Perdarahan Pascasalin
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
DAFTAR TABEL...................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Perdarahan Pascasalin...................................................................3
2.2. Klasifikasi...................................................................................................3
2.3. Etiologi........................................................................................................3
2.3.1. Perdarahan dari tempat melekatnya plasenta..................................4
2.3.2. Robekan jalan lahir.........................................................................5
2.3.3. Inversio uteri...................................................................................6
2.3.4. Defek koagulopati...........................................................................7
2.4. Gejala Klinis.................................................................................................9
2.5. Diagnosis.....................................................................................................10
2.6. Pencegahan.................................................................................................13
2.7. Penatalaksanaan..........................................................................................13
2.8. Komplikasi..................................................................................................29
2.9. Prognosis.....................................................................................................30
BAB III KESIMPULAN
. 31
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................32
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1.
Penilaian Klinik.............................................................................12
Tabel 2.2.
Tabel 2.3.
Tabel 2.4.
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Kompresi Bimanual Interna..............................................................19
Gambar 2.2 Kompresi Bimanual Eksterna............................................................19
Gambar 2.3 Ligasi a. Uterina.................................................................................20
Gambar 2.4 Ligasi a. Iliaca Interna........................................................................21
Gambar 2.5 Uterine Compression Suture..............................................................21
Gambar 2.6 Cara Mengeluarkan Plasenta dengan Tangan....................................23
Gambar 2.7 Teknik Pengeluaran Plasenta Cara dari Brandt..................................24
Gambar 2.8 Cara Manual dalam Melakukan Reposisi Uterus yang Mengalami......
Inversi................................................................................................26
Gambar 2.9 Huntington Manuver.........................................................................27
Gambar 2.10 Cara Memperbaiki Robekan Cervix................................................28
BAB I
PENDAHULUAN
Perdarahan adalah masalah yang sangat penting di bidang obstetri dan
ginekologi. Dalam bidang obstetri, perdarahan hampir selalu berakibat fatal bagi
ibu maupun janin.1,2 Perdarahan postpartum adalah penyebab utama kematian
maternal secara dunia luas dan merupakan penyebab tunggal kedua kematian
utama ibu, peringkat di belakang preeklampsia atau eklampsia. Perdarahan dalam
bidang obstetri dapat terjadi baik dalam masa kehamilan, persalinan, maupun
masa nifas. Maka dari itu, perdarahan yang terjadi dalam masa-masa tersebut
harus kita anggap sebagai suatu keadaan yang akut dan serius. Setiap wanita
hamil, dan nifas yang mengalami perdarahan harus segera dirawat dan ditentukan
penyebabnya, sehingga selanjutnya dapat diberikan pertolongan yang tepat, hal ini
diharapkan secara tidak langsung dapat mengurangi angka kematian ibu. 1,2,3,4
Di dunia ini setiap menit seorang perempuan meninggal karena komplikasi
yang terkait dengan kehamilan dan persalinannya. Dimana 1400 perempuan
meninggal setiap hari atau lebih dari 500.000 perempuan meninggal setiap tahun
karena kehamilan dan persalinan. Berdasarkan profil kesehatan Indonesia, angka
kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 228 per 100.000
kelahiran hidup dan dengan angka kelahiran 17 kelahiran per 1000 penduduk
maka setiap jam terdapat 1 orang ibu bersalin meninggal dunia karena berbagai
sebab.6
Menyadari kondisi tersebut, Departemen Kesehatan sejak tahun 1990 telah
menyusun Rencana Strategis (Renstra) jangka panjang dalam upaya penurunan
angka kematian ibu dan kematian bayi baru lahir. Dalam Renstra ini difokuskan
pada kegiatan yang dibangun atas dasar sistem kesehatan yang mantap untuk
menjamin pelaksanaan intervensi dengan biaya yang efektif berdasarkan bukti
ilmiah yang dikenal dengan sebutan Safe Motherhood. Gerakan ini ditindaklanjuti
dengan Gerakan Sayang Ibu di tahun 1996, dan pada tahun 2000 kemenkes
mencanangkan "Making Pregnancy Safer (MPS)" melalui tiga pesan kunci. Tiga
pesan kunci MPS itu adalah setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
terlatih, setiap komplikasi obstetri dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat
dan setiap wanita usia subur mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan
yang tidak diinginkan dan penanganan komplikasi keguguran. Kemudian pada
tahun 2012, kemenkes meluncurkan program Expanding Maternal and Neonatal
Survival(EMAS) 6
Karena pentingnya penanganan dalam perdarahan di bidang obstetri, maka
kali ini akan dibahas lebih lanjut tentang pentingnya penanganan perdarahan,
khusunya dalam hal ini penanganan terhadap perdarahan pasca salin.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Perdarahan pascasalin adalah kehilangan darah > 500 ml melalui jalan lahir
setelah kala tiga (plasenta lahir) dan > 1000 pada operasi sesar dalam 24 jam
pertama setelah anak lahir (1). Sebenarnya pada wanita yang hamil normal akan
mengalami penambahan volume darah sekitar 30-60%, hal ini menyebabkan
adanya toleransi pada wanita yang mengalami perdarahan pascasalin. Selain itu
sekitar 5% wanita yang melahirkan dengan persalinan normal mengalami
perdarahan > 1000ml.1,4,7 Oleh karena itu, sebagai patokan, setelah persalinan
selesai maka keadaan disebut aman bila kesadaran dan tanda vital ibu baik,
kontraksi uterus baik, dan tidak ada pedrdarahan aktif/merembes dari vagina.17
Setiap penurunan 3% Ht dibandingkan dengan Ht sesaat sebelum persalinan
diperkirakan terjadi perdarahan 500ml.1
2.2. Klasifikasi 1,2,4,7
1.
2.3
1.
2.
Gangguan koagulasi
2.3.1
menyebabkan
pembuluh
darah
akan
mengalami
11. Khorioamnionitis
B.
Retensio Plasenta
Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam 1/2 jam
2.
2.3.2
dilakukan
inspeksi
yang
teliti
untuk
mencari
2.3.4
yang
dapat
menyebabkan
terjadinya
pada
pasien
purpura
yang
memiliki
kecenderungan
Pada bekas operasi sesar, terjadi peningkatan resiko terjadinya ruptur uteri.
Ruptur uteri juga bisa didapatkan bila sebelumnya memiliki riwayat robekan total
atau robekan dalam. Terjadinya robekan ini termasuk akibat dari fibroidektomi,
uteroplasti, reseksi dari serviks dan perforasi uterus akibat peregangan, kuret,
biopsi, histeroskopi, laparoskopi atau penggunaan kontrasepsi intra uterina.
Trauma juga dapat terjadi pada persalinan yang lama, terutama pada pasien
dengan disproporsi sefalopelvik yang relatif maupun absolut dan pada uterus yang
telah dirangsang dengan oksitosin atau prostaglandin.3
TROMBIN
Dalam periode postpartum kelainan pada sistem koagulasi dan pembekuan
tidak selalu terjadi pada perdarahan yang banyak, hal ini ditekankan efikasi dari
kontraksi dan retraksi untuk mencegah perdarahan. Endapan fibrin pada tempat
plasenta, bekuan darah dan suply pembuluh darah memegang peranan penting
pada jam-jam dan hari-hari setelah persalinan dimana kelainan pada area ini dapat
mencetuskan perdarahan pascasalin sekunder atau eksaserbasi perdarahan karena
penyebab lainnya dimana yang paling sering trauma.
Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan
ataupun didapat. Kelainan pembekuan darah bisa berupa :
Hipofibrinogenemia,
dapat
menyebabkan
peningkatan
koagulasi
intravaskular.
Disseminated Intravascular Coagulation / Consumptive Coagulopathy
Trombositopenia
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low
Platelet Count )
Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit
karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan
trombosit sudah rusak.
10
2.
3.
2.5.Diagnosis
Diagnosis pada perdarahan pascasalin harus dicari penyebab utamanya.
Dapat dibuat diagnosis :12
1. Berdasar gejala klinis
a. Perdarahan setelah anak lahir, tetapi plasenta belum lahir, darah
yang keluar biasanya berwarna merah segar. Hal ini biasa
disebabkan oleh robekan jalan lahir.
b. Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh atonia
uteri.
2. Inspekulo: robekan pada vagina, serviks atau varises yang pecah.
3. Palpasi uterus: uterus lembek, masih diatas pusat, kontraksi yang kurang
baik, biasa merupakan tanda atonia uteri
4. Memeriksa plasenta, apakah lengkap atau tidak kotiledonnya dan selaput
ketubannya.
5. Eksplorasi cavum uteri, untuk mencari bekuan darah atau sisa plasenta dan
selaput ketuban, robekan rahim.
6. Pemeriksaan lab:
a. Tes darah lengkap : Hb, Ht, Tc
11
12
Komplikasi
Diagnosis
Atonia uteri
Plasenta lengkap
Pucat
Plasenta
belum
lahir
setelah 30 menit bayi lahir
Perdarahan segera
Inversio uteri
Perdarahan segera
Syok
Lemah
Menggigil
Perdarahan lanjut
Sisa
plasenta
Uterus berkontraksi tetapi tertinggal
TFU tidak berkurang
Neurogenik syok
Pucat
Inversio uteri
13
Perdarahan
segera
(vagina/intra abdomen)
Syok
Perdarahan > 24
setelah anak lahir
jam
Ruptur uteri
Perut tegang
Nadi cepat
Anemia
14
Gejala
Derajat
syok
500-1000
(10-15%)
Normal
Palpitasi,
takikardi, sakit
kepala
Kompensasi
1000-1500 mL
(15-25%)
8010mmHg
lemah,
takikardi,
berkeringat
Ringan
1500-2000
(25-35%)
7080mmHg
Gelisah,
oliguri
Sedang
2000-3000 mL
(35-50%)
5070mmHg
kolaps, sesak
nafas, anuria
Berat
Kehilangan
darah
2.6. Pencegahan
Penanganan aktif dari pedarahan kala 3 ini adalah kombinasi dari 3:
1. Pemberian uterotonik (misal oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan
2. Pemotongan tali pusat secara cepat
3. Penarikan tali pusat dengan lembut ketika uterus berkontraksi baik.
2.7. Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan Umum13,14
15
16
e. Pada daerah endemis tinggi (prevalensi 50% atau lebih) berikan terapi
dosis tersebut selama 12 minggu setelah dosis pertama.
17
DAN OKSITOSIN
ERGOMETRIN
MISOPROSTOL(PGI)
CARA
15-Methyl Prostaglandin
F2alpha(PGF2)
Dosis dan cara IV: 40 unit dalam IM atau IV (lambat) Oral 600 mcg atau rectal
pemberian awal
fisiologis
IM : 0,25mg (PGF2)
dengan
60 tetes/menit
IM : 10 unit
IV: 20 unit dalam Ulangi 0,2 mg IM Oral : 400 mcg 2-4 jam
Dosis lanjutan
dengan Bila
40 tetes/menit
Dosis
setelah
dosis
awal
masih (misoprostol)
diperlukan
per hari
Kontra indikasi
dosis (misoprostol)
oksitosin
Pemberian
(PGF2)
Nyeri kontraksi
secara
cepat
IV Preeklampsia,
/ vitium
bolus
cordis, Asma
hipertensi
Tindakan-tindakan pendukung: 1
1. Dalam keadaan perdarahan yang berlebihan, segera dilakukan
pengeluaran plasenta dengan tangan daripada menunggu lahir
spontan. Sementara itu darah dipersiapkan untuk kemungkinan
transfusi.
2. Inspeksi
dengan
teliti
ke
dalam
saluran
genital
dengan
18
19
Derivat oksitosin
20-40 unit oksitosin dalam satu liter cairan IV pada kecepatan yang
cukup untuk mempertahankan rahim dalam keadaan kontraksi. 2
Derivate ergot
Jika pemberian infuse oksitosin cepat tidak efektif, maka diberikan
metilergonovin 0,2 mg IM atau IV. Hal ini akan menstimulasi uterus
untuk berkontraksi dengan baik untuk mengendalikan perdarahan.
Dengan pemberian IV dapat menyebabkan hipertensi, terutama pada
wanita dengan preeklampsi. 1
Prostaglandin
15-methyl
derivate
dari
prostaglandin
F2
(carboprost
Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih
tertinggal, lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tak ada laserasi jalan lahir
Bila semua tindakan diatas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan
lakukan tindakan spesifik sebagai berikut1:
-
20
Mencari pertolongan
21
Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi
tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah
umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai
kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau
sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi
dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi.
22
23
terpengaruh. 13
memanjang setinggi asal a.iliaca interna. Dua buah jahitan benang sutra
no 2-0 ditempatkan mengelilingi a.iliaca interna berjarak 1 cm dan
kemudian diikat pada tiap sisi.13
24
25
26
Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi
plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat
Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, dan syok
neurogenik. 11
* Plasenta inkarserata
o Tentukan
diagnosis
kerja melalui
anamnesis,
pemeriksaan
o Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan
kontraksi serviks dan melahirkan plasenta
o Pilih fluothane atau eter untuk kontriksi serviks yang kuat tetapi siapkan
infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL RL dengan 40 tetes permenit untuk
mengantisipasi gangguan kontraksi yang disebabkan bahan anestesi
tersebut
o Bila prosedur anestesi tidak tersedia tetapi serviks dapat dilalui oleh
cunam ovum lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk
prosedur tersebut, berikan analgesik (Tramadol 100 mg IV atau Pethidine
27
28
Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan
spekulum
Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak
lebih jelas
Lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang berlawanan
29
30
* Plasenta akreta
Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya
fundus atau korpus apabila tali pusat ditarik. Dari pemeriksaan dalam adalah
sulitnya melakukan perabaan tepi plasenta karena implantasi yang dalam.
Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah
menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan
karena kasus ini memerlukan tindakan operatif.12
* Sisa plasenta
Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis.
Antibiotika yang dipilih adalah Ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan dengan
3x1 g oral dikombinasi dengan Metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3x500
mg oral. Dengan dipayungi antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital
( bila serviks terbuka ) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila
serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta
dengan dilatasi dan kuretase. Bila kadar Hb < 8 g% berikan tranfusi darah, bila
kadar Hb > 8 g% berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. 12
Penatalaksanaan Inversio Uteri1
Penanganan inversio uteri membutuhkan pemikiran yang cepat. Pasien dengan
cepat mengalami syok, dan dibutuhkan pemulihan volume intravaskuler yang
segera dengan kristaloid intravena. Ahli anestesiologi harus dipanggil. Uterus
yang mengalami inversio direposisi dengan mendorong fundus dengan telapak
tangan dan jari sesuai arah memanjang uterus. Lebih baik siapkan 2 jalur infus
untuk tranfusi dan pemberian cairan resusitasi. Kalau plasenta belum lepas,
baiknya plasenta jangan dilepaskan dulu sebelum uterus direposisi, jalur infus
terpasang, dan anestesi diberikan, karena dapat menimbulkan perdarahan banyak.
Setelah plasenta dilepaskan, telapak tangan diletakkan ditengah fundus dengan
jari diekstensikan. Kemudian diberi tekanan dengan didorong ke atas.
Setelah reposisi berhasil diberi pitocin drip dan dapat juga dilakukan
tamponade rahim supaya tidak terjadi lagi inversio,kalu reposisi manual tidak
berhasil dilakukan reposisi operatif.
31
Cara caranya:
Abdominal: Haultain
Huntington
Vaginal: Kustner (fornix posterior)
Spinelli (fornix anterior) 15
Gambar 2.8 Cara manual dalam melakukan reposisi uterus yang mengalami
inversi 16
32
33
Robekan servik sering terjadi pada sisi lateral karena servik yang
terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh
kepala bayi
Jepitkan klem ovum pada kedua sisi portio yang robek sehingga
perdarahan dapat segera dihentikan
34
Konsentrat trombosit
unit
30-40
Meningkatkan
hitung
15-25
35
yang 200
merah 200
kecuali trombosit
Menaikkan hematokrit 3
beku
segar
Sel
darah
mampat
Sumber: Gilstrap.12
sampai 4 %
2.8 Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada perdarahan pascasalin adalah
penderita dapat jatuh kedalam keadaan :
Syok
Koagulasi Intravaskuler Diseminata
Anemia
Sindrom sheehan
36
2.9 Prognosis
Prognosis dari perdarahan pascasalin ini tergantung dari:
-
kecepatan pengobatan 4
31
BAB III
KESIMPULAN
Perdarahan pascasalin merupakan salah satu penyebab penting tingginya
angka morbiditas dan mortalitas ibu. Oleh karena itu para tenaga kesehatan
diharapkan dapat mengetahui hal-hal apa saja yang dapat menyebabkan terjadinya
perdarahan serta cara-cara penanganannya. Diharapkan dengan adanya deteksi
dini, ketepatan diagnosis serta kecepatan dalam penanganan perdarahan
pascasalin, angka kematian ibu akibat perdarahan dapat diturunkan.
32
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K. Chapter
25 Obstetrical Hemorrhage, Section VII; Obstetrical complication, dalam
William Obstetrics 22th edition. Philadelphia. McGrawHill.2005 p:635-663
2. Hanifa W. Gangguan Dalam Kala III Persalinan, dalam Ilmu Kebidanan. Edisi
3.1997 Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
3. Smith J.R, Postpartum Haemorrhage, updated 23 September 2014. Diakses
tanggal 27 Februari 2015 dari http://emedicine.medscape.com/article/275038overview
4. Yaa M and Yiadom YB. Postpartum Hemorrhage in Emergency Medicine.
Diakses tanggal 27 Februari 2015 dari http://www.emedicine.com/
emerg/topic481.htm
6. Kemenkes. PROFIL KESEHATAN INDONESIA TAHUN 2013. Diakses
tanggal 27 Februari 2015 dari http://www.depkes.go.id.
7. Anonymus, Preventing Postpartum Hemorrhage : Managing the third stage of
labor, September 2001. Diakses tanggal 24 Februari 2015 dari
http://www.pphprevention.org/files/PPHEnglish.pdf
8. Prawirohardjo S. Perdarahan postpartum dalam Ilmu Kebidanan. Jakarta.YBPSP.2002. hal 664-674
9. Jones, D.L. Chapter 24 Disorders in the Puerperium in Fundamentals of
Obstetrics and Gynecologgy seventh edition. London. Mosby. 1999. p: 187189
10. Rustam M. Perdarahan postpartum. dalam Sinopsis Obstetri, edisi ke 2.
Jakarta: EGC. 1998: 298 312
11. William, F.R., Carey J.C. Perawatan Pasca Persalinan, dalam Obstetri &
Ginekologi, edisi pertama,. Jakarta: Widya Medika 2001: 200-209
12. Abdul B.S. Perdarahan Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Buku Acuan
Nasional
Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP.2000. Hal 173-183; 644-674
13. WHO, Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. Diakses tanggal
24 Februari 2015 dari http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/92415458
79_eng.pdf
33
14. JNPKKR.POGI. Perdarahan Setelah Bayi Lahir, dalam Buku Acuan Nasional
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal edisi kedua. Prawiroharjo S.
Ed.Jakarta.YBP-SP. 2002. Hal M-26 M-32
15. Neville F.H, Moore J.G. Postpartum Haemorrhage and Sepsis, dalam
Essentials Obstetrics and Gynecology. 2nd edition. Philadelphia : WB Saunders
Company. 2001 : 319-321
16. Gilstrap. L.C. Management Post Partum Hemorrhage. dalam Operative
Obstetrics, 2nd edition. NewYork, 2002. p :246; 415-416
17. Made Kornia Karkata, Perdarahan Pascapersalinan, dalam ilmu kebidanan.
Edisi 4. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008 : 522529.