Anda di halaman 1dari 42

REFERAT

Perdarahan Pascasalin

KSM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2015

DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
DAFTAR TABEL...................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Perdarahan Pascasalin...................................................................3
2.2. Klasifikasi...................................................................................................3
2.3. Etiologi........................................................................................................3
2.3.1. Perdarahan dari tempat melekatnya plasenta..................................4
2.3.2. Robekan jalan lahir.........................................................................5
2.3.3. Inversio uteri...................................................................................6
2.3.4. Defek koagulopati...........................................................................7
2.4. Gejala Klinis.................................................................................................9
2.5. Diagnosis.....................................................................................................10
2.6. Pencegahan.................................................................................................13
2.7. Penatalaksanaan..........................................................................................13
2.8. Komplikasi..................................................................................................29
2.9. Prognosis.....................................................................................................30
BAB III KESIMPULAN

. 31

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................32

DAFTAR TABEL
Tabel 2.1.

Penilaian Klinik.............................................................................12

Tabel 2.2.

Gejala pada Perdarahan Obstetri....................................................14

Tabel 2.3.

Jenis Uetrotonika dan Cara Pemberian..........................................15

Tabel 2.4.

Hasil hasil Darah yang Digunakan untuk Mengoreksi Cacat


Pembekuan.....................................................................................29

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Kompresi Bimanual Interna..............................................................19
Gambar 2.2 Kompresi Bimanual Eksterna............................................................19
Gambar 2.3 Ligasi a. Uterina.................................................................................20
Gambar 2.4 Ligasi a. Iliaca Interna........................................................................21
Gambar 2.5 Uterine Compression Suture..............................................................21
Gambar 2.6 Cara Mengeluarkan Plasenta dengan Tangan....................................23
Gambar 2.7 Teknik Pengeluaran Plasenta Cara dari Brandt..................................24
Gambar 2.8 Cara Manual dalam Melakukan Reposisi Uterus yang Mengalami......
Inversi................................................................................................26
Gambar 2.9 Huntington Manuver.........................................................................27
Gambar 2.10 Cara Memperbaiki Robekan Cervix................................................28

BAB I
PENDAHULUAN
Perdarahan adalah masalah yang sangat penting di bidang obstetri dan
ginekologi. Dalam bidang obstetri, perdarahan hampir selalu berakibat fatal bagi
ibu maupun janin.1,2 Perdarahan postpartum adalah penyebab utama kematian
maternal secara dunia luas dan merupakan penyebab tunggal kedua kematian
utama ibu, peringkat di belakang preeklampsia atau eklampsia. Perdarahan dalam
bidang obstetri dapat terjadi baik dalam masa kehamilan, persalinan, maupun
masa nifas. Maka dari itu, perdarahan yang terjadi dalam masa-masa tersebut
harus kita anggap sebagai suatu keadaan yang akut dan serius. Setiap wanita
hamil, dan nifas yang mengalami perdarahan harus segera dirawat dan ditentukan

penyebabnya, sehingga selanjutnya dapat diberikan pertolongan yang tepat, hal ini
diharapkan secara tidak langsung dapat mengurangi angka kematian ibu. 1,2,3,4
Di dunia ini setiap menit seorang perempuan meninggal karena komplikasi
yang terkait dengan kehamilan dan persalinannya. Dimana 1400 perempuan
meninggal setiap hari atau lebih dari 500.000 perempuan meninggal setiap tahun
karena kehamilan dan persalinan. Berdasarkan profil kesehatan Indonesia, angka
kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 228 per 100.000
kelahiran hidup dan dengan angka kelahiran 17 kelahiran per 1000 penduduk
maka setiap jam terdapat 1 orang ibu bersalin meninggal dunia karena berbagai
sebab.6
Menyadari kondisi tersebut, Departemen Kesehatan sejak tahun 1990 telah
menyusun Rencana Strategis (Renstra) jangka panjang dalam upaya penurunan
angka kematian ibu dan kematian bayi baru lahir. Dalam Renstra ini difokuskan
pada kegiatan yang dibangun atas dasar sistem kesehatan yang mantap untuk
menjamin pelaksanaan intervensi dengan biaya yang efektif berdasarkan bukti
ilmiah yang dikenal dengan sebutan Safe Motherhood. Gerakan ini ditindaklanjuti
dengan Gerakan Sayang Ibu di tahun 1996, dan pada tahun 2000 kemenkes
mencanangkan "Making Pregnancy Safer (MPS)" melalui tiga pesan kunci. Tiga
pesan kunci MPS itu adalah setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
terlatih, setiap komplikasi obstetri dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat
dan setiap wanita usia subur mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan
yang tidak diinginkan dan penanganan komplikasi keguguran. Kemudian pada
tahun 2012, kemenkes meluncurkan program Expanding Maternal and Neonatal
Survival(EMAS) 6
Karena pentingnya penanganan dalam perdarahan di bidang obstetri, maka
kali ini akan dibahas lebih lanjut tentang pentingnya penanganan perdarahan,
khusunya dalam hal ini penanganan terhadap perdarahan pasca salin.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Perdarahan pascasalin adalah kehilangan darah > 500 ml melalui jalan lahir
setelah kala tiga (plasenta lahir) dan > 1000 pada operasi sesar dalam 24 jam
pertama setelah anak lahir (1). Sebenarnya pada wanita yang hamil normal akan
mengalami penambahan volume darah sekitar 30-60%, hal ini menyebabkan
adanya toleransi pada wanita yang mengalami perdarahan pascasalin. Selain itu
sekitar 5% wanita yang melahirkan dengan persalinan normal mengalami
perdarahan > 1000ml.1,4,7 Oleh karena itu, sebagai patokan, setelah persalinan
selesai maka keadaan disebut aman bila kesadaran dan tanda vital ibu baik,
kontraksi uterus baik, dan tidak ada pedrdarahan aktif/merembes dari vagina.17
Setiap penurunan 3% Ht dibandingkan dengan Ht sesaat sebelum persalinan
diperkirakan terjadi perdarahan 500ml.1
2.2. Klasifikasi 1,2,4,7
1.

Perdarahan pascasalin primer (early postpartum hemorrhage) yang


terjadi sampai 24 jam setelah anak lahir.
2.

Perdarahan pascasalin lanjut (late postpartum hemorrhage) yang


terjadi setelah 24 jam hingga 1-2 mingggu masa nifas.
Etiologi 17

2.3
1.

Perdarahan dari tempat melekatnya plasenta


a. Hipotonia atonia uteri
b. Retensio Plasenta

2.

Trauma jalan lahir

a. Episiotomi yang melebar


b. Robekan perineum, vagina, atau cervix
c. Ruptur uteri
3.

Gangguan koagulasi

2.3.1

Perdarahan dari tempat melekatnya plasenta


A.

Hipotonia Atonia Uteri


Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk

mempertahankan kontraksi dan retraksi normalnya. Hal ini yang


sering menyebabkan terjadinya perdarahan pascasalin (angka
kejadiannya antara 75- 90%). Pada persalinan normal, setelah bayi
lahir akan didapatkan perdarahan sebanyak 200-600 ml sebelum
tarikan dinding miometrium akibat kontraksi dari uterus. Hal
tersebut

menyebabkan

pembuluh

darah

akan

mengalami

pemendekan dan pelekukan sehingga akan diikuti dengan lepasnya


tempat pelekatan plasenta. Jadi bila didapatkan kontraksi uterus
yang tidak baik akan menyebabkan pembuluh darah tetap terbuka,
sehingga perdarahan terus berlangsung. 1,8,9,10
Faktor- faktor yang meningkatkan risiko terjadinya atonia uteri
adalah : 1,2,7,10
1. Anestesi umum
2. Uterus yang sangat teregang
3. Perfusi miometrium yang buruk
4. Persalinan lama
5. Persalinan yang terlalu cepat
6. Persalinan dengan induksi / augmentasi
7. Multiparitas
8. Riwayat atonia uteri
9. Kelainan uterus
10. Preeklampsi eklampsi

11. Khorioamnionitis
B.

Retensio Plasenta
Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam 1/2 jam

setelah bayi lahir. 1,17


Hal-hal yang menyebabkannya adalah :
1.

Plasenta belum dapat terlepas dari dinding rahim karena


tumbuh melekat di dalam, yang kemudian dibagi menjadi:
a. Plasenta adhesiva, yaitu pada desidua endometrium
lebih dalam
b. Plasenta inkreta, vili khorialis tumbuh lebih dalam
dan menembus desidua sampai miometrium
c. Plasenta akreta, yang lebih dalam menembus
miometrium tapi belum sampai menembus serosa
d. Plasenta perkreta, menembus hingga serosa atau
peritoneum dinding rahim.

2.

Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia


uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak.
Atau karena adanya lingkaran kontriksi pada bagian
bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III yang
akan menghalangi plasenta keluar (Plasenta inkarserata).

2.3.2

Robekan Jalan Lahir


Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan
dengan trauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif
dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu
dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan belum
lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan

spontan perineum, trauma forseps atau vakum ekstraksi, atau


karena versi ekstraksi.
Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet, laserasi), luka
episiotomi, robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur
perinei totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina,
forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan,
yang terberat, ruptura uteri. Oleh karena itu, pada setiap persalinan
hendaknya

dilakukan

inspeksi

yang

teliti

untuk

mencari

kemungkinan adanya robekan ini. Perdarahan yag terjadi saat


kontraksi uterus baik, biasanya, karena ada robekan atau sisa
plasenta, pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan
inspeksi pada vulva, vagina, dan serviks dengan memakai
spekulum unuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna
darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi.
Perdarahan karena ruptur uteri dapat diduga pada persalinan
macet/kaset, atau uterus dengan lokus minoris resistensia dan
adanya atonia uteri dan tanda cairan bebas intra abdominal. Semua
titik sumber perdarahan harus diklem, diikat dan dijahit dengan
catgut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti. 17
2.3.3

Inversio Uteri 2,17


Adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau

seluruhnya ke dalam cavum uteri. Hal ini biasanya disebabkan


penarikan yang kuat terhadap tali pusat saat pengeluaran plasenta
yang melekat di fundus, atonia uteri, serviks masih terbuka yang
mendapat tekanan dari atas atau tekanan intraabdominal yang keras
dan tiba-tiba (batuk atau bersin). Peristiwa ini sebenarnya jarang
ditemukan, dan terjadi secara tiba-tiba dalam kala III atau segera
setelah plasenta keluar. Menurut perkembangannya, inversio uteri
dibagi menjadi:

1. Inversio uteri ringan


Fundus uteri terbalik menonjol dalam cavum uteri, namun
belum keluar dari rongga rahim
2. Inversio uteri sedang
Fundus uteri terbalik dan sudah masuk dalam vagina
3. Inversio uteri berat
Uterus dan vagina semua terbalik dan sebagian sudah keluar
dari vagina.
Ada pula yang membagi menjadi inversio uteri inkomplet
(1) dan (2); dan komplit (3).
Inversio uteri ditandai dengan tanda-tanda: syok karena
kesakitan, perdarahan banyak bergumpal, di vulva tampak
endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang melekat.
Bila baru terjadi, maka prognosis baik, tetapi sudah cukup lama
maka jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus
mengalami iskemia, nekrosis, dan infeksi.
Defek koagulopati 1,3

2.3.4

Menurut DeLee, wanita dengan plasenta yang terlepas akan


mengalami hemofili sementara. Hal ini dikaitkan dengan
hipofibrinogenemia,

yang

dapat

menyebabkan

terjadinya

koagulasi intravaskuler. Hal ini akhirnya sering disebut sebagai


koagulopati konsumptif atau koagulasi intravaskuler diseminata.
Saat terjadi solutio plasenta, sejumlah kecil cairan amnion
dapat bocor ke dalam pembuluh darah dan tromboplastin pada
cairan amnion ini akan memicu terjadinya koagulopati konsumptif.
Dan

pada

pasien

purpura

yang

memiliki

kecenderungan

trombositopenia idiopatik mempunyai trombosit ddengan fungsi

abnormal atau pemendekan masa hidup. Hal ini akan menyebabkan


terjadinya perdarahan.
Untuk memudahkan dalam mengingat etiologi dari perdarahan pascasalin ini,
dapat diringkas dengan 4T yaitu tonus, tissue, trauma, dan trombosis.3
TONUS
Penyebab perdarahan pascasalin yang akut dan berat seringkali disebabkan
oleh lemahnya kekuatan kontraksi miometrium, sehingga dapat menghasilkan
komplikasi yang lebih berat dimana terjadi syok hipovolemik. Atonia uteri terjadi
karena sebab-sebab yang telah dikemukakan sebelumnya.
Kurangnya kontraksi otot uterus ini juga bisa disebabkan karena kelelahan
otot akibat dari persalinan yang terlalu lama atau juga bisa karena perangsangan.
Juga bisa karena obat-obat yang dapat menurunkan kekuatan kontraksi seperti;
halogen, nitrat, NSAID, MgSO4, dan nifedipine. 3
TISSUE
Pada dasar plasenta biasanya didapatkan lapisan bahan fibrinoid yang disebut
dengan lapisan nitabuch. Hal ini berkaitan dengan pelepasan plasenta saat
uterus yang berkontraksi. Tapi pemisahan plasenta dari lapisan ini dapat terganggu
bila vili penempel plasenta berkembang ke bawah ke dalam miometrium sehingga
mengganggu lapisan tersebut. Seperti pada plasenta akreta, dimana tak terdapat
lapisan ini sehingga plasenta akan melekat pada miometrium, sehingga bila
terlepas sebagian akan menyebabkan perdarahan yang sangat banyak. Hal ini
dikarenakan miometrium tak dapat berkontraksi dengan baik untuk menghentikan
perdarahan sebab ada sebagian plasenta yang masih melekat.3
TRAUMA
Pada persalinan kerusakan jalan lahir dapat terjadi secara spontan ataupun
disebabkan oleh tindakan dalam persalinan. Dan pada persalinan per abdomen
resiko terjadi perdarahan dua kali lebih besar dibanding per vaginam.

Pada bekas operasi sesar, terjadi peningkatan resiko terjadinya ruptur uteri.
Ruptur uteri juga bisa didapatkan bila sebelumnya memiliki riwayat robekan total
atau robekan dalam. Terjadinya robekan ini termasuk akibat dari fibroidektomi,
uteroplasti, reseksi dari serviks dan perforasi uterus akibat peregangan, kuret,
biopsi, histeroskopi, laparoskopi atau penggunaan kontrasepsi intra uterina.
Trauma juga dapat terjadi pada persalinan yang lama, terutama pada pasien
dengan disproporsi sefalopelvik yang relatif maupun absolut dan pada uterus yang
telah dirangsang dengan oksitosin atau prostaglandin.3
TROMBIN
Dalam periode postpartum kelainan pada sistem koagulasi dan pembekuan
tidak selalu terjadi pada perdarahan yang banyak, hal ini ditekankan efikasi dari
kontraksi dan retraksi untuk mencegah perdarahan. Endapan fibrin pada tempat
plasenta, bekuan darah dan suply pembuluh darah memegang peranan penting
pada jam-jam dan hari-hari setelah persalinan dimana kelainan pada area ini dapat
mencetuskan perdarahan pascasalin sekunder atau eksaserbasi perdarahan karena
penyebab lainnya dimana yang paling sering trauma.
Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan
ataupun didapat. Kelainan pembekuan darah bisa berupa :
Hipofibrinogenemia,

dapat

menyebabkan

peningkatan

koagulasi

intravaskular.
Disseminated Intravascular Coagulation / Consumptive Coagulopathy
Trombositopenia
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low
Platelet Count )
Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit
karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan
trombosit sudah rusak.

10

2.4. Gejala Klinis


Walaupun perdarahan pascasalin disebabkan oleh berbagai faktor, tetapi
didapatkan gejala klinis yang umum yaitu :
1.

Perdarahan pervaginam, yang terus menerus setelah bayi lahir

2.

Bila berat bisa didapatkan tanda-tanda syok seperti, lemah, gelisah,


tekanan darah sulit dinilai, nadi cepat dan lemah, serta penurunan kadar Hb
(8gr%)

3.

Gejala lain seperti, pucat, ekstremitas dingin, mual.12

2.5.Diagnosis
Diagnosis pada perdarahan pascasalin harus dicari penyebab utamanya.
Dapat dibuat diagnosis :12
1. Berdasar gejala klinis
a. Perdarahan setelah anak lahir, tetapi plasenta belum lahir, darah
yang keluar biasanya berwarna merah segar. Hal ini biasa
disebabkan oleh robekan jalan lahir.
b. Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh atonia
uteri.
2. Inspekulo: robekan pada vagina, serviks atau varises yang pecah.
3. Palpasi uterus: uterus lembek, masih diatas pusat, kontraksi yang kurang
baik, biasa merupakan tanda atonia uteri
4. Memeriksa plasenta, apakah lengkap atau tidak kotiledonnya dan selaput
ketubannya.
5. Eksplorasi cavum uteri, untuk mencari bekuan darah atau sisa plasenta dan
selaput ketuban, robekan rahim.
6. Pemeriksaan lab:
a. Tes darah lengkap : Hb, Ht, Tc

11

b. Protrombin Time (PT) dan activated partial tromboplastin time


(aPTT): untuk melihat kelainan koagulasi
c. Fibrinogen: koagulopati (N= 300-600)
7. Pemeriksaan lain:
a. USG
b. Angiografi
c. D-dimer
Pemantauan keadaan ibu pascasalin sangatlah penting, karena pedarahan mungkin
terjadi secara cepat dan berat, tetapi bisa juga terjadi perlahan-lahan dan terus
menerus sehingga bisa juga menyebabkan ibu jatuh dalam keadaan syok maupun
pre syok. Maka dari itu penting sekali pada setiap persalinan kita pantau kadar
darah ibu secara rutin, selain itu perlu pengukuran tekanan darah, nadi,
pernafasan, serta kontraksi dari uterus ibu dan perdarahan selama 1 jam.12

12

Tabel 2.1 Penilaian Klinik 13

Gejala dan Tanda

Komplikasi

Diagnosis
Atonia uteri

Perdarahan segera setelah


anak lahir

Uterus lembek dan tak


berkontraksi

Perdarahan segera setelah


anak lahir

Uterus berkontraksi keras

Plasenta lengkap

Pucat

Plasenta
belum
lahir
setelah 30 menit bayi lahir

Tali pusat putus akibat Retensio plasenta


traksi

Perdarahan segera

Inversio uteri

Uterus berkontraksi dan


keras

Plasenta atau selaput tidak


lengkap

Perdarahan segera

Uterus tak teraba

Lumen vagina terisi massa

Syok

Robekan jalan lahir

Lemah
Menggigil

Perdarahan lanjut

Sisa
plasenta
Uterus berkontraksi tetapi tertinggal
TFU tidak berkurang

Neurogenik syok
Pucat

Inversio uteri

13

Perdarahan
segera
(vagina/intra abdomen)

Nyeri perut hebat

Syok

Perdarahan > 24
setelah anak lahir

Perdarahan yang bervariasi Perdarahan


pascasalin lambat
dan bau

Uterus lunak dan lebih


besar

jam

Ruptur uteri

Perut tegang
Nadi cepat

Anemia

14

Tabel. 2.2 Gejala pada perdarahan obstetri 14


Tekanan
darah
(sistole)

Gejala

Derajat
syok

500-1000
(10-15%)

Normal

Palpitasi,
takikardi, sakit
kepala

Kompensasi

1000-1500 mL
(15-25%)

8010mmHg

lemah,
takikardi,
berkeringat

Ringan

1500-2000
(25-35%)

7080mmHg

Gelisah,
oliguri

Sedang

2000-3000 mL
(35-50%)

5070mmHg

kolaps, sesak
nafas, anuria

Berat

Kehilangan
darah

2.6. Pencegahan
Penanganan aktif dari pedarahan kala 3 ini adalah kombinasi dari 3:
1. Pemberian uterotonik (misal oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan
2. Pemotongan tali pusat secara cepat
3. Penarikan tali pusat dengan lembut ketika uterus berkontraksi baik.
2.7. Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan Umum13,14

15

Penanganan pada perdarahan pascasalin ditujukan untuk mengembalikan


sirkulasi darah normal, maka perlu dilakukan tindakan secara cepat dan tepat.
Terapi yang terbaik adalah pencegahan. Maka dari itu perlu kita melakukan :
1. Penilaian keadaan pasien secara tepat
2. Pimpin persalinan yang mengacu pada persalinan yang bersih dan aman
3. Lakukan observasi secara ketat selama 2 jam pascasalin, dan dilanjutkan
selama 4 jam pasca persalinan.
4. Lakukan penilaian klinik dan siapkan keperluan untuk pertolongan darurat
dan untuk persiapan dalam menghadapi komplikasi
5. Atasi syok
6. Pastikan kontraksi uterus baik (keluarkan bekuan darah, masase uterus,
uterotonika 10 IU IM, lanjutkan 20 IU dalam 500cc RL/NS 40 tetes/menit)
7. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan periksa kemungkinan robekan
jalan lahir
8. Bila perdarahan berlanjut, uji waktu pembekuan
9. Kateterisasi untuk memantau output cairan
10. Cari penyebab dan atasi masalahnya.
11. Setelah perdarahan teratasi (24jam setelah perdarahan berhenti), periksa
kadar Hb :
a. Jika Hb kurang dari 7g/dL atau Ht kurang dari 20% (Anemia berat).
Berikan transfusi darah dan sulfas ferrous atau ferous fumarat 120 mg
ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 3 bulan
b. Setelah 3 bulan, lanjutkan dengan sulfas ferrous atau ferrous fumarat 60
mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan.
c. Jika Hb 7-11g/dL, berikan sulfas ferrous atau ferous fumarat 60 mg
ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan.
d. Jika di daerah endemis cacing gelang (prevalensi 20% atau lebih),
berikan albendazole 400 mg per oral sekali atau mebendazole 500 mg
per oral sekali atau 100 mg dua kali sehari selama 3 hari, atau
levamisole 2,5 mg/kgBB per oral sehari sekali selama 3 hari, atau
pyrantel 10 mg/kgBB per oral sekali sehari selama 3 hari.

16

e. Pada daerah endemis tinggi (prevalensi 50% atau lebih) berikan terapi
dosis tersebut selama 12 minggu setelah dosis pertama.

17

Tabel 2.3 Jenis uterotonika dan cara pemberian 13,14


JENIS

DAN OKSITOSIN

ERGOMETRIN

MISOPROSTOL(PGI)

CARA

15-Methyl Prostaglandin

F2alpha(PGF2)
Dosis dan cara IV: 40 unit dalam IM atau IV (lambat) Oral 600 mcg atau rectal
pemberian awal

l L larutan garam : 0,2 mg

400 mcg (Misoprostol)

fisiologis

IM : 0,25mg (PGF2)

dengan

60 tetes/menit
IM : 10 unit
IV: 20 unit dalam Ulangi 0,2 mg IM Oral : 400 mcg 2-4 jam

Dosis lanjutan

1 L larutan garam setelah 15 menit.


fisiologis

dengan Bila

40 tetes/menit
Dosis

setelah

dosis

awal

masih (misoprostol)

diperlukan

beri IM : 0,25 mg setiap 15

IM/IV setiap 4 jam


menit (PGF2)
maksimal Tidak lebih dari 3 Total 1 g atau 5 Total 1200 mg atau 3

per hari

Kontra indikasi

L larutan dengan dosis

dosis (misoprostol)

oksitosin

Delapan dosis : 2mg

Pemberian

(PGF2)
Nyeri kontraksi

secara

cepat

IV Preeklampsia,
/ vitium

bolus

cordis, Asma

hipertensi

Tindakan-tindakan pendukung: 1
1. Dalam keadaan perdarahan yang berlebihan, segera dilakukan
pengeluaran plasenta dengan tangan daripada menunggu lahir
spontan. Sementara itu darah dipersiapkan untuk kemungkinan
transfusi.
2. Inspeksi

dengan

teliti

ke

dalam

saluran

genital

dengan

pencahayaan yang cukup.


3. Hentikan pemberian anestesi umum, oksigen diberikan dengan
sungkup muka

18

4. Sampai darah tersedia, plasma ekspander seperti RL harus dipakai,


minimum 1 liter PRC atau darah segar harus ditranfusikan.
5. Perhitungkan resiko-resiko dari tranfusi komponen komponen
darah dewasa.
6. Kalau tekanan darah menurun, tinggikan kaki
7. Pada atonia uteri, dianjurkan melakukan pijatan pada rahim dan
kompresi pada aorta
8. Jarang sekali diperlukan tranfusi trombosit kriopresipitat atau
plasma segar yang dibekukan. Pemeriksaan fungsi koagulasi (PTT,
PT, hitung trombosit) harus dilakukan setelah pemberian setiap 510 unit darah. Jika ada hipofibrinogenemia, haruslah diberikan
fibrinogen dalam kriopresipitat atau plasma segar yang dibekukan
secara IV.

Jika ada trombositopenia berat (20.000/mm3 atau

kurang), harus diberikan 6-10 pak trombosit untuk menaikkan


hitung trombosit sebesar 15.000 -60.000 / mm3
9. Pemeriksaan USG untuk mengetahui adanya sisa plasenta yang
tertahan di dalam rahim pada perdarahan post partum akut atau
yang tertunda sangat berguna sekali.
B. Penatalaksanaan khusus berdasarkan etiologi
Penatalaksanaan Atonia uteri 1,2
-

Lakukan penilaian klinik

Sementara dilakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan


masase uterus

19

Derivat oksitosin
20-40 unit oksitosin dalam satu liter cairan IV pada kecepatan yang
cukup untuk mempertahankan rahim dalam keadaan kontraksi. 2

Derivate ergot
Jika pemberian infuse oksitosin cepat tidak efektif, maka diberikan
metilergonovin 0,2 mg IM atau IV. Hal ini akan menstimulasi uterus
untuk berkontraksi dengan baik untuk mengendalikan perdarahan.
Dengan pemberian IV dapat menyebabkan hipertensi, terutama pada
wanita dengan preeklampsi. 1

Prostaglandin
15-methyl

derivate

dari

prostaglandin

F2

(carboprost

tromethamine)pada pertengahan tahun 1980 disetujui penggunannya


untuk mengatasi atonia uteri oleh Food and Drug Administration.
Dosis inisial yang direkomendasikan adalah 250g (0,25 mg)
diberikan IM, dan dapat diulang jika perlu dalam interval 15 sampai
90 menit.

Pemberian carboprost dapat menimbulkan diare,

hipertensi, muntah, demam, flushing, dan takikardi.


Pemberian per rectal prostaglandin E2 20 mg suppositoria sudah
digunakan untuk mengatasi atonia uterus, tapi belum ada penelitian
klinikal trial. 2
-

Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih
tertinggal, lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tak ada laserasi jalan lahir

Berikan transfusi darah bila sangat diperlukan

Lakukan tes waktu pembekuan untuk konfirmasi sistem pembekuan darah

Bila semua tindakan diatas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan
lakukan tindakan spesifik sebagai berikut1:
-

Gunakan kompresi uterus bimanual. Teknik ini berupa penekanan


dinding posterior uterus dengan tangan pada abdomen ditambah

20

penekanan dinding anterior uterus melalui vagina dengan tangan satunya


lagi.
-

Mencari pertolongan

Tambahkan infus satu lagi supaya oksitosin dapat diberikan bersamaan


dengan tranfusi darah.

Mulai tranfusi darah.

Eksplorasi uterus secara seksama untuk melepaskan sisa-sisa plasenta

Lakukan inspeksi pada serviks dan vagina juga.

Pasang foley kateter untuk monitor urine output.

1. Kompresi bimanual eksternal


Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling
mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus.
Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi
diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau
dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum berhasil, coba
dengan kompresi bimanual internal.
2. Kompresi bimanual internal
Uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan
tinju tangan dalam untuk menjepit pembuluh darah didalam
miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan
perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan
berukuran atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali.
Apabila perdarahan tetap terjadi, coba kompresi aorta abdominalis.
3. Kompresi aorta abdominalis

21

Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi
tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah
umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai
kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau
sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi
dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi.

22

Gambar 2.1 Kompresi Bimanual Interna1

Gambar 2.2 Kompresi Bimanual Externa


Tindakan operatif
Dilakukan jika prosedur diatas tetap tidak dapat menghentikan perdarahan
a) Ligasi arteri uterina
Perut dibuka, rahim ditinggikan dengan tangan operator, dan daerah
pembuluh darah rahim di dalam ligamentum latum bagian bawah dibuka.
Dengan menggunakan jarum yang besar dan benang chromic catgut atau
vicryl no.1, dibuat sebuah jahitan melalui bagian terbesar segmen bawah

23

otot rahim, 2-3 cm medial dari pembuluh darah. Pembuluh-pembuluh


darah itu diikat tetapi tidak dipotong.

Haid dan kehamilan tidak

terpengaruh. 13

Gambar 2.3 Ligasi a.uterina


b) Ligasi arteri hipogastrika
Arteri iliaca communis dan cabang-cabangnya yaitu arteri iliaca
externa dan arteri iliaca interna (hypogastrica) dipalpasi dan dilihat melalui
peritoneum posterior. Ureter menyilang di depan percabangan a. Iliaca
communis, dan perlu diidentifikasi untuk mencegah kerusakan yang
potensial.

Peritoneum posterior ditegangkan dan disayat dalam arah

memanjang setinggi asal a.iliaca interna. Dua buah jahitan benang sutra
no 2-0 ditempatkan mengelilingi a.iliaca interna berjarak 1 cm dan
kemudian diikat pada tiap sisi.13

24

25

Gambar 2.4 ligasi a. iliaca interna


c) Histerektomi
Bila prosedur-prosedur di atas tidak efektif atau bila waktu tidak
memungkinkan, haruslah dilakukan histerektomi. Kematian setelah atau
saat histerektomi dilakukan biasanya adalah sebagai akibat keterlambatan
melakukan operasi sampai keadaan pasien sudah sangat berat. 13
d) Uterine compression suture (B-Lynch)
Yaitu melakukan jahitan chromic disekeliling uterus untuk menekan
dinding anterior dan posterior uterus.

Gambar 2.5 Uterine compression suture


e) Uterine Packing1
Kateter foley no.24F dengan balon 30ml dimasukan kedalam cavum
uteri dan diisi cairan sebanyak 60-80ml. Setelah perdarahan berhenti
kateter dilepaskan setelah 12-24 jam.
Cat: a), b) dan e) untuk yang masih menginginkan anak
Penatalaksanaan Retensio plasenta
* Retensio plasenta dengan separasi parsial

26

Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan


yang akan diambil

Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi
plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat

Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc RL dengan 40 tetesan


permenit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg rektal
(sebaiknya tidak mengunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang
timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam cavum uteri)

Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual


plasenta secara hati-hati dan halus (melepaskan plasenta yang melekat erat
secara paksa, dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi)

Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia

Lakukan tranfusi darah apabila diperlukan

Beri antibiotika profilaksis (Ampisilin 2 g IV/oral + Metronidazol 1


supositoria/oral)

Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, dan syok
neurogenik. 11

* Plasenta inkarserata
o Tentukan

diagnosis

kerja melalui

anamnesis,

gejala klinik dan

pemeriksaan
o Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan
kontraksi serviks dan melahirkan plasenta
o Pilih fluothane atau eter untuk kontriksi serviks yang kuat tetapi siapkan
infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL RL dengan 40 tetes permenit untuk
mengantisipasi gangguan kontraksi yang disebabkan bahan anestesi
tersebut
o Bila prosedur anestesi tidak tersedia tetapi serviks dapat dilalui oleh
cunam ovum lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk
prosedur tersebut, berikan analgesik (Tramadol 100 mg IV atau Pethidine

27

50 mg IV dan sedatif seperti Diazepam 5 mg IV pada tabung suntik yang


terpisah)
o

Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital,


kontraksi uterus, tinggi fundus uterus dan perdarahan pasca tindakan.
Tambahan pemantauan yang diperlukan adalah pemantauan efek samping
atau komplikasi dari bahan-bahan sedativa, analgetika atau anestesia
umum ( mual, muntah, cegah aspirasi bahan muntahan, hipo/atonia uteri,
vertigo, halusinasi, pusing/vertigo, dan mengantuk ) 5

Gambar 2.6 Cara Mengeluarkan Plasenta dengan Tangan 1

28

Gambar 2.7 Teknik pengeluaran plasenta cara dari Brandt


o Manuver sekrup:
-

Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta


tampak dengan jelas

Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan
spekulum

Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak
lebih jelas

Tarik tali pusat kelateral sehingga menampakkan plasenta disisi


berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin. Minta asisten untuk
memegang klem tersebut

Lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang berlawanan

29

Satukan kedua klem tersebut kemudian sambil diputar searah jarum


jam, tarik plasenta keluar perlahan-lahan melalui pembukaan ostium.5

30

* Plasenta akreta
Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya
fundus atau korpus apabila tali pusat ditarik. Dari pemeriksaan dalam adalah
sulitnya melakukan perabaan tepi plasenta karena implantasi yang dalam.
Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah
menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan
karena kasus ini memerlukan tindakan operatif.12
* Sisa plasenta
Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis.
Antibiotika yang dipilih adalah Ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan dengan
3x1 g oral dikombinasi dengan Metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3x500
mg oral. Dengan dipayungi antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital
( bila serviks terbuka ) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila
serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta
dengan dilatasi dan kuretase. Bila kadar Hb < 8 g% berikan tranfusi darah, bila
kadar Hb > 8 g% berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. 12
Penatalaksanaan Inversio Uteri1
Penanganan inversio uteri membutuhkan pemikiran yang cepat. Pasien dengan
cepat mengalami syok, dan dibutuhkan pemulihan volume intravaskuler yang
segera dengan kristaloid intravena. Ahli anestesiologi harus dipanggil. Uterus
yang mengalami inversio direposisi dengan mendorong fundus dengan telapak
tangan dan jari sesuai arah memanjang uterus. Lebih baik siapkan 2 jalur infus
untuk tranfusi dan pemberian cairan resusitasi. Kalau plasenta belum lepas,
baiknya plasenta jangan dilepaskan dulu sebelum uterus direposisi, jalur infus
terpasang, dan anestesi diberikan, karena dapat menimbulkan perdarahan banyak.
Setelah plasenta dilepaskan, telapak tangan diletakkan ditengah fundus dengan
jari diekstensikan. Kemudian diberi tekanan dengan didorong ke atas.
Setelah reposisi berhasil diberi pitocin drip dan dapat juga dilakukan
tamponade rahim supaya tidak terjadi lagi inversio,kalu reposisi manual tidak
berhasil dilakukan reposisi operatif.

31

Cara caranya:
Abdominal: Haultain
Huntington
Vaginal: Kustner (fornix posterior)
Spinelli (fornix anterior) 15

Gambar 2.8 Cara manual dalam melakukan reposisi uterus yang mengalami
inversi 16

32

33

Gambar 2.9 Huntington Manuver 16


Penatalaksanaan Ruptur perineum dan robekan dinding vagina:
-

Lakukan eksplorasi untuk mengedintifikasi lokasi laserasi dan


sumber perdarahan

Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik

Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan, kemudian ikat dengan


benang yang dapat diserap

Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal


terhadap operator

Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis


demi lapis dengan bantuan busi pada rectum. 3

Penatalaksanaan Robekan servik


-

Robekan servik sering terjadi pada sisi lateral karena servik yang
terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh
kepala bayi

Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap tetapi terjadi


perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan
dari portio

Jepitkan klem ovum pada kedua sisi portio yang robek sehingga
perdarahan dapat segera dihentikan

Setelah tindakan, periksa tanda vital pasien, kontraksi uterus, tinggi


fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan

Beri antibiotik profilaksis, kecuali bila jelas ditemukan tanda tanda


infeksi

Bila terjadi defisit cairan, lakukan restorasi, dan bila kadar HB


dibawah 8 gr% berikan tranfusi darah

34

Gambar 2.10 Cara memperbaiki robekan cervix 16


Penanganan kelainan pembekuan
Pasien dengan trombositopenia membutuhkan infus konsentrat trombosit, pasien
dengan penyakit Von willebrand membutuhkan plasma beku yang segar. Infus sel
darah merah yang dimampatkan diberikan pada pasien yang telah mengalami
perdarahan yang cukup sehingga menurunkan populasi sel darah merah yang
beredar, sehingga cukup membahayakan pengiriman oksigen ke jaringan.
Biasanya, hematokrit yang lebih dari 25 % sudah mencukupi. Tranfusi masif
(lebih dari 3 liter), terutama dengan darah lengkap, akan memperberat sistem
pembekuan yang sudah terganggu dengan semakin menghabiskan trombosit dan
faktor-faktor V dan VIII. Karena itu 1 unit plasma beku yang segar harus
diberikan untuk setiap 2 unit darah setelah 6 unit telah di tranfusikan.12

Tabel.2.4 Hasil-hasil darah yang digunakan untuk mengoreksi gangguan


pembekuan.
Produk darah

Volume ( mL ) dalam 1 Efek tranfusi

Konsentrat trombosit

unit
30-40

Meningkatkan

hitung

trombosit dengan sekitar


Kriopresipitat

15-25

20000 sampai 25000


Memasok
fibrinogen,
faktor VIII, dan faktor

35

XIII ( 3 sampai 10 kali


lebih terkonsentrasi dari
pada volume yang setara
Plasma

yang 200

dengan plasma segar )


Memasok semua faktor

merah 200

kecuali trombosit
Menaikkan hematokrit 3

beku

segar
Sel
darah

mampat
Sumber: Gilstrap.12

sampai 4 %

2.8 Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada perdarahan pascasalin adalah
penderita dapat jatuh kedalam keadaan :

Syok
Koagulasi Intravaskuler Diseminata
Anemia
Sindrom sheehan

36

2.9 Prognosis
Prognosis dari perdarahan pascasalin ini tergantung dari:
-

penyebab terjadinya perdarahan,

lama terjadinya perdarahan,

jumlah darah yang hilang,

efektivitas dari tindakan pengobatan

kecepatan pengobatan 4

31

BAB III
KESIMPULAN
Perdarahan pascasalin merupakan salah satu penyebab penting tingginya
angka morbiditas dan mortalitas ibu. Oleh karena itu para tenaga kesehatan
diharapkan dapat mengetahui hal-hal apa saja yang dapat menyebabkan terjadinya
perdarahan serta cara-cara penanganannya. Diharapkan dengan adanya deteksi
dini, ketepatan diagnosis serta kecepatan dalam penanganan perdarahan
pascasalin, angka kematian ibu akibat perdarahan dapat diturunkan.

32

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K. Chapter
25 Obstetrical Hemorrhage, Section VII; Obstetrical complication, dalam
William Obstetrics 22th edition. Philadelphia. McGrawHill.2005 p:635-663
2. Hanifa W. Gangguan Dalam Kala III Persalinan, dalam Ilmu Kebidanan. Edisi
3.1997 Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
3. Smith J.R, Postpartum Haemorrhage, updated 23 September 2014. Diakses
tanggal 27 Februari 2015 dari http://emedicine.medscape.com/article/275038overview
4. Yaa M and Yiadom YB. Postpartum Hemorrhage in Emergency Medicine.
Diakses tanggal 27 Februari 2015 dari http://www.emedicine.com/
emerg/topic481.htm
6. Kemenkes. PROFIL KESEHATAN INDONESIA TAHUN 2013. Diakses
tanggal 27 Februari 2015 dari http://www.depkes.go.id.
7. Anonymus, Preventing Postpartum Hemorrhage : Managing the third stage of
labor, September 2001. Diakses tanggal 24 Februari 2015 dari
http://www.pphprevention.org/files/PPHEnglish.pdf
8. Prawirohardjo S. Perdarahan postpartum dalam Ilmu Kebidanan. Jakarta.YBPSP.2002. hal 664-674
9. Jones, D.L. Chapter 24 Disorders in the Puerperium in Fundamentals of
Obstetrics and Gynecologgy seventh edition. London. Mosby. 1999. p: 187189
10. Rustam M. Perdarahan postpartum. dalam Sinopsis Obstetri, edisi ke 2.
Jakarta: EGC. 1998: 298 312
11. William, F.R., Carey J.C. Perawatan Pasca Persalinan, dalam Obstetri &
Ginekologi, edisi pertama,. Jakarta: Widya Medika 2001: 200-209
12. Abdul B.S. Perdarahan Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Buku Acuan
Nasional
Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP.2000. Hal 173-183; 644-674
13. WHO, Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. Diakses tanggal
24 Februari 2015 dari http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/92415458
79_eng.pdf

33

14. JNPKKR.POGI. Perdarahan Setelah Bayi Lahir, dalam Buku Acuan Nasional
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal edisi kedua. Prawiroharjo S.
Ed.Jakarta.YBP-SP. 2002. Hal M-26 M-32
15. Neville F.H, Moore J.G. Postpartum Haemorrhage and Sepsis, dalam
Essentials Obstetrics and Gynecology. 2nd edition. Philadelphia : WB Saunders
Company. 2001 : 319-321
16. Gilstrap. L.C. Management Post Partum Hemorrhage. dalam Operative
Obstetrics, 2nd edition. NewYork, 2002. p :246; 415-416
17. Made Kornia Karkata, Perdarahan Pascapersalinan, dalam ilmu kebidanan.
Edisi 4. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008 : 522529.