BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

BAB II
LANDASAN TEORI
A. Istilah-istilah dalam Kasus
1. GCS E3M3V4
Kesadaran GCS 10 dengan E3M3V4 adalah keasadaran adalah apatis . keasadaran
apatis adalah menurunnya kesadaran ditandai dengan acuh tak acuh terhadap stimulus
yang masuk atau mulai mengantuk (Sunaryo,2004).
2. Frekuensi nadi
Denyut nadi normal pada orang dewasa adalah 60-80 kali per menit. Pasca
melahirkan, denyut nadi dapat menjadi bradikardi maupun takikardi. Denyut nadi
melebihi 100x/menit, harus waspada kemungkinan terjadinya infeksi atau perdarahan
post partum.
3. Frekuensi pernafasan
Frekuensi pernafasan normal pada orang dewasa adalah 16-24 x/menit. Pada ibu post
partum umumnya pernafasan lambat atau normal. Hal ini dikarenakan ibu dalam
keadaan pemulihan atau dalam kondisi istirahat. Keadaan pernafasan selalu
berhubungan dengan keadaan suhu dan denyut nadi. Bila nadi tidak normal,
pernafasan juga akan mengikutinya. Bila pernafasan pada masa post partum menjadi
lebih cepat, kemungkinan ada tanda-tanda syok.
4. Leukosit

Leukosit normal pada ibu hamil adalah 12.000/mm3 , pada ibu postpartum, kadar
leukosit bisa mencapai 20.000-25.000/mm3 dan ini normal.
5. Cardiac output
CO akan meningkat disbanding saat kehamilanpada 30-60 menitsetelahpersalinan.
Hal

inidisebabkankarenaadanyapemutusansirkulasiuteroplasenta.

Iniakanmenuruncepatpadaminggu

ke-2

postpartum

dankembalipadakondisisebelumkehamilanpada 24 minggu postpartum.

6. Hemoglobin (Hb) danHematokrit (Ht)
Selama

72

jam

setelahpersalinan,

terdapatkehilangan

dalamjumlahbesarsehinggamenyebabkanHbdanHtmeningkathingga

plasma
7

harisetelahpersalinan.

B. Pengertian
Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda hipertensi, edema (pembengkakan
jaringan), dan proteinuria (ditemukan protein di dalam urine) yang timbul karena
kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada molahidatidosa (Wiknjosastro,
2002). Post partum atau masa nifas adalah masa setelah partus selesai dan berakhir
setelah kira-kira 6 minggu (Mansjoer, 2001).
Preeklampsia merupakan suatu sindrom spesifik kehamilan dengan penurunan
perfusi pada organ akibat terjadinya vasospasme, peningkatan resistensi pembuluh darah
perifer dan aktivasi endotel. Menurut (Cunningham, 2006) preeklampsia adalah keadaan
dimana hipertensi disertai dengan proteinuria, edema atau keduanya yang terjadi akibat
kehamilan setelah minggu ke-20. Preeklampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut
dan dapat terjadi saat ante, intra dan postpartum (Angsar, 2008).
Pada ibu hamil dengan pre eklampsia mereka disarankan untuk melahirkan
dengan jalan operasi dikarenakan apabila memaksakan untuk melahirkan dengan jalan
normal akan menimbulkan serangan jantung saat dalam proses melahirkan karena ibu
harus mengejan yang akan meningkatkan hormon adrenalin dan kerja jantung.

Berdasarkan gejala kliniknya preeklampsia dibagi menjadi dua yaitu, pre

eklampsia ringan dan berat. Preeklampsia ringan adalah komplikasi kehamilan yang
ditandai dengan timbulnya tekanan darah tinggi 140/90 mmHg. Adapun tanda dan
gejalanya adalah :
1. Kenaikan tekanan darah siastole 140 mmHg sampai < 160 mmHg dan diastole 90
mmHg sampai < 110 mmHg.
2. Proteinuria yaitu ditemukannya protein 0.3 gr/liter/24 jam atau +2 di dalam
pemeriksaan urine.
3. Adanya edema (penimbunan cairan) pada betis, perut, punggung, wajah, kaki atau
tangan.
Preeklampsia berat adalah suatu komplikasi keamilan yang ditandai dengan
timbulnya tekanan darah tinggi 160/110 mmHg atau lebih, disertai dengaan proteinuria
dan edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Adapun tanda dan gejalanya adalah :
1. Tekanan darah diatas 160/110 mmHg
2. Proteinuria > 3 gr/liter/ 24 jam atau +3
3. Peningkatan kadar enzim hati atau ikterus (kuning)
4. Trombosit < 100.000 /mm3
5. Oliguria 400 mL/24 jam
6. Ditemukan edema pada betis, perut, punggung, wajah, kaki atau tangan
7. Gangguan penglihatan
8. Myeri abdomen pada kuadran kanan atas atau daerah epigastrum
9. Penurunan kesadaran
Penyulit lain juga bisa terjadi, yaitu kerusakan organ-organ tubuh seperti gagal jantung,
gagal ginjal, gangguan fungsi hati, gangguan pembekuan darah, sindrom haemolysis,
elevated liver enzymes and low platelet (HELLP), bahkan dapat terjadi kematian pada
janin, ibu atau keduanya bila preeklampsia tidak segera diatasi dengan bak dan benar.

C. Manifestasi Klinik
Gejala yang sangat penting pada preeklampsia adalah hipertensi dan proteinuria.
Gejala ini biasanya tidak disadari oleh wanita hamil, pada saat keluhan lain muncul

seperti sakit kepala, gangguan penglihatan dan nyeri epigastrum mulai timbul, hipertensi
dan proteinuria yang terjadi biasanya sudah berat.
1. Tekanan darah
Kelainan dasar pada preeklampsia adalah vasospasme arteriol sehingga tanda
peringatan awal muncul adalah peningkatan tekanan darah. Tekanan diastolik
merupakan tanda prognostik yang lebih baik dibandingkan tekanan sistolik dan
tekanan diastolik sebesar 90 mmHg atau lebih menetap menunjukkan keadaan
abnormal.
2. Kenaikan berat badan
Peningkatan berat badan secara tiba-tiba dan berlebihan merupakan tanda pertama
preeklampsia. Kenaikan berat badan 1 kg/ minggu atau 3 kg dalam sebulan harus
dicurigai terjadinya preeklampsia. Peningkatan berat badan yang mendadak secara
berlebih diduga disebabkan karena retensi cairan dan dapat ditemukan terjadinya
edema secara jelas seperti edema kelopak mata, kedua lengan atau tungkai yang
membesar.
3. Proteinuria
Pada preeklampsia awal, proteinuria mungkin hanya minimal atau tidak ditemukan
sama sekali. Pada kasus yang berat, proteinuria biasanya dapat ditemukan dan
mencapai 10 gr/liter.
4. Nyeri kepala
Jarang ditemukan pada kasus ringan tetapi semakin sering terjadi pada kasus yang
lebih berat. Nyeri kepala akan sering terasa di daerah frontalis dan oksipitalis, dan
tidak sembuh dengan hanya pemberian obat analgesik biasa.
5. Nyeri epigastrum
Nyeri epigastrum atau nyeri kuadran kanan atas merupakan keluhan yang sering
ditemukan pada preeklampsia berat dan dapat menjadi presiktor serangan kejang
yang akan terjadi. Keluhan ini dapat terjadi mungkin dikarenakan regangan kapsula
hepar akibat edema atau perdarahan.
6. Gangguan penglihatan

Gangguan penglihatan yang dapat terjadi di antaranya pandangan yang sedikit kabur,
skotoma, hingga kebutaan sebagian atau total. Hal tersebut disebabkan karena adanya
vasospasme, iskemia dan perdarahan petekie pada korteks oksipital.

D. Klasifikasi
1.

Penyakit hipertensi kronis : Terdapat hipertensi persisten, TD lebih dari 140/90

mmHg sebelum kehamilan, atau sebelum 20 minggu kehamilan.

2.

Hipertensi

akibat

kehamilan

(pregnancy-induced

hypertension,

PIH)

Perkembangan hipertensi selama kehamilan atau dalam 24 jam pertama setelah

persalinan pada wanita yang TD sebelumnya normal. Tidak terlihat bukti
preeklampsia atau penyakit vascular hipertensi. TD tidak lebih dari 150/100 mmHg
saat aktivitas, cepat kembali normal dengan istirahat, dan kembali ke tekanan darah
normal dalam 10 dari pascapartum .
3.

Preeklampsia : Perkembangan hipertensi yang disertai proteinuria, edema yang

berlebihan atau keduanya. Preeklamsia terjadi setelah 20 minggu kehamilan dan
umumnya terjadi pada :
a. Primigravida, khususnya pada ibu berusia < 17 tahun atau >35 tahun
b. Riwayat preeklamsia pada keluarga
c. Kehamilan kembar
d. Mola hidatidosa

4.

Superimposed preeklampsia atau eklampsia : Merupakan preeklampsia atau

eklampsia pada ibu yang menderita penyakit hipertensi vascular kronis atau penyakit
ginjal.

E. Etiologi
Etiologi preeklampsia sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Banyak teori
dikemukakan, tetapi belum ada jawaban yang memuaskan. Oleh karena itu, preeklampsia
sering disebut sebagai sebuah teori penyakit atau the disease of theory. Adapun teoriteori tersebut antara lain :
1. Peran prostasiklin dan tromboksan

Pada preeklampsia didapatkan kerusakan di endotel vaskuler sehingga terjadi

penurunan produksi prostasiklin(PGI2) yang pada kehamilan normal meningkat,
aktivasi penggumpalan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti dengan trombin dan
plasmin. Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III sehingga terjadi deposit fibrin.
Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (TxA2) dan serotonin,
sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel.
2. Peran faktor imunologis
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada
kehamilan berikutnya dikarenakan pada kehamilan pertama pembentukan blocking
antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang akan semakin sempurna
pada kehamilan berikutnya.
3. Peran faktor genetik/familial
Beberapa bukti yang menunjukkan faktor genetik juga berperan pada kejadian
preeklampsia antara lain :
a. Preeklampsia hanya terjadi pada manusia
b. Terdapat kecenderungan meningkatnya frekuensi preeklampsia pada anak-anak
dari ibu yang menderita preeclampsia
c. Peran Renin Angiotensin Aldosteron System (RAAS)
Terdapat pula empat hipotesis mengenai etiologi dari preeklampsia, yaitu :
1. Iskemia plasenta
Yaitu invasi trofoblas yang tidak normal terhadap arteri spiralis sehingga
menyebabkan berkurangnya sirkulasi uteroplasenta yang dapat berkembang menjadi
iskemia plasenta.

Gambar 1.1 Etiologi preeklampsia menurut teori iskemik plasenta

2. Peningkatan toksisitas very low density lipoprotein (VLDL).
3. Maladaptasi imunologi, yang menyebabkan gangguan invasi arteri spiralis oleh selsel sinsitiotrofoblas dan disfungsi sel endotel yang diperantarai oleh peningkatan
pelepasan sitokinin, enzim proteolitik dan radikal bebas.
4. Genetik.

F. Patofisiologi
G. Faktor Resiko
Faktor risiko preeklampsia meliputi kondisi medis yang berpotensi menyebabkan
preeklampsia seperti primigravida, diabetus mellitus, mola hidatidosa, kehamilan ganda,
hidrops fetalis, umur lebih dari 35 tahun dan obesitas (Wibowo dan Rachimhadi, 2006).

Adapula faktor risiko lain yang dapat menyebabkan terjadinya preeklampsia,

diantaranya adalah (Karkata, 2006) :
1. Penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil.
2. Genetik, riwayat keluarga pernah preeklampsia atau eklampsia.
3. Kehamilan kembar.
4. Nulipara dan multipara.
5. Umur diatas 40 tahun.
6. Diabetus mellitus.
Ras Afrika-Amerika.

BAB III
KASUS
A. KASUS
Ny H, usia 32 tahun, dirawat di ICU dengan penurunan kesadaran post partum hari
pertama. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan GCS E3V3M4, tekanan darah 180/140
mmHg, frekuensi nadi 120 x/mnt, frekuensi napas 40 x/mnt, suhu 37oC, produksi urin
200 cc/8 jam, ada edema di ekstremitas. Hasil pemeriksaan darah: Hb 11, Leukosit
20.300, Trombosit 86.000, Ht 41.1, GDS 130, Creatinin 0.4. Hasil pemeriksaan urin:
protein +3.

B. PATHWAY

C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Nama

: Ny. H

2) Agama

:-

3) Umur

: 32 tahun

4) Suku

:-

5) Pendidikan: 6) Pekerjaan : 7) Alamat

:-

b. Keluhan Utama
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Keluarga
2) Riwayat Kesehatan Sebelumnya
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Penurunan kesadaran post partum hari pertama. GCS E3V3M4.

d. Riwayat Obstetric
1) Haid
i. Usia menarche

:-

ii. Lamanya siklus

:-

iii. Lamanya haid

:-

iv. Volume

:-

v. HPHT

:-

vi. HPL

:-

2) Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

i. G-P-A

:-

ii. Gangguan pada kehamilan

:-

iii. Jenis persalinan

:-

iv. Penolong persalinan

:-

v. Komplikasi paska persalinan : 3) Kehamilan, persalinan, dan nifas sekarang

i. G-P-A

:-

ii. Riwayat pemeriksaan selama hamil : iii. Riwayat setelah persalinan

:-

4) Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

i. Waktu penggunaan

:-

ii. Jenis alat kontrasepsi

:-

iii. Lamanya penggunaan

:-

iv. Alasan melepas alat kontasepsi

:-

e. Pola kebutuhan dasar manusia

1) Nutrisi
2) Pola eliminasi
a) Produksi urin 200 cc/8 jam
b) Hasil pemeriksaan urin: protein +3
3) Pola mobilisasi
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan GCS E3V3M4.
4) Pola Istirahat dan tidur
5) Pola personal hygiene
6) Psikologi
7) Kenyamanan
8) Keamanan
9) Sirkulasi
a) Tekanan darah 180/140 mmHg
b) Frekuensi nadi 120 x/mnt
c) Frekuensi napas 40 x/mnt
10) Pernapasan
Frekuensi napas 40 x/mnt
11) Seksualitas

Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus. Aliran lochea sedang dan
bebas bekuan berlebihan/banyak.
12) Integritas Ego
13) Neurosensori
-

f. Pemeriksaan fisik
1) Tanda-tanda vital
a) GCS E3V3M4
b) Tekanan darah 180/140 mmHg
c) Frekuensi nadi 120 x/mnt
d) Frekuensi napas 40 x/mnt
e) Suhu 37Oc
f) produksi urin 200 cc/8 jam
g) Terdapat edema di ekstremitas
2) Status Present
a) Kepala

: Bentuk kepalnya simetris, tidak benjolan pada kepala.

b) Rambut

: Bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe.

c) Mata

: Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik, palpebra tidak oedem.

d) Hidung

: Bentuk simetris, tidak ada secret atau pembesaran polip.

e) Mulut

: Tidak ada stomatitis, gigi tidak berlubang, tidak ada caries

gigi, lidah bersih.

f) Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid atau vena jugularis.

g) Aksilla

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

h) Dada
Pulmonal
i. Inspeksi

: Simetris kanan dan kiri

ii. Palpasi

: Vocal premitus kanan dan kiri sama kuat

iii. Perkusi

: Sonor

iv. Auskultasi : Tidak ada kelainan bunyi paru

Jantung
i. Inspeksi

: Tidak terlihat ictus cordis

ii. Palpasi

: Tidak teraba ictus cordis

iii. Perkusi

: Pekak

iv. Auskultasi : Tidak ada kelainan bunyi pada jantung

i) Abdomen

: Tidak ada pembesaran kelenjar limpa.

j) Genetalia

: Tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada condiloma

akuminata, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini.

k) Anus

: Bersih, tidak ada hemoroid.

l) Ekstremitas

: Terdapat oedem pada ektremitas.

g. Pemeriksaan Laboratorium
1) Hb 11
2) Leukosit 20.300
3) Trombosit 86.000
4) Ht 41.1
5) GDS 130
6) Creatinin 0.4
7) Hasil pemeriksaan urin: protein +3.

2. Pengkajian Primer
a. Airway
1) Tidak ada sumbatan jalan napas
b. Breathing
1) Frekuensi napas 40 x/mnt
c. Circulation
1) Frekuensi nadi 120 x/mnt
2) Tekanan darah 180/140 mmHg
d. Disability
1) GCS E3V3M4

2) Penurunan kesadaran post partum hari pertama

e. Exposure
1) Tidak ada cedera

3. Pengkajian Sekunder
b. Sign and symtomp
1) Penurunan kesadaran post partum hari pertama
c. Allergi
d. Medikasi
e. Past Illness
1) Preeklamsi
f. Last Meal
g. Event
1) Post partum hari pertama

4. Analisis Data
No. Data Fokus

Masalah

1.

Ds :

Gangguan

Do :

jaringan

2.

GCS E3V3M4

Tekanan darah 180/140 mmHg

Edema di ekstremitas

Frekuensi nadi 120 x/mnt

Trombosit 86.000

Ds :

Etiologi
perfusi Gangguan Vaskuler

Intoleransi aktivitas

Do :
-

Post partum hari pertama

GCS E3V3M4

Kelemahan Umum

3.

Tekanan darah 180/140 mmHg

Frekuensi napas 40 x/mnt

Trombosit 86.000

Ds :

Kelebihan

Do :

Cairan

Creatinin 0.4

Urin: protein +3

Edema di ekstremitas

Produksi urin 200 cc/8 jam

Volume Gangguan Mekanisme

5. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan b.d kelemahan aliran darah sekunder
b. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum
c. Kelebihan Volume Cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi

Regulasi

6. Intervensi
Dx Tanggal Tujuan dan kriteria hasil
1

Setelah

Rasional

dilakukan Manajemen sensasi perifer

tindakan

diharapkan
sirkulasi

Intervensi

jam
status

dan

perfusi

jaringan klien membaik

1. Dengan memonitor adanya

1. Monitor adanya daerah tertentu yang

hanya

peka

terhadap

keluarga

untuk

mengobservasi kulit jika ada isi atau

laserasi

diastole

dalam

rentang

yang

tertentu

3. Monitor intake dan outout setiap

hari

daerah

yang

sensasi
2.

Dengan mengobservasi dapat

diketahui jika terdapat isi atau
laserasi yang tidak disadari

4. Kontrol tetesan infus MgSO4

klien

Tidak ada tanda

5. Monitor edema yang tampak

penurunan sensasi

tanda

6. Anjuran klien untuk istirahat atau 3. Dengan

peningkatan

dapat

abnormal dalam merasakan

diharapkan

jika

mengalami

memonitor

intake

tekanan intracranial

tidur dengan posisi berbaring pada

dan output maka akan dapat

(tidak lebih dari 15

salah satu sisi tubuhnya

diketahui tingkat toleransi/

mmHg)

sensasi
diketahui

dengan kriteria hasil:

Tekanan sistole dan

daerah yang peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul
2. Intruksikan

TTD

Mendemonstrasikan

7. Kontrol TTV secara berkala

fungsi tubuh
4. Cairan MgSO4 berguna untuk

kemampuan kognitif

mengurangi

vasospasme,

Menunjukan fungsi

dengan

menurunnya

sensori motori krania

vasospasme akan membantu

meningkatkan perfusi ginjal,

yang utuh

mobilisasi

cairan

ekstravaskuler dan diuresis

sehingga

edema

dapat

dikurangi
5. Dengan memonitor edema
yang tampak dapat diketahui
keadaan edema merupakan
indikator

keadaan

cairan

tubuh.
6. Dengan istirahat tidur dengan
posisi berbaring pada salah
satu

sisi

tubuhnya

akan

memaksimalkan aliran darah

dan meningkatkan dieresis
7. Dengan

mengontrol

dapat

diketahui

umum

klien

menentukan

TTV

keadaan

dan

dapat
tindakan

selanjutnya
2

Setelah
tindakan
diharapkan

dilakukan Terapi Aktivitas

..x

jam 1. Kaji respon klien terhadap aktivitas

pasien 2. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi

1. Menentukan

pilihan

intervensi selanjutnya
2. Untuk

membantu

klien

mampu mengoptimalkan

medic dalam merencanakan program

penggunaan

terapi yang tepat

energy,

mentololeransi aktivitas 3. Bantu

dengan kriteria hasil:

Berpartipisasi
dalam

aktivitas

fisik

tanpa

mengidentifikasi

psikologi dan social

7. Bantu

Mampu

klien/keluarga

melakukan

mengidentifikasi

aktivitas sehari-

beraktivitas

kekurangan

untuk
dalam

motivasi diri dan penguatan

mandiri

Tanda tanda 9. Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan

spiritual

vital normal

dapat

yang

dalam

disukai

merangsang

klien

meningkatkatkan

aktivitas
7. Mencegah dampak buruk
jika kekurangan aktivitas
seperti penurunan kekuatan
otot.
8. Untuk

mendorong

klien

dalam melakukan aktivitas

9. Mengetahui

Mampu

respon fisik,

emosi, sosial, dan spiritual

berpindah

tanpa

klien

Aktivitas

untuk

secara 8. Bantu pasien untuk mengembangkan

hari

Membantu
mobilisasi

6.

mengidentifikasi

meningkatnya

kerja jantung yang tiba-tiba

5.

aktivitas yang disukai

nadi dan RR

dengan

4. Mencegah

yang sesuai dengan kemampuan fisik,

untuk

untuk

mandiri

4. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten

klien

klien

melakukan aktivitas secara

aktivitas yang mampu dilakukan

darah, 6. Bantu

tekanan

untuk

aktivitas seperti kursi roda

peningkatan

3. Membantu

5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan

disertai

klien

dalam penerapan intervensi

atau
bantuan

klien

dalam

keadaannya

menyikapi

alat

Sirkulasi

status

baik

Status respirasi :
pertukaran
dan

gas

ventilasi

adekuat

Setelah

dilakukan Manajemen cairan

1. Dengan

memonitor

intake

tindakan ..x jam pada 1. Monitor dan catat intake output setiap

dan output diharapkan dapat

pasien

diketahui

diharapkan

hari

adanya

volume cairan seimbang, 2. Pasang urin kateter jika diperlukan

keseimbangan

elektrolit dan asam basa 3. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan

dapat

seimbang

dan kerusakan glomerulus

dengan

kriteria hasil:

urin)

Terbebas dari edema

Terbebas

dari

4. Monitor status hemodinamik termasuk

CVP, MAP, PAP, dan PCWP
5. Monitor vitas sign, catatan pengisian

kelelahan,
kecemasan

retensi cairan (BUN, Hmt, osmolaritas

dan

kapiler

kebingungan

6. Kaji lokasi dan luas edema

Menjelaskan

7. Berikan diit rendah garam sesuai dengan

2.

cairan

diramalkan

dan

keadaan

Meminimalkan retensi urin

berlebih di kandung kemih

3. Mengetahui

BUN,

Hmt,

osmolaritas urin masih dlam

batasan normal atau tidak
4. Dapat diketahui jika ada ke
abnormalan

dalam

status

indikator

kelebihan

cairan

8. Kaji distensi vena jugularis dan perifer

dari 9. Kolaborasi pemberian diuretic sesuai

Terbebas
distensi
jugularis,

vena
reflek

hepatojugular (+)

kolaborasi dengan ahli gizi

Memelihara tekanan

intruksi dokter

hemodinamik
5. Dengan memonitor vital sign
dan pengisian kapiler dapat
dijadikan

pedoman

pegganti cairan atau menilai

respon dari kardiovaskular
6. Keadaan edema merupakan

venasentral, tekanan

indicator

kapiler paru, output

dalam tubuh

jantung dan tanda

vital
normal

dalam

batas

untuk

7. Diit

keadaan

rendah

garam

mengurangi

cairan

akan

terjadinya

kelebihan cairan
8. Retensi cairan yang berlebihan
bisa dimanifestasikan dengan
pelebaran vena jugularis dan
edema perifer
9. Diuretika dapat meningkatkan
filtrasi

glomerulus

menghambat

dam

penyerapan

sodium dan air dalam tubulus

ginjal

7. Implementasi
No Hari/Tanggal

Diagnosa

1.

a. Gangguan

Implementasi
perfusi

jaringan

berhubungan

dengan

kelemahan
sekunder

1. Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

aliran
b.d

darah

terhadap sensasi
2. Mengintruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika

gangguan

vaskuler

ada isi atau laserasi

3. Memonitor intake dan outout setiap hari
4. Mengontrol tetesan infus MgSO4
5. Memonitor edema yang tampak
6. Menganjurkan klien untuk istirahat atau tidur dengan
posisi berbaring pada salah satu sisi tubuhnya
7. Mengontrol TTV secara berkala
.

2.

Intoleransi

aktivitas

kelemahan umum

b.d 1. Mengkaji respon klien terhadap aktivitas

2. Mengkolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam
merencanakan program terapi yang tepat
3. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
4. Membantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
5. Membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti

Ttd

kursi roda
6. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
7. Membantu klien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
8. Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan

3.

Kelebihan

volume

cairan 1. Memonitor dan mencatat intake output setiap hari

berhubungan dengan gangguan 2. Memasang urin kateter jika diperlukan

mekanisme regulasi

3. Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN,

Hmt, osmolaritas urin)
4. Memonitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
5. Memonitor vital sign, catatan pengisian kapiler
6. Mengkaji lokasi dan luas edema
7. Memberikan diit rendah garam sesuai dengan kolaborasi
dengan ahli gizi
8. Mengkaji distensi vena jugularis dan perifer
9. Mengkolaborasi pemberian diuretic sesuai intruksi dokter

8. Evaluasi
No Hari/Tanggal

Diagnosa

1.

Gangguan

Evaluasi
perfusi

jaringan

S:

berhubungan dengan kelemahan

O:

aliran

A:

darah

sekunder

b.d

gangguan vaskuler
2.

Intoleransi

aktivitas

P:
b.d

kelemahan umum

S:
O : pasien terlihat pucat dan lemah
A:
P:

3.

Kelebihan

volume

cairan

S:

berhubungan dengan gangguan

O:

mekanisme regulasi

A : masalah belum teratasi

P:

TTD

BAB IV
PEMBAHASAN

BAB V
A. Kesimpulan
B. Saran

Daftar Pustaka
Sunaryo. 2004. Psikologi Untuk Keperawatan. Jakarta : EGC.