Disusun Oleh:
FIKA NUR INDRIASARI
00/137910/KU/09769
A. TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian Diabetes mellitus
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai
berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah
(Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes
Mellitus
klinis
adalah
suatu
sindroma
gangguan
metabolisme
dengan
3) Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pancreas, sebagai
contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu
4) Kelompok etnik
3. Patofisiologi
DM Tipe I
DM Tipe II
Reaksi Autoimun
Hiperglikemia
Lipolisis meningkat
Penurunan BB polipagi
Glukosuria
Diuresis Osmotik
Glukoneogenesis
meningkat
Ketogenesis
Hiperosmolaritas
ketoasidosis
ketonuria
coma
Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan
mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya
sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal
dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri
dari unsur karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami
metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20%
sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut
terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel
macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar
glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon
insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi
glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal
tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah
adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa
menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan
sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine
yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang
dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler,
hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus
menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport
glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan
karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk
melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga
menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang
dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan
keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu
banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan,
akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan.
Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut
koma diabetik (Price,1995).
4. Gejala Klinis
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat
badan.
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita
Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun,
Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.
5. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
a) Akut
1) Hipoglikemia dan hiperglikemia
2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit
jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
3) Penyakit mikrovaskuler,
nefropati.
4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner,
1990).
b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
1) Neuropati diabetik
2) Retinopati diabetik
3) Nefropati diabetik
4) Proteinuria
5) Kelainan koroner
6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
(a) Grade 0
(b) Grade I
(c) Grade II
terjadi abses
(e) Grade IV
(f) Grade V
6. Evaluasi Diagnostik
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah
yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa
yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200
mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik
penyakit DM.
7. Penatalaksanaan Diabetes mellitus
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan
kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler
serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar
glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan
series pada pola aktivitas pasien.
Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat:
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
1100 kalori
2) Diit DM II
1300 kalori
3) Diit DM III
1500 kalori
4) Diit DM IV
1700 kalori
5) Diit DM V
1900 kalori
6) Diit DM VI
2100 kalori
7) Diit DM VII :
2300 kalori
8) Diit DM VIII :
2500 kalori
J II
J III
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status
gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of
relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)
BBR =
X 100 %
TB (cm) 100
Kurus (underweight)
1) Kurus (underweight) :
BBR < 90 %
2) Normal (ideal)
BBR 90 110 %
3) Gemuk (overweight) :
4) Obesitas, apabila
- Obesitas ringan
- Obesitas sedang
- Obesitas berat
- Morbid
BB X 40 60 kalori sehari
2) Normal :
BB X 30 kalori sehari
3) Gemuk :
BB X 20 kalori sehari
4) Obesitas :
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan
setiap 1 jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten
pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin
dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya.
2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
pada tingkat
pascareseptor
: mempunyai
efek
a) Indikasi
penggunaan
insulin
(1)
DM tipe I
(2)
(3)
DM kehamilan
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
DM operasi
(9)
DM patah tulang
perbedaan
absorpsi.
Tetapi
apabila
terdapat
e. Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor
hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Ny W
Umur
65 tahun
Jenis kelamin
Perempuan
Alamat
Pendidikan
SD
Pekerjaan
Petani
Lama bekerja
20 tahuh
Status Perkawinan :
Kawin
Agama
Islam
Suku
Jawa
Tanggal masuk RS :
23 Maret 2005
Tanggal Pengkajian :
28 Maret 2005
Sumber Informasi :
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien
makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut
di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan
akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut
maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.
Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan
luka .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien
terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini.
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:
-
DM2NO
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT
16,4
(10 40)
AST
14,8
(10 42)
BUN
22,1
(7 18)
Creatinin :
1,22
(0,6 1,3)
Glukosa
515, 9 mg/dl
(80 120)
Ureum
47,29
(20 40)
RBC
3,81106/l
(3,7-6,5)
HGB
10,1 9/dl
(12-18)
HCT
31,6 %
(47-75)
MCV
82,9 Fl
(80-99)
MCH
26,5 Fl
(27-31)
PLT
386 103/l
(150-450)
RDW
42,2 Fl
(35-47)
PDW
9,9 Fl
(9-13)
MPV
8,4 Fl
(7,2-11,1)
Differential
MXD
6,2 %
(0-8)
Neut
87,3 %
(40-74)
Lym#
1,6 103/l
(1-3,7)
MXD#
1,6 103/l
(0-1,2)
Neut#
21,9103/l
(1,5-7)
Interpretasi:
-
HCT
= 31,6 %
EKG : ST elevasi
Metronidazol : 3 X 500 gr
Captopril : 2 X 12,5 mg
Ceftriaxon : 2 X 1 gr
pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml
sehari dan minum air putih 3 4 gelas sehari .
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah
sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna
kuning.
b. Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit
klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu
hari 800 CC warna kuning pekat.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri
0
1
2
3
4
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.
6. Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang
pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak
mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh
suami yang kedua.
9. Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang
hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.
10. Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.
11. Sistem Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi
meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.
: 36,5 C
(4) Nadi
: 80 X/menit
(5) Pernafasan
: 20 X/menit
: 160/100 mmHg
4. BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5. Kepala
Bentuk
: normochepal
Rambut
Mata
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus.
Tidak ada peningkatan JVP.
7. Thorak
Inspeks
simetris
Perkusi
Palpasi
Auskultasi :
8. Abdomen
Inspeks
Palpasi
Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi
timpani
Auskultasi :
TB
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
16,4
(10 40)
AST
14,8
(10 42)
BUN
22,1
(7 18)
Creatinin :
1,22
(0,6 1,3)
Glukosa
515, 9 mg/dl
(80 120)
Ureum
47,29
(20 40)
RBC
3,81106/l
(3,7-6,5)
HGB
10,1 9/dl
(12-18)
HCT
31,6 %
(47-75)
MCV
82,9 Fl
(80-99)
MCH
26,5 Fl
(27-31)
PLT
386 103/l
(150-450)
RDW
42,2 Fl
(35-47)
PDW
9,9 Fl
(9-13)
MPV
8,4 Fl
(7,2-11,1)
Differential
MXD
6,2 %
(0-8)
Neut
87,3 %
(40-74)
Lym#
1,6 103/l
(1-3,7)
MXD#
1,6 103/l
(0-1,2)
Neut#
21,9103/l
(1,5-7)
24 Maret 2005
GDN
407,0 mg/dl
2 Jam PP :
476,9 mg/dl
26 Maret 2005
GDN
2 Jam PP :
261 mg/dl
431,3 mg/dl
28 Maret 2005
GDN
154 mg/dl
2 Jam PP :
327 mg/dl
ANALISA DATA
No
Data
Masalah
Etiologi
1.
S:-
PK : Infeksi
Maret 2005
S. Klien mengeluh nyeri pada luka
Nyeri akut
tekan
S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas
Faktor mekanik:
mobilitas dan
jaringan
penurunan
neuropati,
diameter 5cm
perubahan
sirkulasi.
mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 =
327 mg/dl
4.
Ketidakseimbangan
kebutuhan tubuh
Faktor biologis
6.
Tidak nyaman
melakukan kegiatan
nyeri, intoleransi
fisik
aktivitas
Kurang familier
datang
dengan sumber
hanya
luka
ulkus perawatannya
informasi
tersebut.
Klien
menanyakan
tentang
penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya
7.
tentang penyakit DM
S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi
sejak 10 tahun
yang
lalu
RENCANA KEPERAWATAN
No.
4.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor
biologis
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawaatan
selama 6 hari Status
Nutrisi meningkat,
Dengan criteria:
a) intake makan dan
minuman
b) intake nutrisi
c) control BB
d) masa tubuh
e) biochemical measures
f) energy
RASIONAL
Monitoring Gizi
- Mengidentifikasi
a) Timbang berat badan pasien
kekurangan dan
pada interval tertentu.
penyimpangan dari
b) Amati
kecenderungan
kebutuhan teraupetik.
pengurangan dan penambahan
berat badan.
c) Monitor jenis dan jumlah
latihan yang dilaksanakan.
d) Monitor respons emosional
pasien ketika ditempatkan pada
suatu keadaan yang ada
makanan.
e) Monitor lingk tempat makanan.
f) Amati rambut yang kering, tipis
dan mudah rontok.
g) Monitor mual dan muntah.
h) Amati tingkat albumin, protein
total,
hemoglobin
dan
hemaktokrit.
i) Monitor tingkat energi, rasa
tidak enak badan, keletihan dan
kelemahan.
j) Amati jaringan penghubung
yang pucat, kemerahan dan
kering.
k) Monitor masukan kalori dan
bahan makanan
b.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
RASIONAL
b. Manajemen Nutrisi
b) Tanyakan pada pasien apakah
memiliki alergi makanan.
c) Kerja sama dengan ahli gizi
dalam menentukan jumlah kalori,
protein dan lemak secara tepat
sesuai dengan kebutuhan pasien.
d) Anjurkan masukan kalori sesuai
dengan kebutuhan.
e) Ajari pasien tentang diet yang
benar berdasarkan kebutuhan
tubuh.
f) Timbang berat badan secara
teratur.
g) Anjurkan penambahan intake
protein, zat besi dan vitamin C
yang sesuai.
h) Pastikan bahwa diet mengandung
makanan berserat tinggi untuk
mencegah sembelit.
i) Berikan makanan berprotein
tinggi, kalori tinggi dan makanan
bergizi yang sesuai.
j) Pastikan kemampuan pasien
untuk
memenuhi
kebutuhan
gizinya.
a.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
c. Managemen Hiperglikemia
a) Monitor tingkat gula darah sesuai
indikasi
b) 23Monitor tanda dan gejala
polyuria, polidypsia,poliphagia,
keletihan, pandangan kabur atau
sakit kepala
c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
d) Berikan insulin sesuai resep
e) Pertahankan akses IV
f) Berikan
IV
fluids
sesuai
kebutuhan
g) Konsultasi dengan dokter jika
tanda dan gejala hiperglikemia
menetap atau memburuk
h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika
terjadi hipotensi
i) Batasi latihan ketika gula darah
>250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
j) Anjurkan banyak minum
k) Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan
RASIONAL
Hiperglikemia
dipengaruhi
oleh
beberapa
factor
diantaranya:
terlalu
banyak makan, terlalu
sedikit
insulin,
dan
kurang aktivitas.
No.
3.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
Kerusakan integritas jaringan b/d
factor mekanik : perubahan
sirkulasi,
imobilitas
dan
penurunan
sensasibilitas
(neuropati)
RENCANA KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN
INTERVENSI
Setelah
dilakukan Wound care
tindakan
keperawatan a) catat karakteristik luka:tentukan
selama 6 hari Wound
ukuran dan kedalaman luka, dan
healing meningkat:
klasifikasi pengaruh ulcers
Dengan criteria
b) Catat karakteristik cairan secret
Luka mengecil dalam
yang keluar
ukuran dan peningkatan c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri
granulasi jaringan
d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
e) Lakukan nekrotomi
f) Lakukan tampon yang sesuai
g) Dressing dengan kasa steril sesuai
kebutuhan
h) Lakukan pembalutan
i) Pertahankan tehnik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
j) Amati setiap perubahan pada
balutan
k) Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
l) Berikan posisi terhindar dari tekanan
RASIONAL
Pengkajian luka
lebih
realible dilakukan
pemberi asuhan
sama dengan posisi
sama dan tehnik
sama
akan
oleh
yang
yang
yang
7.
Memberikan
pengetahuan
dasar
dimana pasien dapat
membuat pertimbangan
memilih gaya hidup
dapat
melakukan
tindakan
pencegahan
supaya
tidak
terjadi
komplikasi
Dengan
pengajaran
prosedur
perawatan
pemahaman klien dan
keluarga
mengenai
prosedur perawatan akan
meningkatkan kerja sama
yang
saling
menguntungkan
antara
perawat dan klien.
2.
Pain manajemen
a) Kaji tingkat nyeri: kualitas, Mengetahui subyektifitas
frekuensi, presipitasi, durasi dan klien terhadap nyeri untuk
lokasi.
menentukan
tindakan
selanjutnya.
Menurunkan ketegangan
b) Berikan posisi yang nyaman
Menurunkan
stimulasi
c) Berikan lingkungan yang tenang
dapat
menurunkan
ketegangan
Mengetahui tingkat nyeri
d) Monitor respon verbal dan non utk
menentukan
verbal nyeri
intervensi
e) Monitor vital sign
Nyeri
mempengaruhi
f) Kaji factor penyebab
TTV
Intervensi
disesuaikan
g) Berikan support emosi
dengan penyebab
Emosi berpengaruh thd
h) Lakukan touch terapi
nyeri
i) Lakukan teknik distraksi dan Klien
merasa
relaksaski
diperhatikan
Mengalihkan
perhatian
j) Lakukan anxiety reduction
untuk mengurangi nyeri
Kecemasan
dapat
Management medication
meningkat
Kolaborasi pemberian analgetik
Analgetik memblokade
reseptor nyeri
5.
Kerusakan
mobilitas
fisik Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
berhubungan dengan tidak
selama 6 hari dapat
nyaman
nyeri,
intoleransi teridentifikasi
Mobility
level
aktivitas, penurunan kekuatan
Joint movement: aktif.
otot.
Self care:ADLs
Dengan criteria hasil:
a) aktivitas
fisik
meningkat
b) ROM normal
c) Melaporkan perasaan
peningkatan kekuatan
kemampuan
dalam
bergerak
d) klien bisa melakukan
aktivitas
e) kebersihan diri klien
terpenuhi walaupun
dibantu oleh perawat
atau keluarga
Memfasilitasi
pasien
dalam
memenuhi
kebutuhan perawatan diri
untuk dapat membantu
klien hingga klien dapat
mandiri melakukannya.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
1.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
PK. Infeksi
PERENCANAAN
INTERVENSI
TUJUAN
Setelah
tindakan
RASIONAL
Tanda
vital
menunjukkan
infeksi
Mengelola
dilakukan
meminimalkan
komplikasi,
criteria hasil:
lain
f)
Kolaborasi
pemberian
antibiotik:
3 x 500 gr (IV)
g) Monitor jumlah granulosit, leukosit
dan bandingkan dengan angka
normal.
h) Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan yang sesuai.
i) Gunakan sarung tangan sesuai
peraturan tindakan pencegahan.
j) Ganti IV line sesuai aturan yang
berlaku.
k) Pastikan perawatan aseptik pd IV
line.
l) Pastikan teknik perawatan luka
secara tepat.
m) Dorong pasien untuk istirahat.
n) Berikan terapi antibiotik sesuai
instruksi
adanya
sehingga
bisa
dapat
tindakan
RENCANA KEPERAWATAN
No.
7.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
PK. Hipertensi
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
Setelah
dilakukana.
tindakan
keperawatan
b.
perawat
dapat
meminimalkan komplikasic.
dari hipertensi
d.
RASIONAL
terhadap
proteinuria
e. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan
adanya: edema, gangguan penglihatan,
sakit kepala, pandangan kabur
f. Ajarkan
klien
untuk
menunjukkan
klien
untuk
mendapatkan
Tanggal
29-03-05
Implementasi
Memonitor tanda
Jam 08.00
Jam 09.00
Jam 10.10
Memonitor WBC
Jam 11.00
Memonitor tanda
Jam 11.15
Jam 12.45
Kolaborasi
antibiotik: ceftriaxon 2 x
1 gr (IV)
Paraf
respirasi
20
X/menit, suhu 36 0 C
vital
-
Evaluasi
Jam 13.00
Memonitor keadaan
umum klien
30-03-05
Jam 07.05
Jam 07.25
Jam 10.00
Jam 10.40
Memonitor tanda
Mengganti linen
klien
Jam 10.50
Melakukan dressing
infus
Jam 11.00
Memonitor WBC
Jam 11.10
Memonitor balutan
luka
Jam 12.45
Jam 12.55
Memonitor tanda
Memberikan injeksi
antibiotik ceftriaxon 2 x 1
respirasi
ceftriaxon
vital
-
Jam 13.00
gr (IV)
-
Memonitor keadaan
umum klien
Menganjurkan klien
makan dan istirahat yang
cukup
31-03-05
Mengganti linen
Jam 13.00
Jam 07.30
Memonitor tanda
Jam 10.40
Memonitor WBC
Klien
Jam 11.00
Memonitor tanda
Jam 11.10
vital
-
Jam 12.45
yang diberikan
Memberikan injeksi
ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
-
Jam 13.00
Memonitor keadaan
umum klien
mampu
Menganjurkan untuk
menghabiskan diit yg
respirasi
20
X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tandatanda infeksi
diberikan
No DK
2
Tanggal
28-03-05
Jam 10.00
Jam 11.00
Implementasi
mengkaji
S:
nyeri:lokasi,durasi,tipe
memberikan posisi
Memberikan
lingkungan yang tenang
Memonitor respon
verbal dan non verbal
Mengkaji faktor
penyebab
Memberikan support
emosi
29-03-05
Jam 08.50
karakteristik nyeri
ulkus
dirawat,
nadi:88x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan monitoring
nyeri
Kelola
terapi
sesuai
program
Ajarkan teknik non
farmakologi
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih
farmakologi sebelum
ulkus dirawat
- Memberikan posisi yang
Jam 10.00
mengatakan
Jam 09.15
Klien
Paraf
karakteristik
yang nyaman
Jam 12.00
Evaluasi
Jam 13.00
nyaman
- Memonitor respon verbal
dan non verbal
Jam 11.00
Jam 13.00
- Mengobservasi keadaaan
P : Lanjutkan monitoring
pasien
nyeri
Ajarkan teknik non
farmakologi
Jam 13.00
30-03-05
Jam 10.15
skala nyeri 4 - 5
O: Ekspresi wajah tegang saat
ulkus dirawat
31-03-05
Jam 07.00
Jam 07.10
Jam 13.00
- Mengkaji nilai nyeri dan
mendengarkan respon
perubahan
klien
meskipun
- Memfasilitasi lingkungan
yang tenang, merapikan
tempat tidur
Jam 08.30
Jam 11.00
Jam 13.30
O:
Ekspresi
wajah
rileks
ketika berbicara
Nadi 80 x / menit
A: Nyeri berkurang, masalah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan rencana