LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SPACE OCCUPYING LESION

(SOL) DI RUANG RAWAT INAP ANGSANA RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah PPN XIII

Disusun Oleh :
YUSNITA HEIDI LAURA
PPN 14273

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2015

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas klien
1) Nama
2) Tempat tanggal lahir/umur
3) Jenis kelamin
4) Agama
5) Suku bangsa
6) Pendidikan
7) Pekerjan
8) Status perkawinan
9) Alamat
10) Tanggal masuk RS
11) No.Medrec
12) Diagnosa medis

: Ny. E
: Bandung, 14-05-1989/25tahun
: Perempuan
: Islam
: Sunda
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Menikah
: Perum.Bukit Jagabaya Asri Blok G2
: 22-04-2015
: 0001446xxx
: Space Occupying Lesion

b. Identitas penanggung jawab

1) Nama
2) Hubungan dengan klien
3) Alamat

: Tn. H
: Suami klien
: Perum.Bukit Jagabaya Asri Blok G2

2. Riwayat kesehatan klien

a. Keluhan utama : Nyeri kepala
b. Riwayat kesehatan sekarang
12 hari sebelum masuk rumah sakit pasien kejang untuk ke 4 kalinya. Kejang
dengan mata ke kiri, menoleh ke lain diikuti dengan tangan membuka dan kaku
seluruh tubuh, kejang sekitar 2 menit. Sebelum kejang pasien sadar dan saat
kejang pasien tidak sadar. Adanya nyeri kepala sudah 3 minggu lalu terasa
semakin lama semakin hebat terutama pagi hari. Lemah anggota gerak.
c. Riwayat penyakit masa lalu
Klien mengatakan tidak pernah operasi dan mengalami penyakit serupa
sebelumnya dan klien tidak mempunyai penyakit menular.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit berat, kronis dan menurun.
Keluarga juga tidak ada yang pernah operasi.
e. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal dan menderita hepatitis
: Garis keturunan
: Tinggal satu rumah
: Klien
3. Pola aktifitas sehari-hari
No
1

Jenis Aktifitas
Pola Makan Dan Minum
a. Makan:
1) Jenis makanan
2) Frekuensi
3) Jumlah makanan
4) Bentuk makanan
5) Makanan pantangan
6) Gangguan/keluhan
b. Minum :
1) Jenis minuman
2) Frekuensi
3) Jumlah minuman
4) Gangguan/keluhan
Pola Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi
2) Jumlah
3) Konsistensi/warna
4) Bau
5) Gangguan/keluhan
b. BAK

Sebelum Sakit

Sesudah Sakit

Masakan rumah
3xsehari
1 porsi
Padat
Asin
Tidak ada

Masakan RS
3xsehari
1 porsi
Padat
Asin
Tidak ada

Air putih
8 gelas/hari
1 gelas
Tidak ada

Air putih
8 gelas/hari
1 gelas
Tidak ada

1x sehari
Tidak tahu
Kuning
Berbau
Tidak ada

1x sehari
Tidak tahu
Kuning
Berbau
Tidak ada

3
4

1) Frekuensi
2) Jumlah
3) Warna
4) Bau
5) Gangguan/keluhan
Pola Istirahat/Tidur
a. Siang
b. Malam
Personal Hygiene
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Mandi
Cuci rambut
Gosok gigi
Ganti pakaian
Gunting kuku
Gangguan/masalah

Pola Aktifitas/Latihan Fisik

a. Mobilisasi/jenis aktifitas
b. Waktu/lama/frekuensi
c. Gangguan/masalah
Kebiasaan Lain
a. Merokok
b. Alkohol

Tidak tentu
Tidak tahu
Jernih
Tidak berbau
Tidak ada

3x sehari
Tidak tahu
Jernih
Tidak berbau
Tidak ada

Tidak tentu, 2jam

9malam, 7jam

Tidak tidur
Sulit tidur

2x sehari
1x sehari
2x sehari
2x sehari
1x sehari
Sulit bergerak

2x sehari
1x sehari
2x sehari
2x sehari
1x sehari
Sulit bergerak

karena sakit

karena sakit

Banyak aktifitas
12jam
Nyeri kepala

Berbaring
Tidak banyak
Nyeri kepala

Tidak merokok
Tidak alkohol

Tidak merokok
Tidak alkohol

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Tingkat kesadran
Compos Mentis. GCS : E4,M6,V5
2) BB : 54 Kg TB : 155 Cm Skala Nyeri : 4/10
3) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah
: 120/70 mmHg
b) Nadi
: 84 x/menit
c) Suhu
: 36,8 C
d) Respirasi
: 20 x/menit
b. Data Fisik (system)
1) System respirasi dan oksigenisasi
Obstruksi saluran nafas tidak ada, sesak nafas tidak ada, tidak menggunakan
alat bantu nafas, tidak batuk, bunyi nafas normal, thorax simetris, sputum
tidak ada.
2) System kardiovaskuler

Nadi 84 x/menit, konjungtiva merah muda, kulit tidak pucat, temperature

hangat, bunyi jantung normal, CRT 2 detik, tidak ada edema,
3) System gastrointestinal
Makan frekuensi 2x sehari jumlah 1 porsi, ada mual, tidak ada muntah,
BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek, sklera tidak ikterik,
mukosa lembab, lidah merah muda, reflek menelan dan mengunyah dapat,
abdomen bising usus 6x /menit, bentuk datar, stoma tidak ada, drain tidak
ada.
4) System musculoskeletal
Tidak ada fraktur, mobilitas mandiri
5) System neurologi
Tidak ada kesulitan bicara, kelemahan alat gerak tidak ada
6) System urogenital
Perubahan pola BAK ada, frekuensi BAK 3x sehari warna bening, alat
bantu tidak ada, stoma tidak ada.
7) System integument
Luka tidak ada, benjolan tidak ada, suhu hangat.
8) Hygiene
Aktifitas sehari-hari mandiri, penampilan bersih
9) Koping
Ekspresi wajah tenang, kemampuan bicara baik, koping mekanisme selalu
dibantu bila ada masalah
10) Spiritual
Agama islam, tidak ada perubahan pola ibadah, respon akibat sakit cobaan
hidup, dukungan dri lingkungan sangat mendukung
5. Data Psiko-Sosial-Spiritual
a. Data psikoogis
1) Pengaruh penyakit terhadap psikologis : Kecemasan
2) Persepsi terhadap penakit : takut akan proses penyakit
3) Harapan terhadap pelayanan keperawatan : dilayani baik
b. Data social
1) Hubungan klien dengan orang lain sangat baik
2) Peran dan fungsi dalam keluarga berkurang karna tidak bisa menjaga dua
orang anak
c. Data spiritual
Kegiatan keagamaan tidak mengalami gangguan selama sakit

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium (23-04-2015)
MIKROBIOLOGI
Preparat BTA
Jenis sample : Sputum
Tanggal pemeriksaan : 23-04-2015
Volume sputum : 1 ml
Kualitas visual sputum : Liur
1. BTA tidak ditemukan
Lekosit : <25/LpB
Epitel : <10/LpB
HEMATOLOGI
Laju endap darah : 20 mm/Jam (0-20)
C. THERAPY
1. Dexametasone 4x1 amp IV
2. Ranitidine 2x1 amp IV
3. Fer 100gr tab 3x1 PO
D. ANALISA DATA
NO
1.

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DS : Klien mengeluh
Nyeri kepala
Pusing
Gelisah

Peningkatan tekanan

Gangguan perfusi

intracranial

jaringan serebral

DO : Klien tampak
Perubahan perilaku
Mual
Bicara tidak jelas

Perubahan sirkulasi cairan

serebrospinal
O2 ke jaringan otak menurun
Gangguan perfusi jaringan
serebral

2.

DS : Klien mengeluh
Nyeri kepala
DO :
Wajah tampak kesakitan
Skala nyeri lebih dari 4

Tekanan pada daerah dan

lintasan motorik didekat
tumor

Nyeri akut

(0-10)
Perilaku berhati-hati

Hemiparese

Ujung bawah korteks

prasentralis

Traksi dan pergeseran

struktur peka nyeri dalam
rongga intrakranial
Merangsang cortex selebri
Melapasken mediator kimia
(bradikinin dan histamin)
Nyeri akut
3.

DS : Klien mengeluh
Mual
Nafsu makan berkurang
DO :
Tidak menghabiskan
porsi makan yang
disediakan
Muntah
BB menurun
Mukosa bibir pucat

Peningkatan tekanan
intracranial

Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh

Terbentuknya edema sekitar

tumor

Obstruksi sirkulasi cairan

serebrospinal

Herniasi unkus atau

serebellum

Kompresi medula oblongata

nausea, muntah proyektil

Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
E. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan b.d obstruksi ventrikel
2. Nyeri akut b.d peningkatan TIK
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake inadekuat

F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO.
1

DIAGNOSE

TUJUAN

INTERVENSI

Gangguan

Tupan: Setelah dilakukan

1. Pantau

perfusi

perawatan selama 1x24 jam

dengan

dan

kesadaran dan potensi TIK adalah sangat berguna

jaringan

diharapkan perfusi jaringan

bandingkan dengan keadaan

dalam menentukan lokasi, penyebaran, luas,dan

normalnya seperti GCS

2. Pantau frekuensi dan irama

perkembangan dari kerusakan

2. Perubahan pada frekuensi dan disritmia dapat terjadi

serebral b. d kembali normal

obstruksi

status

RASIONAL

neurologis

teratur

jantung

ventrikel

yang mencerminkan trauma atau tekanan batang otak

Tupen: Setelah dilakukan

3. Pantau suhu juga atur suhu

perawatan selama 3x24 jam

lingkungan sesuai kebutuhan.

diharapkan perfusi jaringan

Batasi penggunaan selimut

kembali

normal

dengan

dan lakukan kompres hangat

kriteria:

TTV

normal,

kesadaran pasien kembali

seperti
gelisah
kembali
sakit

sebelum
hilang,
seperti

sakit,

ingatanya
sebelum

jika terjadi demam

4. Pantau
masukan
pengeluaran,

catat

keadaan

membrane

mukosa
5. Gunakan selimut hipotermia
6. Kolaborasi pemberian obat
sesuai
steroid,

indikasi

tentang ada tidaknya penyakit

3. Demam biasanya berhubungan

dengan

proses

inflamasi tetapi mungkin merupakan komplikasi dari

kerusakan pada hipotalamus

dan

karakteristik urin, tugor kulit

dan

1. Pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat

4. Hipertermi

meningkatkan

kehilangan

air

meningkatkan resiko dehidrasi, terutama jika tingkat

kesadaran menurun

seperti

klorpomasin,

dan

5. Membantu dalam mengontrol peningkatan suhu

asetaminofen

6. Dapat

menurunkan

membatasi
menggigil
menurunkan
2

Nyeri akut b. d Tupan:

peningkatan

nyeri

TIK
Tupen: Setelah dilakukan
perawatan selama 3x24 jam

metabolisme

seluler/

TIK,

menurunkan

bantu perawatan diri pasien

3. Letakkan kantung es pada

nyeri
3. Meningkatkan vasokontriksi, penumpukan resepsi

tirah

kepala, pakaian dingin diatas

tidak terjadi mual muntah,

nyaman

dengan tenang

meningkatkan

baring,

menemukan

beristirahat

dapat

mengatasi

meningkatkan istirahat
2. Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan

tenang
2. Tingkatkan

Nyeri hilang, pasien tenang,

dapat

yang

edema,

untuk

konsumsioksigen
1. Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan

lingkungan

mata
nyeri hilang dengan criteria: 4. Dukung

pasien

pembentukan

kapiler

yang

berkurang 1. Berikan

selama perawatan

permebilitas

pasien

untuk

posisi

yang

sensori akan menurunkan nyeri

4. Menurunkan

6. Gunakan
agak

pelembab

hangat

pada

meningeal,

merelaksasi

ketegangan

yang

sakit

nyeri

ada demam
obat analgetik

otot

yang

meningkatkan reduksi nyeri

6. Meningkatkan relaksasi otot dan menurunkan rasa

leher/punggung yang tidak

7. Kolaborasi

resultan

ketidaknyamanan lebih lanjut

5. Membantu

5. Berikan ROM aktif/pasif

iritasi

pemberian
seperti

7. Untuk menghilangkan nyeri yang hebat

asetaminofen, kodein sesuai

3

Ketidakseimba

indikasi.
Tupan: Nutrisi terpenuhi 1. Kaji kemampuan

ngan nutrisi : dan adekuat.

kurang

untuk mengunyah, menelan

2. Beri makanan dalam jumlah

dari

kecil dan sering

kebutuhan
tubuh

b.

pasien

d Tupen: Setelah dilakukan 3. Timbang berat badan

intake

perawatan selama 3x24 jam

inadekuat

diharapkan
nutrisi

kebutuhan

adekuat

kriteria:

dengan

4. Kolaborasi dengan ahli gizi

1. Menentukan

pemilihan

terhadapjenis

sehingga pasien terlindungi dari aspirasi

2. Meningkatkan proses pencernaan dan kontraksi
pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat
meningkatkan kerjasama pasien saat makan
3. Mengevaluasi keefektifan/ kebutuhan mengubah
pemberian nutrisi
4. Merupakan
sumber

yang

efektif

mengidentifikasi kebutuhan kalori\nutrisi

mual/muntah

hilang,
meningkat,

nafsu

makan

BB

kembali

seperti sebelum sakit

G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx Tgl dan jam
1

27-04-2015
Jam 07.45
Jam 08.15

Implementasi

makanan

Evaluasi

S : Pasien mengeluh lemas dan pusing

O: Keadaan umum lemah
Melakukan operan pagi
Membereskan lingkungan dan tempat A: Masalah Nyeri, Perfusi dan Nutrisi

Nama dan
paraf
YHL

untuk

Jam 09.00
Jam 09.30

Jam 10.00
Jam 11.00

Jam 12.00
Jam 13.00

tidur pasien
belum teratasi
Menyiapkan terapi obat di ruangan P : Lanjutkan intervensi

obat
Memantau Intake Output
Memberikan obat PO dan IV
Dexametasone 4x1 amp IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Fer 100gr tab 3x1 PO
Mengantar pasien ke EEG
Melakukan pengkajian keperawatan

kasus (SOL 4.4)

TD : 110/80
N : 80x /menit
R : 20x /menit
S: 36,7 C
Memantau keadaan pasien : Pasien

mengeluh nyeri kepala masih terasa

Memberikan
lingkungan
yang

nyaman, memberikan posisi yang

nyaman, menganjurkan tirah baring

Jam 14.00

28-04-2015
Jam 14.00
Jam 15.00
Jam 16.00
Jam 16.30

dan melatih ROM pasif dan aktif

Operan dengan shift ssore
S : Pasien mengeluh lemas dan pusing,
Melakukan operan sore
pasien mengatakan ada penurunan berat
Membereskan lingkungan dan tempat
badan, pasien mengatakan ingin pulang.
tidur pasien
O: Keadaan umum lemah
Menyiapkan terapi obat di ruangan A: Masalah Nyeri, Perfusi dan Nutrisi
belum teratasi

YHL

Jam 17.00
Jam 17.30

Jam 19.00

obat
Memantau Intake Output
Memberikan obat PO dan IV
Dexametasone 4x1 amp IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Fer 100gr tab 3x1 PO
Memantau kedan umum pasien :
keadaan umum pasien baik
Mengkaji Tanda vital
TD : 120/80
N : 80x /menit
R : 20x /menit
S: 36,5 C
Mengkaji kemampuan pasien untuk
mengunyah dan menelan, memantau

Jam 21.00

penurunan berat badan, memberikan

lingkungan yang nyaman,

Melakukan operan malam

P : Lanjutkan intervensi