1.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1) Rumah Sakit melakukan pendekatan dalam rangka memperbaiki serta
memastikan keakuratan Indentifikasi Pasien. ( Pedoman Identifikasi
Pasien )
2) Rumah Sakit membudayakan tehnik komunikasi antar unit pemberi
pelayanan langsung kontinu.( Pedoman Komunikasi yang efektif )
3) Rumah sakit melakukan pengembangan dalam rangka memperbaiki
keamanan obat obatan yang perlu di waspadai ( high alert )( Pedoman
peggunaan obat )
4) Rumah Sakit melakukan pengembangan dalam membudayakan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien.
5) Rumah sakit melakukan pengembangan dalam rangka mengurangi
kejadian resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. ( Pedoman
Pengendalian Infeksi )
6) Rumah sakit melakukan pengembangan dalam rangka mengurangi resiko
infeksi dan cidera karena jatuh. ( Pedoman pasien Safety )
2. KUALIFIKASI PENDIDIKAN STAFF
1) Rumah Sakit dalam menetapkan staff, menentukan perihal pendidikan,
pengetahuan,
serta persyaratan lain yang diperlukan. ( Pedoman
Rekrutmen Staf / Pedoman SDM )
2) Tanggung jawab karyawan di uraikan dalam uraikan tugas. ( Pedoman
Pengorganisasian )
3) Pimpinan rumah melalui personalia mengembang proses rekrutmen,
Evalusi, penugasan staf, sesuai dengan proses identifikasi yang dilakukan
rumah sakit.
4) Pimpinan rumah sakit melalui proses yang dilakukan memastikan
bahwasanya
pengetahuan
serta keterampilan karyawan sesuai
kebutuhan pasien .
5) Rumah sakit melalui proses yang dilakukan memastikan bahwa karyawan
non klinis
yang ditempatkan sesuai kebutuhan rumah sakit dan
persyaratan jabatan.
6) Setiap staf yang bekerja terdokumentasi di bagian personalia.
7) Pimpinan Rumah Sakit melalui personalia mengidentifikasi proses rencana
pengembangan pengetahuan karyawan yang diperlukan.
8) Pimpinan rumah sakit melalui personalia mengadakan evaluasi rencana
pengembangan pengetahuan karyawan secara berkesinambungan.
9) Seluruh karyawan medis, non medis sebelum bekerja di wajibkan
mengikuti proses orientasi sesuai surat penugasan yang diberikan dan
penempatan. ( Pedoman Orientasi staf )
10)
Setiap karyawan memperoleh pendidikan dan pelatihan baik in
service maupun pelatihan lain dalam rangka meningkatkan dan
mempertahankan pengetahuan serta keterampilan.
11)
Setiap karyawan yang mendapatkan pelatihan diwajibkan
mendemonstrasikan kepada karyawan lainnya.
12)
Rumah Sakit akan memfasilitasi bagi karyawan yang akan
mengikuti Pendidikan dan pelatihan.
13)
Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan
karyawan. ( Pedoman K 3 )
14)
Rumah sakit menentukan staf medis fungsional.

15)
Rumah Sakit melakukan proses kredensial melalui pengumpulan,
verifikasi, evaluasi, dan izin, pendidikan, pelatihan, serta pengalaman
untuk mengizinkan anggota SMF melakuan asuhan kepada pasien.
( Medical Staf By law) & ( Nursing Staf by law ).

3. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

1) Rumah sakit tunduk kepada peraturan perundangan undangan yang
berlaku perihal pemeriksaan fasilitas.
2) Rumah sakit menyusun rencana tertulis yang menggambarkan
pengelolaan terhadap resiko pasien , keluarga, pengunjung dan karyawan
.
3) Rumah sakit menunjuk seorang yang berkompeten untuk mengawasi
rencana dan pelaksanaan pengelolaan risiko di sekitar pelayanan.
4) Rumah sakit melakukan monitoring data insiden , cidera, serta kejadian
yang mendukung rencana pengurangan risiko lebih lanjut.
5) Rumah sakit membuat program memberikan keselamatan dan keamanan
lingkungan fisik.
6) Rumah sakit melakukan pemeriksaan fisik gedung pelayanan pasien dan
mempunyai rencana pengurangan risiko yang nyata serta menyediakan
fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, karyawan
dan
pengunjung.
7) Rumah sakit membuat anggaran untuk meningkatkan atau mengganti
sistim bangunan atau komponen berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap
fasilitas dan mengikuti perundang undangan.
8) Rumah Sakit mempunyai rencana
tentang inventaris, pengadaan,
penyimpanan, bahan berbahaya, serta pengendalian pembuangan bahan
berbahaya.
9) Rumah
sakit
menunjuk
tim
manajemen
kedaruratan
untuk
penanggulangan wabah, bencana alam.
10)
Rumah sakit secara berkala mengadakan uji coba simulasi
penanganan kebakaran, wabah, dan bencana.
11)
Program kerja meliputi pencegahan, deteksi dini, pemadaman,
meredakan, dan jalur evakuasi guna merespon kedaruratan yang biasa
terjadi.
4. TATA KELOLA KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN.
1) Perihal tanggung jawab dan akuntabilitas badan pengelola rumah sakit di
jabarkan di peraturan internal ( By laws )
2) Badan pengelola bertanggung jawab untuk memberikan persetujuan atas
misi rumah sakit dan menginformasikan atau mengumumkan kepada
masyarakat.
3) Badan pengelola bertanggung jawab atas tata kelola , serta memberikan
persetujuan atas rencana anggaran belanja dan sumber dana yang
dibutuhkan untuk mencapai misi Rumah sakit.
4) Badan pengelola bertanggung jawab memberikan persetujuan atas
kebijakan menjalankan rumah sakit.

5) Badan pengelola bersama direktur utama menetapkan direktur Rumah

sakit.
6) Badan pengelola bersama direktur utama memberikan persetujuan atas
rencana rumah sakit dalam menjalankan mutu keselamatan pasien serta
menerima laporan dari direktur tentang program mutu dan keselamatan
pasien.
7) Direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan
mematuhi perundang undangan yang berlaku.
8) Direktur rumah sakit bersama para wadir bertanggung jawab untuk
menetukan misi rumah sakit dan membuat rencana serta kebijakan yang
di butuhkan untuk menjalankan misi tersebut.
9) Direktur bersama wadir dengan pemuka masyarakat dan pimpinan ormas
merencanakan pelayanan guna memenuhi kebutuhan masyarakat.
10)
Direktur melakukan identifikasi dan melakukan perencanaan jenis
pelayanan klinis yang diperlukan untuk melayani kebutuhan pelanggan.
11)
Semua peralatan , obat yang dipakai di Rumah Sakit mengacu
kepada rekomendasi profesi atau sumber lain yang berwenang.
12)
Direktur bertanggung jawab terhadap kinerja pelayanan dan
manajemen.
5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1) Direktur menetapkan tim serta petugas yang berkompeten untuk
mengawasi kegiatan PPI.
2) Direktur menetapkan mekanisme organisasi kegiatan PPI yang melibatkan
seluruh karyawan yang ada.
3) Direktur menetapkan program PPI berdasarkan Ilmu pengetahuan terkini.
4) Direktur menyiapakan sumber tenaga yang cukup untuk mendukung PPI
5) Direktur menyusun dan menerapkan program yang komprehensip untuk
mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kepada pasien dan tenaga
kesehatan yang bekerja.
6) Direktur menetapkan program PPI meliputi area pasien, karyawan , dan
pengunjung Rumah Sakit .
7) Direktur menetapkan Identifikasi
prosedur dan proses terkait resiko
infeksi dan membuat strategi untuk mengurangi resiko infeksi.
8) Direktur menetapkan managemen laundry dan linen yang benar untuk
menurunkan resiko infeksi dengan menjamin terlaksananya pembersihan
peralatan serta proses sterilisasi yang memadai .
9) Direktur menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi
bahwa kadaluarsa serta pemakaian barang Re- use yang diizinkan.
10)
Direktur menetapkan tempat pembuangan sampah yang tepat
untuk mengurangi resiko infeksi.
6. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1) Direktur menetapkan perencanaan dan evaluasi keberhasilan program
peningkatan mutu.
2) Direktur menetapkan kerja sama untuk melaksanakan program
peningkatan mutu serta keselamatan pasien.
3) Direktur menetapkan skala prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan
PMKP.
4) Direktur menetapkan pemberian informasi perihal PMKP kepada karyawan.

5) Direktur menetapkan pemberian pelatihan kepada karyawan.

6) Direktur membuat rancangan serta modifikasi perihal PMKP.
7) Direktur menetapkan pedoman praktek klinik dan Clinical path way yang
digunakan sebagai protokol klinis sebagai acuan dalam pemberian asuhan
klinis.
8) Direktur menetapkan Indikator out come dari program PMKP
9) Direktur menetapkan indikator untuk menilai out come manajemen.
10)
Direktur menetapkan indikator menilai outcome setiap upaya klinis .
11)
Direktur menetapkan petugas yang memiliki pengalaman dan
keterampilan dalam mengumpulkan dan menganalisa data.
7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
1) Rumah Sakit harus menyediakan pendidikan untuk menujung partisipasi
pasien , keluarga , di dalam pengambilan keputusan dan proses
pelayanan.
2) Diwajibkan melakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan dicatat
dalam rekam medik.
3) Melakukan asesmen kemampuan dan kemauan dari belajar pasien dan
keluarga.
4) Melaksanakan pendidikan dan pelatihan terhadap pasien agar terjalin
kesinambungan.
5) Pendidikan pasien dan keluarga yang diberikan , penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan yang aman.
6) Pendidikan yang diberikan mempertimbangkan nilai budaya / keluarga dan
diusahkan timbul interaksi dengan karyawan rumah sakit.
7) Tenaga yang ada di Rumah sakit agar berkolaborasi dalam memberikan
pendidikan.
8. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
1) Rumah Sakit melakukan komunikasi dengan masyarakat perihal
memperoleh akses pelayanan , serta informasi mengenai pelayanan.
2) Rumah sakit mengkomunikasikan ke masyarakat
perihal asuhan
pelayanan yang ada, serta cara mendapatkan nya.
3) Cara komunikasi dan pendidikan ke pasien dengan menggunakan bahasa
yang mudah di mengerti
4) Jalin komunikasi efektif dilingkungan Rumah Sakit.
5) Direktur bertanggung jawab terjadinya komunikasi dan koordinasi antara
individu yang efektif dalam memberikan pelayanan klinik.
6) Semua tenaga yang terlibat agar melakukan komunikasi dalam pelayanan
pada pergantian shift.
7) Berkas rekam medis pasien tersedia bagi pelaku pelayanan untuk
kebutuhan internal dan eksternal.
8) Rumah Sakit merencanakan proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan internal dan eksternal.
9) Sesuai undang undang kerahasiaan dan privasi pasien harus dijaga.
10)
Keamanan serta integritas dan harus dijaga
11)
Rumah sakit mempunyai waktu retensi dokumen, data, informasi.
12)
Rumah sakit mempunyai kebijakan untuk menggunakan kode
diagnose, prosedur/tindakan/singkatan/simbul serta definisi.

13)
Rumah sakit harus menyiapkan data bagi orang dalam maupun
orang luar organisasi.
14)
Rumah sakit harus melindungi catatan informasi dari kerusakan
atau kehilangan.
15)
Semua karyawan harus berpartisipasi dalam mengintegrasikan ,
dan menggunakan SIM RS.

9. PELAYANAN PASIEN
1) RSKM II menerapkan kebijakan dan prosedur seragam sesuai undang
undang dan peraturan yang berlaku.
2) RSKM II menerapkan prosedur dan mengitegrasikan serta mengkoordinir
pelayanan yang diberikan ke pasien.
3) Seluruh pelayanan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medik
pasien.
4) Dokter / perawat yang diberika izin memberikan perintah pelayanan,
menulis direkam medis di catat di integrated note.
5) Semua prosedur tindakan yang diberikan ke pasien agar di catat di rekam
medis.
6) Hasil pelayanan, pengobatan, termasuk, kejadian tidak diharapkan wajib
diberitahukan kepada pasien / keluarga pasien.
10.
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH
1) Rumah Sakit Karya Medika II menyediakan pelayanan anastesi untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan pelayanan dilaksanakan sesuai standar
nasional, undang undang, peraturan standar nasional
2) Rumah Sakit Karya Medika II menerapkan pelayanan anastesi di bawah
tanggung jawab seorang dokter Spesialis anastesi.
3) RSKM II
Membuat kebijakan dan prosedur dalam pemberian sedasi
moderat dan dalam menerapkan semua pelayanan anastesi yang
diberikan harus dicatat di rekam medis.
4) Pelayanan pra anastesi dan pra induksi dilakukan oleh petugas yang
mempunyai kwalifikasi .
5) Semua resiko , manfaat, agar didiskusikan dengan pasien /keluarga.
6) Obat anastesi serta teknik pemberian agar dituliskan/di catat di rekam
medik anastesi pasien.
7) Selama pemberian anastesi pasien wajib di monitoring.
8) Setiap status post anastesi di monitoring , di dokumentasaikan dan pasien
dipindah dari recovery
room , harus dilakukan oleh petugas yang
berkwalifikasi.
9) Pemberian pelayanan bedah harus direncanakan dan didokumentasikan
sesuai hasil asesmen pasien.
11.

MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

1) RSKM II memutuskan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang

dan peraturan yang berlaku dan diawasi secara kontinu sesuai kebutuhan
pasien.
2) Instalasi farmasi di pimpin oleh ahli farmasi dan berizin.
3) Peresepan dan pemesanan obat dilakukan dalam mencukupi kebutuhan
stok.
4) RSKM II melalui SIM RS dapat mengetahui daftar obat yang tersedia dan
yang sedang digunakan
5) RSKM II dalam hal tertentu memperbolehkan instalasi farmasi membeli di
luar dalam hal di gudang tidak tersedia, dimana obat sangat diperlukan.
6) RSKM II menerapkan sistim penyimpanan obat yang aman.
7) RSKM II memperbolehkan obat disimpan di luar farmasi khususnya untuk
kepentingan emergency, dimana pengawasannya langsung di bawah
Instalasi Farmasi.
8) RSKM II memerapkan pencatatan setiap pemberian obat ke pasien yang di
dokumentasikan di Rekam Medik Pasien.
12.
ASESMEN PASIEN
1) RSKM II menetapkan semua pasien yang mendapatkan pelayanan harus
teridentifikasi kebutuhannya melalui proses asesmen.
2) Proses Asesmen dilakukan mengikuti undang-undang yang berlaku ,
peraturan dan standar profesi.
3) Asesmen yang dilakukan meliputi evaluasi faktor fisik, Psikologis, social,
dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
4) Kebutuhan pelayanan medis serta keperawatan ditentukan pada saat
masuk dan dicatat pada pencatatan klinisnya.
5) Kebutuhan pelayanan medis serta keperawatan situasi darurat harus
sesuai kebutuhan serta keadaannya.
6) Proses asesmen dilakukan dalam waktu yang secepatnya, minimal
sebelum 24 jam hari pertama rawat.
7) Semua temuan pada proses asesmen di catat dalam rekam medis agar
dapat dipergunakan oleh DPJP.
8) Khusus tindakan bedah proses asesmen harus segera di selesaikan
secepatnya sebelum tindakan dilakukan.
9) Setiap pasien dilakukan skrining gizi dan kebutuhan fungsional untuk di
gunakan dalam asesmen lanjut dan pengobatan pasien.
10)
Semua pasien calon rawat inap maupun rawat jalan dilakukan
skrining untuk rasa sakit dan dilanjutkan asesmen jika ada rasa nyeri.
11)
RSKM II menerapkan asesmen bagi pasien populasi tertentu yang
dilayani
12)
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang bagi pasien yang mau
meninggal dan keluarganya.
13.
AKSES KEPELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
1) Sesuai misi RSKM II dan ketersediaaan sumber daya yang ada di pakai
sebagai patokan dalam penerimaan pasien rawat inap atau rawat jalan.
2) Penerimaan pasien rawat inap dan pasien rawat jalan dilaksanakan sesuai
dengan SPO yang ada
3) Untuk keadaan darurat diprioritaskan untuk dilakukan asesmen dan
pengobatan.

4) RSKM II memerintahkan petugas untuk memperhatikan kebutuhan pasien

dalam menunggu dan penundaan pelayanan.
5) Petugas administrasi rawat inap harus menjelaskan pelayanan yang akan
di berikan di bantu dokter IGD dan perkiraan biaya yang di timbulkan.
6) Melalui pedoman pelayanan medis RSKM II ditunjuk staf yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan.
7) RSKM II menetapkan peraturan tentang rujuk , dan memulangkan pasien .
8) RSKM II memberlakukan kriteria tentang transfer pasien dari satu unit ke
unit.
9) Dengan pedoman pelayanan diterapkkan ketentuan untuk pindah dari
satu unit ke unit lain.

14.
HAK PASIEN DAN KELUARGA
1) RSKM II menjamin hak pasien dan keluarga selama mendapatkan
pelayanan, dan dilakukan dengan penuh perhatian serta menghormati
probadi pasien.
2) RSKM II menjamin perihal permintaan pasien /keluarga atas pelayanan
rohani atau lainnya .
3) RSKM II Menjamin kebutuhan privasi .
4) RSKM II mengantisipasi perihal bisa terjadinya kehilangan barang milik
pasien .
5) RSKM II menjamin pasien terlindung dari kekerasan fisik.
6) RSKM II menjamin pasien yang beresiko mendapat perlindungan yang
layak.
7) Segala sesuatu perihal keadaan pasien di Rumah Sakit adalah bersifat
rahasia.
8) RSKM II mendukung pasien / keluarga berpartisipasi dalam pelayanan.
9) RSKM II melalui petugas berkomunikasi ke pasien