FROZEN SHOULDER
Pembimbing :
Dr. Hadi Kurniawan Sp. KFR
Disusun oleh :
Jimmy Kusuma
11.2013.007
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
Tanda Tangan
NIM : 11.2013.007
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Hadi Kurniawan, Sp. KFR
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. SM
Umur
: 65 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status pekawinan
: Menikah
Pekerjaan
Alamat
: Jomblang Barat
Agama
: Kristen
Dikirim oleh
:-
No CM
: 383712
Dirawat diruang
: Fisioterapi
Tanggal masuk
: 25-10- 2013
DAFTAR MASALAH
No.
Masalah aktif
Tanggal
1.
No.
Masalah pasif
Tanggal
Keluhan Utama
Terasa kaku dan nyeri pada bahu kanan sejak bulan SMRS
Hipertensi (-)
DM (-)
Stroke (-)
Sosial : Baik
Ekonomi : Cukup
Pribadi : Baik
1. Status Presens
Keadaan umum
Kesadaran
: compos mentis
GCS
: E4M6V5 = 15
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 78x/menit, reguler
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5 oC
Kepala
Mata
Leher
Thoraks
Jantung
Paru paru
: suara nafas vesikuler, whezing (-/-), ronki (-/-), retraksi sela iga (-/-)
Perut
Ekstremitas
2. Status Psisikus
Cara berpikir : realistik
Perasaan hati : wajar
Tingkah laku : wajar
Ingatan
: baik
Kecerdasan
: baik
3. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk
: normochepal
Simetris
:+
Nyeri tekan
:-
Pulsasi
B. Leher
Sikap
: simetris
Pergerakan
: bergerak bebas
Kaku kuduk
: (-)
C. Nervus kranialis
Pemeriksaan
Kanan
Kiri
N.Olfaktorius (N.I)
Subjektif
Normosmia
Normosmia
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. Optikus (N.II)
Tajam penglihatan
Tidak dilakukan
Lapangan pandang
Tidak dilakukan
Melihat warna
Tidak dilakukan
N. occulomotorius (N.III)
Pergerakan bola mata
+N
+N
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Refleks cahaya
+N
+N
Diameter pupil
3mm
3mm
Bentuk pupil
Bulat
Bulat
Diplopia
+N
+N
Diplopia
N.Trigeminus (N. V)
Membuka mulut
+N
+N
Mengunyah
+N
+N
Mengigit
+N
+N
Refleks kornea
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Sensibilitas muka
+N
+N
+N
+N
Diplopia
N.abducens (N.VI)
N.Fasialis (N.VII )
Mengerutkan dahi
Simetris
Menutup mata
Simetris
Memperlihatkan gigi
Simetris
Mencucurkan bibir
(+)
Tidak dilakukan
N.Vestibulokoklearis (N.VIII)
Mendengarkan detik arloji
Tidak dilakukan
10
Tidak dilakukan
Tes weber
Tidak dilakukan
Tes rinne
Tidak dilakukan
N.glossopharingeus (N.IX)
Posisi uvula
Simetris
Tidak dilakukan
N.Vagus (X)
Arcus pharynx
Simetris
Suara
+N
Bicara
+N
Menelan
+N
N.Accesotius (N.XI)
Mengangkat bahu
+N
Memalingkan kepala
+N
N. hipoglossus (N.XII)
Pergerakan lidah
+N
Tremor
11
Artikulasi
Baik
Duduk
: normal
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
Sensibilitas
kanan
kiri
Taktil
simetris
Nyeri
simetris
Thermi
tidak dilakukan
Diskriminasi
baik
Lokalisasi
baik
12
Refleks
kanan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kanan
kiri
Pergerakan
terbatas
bebas
Kekuatan
5/5/5
5/5/5
Tonus
isotonus
isotonus
Atrofi
(-)
(-)
kanan
kiri
Biceps
+ tidak meningkat
+ tidak meningkat
Triceps
+ tidak meningkat
+ tidak meningkat
Refleks fisiologis
Refleks patologis
13
Trommer hoffman
kanan
kiri
Taktil
simetris
simetris
Nyeri
simetris
simetris
Sensibilitas
Thermi
tidak dilakukan
Diskriminasi
baik
baik
Lokalisasi
baik
baik
kanan
kiri
Pergerakan
bebas
bebas
Kekuatan
5/5/5
5/5/5
Tonus
isotonus
isotonus
Atrofi
(-)
(-)
+ tidak meningkat
+ tidak meningkat
Refleks fisiologis
Refleks patella
14
Refleks achiles
+ tidak meningkat
+ tidak meningkat
Babinsky
Tes laseque
Tes kernig
kanan
kiri
Taktil
normal
normal
Nyeri
normal
normal
Refleks patologis
Sensibilitas
Thermi
tidak dilakukan
Diskriminasi
baik
baik
Lokalisasi
baik
baik
tidak dilakukan
Romberg test
tidak dilakukan
15
kanan
kiri
Tremor
Khorea
Mioklonus
G. Alat Vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik
Fleksi shoulder
Abduksi
Adduksi
Endorotasi
Eksorotasi
2) Gerak Pasif
*
Fleksi shoulder
Abduksi
Adduksi
Endorotasi
Eksorotasi
Fleksi shoulder
: tidak nyeri
Abduksi
: tidak nyeri
Adduksi
: tidak nyeri
Endorotasi
: tidak nyeri
Eksorotasi
: tidak nyeri
Palpasi
*
Oedem (-)
4) Restrictive (Keterbatasan)
ROM
ADL
Pekerjaan
: semenjak sakit pasien perlu batuan untuk melakukan
pekerjaannya
V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinik
Diagnosis topis
: Sendi glenohumeral
Diagnosis etiologik
: Inflamasi
IV. RINGKASAN
A. SUBJEKTIF
Pasien datang dengan keluhan terasa kaku dan nyeri pada bahu kanan sejak bulan
SMRS. Awalnya penderita cuma merasa capek dan pegal, lama kelamaan mulai terasa
nyeri bila digerakkan. Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk, kadang-kadang nyeri menjadi
lebih terasa bila lengan digerakkan untuk mengangkat barang yang agak berat. Kalau
digerakkan tiba-tiba timbul rasa nyeri. Biasanya kalau pasien beristirahat, nyeri mereda
sampai hilang. Lengan menjadi lemah disangkal penderita. Pasien mengaku sering
meletakkan kepala di atas tangannya ketika tidur.
B. OBJEKTIF
a) Status generalis
Keadaan umum
Kesadaran
GCS
Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu
b) Status neurologis
18
kanan
kiri
Pergerakan
terbatas
bebas
Kekuatan
5/5/5
5/5/5
Tonus
isotonus
isotonus
Atrofi
(-)
(-)
Fleksi shoulder
Abduksi
Adduksi
Endorotasi
Eksorotasi
2) Gerak Pasif
*
Fleksi shoulder
Abduksi
19
Adduksi
Endorotasi
Eksorotasi
Fleksi shoulder
: tidak nyeri
Abduksi
: tidak nyeri
Adduksi
: tidak nyeri
Endorotasi
: tidak nyeri
Eksorotasi
: tidak nyeri
Palpasi
*
Oedem (-)
4) Restrictive (Keterbatasan)
ROM
ADL
Pekerjaan
: semenjak sakit pasien perlu batuan untuk melakukan
pekerjaannya
V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinik
Diagnosis topis
: Sendi glenohumeral
20
Diagnosis etiologik
: Inflamasi
TERAPI
Medika mentosa
a. Hidrokortison inj
b. Ibuprofen 100 mg 3 x 1
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam
21