Ruang

: Bougenvil 4

Tanggal pengkajian

: 24 Maret 2014

1. Pengkajian
A. Identitas Diri
Nama Klien
: Tn.S
Nama Panggilan
: Tn.S
Nomor Register
: 13-04-78-90
Umur
: 64 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Kawin
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir
: SD
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Dusun Sugih Waras No.132
Diagnosa Medis
: Stroke
Tanggal MRS
: 23 Maret 2014
B. Keluhan Utama
Pasien tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki bagian kanan , serta mulut
mengalami moncong
C. Riwayat Penyakit Sekarang
P ( Paliative / Provokative )
Stress karena gagal panen dan jatuh miskin
Q ( Quality / Quantity )
Mulut mencong, kaki dan tangan sebelah kanan tidap dapat digerakkan
R ( Radius / Region )
Kaki dan tangan sebelah kanan , dan mulut
S ( Scale / Severe )
Mengganggu aktivitas sehari-hari
T ( Timing )
Tangan dan kaki tidak dapat digerakkan serta mulut mencong dirasakan pasien kurang
lebih 14 hari terakhir dan berangsur terus menerus
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien sudah pernah mengalami gejala yang sama
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak Terjadi
F. Riwayat Psikososial
Presepsi klien tentang penyakitnya
: Tidak terkaji
Perhatian terhadap lawan bicara
: Tidak terkaji
Hubungan dengan keluarga
: Tidak terkaji
Kegemaran
: Merokok dan minum kopi
G. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola nutrisi :
Tidak terkaji
Pola eliminasi
: Tidak terkaji
Pola Aktivitas
: Sebelum sakit pekerjaan bertani jeruk , saat sakit tidak terkaji
Pola Istirahat
: Tidak terkaji
Pola Kebersihan : Tidak terkaji
H. Pemeriksaan Fisik
1

Keadaan umum
Tanda-tanda vital

: Kesadaran compos 4 5 6
: TD : 200/100 mmHg
N : 93x/menit
RR : 20x/menit
S
: 36C

1) Kepala dan rambut

Wajah
: Mulut mencong
Kepala
: Tidak terkaji
Rambut
: Tidak terkaji
2) Mata
: Tidak terkaji
3) Hidung
: Tidak terkaji
4) Telinga
: Tidak terkaji
5) Mulut, gigi, lidah, tonsil, dan pharing
Keadaan bibir
: Mencong
6) Leher dan tenggorokkan : Tidak terkaji
7) Dada atau thorax
: Tidak terkaji
8) Abdomen
: Tidak terkaji
9) Ekstremitas / Muskuloskeletal
Pergerakkan sendi
: Terbatas, gangguan pada sebelah kanan
Kelainan ekstremitas : Tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan kanan
10) Genetalitas dan anus
: Tidak terkaji
11) Integumen
: Tidak terkaji
12) Neurologi
Tingkat kesadaran
: GCS 4 5 6
Sistem Saraf Kranial : Tidak terkaji
Fungsi motorik
: Tidak terkaji
Fungsi sensorik
: Tidak terkaji
Reflek
: Tidak terkaji
6B
Breathing
: 20x/menit ( Normal )
Blood
: TD 200/100mmHg, N 93x/menit, S 36C
Brain
: - Tingkat kesadaran : 4 5 6
- Fungsi serebral : Tidak terkaji
- Status motorik
: Tidak dapat menggerakkan kaki
dan tangan sebelah kanan
Bladder

: Tidak terkaji

Bowel

: Tidak terkaji

Bone

: Tidak terkaji

I. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
: Tidak terkaji
2. CT-Scan
: Tidak terkaji
3. MRI
: Tidak terkaji
4. Radiologi
: Tidak terkaji

2. Analisa Data
Data
1. DO :
* TD : 200/100mmHg

Etiologi
Rokok dan kopi
TD dan N meningkat

Masalah Keperawatan
Penurunan perfusi jaringan
serebral hemisfer kiri

* N : 93x/menit
DS :
Pasien merokok dan
minum kopi setiap saat

Penyumbatan pembuluh
darah ke otak
Emboli Serebral
Infark ke serebral
hemisfer kiri
Penurunan perfusi
jaringan serebral hemisfer

2. DO :
* Tidak dapat

kiri
Rokok dan kopi

Gangguan mobilitas

TD dan N meningkat

menggerakkan kaki dan

tangan bagian kanan
* TD 200/100 mmHg
* N 93x/menit
DS :

Penyumbatan pembuluh
darah ke otak
Emboli Serebral
Defisit neurologis

Pasien minum kopi dan

merokok setiap saat

Kehilangan control
volunter
Hemiplegi dan
hemiparesis

3. DO :

Gangguan mobilitas
Rokok dan kopi

Penurunan komunikasi
3

* Tidak dapat
menggerakkan kaki dan

verbal
TD dan N meningkat

tangan bagian kanan

Penyumbatan pembuluh

* TD 200/100 mmHg

darah ke otak

* N 93x/menit

Emboli Serebral

* Mulut mencong
Defisit neurologis

DS :
Pasien minum kopi dan
merokok setiap saat

Mulut mencong
Disartria
Penurunan komunikasi
verbal
Gejala yang sama

4. DO :
* Tidak dapat
menggerakkan kaki dan

Kurangnya pengetahuan

sebelumnya
Rokok dan kopi

tangan bagian kanan

* TD 200/100 mmHg
* N 93x/menit

Gejala yang sama

kambuh lagi

* Mulut mencong
DS :
* Pasien minum kopi dan
merokok setiap saat
*

Pasien

mengatakan

pernah mengalami gejala

yang sama sebelumnya
5. DO :
* Tidak dapat

Rokok dan kopi

TD dan N meningkat

menggerakkan kaki dan

tangan bagian kanan
* TD 200/100 mmHg
* N 93x/menit
* Mulut mencong

Resiko penurunan
pemenuhan kebutuhan
nutrisi

Penyumbatan pembuluh
darah ke otak
Emboli Serebral
Defisit neurologis
Mulut mencong dan
tangan kanan tidak dapat
digerakkan
4

Resiko penurunan
pemenuhan kebutuhan
nutrisi
3. Diagosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
a. Penurunan perfusi jaringan serebral b.d infark serebral hemisfer kiri akibat rupture
arteri
b. Gangguan mobilitas b.d hemiplegi dan hemiparesis akibat kehilangan control volunter
c. Disfungsi komunikasi verbal b.d disartria
d. Kurangnya pengetahuan b.d gejala penyakit sebelumnya
e. Resiko penurunan pemenuhan kebutuhan nutrisi b.d kesulitan mengunyah
4. Asuhan Keperawatan
a. Penurunan perfusi jaringan serebral b.d infark serebral hemisfer kiri akibat rupture
arteri
Tujuan
: Dalam waktu 2 x 24 jam perfusi jaringan dapat tercapai optimal
Kriteria Hasil : - Pasien tidak gelisah, tidak ada keluhan sakit kepala, mual dan kejang
- Tensi dan nadi normal
- Pupil isokor , reflek cahaya ( + )

Intervensi

Rasional

Mandiri
1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien 1. Keluarga dapat lebih berpartisipasi dalam
tentang sebab gejala dan akibatnya
proses penyembuhan
2. Baringkan pasien ( Bed Rest ) total dengan 2. Mengurang tekanan arteri dari tensi yang
posisi tidur terlentang dan kepala lebih

meningkat

tinggi dari kaki setinggi 15cm

3. Monitor tanda-tanda status neurologis 3. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih
dengan GCS
4. Monitor TTV, hati-hati hipertensi histolik

lanjut
4. Pada

keadaan

normal

autoregulasi

mempertahankan tekanan darah sistemik

berubah

secara

autoregulasi

fluktuasi.

Kegagalan

menyebabkan

kerusakan

vaskuler serebral dapat dimanifestasikan

peningkatan intra waterloss
5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan 5. Rangsangan aktivitas dapat meningkatkan
batasi pengunjung

tekanan

intracranial.

Ketenangan

mencegah perdarahan
Kolaborasi
1. Monitor AGD bila diperlukan pemberian 1. Adanya kemungkinan asidosis pelepasan
O2

O2 pada tingkat sel dapat menyebabkan

2. Berikan terapi sesuai instruksi

Steroid
Aminofel
Obat hipertensi

iskemik serebral
2. Terapi yang digunakan bertujuan :
Menurunkan permeabilitas kapiler
Menurunkan edema serebri
Menurunkan tensi

b. Gangguan mobilitas b.d hemiplegi dan hemiparesis akibat kehilangan control

volunter
Tujuan
: Dalam waktu 3 x 24 jam terjadi peningkatan perilaku perawatan diri
Kriteria Hasil : - Pasien mampu melakukan perawatan diri sesuai tingkat kemampuan
- Pasien menunjukkan perubahan gaya hidup merawat diri

Intervensi

Rasional

Mandiri
1. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan 1. Membantu dalam mengantisipasi dan
dalam skala 0 4 untuk melakukan ADL
merencanakan kebutuhan individual
2. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan 2. Pasien dalam keadaan cemas dan hal
pasien bila perlu
dapat mencegah frustasi pasien
3. Menyadari tingkah laku pada perlindungan 3. Pasien memerlukan empati, yang perlu
kelemahan.

Pertahankan

pola

pikir,

izinkan pasien melakukan tugas, beri

mengetahui perawatan yang konsisten.

Dapat

memandirikan

pasien

dan

umpan balik positif atas usahanya

menganjurkan pasien terus mencoba
4. Rencanakan tindakan untuk untuk deficit 4. Pasien mampu melihat dan memakan
pengelihatan seperti dekatkan peralatan

makanan

dengan pasien
5. Tempatkan perobatan di dinding dengan 5. Menjaga pasien aman bergerak di sekitar
kasur juga dekat dinding, jauhkan dari

tempat tidur

jalan
6. Beri kesempatan menolong diri sendiri 6. Mengurangi ketergantungan
menggunakan sikat pegangan panjang,
ekstensi berpijak pada lantai. Antar ke
kamar mandi jika kondisi memungkinkan
7. Kaji kemungkinan komunikasi untuk BAK 7. Ketidakmampuan
perawat

komunikasi

dapat menimbulkan masalah

pengosongan

kandung

masalah neurologik
8. Identifikasi kemampuan BAB. Anjurkan 8. Meningkatkan latihan
minum dan meningkatkan aktivitas
Kolaborasi

dengan

kemih
dan

karena

mencegah

konstipasi

1. Pemberian supositoria dan pelumas feses / 1. Pertolongan utama terhadap fungsi usus
pencahar
2. Konsul dokter terapi okupulasi

2. Melengkapi kebutuhan khusus

c. Disfungsi komunikasi verbal b.d disartria

Tujuan
: 2 x 24 jam pasien menunjukkan pengertian terhadap masalah
komunikasi
Kriteria Hasil : - Pasien mampu mengekspresikan perasaannya
- Pasien mampu menggunakan bahasa isyarat
- Terciptanya komunikasi dimana kebutuhan pasien terpenuhi
- Pasien mampu merespon tiap komunikasi secara verbal maupun
isyarat
7

Intervensi

Rasional

Mandiri
1. Kaji tipe disfungsi, misal : masalah 1. Mampu membantu menentukan kerusakan
berbicara atau tidak mengerti bahasa

area pada otak dan menentukan kesulitan

klien berkomunikasi
2. Dapat menentukan

2. Bedakan afasia dengan disartria

pilihan

sesuai tipe gangguan

3. Lakukan metode percakapan baik dan 3. Pasien dapat kehilangan

intervensi
kemampuan

lengkap, beri kesempatan pasien untuk

motorik, komunikasi secara tidak sadar

mengklarifikasi

dan

4. Katakan

untuk

melengkapi

pengertian

dalam

klarifikasi percakapan
perintah 4. Mengkaji afasia reseptif

mengikuti

sederhana seperti tutup mata

5. Perintahkan pasien menyebutkan nama 5. Mengkaji afasia ekspresif
suatu benda yang diperlihatkan
6. Perdengar bunyi sederhana

seperti 6. Identifikasi disartria komponen bicara

sh...cat

( lidah, gerakan bibir, control pernafasan

mempengaruhi sirkulasi )
7. Suruh pasien menulis nama atau kalimat 7. Menguji kemampuan menulis dan deficit
pendek

membaca yang bagian afasia reseptif dan

ekspresif
8. Beri peringatan bahwa pasien di ruangan 8. Kenyamanan
mengalami gangguan berbicara, sediakan
bel khusus
9. Pilih metode

komunikasi

berhubungan

ketidakmampuan berkomunikasi

alternative 9. Memberikan komunikasi dasar sesuai

missal menulis atau gerakan tangan

10. Antisipasi dan bantu kebutuhan pasien

situasi individu
10. Membantu menurunkan frustasi karena

11. Ucapkan

ketergantungan
11. Mengurangi

langsung

kepada

pasien

kebingungan

berbicara pelan dan tenang, gunakan

kecemasan

terhadap

pertanyaan jawaban ya atau tidak.

informasi.

Memajukan

atau

banyaknya
stimulasi

Perhatikan respon pasien

12. Berbicara dengan nada normal dan

komunikasi
12. Pasien tidak dipaksa untuk mendengar,

hindari ucapan terlalu cepat

13. Anjurkan pengunjung berkomunikasi

tidak menyebabkan frustasi

13. Menurunkan isolasi social dan efektifan

dengan pasien
14. Perhatikan percakapan

komunikasi
14. Memngkinkan pasien dihargai karena

hindari berbicara sepihak

Kolaborasi
1. Konsul ke ahli terapi bicara

pasien

dan

kemampuan intelektual masih baik

1. Mengkaji kemampuan verbal individual
8

dan sensori motorik dan fungsi kognitif

identifikasi kebutuhan terapik

d. Kurangnya pengetahuan b.d gejala penyakit sebelumnya

Tujuan
: Tidak ada komplikasi lanjut
Kriteria hasil : - pasien berpatisipasi dalam proses belajar
- Pasien mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, prognosis, dan
-

tindakan
Pasien melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan
Pasien melakukan gaya hidup baru sesuai aturan tindakan