuk-batuk kemudian klien dirawat inap di
ruang Umar Rumah Sakit Roemani Semarang dengan diagnosa TB.
3. Riwayat penyakit dahulu
9 bulan yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit William Boot
dengan keluhan dan diagnosa yang sama, kemudian klien sembuh.
4. Riwayat keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti
klien saat ini. Keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular
Tetapi kalau penyakit keturunan tidak ada.
berkala, kebiasaan hidup klien tidak olah raga. Klien termasuk keluarga
sosial ekonomi yang mampu.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, buah
dan lauk pauk dan minum 5-6 gelas sehari.
Selama sakit klien mengalami perubahan dalam makannya, klien makan
hanya piring karena perutnya mual-mual. Minum klien 6-7 gelas perhari
BB : 40 kg.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1 hari satu kali dengan konsistensi lembek,
warna kuning bau khas BAK 6 kali dalam sehari.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit klien biasanya melakukan aktivitas seperti mandi, ganti
baju, makan dan minum, bekerja dilakukan sendiri.
Selama sakit : aktivitas klien seperti mandi, ganti baju, makan dan buang
air besar dan kecil selalu dibantu oleh keluarga.
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit klien biasanya tidur 8-9 jam setiap hari dan selama sakit
klien tidur dalam sehari 8-10 jam setiap hari.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien tidak ada gangguan dalam kemampuan sensasi seperti penglihatan,
pendengaran, pengecapan dan perabaan. Klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran. Kemampuan kognitif kemampuan mengingat, bicara
dapat dipahami dan pesan dapat diterima, klien juga mampu mengambil
keputusan. Pola kognitif orang tua klien berharap putranya cepat sembuh.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan keluarga dan tetangga dan petugas kesehatan tidak
mengalami perubahan. Kemampuan klien dalam berkomunikasi mampu
dipahami oleh orang yang ada di sekelilingnya. Klien selalu ditunggui oleh
ibunya.
8. Pola reproduksi dan seksual
Klien belum mempunyai keluarga, alat kelamin klien tidak ada keluhan
seperti nyeri. Klien juga tidak menggunakan alat bantu seperti kateter.
9. Persepsi diri dan konsep diri
Klien berharap setelah mendapat perawatan sakit klien mengalami
perubahan konsep diri.
a. Citra diri / body image : klien menerima keadaan tubuhnya tetapi
sakitnya mempengaruhi tubuhnya seperti BB klien menurun
b. Identitas, klien seorang laki-laki yang normal, klien puas sebagai lakilaki karena klien mempunyai teman perempuan
c. Peran : klien berperan sebagai anak yang baik bagi kedua orang
tuanya klien berperan sebagai anak yang berbakti dan selalu
membantu kedua orang tuanya
d. Ideal diri : harapan klien terhadap dirinya agar cepat sembuh dan
berperan kembali sebagai anak yang baik dan selalu membantu orang
tuanya
D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum: Baik
2. Tingkat kesadaran: Composmentis ; GCS: 15
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/mnt
RR : 32 x/mnt
S : 36,50C
4. Pengukuran antropometri
TB : 165
BB : 40 kg
Lingkar lengan atas : 42 cm
5. Kepala : mesocepal
Rambut : hitam, pendek
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, adanya sekret
Hidung : tidak ada polip hidung, tidak ada cuping hidung, tidak ada O2
Telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak menggyunakan alat bantu
Mulut : bibir kering, tidak ada sianosis
6. Leher dan tenggorok : tidak ada benjolan pada leher, tidak memakai alat
trakea stormy, tidak ada nyeri ketika menelan
7. Dada dan thorax : simetris, tidak ada lesi atau luka ejjas
8. Paru-paru Ins : ekspansi dada simetris ada retraksi dada
Aus : terdengar suara ronchi basah pada paru kanan dan kiri
Per : sonor
Pal : Vesikuler
9. Jantung Ins
Per
Pal
Aus
11. Genetalia : tidak menggunakan alat bantu kateter, tidak ada hemoroid
12. Ekstremitas : terpasang infus di tangan kanan, tidak ada edema, dan tidak
ada jejas
13. Kulit : warna putih, tidak ada luka ataupun jahitan, tidak ada infeksi di
tusukan infus dan tidak ada balutan dan tidak ada jejas
E. Data Penunjang
Laboratorium tanggal 22 Mei 2008
Hemoglobin
10.8
g/dl
Leukosit
15.400
/mm3
Trombosit
746.000
/mm3
Hematokrit
34.9
Eosinofil
N-segmen
82
Basofil
Limfosit
Monosit
LED
98
mm/jam
Erytrosit
4.06
jt/mm3
MCV
86
umb
MCH
26
pq
MCHC
31
g/dl
Imunoserologi
HB5A9
negatif
Anti HCV
negatif
Kimia darah
GDS
125
mg/dl
Uric atid
6.4
mg/dl
Cholesterol
104
mg/dl
Trigliserida
139
mg/dl
Protein total
850
g/dl
Globulin
5.46
g/dl
Albumin
3.10
g/dl
SGOT
13
u/L
SGPT
17
u/L
Calsium
14.1
mmol/l
Kalium
44
mmol/l
Natrium
155
mmol/l
Chloride
122
mmol/l
Urinalisa
Warna
kuning
Kekeruhan
agak keruh
Keasaman
6.0
Protein
(+ 4)
Reduksi
negatif
Epitel
3-5/I pk
Lekosit
2-3/I pb
Eritrosit
1-2/I pb
Kristal
negatif
Cylinder granuler
1-2/I pk
Urobilinogen
negatif
Bilirubin
negatif
Bakteri
positif
Feices
Warna
hijau
Konsistensi
cair
Lendir
positif
Parah
negatif
Amoeba
negatif
Telur cacing
negatif
Lekosit
1-2/I pb
Eritrosit
1-2/I pb
Sisa makanan
positif
Bakteri
positif
Jamur
positif
Sudan III
negatif
10
Therapy
Po : Nori F
Caprofil 1x1
Metronedosol 3x500 gr
Cefotaksin 2x1 gr
Ranititin 1x2 ampul
11
F. Analisa Data
No
Data
Masalah (P)
1.
Gangguan nutrisi
Mual, muntah
kurang dari
dan anoreksia.
Etiologi (E)
TT
kebutuhan tubuh.
Ketidakefektifnya
Sekret sukar
bersihan jalan
dikeluarkan
nafas.
mengeluarkan sekret.
3.
Kurang
Kurangnya
pengetahuan
informasi yang
berhubungan
dengan penyakit
tuberculosis.
G. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah dan anoreksia ditandai dengan klien mengeluh mual-mual,
muntah, tidak nafsu makan.
2. Ketidakefektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan Sekret sukar
dikeluarkan ditandai dengan klien mengeluh kalau batuk tidak keluar
sekret.
12
Rencana Keperawatan
No.
Tanggal
Rencana
Dx.
26-05-08
1.
meningkatkan dan
periodik
mempertahankan BB.
26-05-08
2.
otot aksesori
- Mengeluarkan sekret /
mengeluarkan sekret
- Menunjukkan perilaku
13
26-05-08
3.
- Memberikan pendidikan
TB Paru
- Memberikan pengertian,
tanda-tanda dan gejala
tentang penyakit TB Paru.
Implementasi
No
Tgl/Jam
Tindakan Keperawatan
Respon
TT
Dx
26-25-08 1
12.00
1
S : -
penerimaan
O : BB 40 kg
S : Klien kooperatif
O : Klien mencobanya
rumah sakit.
O : Klien makan Cuma
porsi karena mual.
14
S : -
diit TKTP
27-05-08 II
08.00
S : -
ketidakadekuatan dan
O : RR 22 x/mnt tidak
menggunakan otot
bantu.
II
II
S : Klien kooperatif
efektif.
O : Klien mencobanya
S : -
semi fowler.
S : O : Infus RL 20 tetes
S : Injeksi masuk
15
advis.
O : Memberikan terapy
ranitidine 1 ampul
Mempertahankan cairan
S : -
infus parenteral.
S : -
nafas.
Mengobservasi KU pasien.
S : O : KU cukup,
composmentis
keluarga sedang
klien seperlunya.
membantu klien
(mengambilkan makan
dari meja ke dekat klien)
Memonitor TTV
S : -
16
O : TD 120 mmHg, N: 82
x/mnt, RR: 22 x/mnt, S:
365 oC
Mengkaji pengetahuan klien
S : Keluarga mengatakan
penyebab penyebab
penyakit TB Paru.
penyakit TB karena
kuman tapi tidak tahu
kuman apa?
O : Keluarga mengatakan
penyakit TB paru karena
kuman.
kali.
Memberikan penyuluhan
tentang penyakit TB Paru.
S : Klien menganguk
17
Evaluasi
No
Tgl/Jam
Evaluasi
TT
Dx
27-05-08
08.00
27-05-08
096.00
27-05-08
11.00
18