BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap
usus itu sendiri,

mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan

mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal. Volvulus terjadi

diberbagai tempat di saluran pencernaan. Insidensi volvulus di dunia
bervariasi, dengan kejadian volvulus usus besar berkisar 1-5% dari seluruh
penyebab obstruksi letak rendah. Di dunia bagian barat, populasi volvulus
usus besar 80% adalah volvulus sigmoid, diikuti dengan volvulus sekum
sebanyak 15%, kolon transversal 3% dan fleksura splenik (kolon antara
bagian transversal dan asending) 2%. Kondisi ini juga serupa dengan kondisi
di daerah Afrik, Asia bagian selatan dan Amerika selatan. Di daerah "volvulus
belt" di Afrika dan Timur Tengah, kejadian volvulus bahkan mencapai 50%
dari penyebab obstruksi usus besar. Volvulus lainnya dapat terjadi di gaster
dan midgut.1
Volvulus lebih sering terjadi pada anak yaitu akibat abnormalitas
mesenterium yang terlalu panjang, dengan basis yang sempit, usus yang tidak
terfiksasi dengan baik dan malrotasi saat masa embriologi. Volvulus banyak
menyerang usia neonatus 68-71%. Infant dengan malrotasi, sebanyak 40%
bermanifestasi klinis saat minggu pertama kelahiran, 50% pada bulan
pertama, sisanya bermanifestasi lebih dari 1 bulan.1,2
Manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh adanya volvulus tergantung dari
letak volvulus, namun secara umum gejala yang ditimbulkan diantaranya
adalah gejala obstruksi saluran cerna berupa nyeri perut, muntah, distensi
abdomen, dan ketidakmampuan flatus serta buang air besar. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen dan terkadang teraba
massa akibat penumpukan makanan. Gejala klinis tidak terlalu khas untuk
mendiagnosis

sehingga

diperlukan

pemeriksaan

penunjang

berupa

laboratorium dan radiologi untuk menegakan diagnosis volvulus.1,2

Volvulus merupakan salah satu kegawatan pada bayi dan anak. Volvulus
ini dapat menyebabkan oklusi terhadap proksimal usus dan obstruksi didalam
segmen tersebut (closed loop obstruction) serta berujung kepada strangulasi
dan nekrosis jaringan usus bila tidak tertangani segera, bahkan diikuti dengan
komplikasi berupa perforasi, peritonitis, sepsis hingga syok hipovolemia.

1,2

Oleh karena itu penting untuk mengetahui secara cepat diagnosis volvulus
dimana salah satunya adalah dengan pemeriksaan radiologi baik itu
pemeriksaan foto polos abdomen maupun dengan CT scan.
1.2 Batasan Masalah
Referat ini membahas mengenai anatomi dan radiologi organ abdomen,
definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan radiologi,
diagnosis banding, komplikasi, dan penatalaksanaan volvulus.
1.3 Tujuan Penulisan
Penulisan referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca
mengenai volvulus terutama pemeriksaan radiologi dalam menegakkan
diagnosis dan sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik
di bagian Radiologi RSUP DR. M Djamil Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas.
1.4 Metode Penulisan
Referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk ke
berbagai literatur.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Anatomi

Sistem pencernaan makanan merupakan suatu saluran yang
menerima makanan dari luar dan mempersiapkannya untuk diserapkan
oleh tubuh dengan jalan proses pencernaan (pengunyahan, penelanan)
dengan bantuan enzim dan zat cair. Susunan saluran pencernaan terdiri
dari : mulut, faring, oesofagus, lambung, intestinum minor (usus halus)
yang terbagi tiga bagian (doedenum, Yeyenum, dan ileum), Intestinum
mayor yang terbagi 5 bagian yaitu seikum colon asendens colon
transversum colon desendens colon sigmoid rectum dan berakhir
pada anus.3

Gambar 2.1 Sistem Pencernaan4

a) Lambung
Terdiri dari 3 bagian yaitu
1. Kardia.
2. Fundus.
3. Antrum.
Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot
berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan
normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam
kerongkongan.
Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara
ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim.3

Gambar 2.2 Anatomi Lambung4

b) Usus halus
Usus halus atau Intestinum minor adalah bagian dari system pencernaan
makanan yang berpangkal pada pylorus lambung dan berakhir pada sekum,
usus halus memiliki panjang sekitar 6 meter. Lapisan usus halus terdiri dari
lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot melingkar, lapisan otot
memanjang dan lapisan serosa. Ada 3 bagian utama pada usus halus yaitu :
Duodenum disebut juga usus 12 jari panjangnya kira-kira 25 cm, berjalan
melengkung kekiri pada lengkungan kiri terdapat pankreas dan bagian
lengkungan kanan terdapat saluran empedu. Dinding duodenum mempunyai
lapisan mukosa yang banyak mengandung kelenjar berfungsi untuk
memproduksi getah intestinum.
Yeyenum dan ileum memiliki panjang sekitar 6 meter. Dua perlima bagian
atas yeyenum dengan panjang kira-kira 2-3 meter dan ileum dengan panjang
kira-kira 4-5 meter. Sambungan antara yeyenum dan ileum tidak mempunyai
batas yang tegas ujung bawah ileum berhubungan dengan sekum yang
disebnut Orifisium Ileosekalis, orifisium inii diperkuat oleh spinter yang
berfungsi untuk mencegah cairan dalam kolon asendens tidak masuk kembali
kedalam ileum.3

Gambar 2.3 Antomi Usus Halus4

Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu
a. duodenum
b. jejunum
c. ileum
1. Duodenum
Duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah
lambung dan menghubungkannya ke jejunum. Bagian duodenum merupakan
bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir
di ligamentum Treitz.

Dudodenum merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus

seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal
berkisar pada derajat sembilan. Pada duodenum terdapat dua muara saluran
yaitu dari pankreas dan kantung empedu. Lambung melepaskan makanan ke
dalam duodenum. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter
pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh,
duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti
mengalirkan makanan.3
2. Jejunum
Jejunum adalah bagian kedua dari usus halus, di antara duodenum dan
ileum. Pada manusia dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 12 meter adalah bagian jejunum. Jejunum dan ileum digantungkan dalam
tubuh dengan mesenterium.
Permukaan dalam usus kosong berupa membran mukus dan terdapat
jonjot usus (vili), yang memperluas permukaan dari usus. Secara histologis
dapat dibedakan dengan duodenum, yakni berkurangnya kelenjar Brunner.
Secara hitologis pula dapat dibedakan dengan ileum, yakni sedikitnya sel
goblet dan plak Peyeri.3
3. Illeum
Ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan
manusia, ini memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum
dan jejunum, dan dilanjutkan oleh appendix. Ileum memiliki pH antara 7 dan
8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garamgaram empedu.3
c) Kolon
Kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum.
Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses.

Kolon terdiri dari :

1) Kolon asendens
2) Kolon transversum
3) Kolon desendens
4) Kolon sigmoid
Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna
beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi.
Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting,
seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus.
Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteribakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan
dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.3

Gambar 2.4 Anatomi Kolon4

d) Sekum
Sekum adalah suatu kantung yang terhubung pada ileum serta bagian kolon
asendens dari usus besar.3
e) Rektum dan anus
Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar
(setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai
tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena
tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika
kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul
keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum
9

karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang
menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak
terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usus besar, di mana
penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk
periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi.
Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan
limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh
(kulit) dan sebagian lannya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur
oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang
air besar BAB), yang merupakan fungsi utama anus.3
Embriologi Saluran Pencernaan
Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu
tabung sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini,
berupa suatu pelebaran kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai dengan
pelebaran yang asimetris. Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi
suatu proses yang dapat menimbulkan cacat bawaan pada bayi dikemudian
hari. Intestinal fetal mengalami perkembangan yang pesat saat kehamilan
umur 4-8 minggu. Arteri mesenterika superior yang berfungsi memperdarahi
usus halus dan kolon proksimal berperan sebagai aksis rotasi. Usus tumbuh
dengan cepat, memperluas diri dan berada dalam tali pusat (umbilical coelom)
serta membentuk umbilical loop. Masih dalam perkembangan awal, umbilical
loop diposisikan dengan arah sagital (Gambar 2.1). Pada perkembangan
berikutnya, dapat terbentuk suatu duktus omfalomesenterik yang jika tidak
terkonstriksi akan menjadi kelainan Divertikulum Meckels.2,5,6
Sewaktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop
berotasi sebanyak 90 searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di
posisi horizontal. Kira-kira minggu ke-5 dan 6, Umbilical loop terus
memanjang hingga mencapai panjang maksimum (Gambar 2.2). Kelainan
kongenital yang dapat terbentuk adalah omfalokel atau hernia umbilikalis. 5

10

Gambar 2.5

Fase embriologi : (1) bakal lambung, (2) mesenterium,

(3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus
omfalomesenterika, (6) sekum.5

Kemudian, sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut

yang didahului intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar di dorsal arteri
dan vena mesenterika superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya,
sehingga kemudian sekum terletak di fosa iliaka kanan, dan dikelilingi oleh
kolon yang membentang horizontal dan kolon desenden. Putaran atau rotasi
dengan arah berlawanan jarum jam yang terbentuk sudah melebihi 180.

Gambar 2.6

5,6

Fase embriologi ; Umbilical loop terus memanjang: (1)

lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4)
intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6)
sekum.5

Setelah Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut,

melebihi 270, kira-kira minggu ke-9 hingga 11, sehingga mesenterium juga
berotasi dan akan berpindah kebagian inferior duodenum dan usus halus.5

11

Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau 11 akan

mengakibatkan kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya
mesenterium pada dinding belakang, atau sekum tidak berada di kanan bawah
perut melainkan lebih jauh ke kranial atau sekum ada di tempat normal, tetapi
tidak stabil dan tidak terpancang (disebut dengan sekum mobile atau mudah
digerakan). Hal ini disebabkan oleh malrotasi atau non rotasi dari
pertumbuhan dan perkembangan intestinal loop.5,6,7

Gambar 2.7

Fase embriologi ; Intestinal Loop telah masuk ke rongga

perut, terus memanjang dan berkembang serta berotasi
hingga putaran lengkap 270: (1) lambung, (2) mesenterium,
(3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus
omfalomesenterika, (6) sekum.5

2.2 Definisi Volvulus

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap
usus itu sendiri,

mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan

mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan

obstruksi saluran cerna.2
2.3 Etiologi dan Klasifikasi
Volvulus merupakan puntiran usus dengan mesenterium sebagai aksis
putarannya dan dapat terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan.
Volvulus diklasifikasikan berdasarkan tempat terjadinya. Kasus volvulus
sebagian besar terjadi akibat abnormalitas saluran cerna saat proses
embriologi dan kasus banyak ditemukan pada anak. Namun kasus volvulus

12

juga dapat ditemukan pada orang dewasa dengan etiologi dan faktor resiko
yang berbeda.
2.3.1 Volvulus Gaster
Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan
salah satu kasus kegawatan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi.
Volvulus gaster oleh Singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis putaran
volvulus tersebut yaitu : 8
1. Organoaksial
Gaster

berotasi

mengelilingi

aksis

yang

menghubungkan

gastroesofageal junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah

yang berbeda dengan rotasi bagian fundus. Volvulus gaster jenis ini
lebih sering didapatkan dibandingkan kasus jenis mesenterikoaksial,
yaitu 59% dari seluruh kasus volvulus gaster. Volvulus gaster tipe
organoaksial berhubungan dengan defek diafragmatika. Komplikasi
berupa inkarserasi dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini.
8,9,10

2. Mesenterikoaksial
Pada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah anterior
dan superior sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior.
Volvulus

gaster

tipe

ini

tidak

berhubungan

dengan

defek

diafragmatika dan jarang menimbulkan komplikasi strangulasi,

sehingga lebih sering bersifat kronis.8,9,10
3. Kombinasi
Tipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang
ditemukan.8

13

Gambar 2.8 Volvulus gaster tipe organoaksial (gambar kiri) dan

tipe mesenterikoaksial (gambar kanan)9
Etiologi dari volvulus gaster diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya,
yaitu idiopatik (tipe 1) dan kongenital (tipe2). Tipe 1 atau tipe idiopatik lebih
sering terjadi dibandingkan tipe 2, yaitu sebanyak 2 dari 3 kasus dan lebih
sering terjadi pada orang dewasa. Tipe ini terjadi oleh karena abnormalitas
kelenturan dari ligamen gastrosplenik, gastroduodenal, gastrofrenik dan
gastrohepatik. Abnormalitas ini menyebabkan bagian cardia dan pilorus
gaster menjadi dekat ketika gaster penuh dengan makanan, sehingga
mempermudah terjadinya volvulus.8
Tipe 2 atau tipe kongenital disebabkan oleh defek kongenital berupa
defek pada diafragmatika 43%, ligamen 32%, perlekatan abnormal 9%,
asplenisme 5%, malformasi usus kecil dan usus besar 4%, stenosis pilorus
2%, distensi kolon 1% dan atresia rektal 1%. Penyebab kelainan
neuromuskular seperti poliomielitis juga beresiko terhadap terjadinya
volvulus gaster.8
2.3.2 Volvulus Midgut
Midgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi
duodenum, jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian
fleksura hepatik dan kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus
midgut merupakan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi
intestinal loop saat masa embriologi dan merupakan kasus kegawatan di
bidang pediatrika karena menyebabkan adanya obstruksi dan iskemia jaringan
usus.2
Kasus volvulus midgut banyak ditemukan pada satu tahun pertama
kehidupan. Beberapa kasus volvulus midgut bahkan ditemukan saat manusia
masih menjadi janin dan mungkin juga tanpa disertai malrotasi. Etiologi yang
mungkin menyebabkan volvulus midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah
akibat tidak adanya otot dari saluran cerna dan defek mesenterika. 11
2.3.3 Volvulus Sekum
Volvulus sekum terjadi akibat kelainan bawaan kolon kanan yang tidak
terletak retroperitoneal dan tidak terfiksasi dengan baik serta tergantung pada
14

perpanjangan mesenterium usus halus. Volvulus sekum melibatkan distal

ileum dan colon ascending, dimana keduanya saling terpuntir.1
Pada studi otopsi oleh Anson, sebanyak 10% kolon ascending
mempunyai mesokolon yang mobile, sehingga memudahkan terjadinya
volvulus. Selain mesenterium yang panjang, Anomali dimana terdapat
undescended right colon, sekum yang mudah bergerak (mobile) serta adanya
space occupying lession pada pelvis seperti tumor ovarium merupakan faktor
resiko terjadinya volvulus pada sekum.

1,6

Sebagai contoh, sebuah kasus

volvulus juga ditemukan pada kehamilan, walaupun kasus ini tergolong

jarang.12 (11)

Gambar 2.9

Volvulus Midgut, Sekum dan Sigmoid 13(10)

2.3.4 Volvulus Kolon Transversal

Volvulus pada kolon transversal merupakan kasus yang jarang terjadi,
yaitu sebanyak 4% dari seluruh kasus volvulus serta banyak menyerang
perempuan. Faktor predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang
serta jarak yang dekat antara kolon bagian fleksura hepatik dan bagian
fleksura splenik atau interposisi hepatodiafragmatika kolon (Sindrom
Chilaiditi). Obstruksi kolon bagian distal juga dapat memperpanjang dan
memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi volvulus.1
2.3.5 Volvulus Sigmoid

15

Volvulus sigmoid merupakan volvulus dengan kejadian terbanyak

dibandingkan volvulus ditempat lain. Volvulus sigmoid terjadi akibat
perpanjangan sigmoid sehingga panjang sigmoid berlebihan disertai dengan
basis mesenterium yang sempit.6
Studi di beberapa penelitian menyatakan bahwa volvulus sigmoid
berhubungan dengan konstipasi kronik, ditemukan pada pengguna obat
laksatif dan enema, berhubungan dengan diet tinggi serat, dan adanya massa
di cavum pelvis serta Penyakit Chagas dan Hirsprung. Arah terjadinya
puntiran sigmoid adalah searah dengan jarum jam. Konstipasi kronis dan diet
tinggi serat menghasilkan sigmoid yang penuh dengan feses dan beratnya
menghasilkan momentum yang menginisiasi volvulus. Massa didalam usus
berupa cacing juga dapat menyebabkan momentum sehingga beresiko terjadi
volvulus. 1,14(12)
2.4 Patofisiologi
Pada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8, terjadi perkembangan
intestinal fetal yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan
tube serta rotasi hingga 270. Jika loop duodenum tetap berada pada sisi
kanan abdomen dan loop sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri
mesenterika superior terjadilah nonrotasi dari intestinal loop. Malrotasi terjadi
jika terdapat gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya lengkap 270
menjadi hanya 180 dan loop sekokolik kehilangan rotasi 180 dari rotasi
normalnya, menyebabkan sekum terletak diatas (mid abdomen) atau letak
tinggi. 5,6,7
Malrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta
dengan tangkai peritoneal yang disebut Ladds Bands. Ladds Bands
merupakan jaringan fibrosis dari peritoneal yang melekatkan sekum di
dinding abdomen dan menimbulkan obstruksi pada duodenum serta khas
terdapat pada malrotasi intestinal. Malrotasi dari intestinal loop dapat bersifat
asimptomatik, namun beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian hari. 5,6,7
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan
dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen,

16

yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah.

Peregangan usus yang terus menerus, penurunan absorpsi cairan, dan
peningkatan sekresi cairan ke dalam usus menyebabkan penciutan ruang
cairan ekstrasel yang mengakibatkan hipovolemi, pengurangan curah jantung,
penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Efek lokal peregangan
usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat
nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum
dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Bakteriemia dan
hipovolemi ini kemudian menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS
(systemic inflamatory response syndrome).15(13)

Gambar 2.10 Sekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa embriologi;
disertai Ladds Bands yang menyebabkan obstruksi
duodenum13(10)

2.5 Manifestasi Klinis

2.5.1 Anamnesis
Volvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna.
Volvulus gaster yang akut bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium yang
sifatnya akut, nyeri dada yang sifatnya tajam, distensi abdomen dan biasanya
juga disertai hematemesis akibat iskemia mukosa. Trias Borchardt khas
menunjukan adanya obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri,
muntah tanpa pengeluaran isi lambung (isi lambung naik ke esofagus namun

17

tidak memasuki faring sehingga tidak terjadi pengeluaran isi lambung) dan
pipa nasogastrik yang tidak dapat masuk hingga ke lambung.8,9,10
Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi nyeri dan cepat
merasa kenyang saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sulit napas,
nyeri dada dan disfagia. Karena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali
didiagnosis dengan ulkus peptikum dan kolelithiasis.8
Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan manifestasi
klinis berupa muntah yang tidak berwarna kehijauan (nonbilious emesis),
distensi pada bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang
dari 1 tahun juga disertai penurunan nafsu makan dan kegagalan tumbuh
kembang.16(14)
Berbeda dengan volvulus pada gaster, manifestasi klinis yang khas dari
volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi
abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan
melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan
karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances.1
Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum
menunjukan gejala yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang sering
dikeluhkan adalah nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa flatus dan
buang air besar (konstipasi kronis). Pada volvulus sigmoid, episode gejala
yang pertama dapat hilang atau sembuh sendiri. Namun gejala tersebut dapat
timbul kembali. Setiap episode volvulus, basis mesokolon akan semakin
menyempit sehingga pada episode berikutnya volvulus lebih mungkin terjadi
kembali dan sulit untuk kembali.1,17(15)
Kasus volvulus pada bayi, manifestasi klinis yang sering terjadi dan
merupakan gejala khas serta ditemukan di 77-100% kasus meliputi adanya
penurunan nafsu makan dan muntah berwarna kehijauan (bilious vomiting).
Pertimbangkan diagnosis yang diarahkan ke volvulus akibat malrotasi midgut
hingga terbukti adanya penyebab lain. Pada anak yang lebih besar, gejala
sifatnya tidak jelas meliputi muntah kronis dengan kram perut. Gejala lain
yang muncul diantaranya adanya gangguan tumbuh kembang, konstipasi
kronis, diare lendir darah dan muntah darah. Anak dengan gejala tersebut

18

seringkali terdiagnosis dengan iritable bowel syndrome, ulkus peptikum, batu

ginjal atau psikogenik.2
2.5.2 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan
pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50% pasien,
biasanya karena obstruksi usus sifatnya sangat proksimal. Sisanya didapatkan
tanda distensi abdomen. Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin
didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa puntiran
usus. Pada kasus yang sudah berulang dan tidak ditangani, kejadian iskemia
jaringan usus dan distensi abdomen masif akibat produksi gas berlebihan
seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi
akibat peritonitis. Pada pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus hendaknya
mempertimbangkan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa peritonitis,
sepsis dan syok hipovolemia.2
Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar
dan mengganggu. Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena
penimbunan gas yang berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi abdomen,
biasanya kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti
ban mobil6. Jika didapatkan tanda-tanda peritonitis maka curiga adanya ruptur
pada usus. Jika perforasi sudah berlanjut menjadi peritonitis maka juga
mungkin didapatkan tanda toksisitas sistemik atau SIRS. 1 Adanya komplikasi
dicurigai jika ditemukan adanya takikardi, pireksia, rebound tenderness,
defense muscular dan gangguan bising usus. Monitoring terhadap tanda vital
sangat penting untuk memantau terjadinya komplikasi. 15(13)
2.6 Diagnosis Banding
Gejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada
obstruksi usus (ileus obstruksi, intusepsi), gastroenteritis, kolesistitis, infeksi
saluran kemih, batu saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen
juga terdapat pada obstruksi usus. Pada bayi dan anak, diagnosis banding
yang perlu dipertimbangkan adalah intusepsi, megakolon kongenital,

19

divertikulum meckel dan penyakit Hirschprung. Untuk menyingkirkan

diagnosis banding perlu dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan
radiologi.2
2.7 Diagnosis
Diagnosis volvulus didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Secara garis besar pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan
gejala dan tanda obstruksi saliran pencernaan.
2.7.1 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan
darah rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, pemeriksaan
kadar elektrolit darah dan gula darah. Pemeriksaan penunjang laboratorium
tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun berguna untuk persiapan
operasi. Pemeriksaan penunjang laboratorium juga dapat mengkonfirmasi
adanya komplikasi dari volvulus.2,15(13)
Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya
ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang
abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan pada obstruksi
saluran cerna. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi.
Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat
ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah menunjukan
abnormalitas pada pasien dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan
metabolik asidosis bila ada tanda - tanda syok dan dehidrasi.2,15(13)
2.8 Komplikasi
Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat
obstruksi usus. Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat
menyebabkan inkarserasi dan strangulasi. Isi lumen usus merupakan
campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan
nekrotik, yang jika terjadi perforasi makan akan menyebabkan peritonitis.

20

Namun tanpa terjadi perforasi, bakteri secara permeabel dapat menuju

pembuluh darah dan menyebabkan infeksi yang berlanjut menjadi sepsis.15(13)
2.9 Tata Laksana
Prioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis adanya
volvulus, letak volvulus dan kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan
dan syok hipovolemik akibat muntah dan kehilangan cairan di abdomen.
SIRS juga dapat menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk
dilakukan tatalaksana resusitasi yang cepat jika ada tanda-tanda komplikasi. 1
Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan
mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan resusitasi cairan
segera, sementara menunggu untuk dilakukan tindakan operatif. Pipa
nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta pipa rektal
untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk mengurangi obstruksi
akibat feses dan gas. 2,15(13)
2.9.1 Volvulus Gaster
Pengobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan, yaitu
dengan laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap viabilitas gaster.
Hernia diafragmatika dikoreksi melalui abdomen, yaitu dengan memasukan
pipa melalui defek diafragma, menyedot tekanan dalam torak dan pipa
nasogastrik dapat dimanipulasi kedalam gaster yang terdistensi untuk
mengurangi ukuran gaster. Jika tidak berhasil, gastrotomy diperlukan sebelum
memasukan gaster ke dalam abdomen.8,10
Setelah hernia diatasi, kantung hernia dieksisi dan defek diafragmatika
dijahit dengan jahitan interuptus. Defek yang besar dapat diberikan prostesis
walaupun hal ini tidak dianjurkan. Selanjutnya adalah mencegah terjadinya
volvulus kembali. Beberapa peneliti menyarankan gastropeksi dengan pipa
gastrostomi dan menjahit gaster ke dinding abdomen. Jika ditemukan bagian
yang nekrosis dan terbentuk gangren, maka bagian tersebut harus dihilangkan
dengan gastrektomi total atau parsial.10 Pipa gastrostomi dimasukan untuk
mendekompresi gaster paska operasi. 8

21

2.9.2 Volvulus Midgut

Volvulus midgut disebabkan oleh adanya malrotasi akibat kelainan saat
masa embriologis. Penanganan volvulus midgut adalah dengan prosedur
Ladds. Setelah melakukan pembukaan abdomen, usus halus terlihat dan
menutupi kolon dibawahnya. Massa intestinal dirotasi untuk mereduksi
volvulus, kemudian intestinal di reposisi ke abdomen. Biasanya apendektomi
juga dilakukan pada prosedur ini karena ikatan peritoneal dianggap dapat
merusak pembuluh darah appendiks.18(23)
2.9.3 Volvulus Kolon Transversal
Penatalaksanaan volvulus kolon transversal meliputi laparotomi dan
reseksi. Detorsi sendiri, pada 75% kasus, diikuti dengan kejadian volvulus
kambuhan. Reseksi segmental dari kolon transversal atau hemicolektomi
bagian yang meluas lebih disarankan.1
2.9.4 Volvulus Sigmoid
Terapi non-operative yang dapat dilakukan adalah pertama dengan
memasukan pipa melalui anus, ukuran 30-36 panjang 50 cm, menuju tempat
obstruksi. Barium dimasukan ke dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk
memasukan barium akan membuka puntiran volvulus. Foto dengan kontras
barium melalui anus yang dilakukan oleh radiologis ternyata dapat
mendetorsi volvulus. Keberhasilan akan dikonfirmasi dengan dekompresi
atau keluarnya feses dan gas. Cara lainya adalah dengan menggunakan
rektoskopi atau dengan kolonoskopi yang dimasukan melalui anus menuju
tempat obstruksi.19(24)
Beberapa pendapat menyatakan bahwa setelah dilakukan dekompresi
volvulus sigmoid pasien sebaiknya dilakukan sigmoidektomy untuk
mencegah kekambuhan. Setengah dari pasien volvulus sigmoid setelah
dekompresi akan mengalami satu kali episode kekambuhan dan biasanya ahli
bedah melakukan reseksi setelah timbul episode kekambuhan.19(24)
Pasien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan
pembedahan. Terapi operatif untuk volvulus sigmoid adalah

dengan

22

laparotomi yaitu dengan melakukan dekompresi dan koreksi terhadap

puntiran volvulus dan memasukan pipa rektal ke segmen yang terdilatasi. 19(24)
Saat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus
sigmoid, ususnya tidak lagi viabel. Oleh karena itu, prosedur pilihannya
adalah reseksi sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal atau dengan
prosedur Hartmann.19(24) Pembedahan laparotomi dengan reseksi dilakukan
atas dasar anatomis, dimana proksimal rektum dekat dengan distal kolon,
akibat basis mesokolon yang menyempit, memfasilitasi end to end
anastomose.1 Untuk pasien yang kolon sigmoidnya masih viabel dapat
dilakukan sigmoidopexy, fiksasi sigmoid ke dinding lateral abdomen.19(24)
2.9.5 Volvulus Sekum
Prinsip penanganan volvulus sekum adalah dengan mengoreksi volvulus
atau mengurangi volvulus dan fiksasi atau reseksi. Dekompresi dengan
kolonoskopi biasanya menghasilkan kegagalan sehingga tidak dilakukan dan
tidak disarankan.1,19(24)
Penanganan dengan melakukan operasi pada pasien dengan volvulus
sekum menuai banyak kontroversi. Operasi simple dengan melakukan detorsi
volvulus biasanya diikuti dengan kejadian kambuhan, sekitar 4% dari kasus.
Tindakan reseksi dan hemikolektomi dilakukan untuk mencegah kekambuhan
dan direkomendasikan pada pasien yang sudah terdapat ganren. Jika sekum
masih viabel maka selamatkan bagian yang sehat dan untuk mencegah
terjadinya kekambuhan dilakukanlah sekopeksi. Sekopeksi (cecopexy)
dilakukan dengan sederhana yaitu dengan menjahit sekum ke dinding lateral
abdomen yaitu saluran lateral parakolik atau fiksasi menggunakan lambaian
peritoneum, namun angka kejadian kekambuhan juga dilaporkan pada
beberapa penelitian. Reseksi kolon Sekostomi dianggap sebagai tindakan
yang rumit dan menimbulkan komplikasi infeksi dan nekrosis sehingga tidak
disarankan. 1,19(24)
2.10

Prognosis

23

Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang

menyertai serta cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka
mortalitas 3-15%. Penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas.
Pada pasien dengan nekrosis saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka
kelangsungan hidup. Angka kejadian kekambuhan juga banyak dilaporkan
pada tindakan sekopeksi dan sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi tanpa
tindakan operatif.

2.11 Teknik Radiografi Abdomen

Pemeriksaan radiologi untuk abdomen dapat dilakukan dengan
berbagai teknik pengmbilan foto, antara lain USG, foto polos abdomen,
tomografi komputerisasi, maupun dengan menggunakan media kontras,
seperti colon in loop, maupun IVP.
Pemeriksaan radiologis abdomen yang paling mendasar dan paling
mudah adalah teknik pemeriksaan foto polos abdomen.
2.11.1 Definisi
Foto polos abdomen adalah suatu x-ray perut yang menggambaran
struktur dan organ dalam perut. Termasuk lambung, hati, limpa, usus
besar, usus kecil, dan diafragma, yang merupakan otot yang memisahkan
dada dan daerah perut.21
2.11.2 Prinsip Kerja
Sinar-X adalah bentuk radiasi , seperti gelombang cahaya atau
radio, yang difokuskan ke objek, seperti sinar senter. Sinar-X dapat
melewati hampir seluruh objek termasuk tubuh manusia. Ketika sinar-X
menabrak film fotografi, gambar dibuat. Dense tissues in the body, such
as bones, block (absorb) many of the X-rays and look white on an X-ray
picture. Jaringan padat dalam tubuh, seperti tulang, menyerap banyak dari
sinar-X dan tampak putih pada gambar sinar-X. Jaringan kurang padat,
seperti otot dan organ, menyerap lebih sedikit dari sinar-X (lebih dari Xsinar melewati) dan terlihat seperti abu-abu pada sinar-X. X-ray yang
24

sebagian besar lewat melalui udara, seperti paru paru terlihat hitam pada
gambar.21
Syarat foto polos abdomen :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Puasa paling baik 3 hari

Diet rendah serat
Minum obat urus-urus
Jangan terlalu banyak bicara untuk menghindari masuknya gas
Tidak merokok
Ekspirasi maksimum saat pengambilan foto

2.11.3 Indikasi
Dalam sakit perut akut, foto polos abdomen biasanya merupakan
pemeriksaan pertama yang dilakukan. Pemeriksaan lainnya seperti USG,
CT Scan dan IVP digunakan untuk mencari masalah yang lebih spesifik.21
Dalam keadaan akut, abdominal x-ray digunakan untuk mendiagnosa:
1. Obstruksi usus
2. Perforasi saluran cerna
3. Pankreatitis
4. Batu ginjal atau batu empedu
5. Impaksi faeces
2.11.4 Kontraindikasi
Tidak ada kontraindikasi mutlak, tetapi, jika mungkin, perut sinarX harus dihindari pada wanita sampai akhir periode reproduksi dan wanita
hamil untuk mencegah paparan radiasi.
Foto polos abdomen tidak diindikasikan untuk :
1. Nyeri perut samar-samar pusat.
2. Gastroenteritis.
25

3. Haematemesis.
4. Stenosis pilorus.
5. Usus buntu tanpa komplikasi
6. Sembelit kronis, encopresis atau enuresis 22
2.11.5 Teknik Pemeriksaan
Tidak ada persiapan khusus untuk pemeriksaan foto polos
abdomen. Penderita diminta untuk melepaskan pakaian dan perhiasan
untuk menghidanri terjadinya artefak pada film dan memakai perlindungan
untuk daerah gonad, terutama untuk pria. Lengan pasien diletakkkan di
samping tubuh.
Teknik radiografi abdomen 3 posisi merupakan teknik radiograf
yang saling berhubungan dan kompleks. Teknik pemotretan ini
menggunakan proyeksi sebagai berikut:20
1. Proyeksi antero-posterior (AP)
Proyeksi ini untuk menampakkan struktur abdomen dari arah
anterior (depan). Teknik pemotretannya yaitu :
Penderita tiduran atau berdiri menghadap sumber sinar, kedua
lengan diletakkan di samping tubuh dengan kedua bahu simetris.
Bila penderita tiduran, mid sagital plane (MSP) tubuh diatur tepat
pada pertengahan meja pemeriksaan dan di bawah knee diberi
pengganjal. Jikalau penderita berdiri kedua kaki harus lurus dan
punggung harus menempel kaset.
Pusat sinar diarahkan setinggi crista iliaka dengan
mengaccu batas atas sinar pada diafragma dan batas bawah pada
simpisis pubis. Arah sumbu sinar tegak lurus kaset dengan jarak
fokus ke film 100 cm. Eksposi dilakukan pada saat pasien ekspirasi
dan tahan napas.
26

Pada radiograf yang dihasilkan akan tampak ukuran

bayangan abdomen, hati, ginjal, dan keadaan dalam abdomen,
tampak gambaran tulang rusuk dan prosesus spinosus, columna,
vertebrae pada satu garis lurus. Jika pasien tidak mengalami rotasi
maka tampak prosesus spinosus pada pertengahan vertebrae lumbal,
kedua SIAS terlihat simetris, os iliaca simetris. Selain dari itu, pada
radiograf juga menunjukkan gambar soft tissue seperti lapisan pro
peritoneal fat20
2. Proyeksi Setengah Duduk
Proyeksi ini dilakukan untuk menampakkan keadaan
diafragma pasien. Penderita berada dalam kondisi setengah duduk di
depan sumbu sinar. Penderita diposisikan dengan mid sagital plane
(MSP) tegak lurus pada mid line meja atau pada mid line kaset kedua
lengan disamping tubuh, usahakan tidak ada rotasi pada shoulder dan
pelvis.
Pusat sinar diarahkan pada MSP tubuh kira-kira 2 inchi di
atas kedua crista iliaka. Arah sumbu sinar horizontal tegak lurus
terhadap film. Jarak focus dengan film sejauh 100 cm, eksposi
dilakukan pada saat inspirasi penuh dan tahan napas. Pada radiograf
yang dihasilkan akan tampak kedua diafragma dan bagian bawah
abdomen, tampak udara bebas di hemidiafragma kanan, gaster terisi
udara dan terdapat air fluid level pada fundus.20
3. Left Lateral Decubitus (LLD)
Proyeksi

LLD

ini

dilakukan

dengan

tujuan

untuk

menampakkan air fluid level (udara bebas pada colon). Prosedur

pemotretan adalah posisi pasien tidur miring pada sisi kiri, kedua
genu fleksi maksimal untuk fiksasi. Kedua tangan diarahkan ke atas
di samping kepala. Kaset dan grid diletakkan di belakang pasien
bagian punggung. Eksposi dilakukan setelah ekspirasi dan tahan
napas.

27

Pusat sinar disentrasikan pada pertengahan film menuju 2

inchi di atas crista iliaka dengan arah sumbu sinar horizontal tegak
lurus terhadap kaset, jarak focus dengan film 100 cm. Pada radiograf
yang ddihasilkan akan tampak bayangan daerah abdomen (liver,
ginjal, hati) dan air fluid level, tampak diafragma, tampak udara
bebas pada abdomen.20
Kriteria hasil foto polos abdomen yang baik antara lain :
1. Tampak diafragma sampai dengan tepi atas simphisis pubis
2. Alignment kolom vertebra di tengah, densitas tulang costae, pelvis
dan panggul baik.
3. Processus spinosus terletak di tengah daan crista iliaca terletak
simetris
4. Pasien tidak bergerak saat difoto yang ditandai dengan tajamnya
batas gambar costae dan gas usus
5. Foto dapat menggambarkan batas bawah hepar, ginjal, batas lateral
muskulus psoas dan procesus transversus dari vertebra lumbal.
6. Marker yang jelas untuk mengindikasi posisi pasien saat
pemeriksaan

28

Gambar 2.11 Posisi Foto Polos Abdomen

29

Distribusi udara dinilai

dari gaster sampai ke
rektum

Pre-peritoneal fat

Gambar 2.12 Hasil Foto Polos Abdomen20

2.11.6 Pemeriksaan Radiografi Volvulus
Untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis
diperlukan. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan
adalah :
1. Foto Abdomen
Foto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan
adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi
lambung dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta batas
antara udara dengan cairan (air-fluid level). Foto dengan kontras
dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun
distal. Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila
duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal atau

30

ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. Foto dengan

kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian bawah, dilakukan
juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai
adanya penyakit Hirschsprung, Meconium Plug Syndrome dan
Atresia.
2. Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis
volvulus, namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan
intraluminal dan edema di abdomen. Kemudian, adanya perubahan
anatomikal arteri dan vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini
menunjukan adanya malrotasi, walaupun tidak selalu.
3. CT scanning
CT scanning mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk
mendiagnosis

adanya

obstruksi

usus,

termasuk

volvulus.

Pengambilan titik transisi di beberapa lokasi dengan CT scan

signifikan untuk mendiagnosis volvulus. Penelitian Shandu, 2007,
menyatakan bahwa titik transisi yang berhubungan dengan volvulus
cenderung terlokasi lebih dari 7 cm anterior spinal. The Whirl Sign
merupakan gambaran khas pada CT scan yang menunjukan adanya
volvulus. Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada CT scan.
1) Volvulus Gaster
Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana
terdapat gambaran air fluid level di retrocardiaka. Dengan kontras,
gambaran obstruksi lambung di tempat volvulus terjadi dapat
mengkonfirmasi adanya volvulus.

31

Gambar 2.13 Barium Meal Lambung pada Posisi Supinasi. Mukosa lambung
diselubungi dengan barium dan didistensi dengan udara. Fundus posterior berisi
barium yang pekat. Bagian asendens duodenum didistensi oleh udara, sementara
bagian desendens berisi barium.26

Gambar 2.14 Foto Polos dan Kontras Volvulus Gaster; gambar menunjukan
distensi gaster mengisi hemitoraks bagian kiri dan mendesak
mediastinum (gambar kiri)

Gambar menunjukan

gaster

berada di dada bagian bawah pada hernia hiatal yang besar.

32

Gaster berotasi dengan putaran organoaksial. Inkarserata tidak

terjadi secara komplit 9
2) Volvulus midgut
Volvulus midgut

dapat

menyebabkan

distensi

dari

bulb

duodenalis dan gaster sehingga menciptakan gambaran double

bubble sign.

Gambar 2.15 Double bubble sign

Gambar 2.16 Saluran Cerna bagian atas terjadi malrotasi dengan

volvulus midgut pada gambaran film lateral.
3) Volvulus Sekum dan Sigmoid
Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala
klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan
karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances.
Foto dengan kontras barium beresiko terjadi perforasi karena agar
33

kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insuflasi yang

ekstensif diperlukan. Namun jika diagnosis belum dapat
dipastikan dari foto, kontras water soluble dapat dimasukan
melalui kolonoskopi. Laparotomi juga dapat dilakukan dalam
rangka diagnosis volvulus.

Gambar 2.17 Foto Polos Volvulus Sekum dan Sigmoid. Coffee bean
appearance; gambaran di tengah bawah abdomen terlihat
dilatasi usus; khas pada volvulus sekum dan sigmoid.25

Gambar 2.18 Barium Meal Usus Halus Normal. Barium masih tertinggal di
lambung.26

34

Gambar 2.19 Barium Enema memperlihatkan seluruh Kolon. Barium putih

menyelubungi mukosa dan lumen terdistensi oleh udara. Gambaran ini diambil
dari pasien dengan posisi berbaring ke kiri, untuk menghitung level cairan. Ada
variasi pada panjang kolon dan konfigurasi bagian yang tidak terfiksasi ( kolon
transversum dan sigmoid).26

Gambar 2.20 Gambaran Barium Enema pada Kolon Sigmoid dan Rektum.
Perhatikan bagian rektum. Gambaran ini diambil secara oblik.26

35

Gambar 2.21 Foto kontras khas pada dan sekum volvulus sigmoid.25
Berdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi diantara
volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologi
foto polos abdomen dimana menggambarkan karakteristik "omega" atau
"inverted loop". Pada kasus yang meragukan, foto dengan kontras dapat
menunjukan adanya gambaran "beaked apperances" yaitu gambaran seperti
paruh burung di bagian kolon sigmoid.
CT Scan pada Volvulus

Gambar 2.22 CT Scan Axial pada Abdomen Bagian Atas. Rugae lambung
diperlihatkan dengan jelas (dibandingkan dengan gambaran barium meal).
Perhatikan posisi abdomen, melewati secara anterior di bawah lobus kiri hepar,
dan sisi anteromedial lien. Lapisan lemak antara struktur tersebut muncul sebagai
gambaran hitam pada CT.26

36

Gambar 2.23 CT Scan Axial melewati lobus kanan hepar pada tingkat kandung
empedu. Pada tingkat ini juga terdapat bagian utama pankreas dan lien. Vena
Splenikus terlihat jelas pada bagian posterior sampai ujung pankreas.26

Gambar 2.24 CT Scan Axial dengan kontras pada rongga peritoneum untuk
meperlihatkan pangkal mesokolon transversum, pangkal mesenterium usus halus,
omentum besar, dan duodenocolic ligament.26

37

Gambar 2.25 CT Scan Volvulus : menunjukan gambaran khas The Whirl

Sign (panah); Volvulus intestinal (kanan) 23 dan Volvulus
Midgut (kiri)
2.11.7 Diagnosis Banding
Dilatasi usus
Membedakan antara dilatasi usus besar dan usus halus dapat sulit
dilakukan, tergantung atas penampilan usus yang berdilatasi, posisi dan
jumlah gedung usus serta adanya feses padat.
Colon dapat dikenal oleh haustranya, biasanya terdapat dalam colon
ascendant dan tranversum, tetapi mungkin tidak ada di distal flexura
splenica. Bila jejunum berdilatasi dikenali valvula conniventes yang
selalu lebih dekat satu sama lain penampilan yang dikenal sebagai
setumpuk uang logam. Bias ditemuikan masalah dalam membedakan
ileum bawah dari colon sigmoideum karena keduanya bias mempunyai
bentuk yang halus. Jari-jari curvature gelung kadang membantu untuk
membedakan lebih sempit lekungan lebih mungkin ia suatu gelung usus
halus yang berdilatasi.24
Biasanya usus halus terletak di pusat abdomen dangan bingkai usus
besar, tetapi colon sigmoid dan tranvesum sering sangat berlebihan dan
bias juga terletak di pusat abdomen, terutama berdilatasi.
Dilatasi usus terjadi dalam obstruksi mekanis , ileus paralitik, iskemia
akut, dan penyakit peradangan usus.

Diagnosis banding radiologi pada beberapa penyakit di atas tergantung

atas usus yang berdilatasi seperti :24

38

1. Obstruksi mekanis usus halus

Gambaran radiologi paling umum dari obstruksi usus halus adalah :
1) Lingkar usus yang terdistensi di bagian sentral, sering
berdiameter > 3 cm, dengan atau tanpa air-fluid level.
2) Lapisan transversal dari valvula conniventes umumnya melebihi
seluruh usus halus, pada usus besar haustra tidak melewati
diameter kolon.
3) Tidak adanya gas pada usus besar, jika terdapa gas ini
mengindikasikan adanya obstruksi yang baru atau tidak komplit.
4) Jika terdapat obstruksi tinggi, seperti pada duodenum atau
jejunum bagian atas, tanda-tanda di atas mungkin tidak
didapatkan dan tidak terdapat distensi usus halus atau batas
cairan.
5) Lokasi obstruksi dapat diperkirakan, jika hanya ditemukan
beberapa lingkar usus yang mengalami distensi, maka obstruksi
sepertinya berada di yeyunum bagian atas, namun jika lingkar
usus yang mengalami distensi, semakin distal lokasi obstruksi.28
Penyebab paling umum dari ileus fungsional antara lain obat-obatan
( analgetik opiate ddan antikolinergik), penyakit metabolik
( Diabetes Mellitus, hipokalemia, dan hiperkalsemia), dan keadaan
pasca operasi (yang biasanya berlangsung dalam beberapa hati
sampai satu minggu).27

39

Gambar 2.26 Gambaran radiologi abdomen pada posisi supinasi

memperlihatkan dilatasi pada usus halus di abdomen atas dan tengah
pada pasien dengan obstruksi mekanik usus halus. Perhatikan lekukan
memanjang yang melintasi lumen, mengindikasikan bahwa ini adalah
usus halus..27

2. Obstruksi usus besar

Obstruksi usus besar biasanya disebabkan oleh karsinoma kolon
( biasanya rektosigmoid atau penyakit Divertikuler).
Gambaran yang ditemukan pada foto polos abdomen sangat bergantung
pada katup ileosekal.
1) Katup ieleosekal tertutup (kompeten). Distensi gas terbatas pada
usus besar dengan dilatasi yang progresif, biasanya terdapa pada
sekum. Resiko perforasi sekum dapat terjadi, terutama jika
diameter > 9 cm.
2) Katup ileosekal terbuka (inkompeten). Baik usus besar taupun
usus halus mengalami distensi, penampakannya meyerupai ileus
paralitik. 28

40

Walaupun foto polos sering digunakan sebagai pemeriksaan diagnostik,

barium enema atau CT Scan bisa lebih akurat dalam menunjukkan
lokasi dan karakteristik lesi obstruksi untuk dilakukan tindakan
operasi.27

Gambar

2.27

gambaran

radiologi

abdomen

posisi

supinasi

memperlihatkan dilatasi pada kolon transversum dan asendens pada

pasien dengan adenokarsinoma yang mengobstruksi kolon desendens
proksimal. Perhatikan lipatan haustra tidak melewati diameter kolon.27
3. Ileus paralitikus generalisata : usus besar dan usus halus akan
berdilatasi. Sering dilatasi meluas menuruni colonsigmoid dan gas
mungkin terdapat dalam rectum.
4. Kolitis ulseratif
Suatu penyakit inflamasi pada usus besar, ditandai oleh kerusakan
mukosa difus yang disertai ulserasi. Reaksi inflamasi terbatas pada
mukosa dan submukosa. Gambaran radiologinya :
1) Kolon yang terkena, hampir selalu melibatkan rektum dan
sigmoid, memperlihatkan pengaburan batas yang pada keadaan
normal tampak tegas.

41

2) Mukosa tampak granuler disertai ulserasi yang dangkal dan

berlanjut dari rektum hingga kejauhan yang bervariasi dari
kolon proksimal dan mungkin melibatkan seluruh kolon
( pankolitis )
3) Hilangnya pola haustrae yang diakibatkannya dengan perubahan
fibrotik dapat menimbulkan gambaran menyerupai tuba pada
usus, disebut sebagai kolon lead pipel / pipa timah atau
hose pipel/ pipa karet.28

Gambar 2.28 Barium Enema : Ulserasi mukosa difus yang luas pada usus besar,
disertai hilangnya pola haustrae normal pada kolitis ulseratif.28

BAB III
KESIMPULAN

42

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap

usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan
mesenterium itu sebagai aksis longitudinal. Manifestasi klinis yang
ditimbulkan oleh adanya volvulus tergantung dari letak volvulus, namun
secara umum gejala yang ditimbulkan diantaranya adalah gejala obstruksi
saluran cerna berupa nyeri perut, muntah, distensi abdomen, dan
ketidakmampuan flatus serta buang air besar. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya distensi abdomen dan terkadang teraba massa akibat
penumpukan makanan. Gejala klinis tidak terlalu khas untuk mendiagnosis
sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang berupa laboratorium dan
radiologi untuk menegakan diagnosis volvulus. Pemeriksaan penunjang
radiologis dilakukan untuk mendiagnosis adanya volvulus dan letak volvulus
yaitu dengan foto abdomen, ultrasonografi dan CT scan, dengan sensitivitas
dan spesifitas terbaik adalah CT Scan
Volvulus merupakan salah satu kegawatan pada bayi dan anak. Volvulus
ini dapat menyebabkan oklusi terhadap proksimal usus dan obstruksi didalam
segmen tersebut (closed loop obstruction) serta berujung kepada strangulasi
dan nekrosis jaringan usus bila tidak tertangani segera, bahkan diikuti dengan
komplikasi berupa perforasi, peritonitis, sepsis hingga syok hipovolemia.
Oleh karena itu penting untuk mengetahui secara cepat diagnosis volvulus
dimana salah satunya adalah dengan pemeriksaan radiologi baik itu
pemeriksaan foto polos abdomen maupun dengan CT scan.

43