Identitas

a.
b.
c.
d.

No. Responden :
Nama

Umur

Pengetahuan

Jenis Kelamin : L/P

1. Apakah yang dimaksudkan dengan

Status Sosial Ekonomi Orangtua

Pekerjaan orang tua
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Pegawai negeri
Pegawai swasta
ABRI
Dokter/Tenaga Kesehatan
Wirausaha
Petani/buruh
..

Pendapatan Keluarga :
a. Rata-rata < Rp. 1.500.000 per bulan
b. Rata-rata antara Rp. 1.500.000 s/d
Rp. 2.500.000 per bulan
c. Rata-rata antara Rp. 2.500.000 s/d
Rp. 3.500.000 per bulan
d. Rata-rata > Rp. 3.500.000 per bulan
Kepemilikan kekayaan :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tanah
Sepeda motor
Mobil
Komputer
Televisi
Sepeda

Jenis tempat tinggal :

Rumah sendiri
Rumah dinas
Rumah sewa/kontrak
Menumpang saudara/orang lain

gigi yang sehat?

a. Gigi yang putih dan bersinar
b. Gigi yang kuat dan tidak
berlubang
c. Gigi yang coklat kekuningan
d. Gigi yang sudah goyang
2. Menurut anda apakah kesehatan gigi
dan mulut akan mempengaruhi
kesehatan tubuh secara menyeluruh?
a. Ya
b. Tidak
3. Tahukah anda seharusnya berapa kali
gigi perlu disikat dalam sehari?
a. Setiap kali selesai makan
b. Dua kali sehari
c. Satu kali sehari
d. Kurang dari satu kali sehari
4. Tahukah anda berapa lama waktu
untuk menyikat gigi dengan baik?
a. 1 menit
b. 2-3 menit
c. 10 menit
5. Menurut anda apa yang harus
dilakukan apabila gigi berlubang?
a. Ditambal segera
b. Dibiarkan
c. Diisi dengan makanan
6. Menurut anda, penggunaan pasta
gigi yang bagaimanakah yang lebih
baik?
a. Pasta gigi dengan fluoride

b. Pasta gigi tanpa fluoride

c. Pasta gigi berperisa
7. Makanan apa yang bisa merusak
gigi?
a. Gorengan
b. Makanan manis
c. Susu dan keju
d. Buah-buahan
8. Apa saja tindakan yang bias kita
lakukan untuk menghindari
terjadinya penyakit pada gigi?
a. Menyikat gigi
b. Menghindari makanan manis
terlalu banyak
c. Kontrol ke dokter gigi
d. Semua diatas benar
9. Menurut anda setiap berapa bulan
kontrol ke dokter gigi harus
dilakukan?
a. Setiap bulan
b. Setiap 3 bulan
c. Setiap 6 bulan
10. Menurut anda apa yang akan terjadi
apabila gigi tidak dirawat?
a. Dapat menjadi berlubang
b. Menyebabkan berbagai
penyakit mulut
c. Kemungkinan infeksi
d. Semua diatas benar