Peritonitis et causa Perforasi Demam Tifoid

Debora Semeia Takaliuang

102011304
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email : deboratakaliuang@ymail.com
Pendahuluan
Peritoneum adalah lapisan tunggal dari sel-sel mesotelial di atas dasar fibroelastik.
Terbagi menjadi bagian viseral, menutupi usus dan mesenterium; dan bagian pariental yang
melapisi dinding abdomen berhubungan dengan fasia muskular. Peritoneum parietal mempunyai
komponen somatik dan viseral dan memungkinkan stimulus yang berbahaya yang menimbulkan
defans muskular dan nyeri lepas.1
Peritonitis merupakan sebuah proses peradangan pada membran serosa yang
melingkupi kavitas abdomen dan organ yang terletak didalamnyah. Peritonitis sering disebabkan
oleh infeksi peradangan lingkungan sekitarnya melalui perforasi usus seperti ruptur appendiks
atau divertikulum karena awalnya peritonitis merupakan lingkungan yang steril.1
Anamnesis
Anamnesis yang teliti sangat penting dalam merumuskan diagnosis banding. Nyeri
biasanya berasal dari suatu organ (nyeri pada garis tengah badan, jarang terlokalisir pada organ
dalam yang terkena) atau iritasi tongga peritoneum (terlokalisir pada organ tertentu). Pasien
dengan nyeri seringkali ketakutan. Kesabaran dan ketegasan dibutuhkan untuk mendapatkan
diagnosis yang kuat. Anamnesis sangatlah penting.

Tanyakan keluhan utama, keluhan penyerta, riwayat penyakit sekarang, riwayat

penyakit dahulu, onset dan durasi, sifat, lokasi nyeri. Perjalanan penyakit membaik, memburuk,
atau menetap. Hubungannya dengan makan dan buang air besar. Gejala penyerta seperti
penurunan berat badan, buang air besar tidak seperti biasa . Ada pola-pola tertentu yang
mengarah ke sumber nyeri spesifik, walaupun bisa didapatkan gejala yang sama.2
1

Nyeri esofagus ada dua bentuk: dispepsia yang berhubungan dengan refluk dan spasme
esofagus, dirasakan di dada, yang kadang-kadang sulit dibedakan dari nyeri jantung yang
penjalarannya ke leher. Nyeri bilier (cabang bilier dari kandung empedu) dirasakan di kuadran
kanan atas dan sifatnya kolik. Tanyakan tanda-tanda kolestatis (tinja berwarna hitam).2
Pada nyeri peritonitis lebih terlokalisir karena peritoneum parietal kaya akan
persayarafan sensoris. Contoh klasik nyeri peritonitis ditemukan pada apendisitis. Mula-mula
nyeri dirasakan di daerah periumbilikal dan bersifat kolik akibat peradangan organ viseral di
daerah midgut. Kemudian peradangan menyebar dan terjadi peritonisme lokal dengan nyeri
tekan persisten pada fosa iliaka kanan. Bila kemudian perforasi akan menjadi peritonitis
generalisata dengan nyeri hebat di seluruh perut jika tidak ditangani.2
Skenario:
Pasien datang dengan keluhan nyeri hebat pada seluruh perutnya sejak 6 jam yang lalu.
Keluhan penyerta adalah demam yang naik turun, terutama tinggi di malam hari sejak 10 hari
yang lalu. Disertai mual, muntah, konstipasi, dan anoreksia. Dari alloanamnesis diketahui bahwa
sejak 3 hari yang lalu pasien hanya berbaring saja di tempat tidur.
Pemeriksaan Fisik
Bila pasien tampil dengan nyeri abdomen, maka anamnesis suatu basis data untuk
pembahasan kemungkinan kemungkinan diagnostik, tetapi keputusan tentang apakah dioperasi
atau tidak, dibuat atas dasar pemeriksaan fisik yang harus dilakukan dalam cara tertib dan
sistematik. Empat gambaran utama pemeriksaan fisik mencakup (1) inspeksi, (2) auskultasi, (3)
palpasi, (4) perkusi.3
Inspeksi. Penampilan umum pasien bila memberikan petunjuk tentang sifat penyakit.
Perubahan dalam keadaan mental, warna, dan tumor kulit serta mata yang cekung bila
manifestasi hipovalemi parah dan kolaps kardiovaskular mengacam. Pasien nyeri visera
terlokalisir seperti yang ditemukan pada obstruksi usus, bisa sering mengubah posisi, tetapi jika
nyeri terlokalisir atau ada iritasi peritoneum generalisata, maka sering pasien menghindari
gerakan.3

Posisi anatomi pasien di ranjang patut diperhatikan. Pada peritonitis yang luas sering
membawa lututnya ke atas untuk merelaksasi tegangan abdomen. Pasien keadaan peradangan
berkontak dengan muskulus psoas bisa memfleksi paha yang berhubungan.3
Auskultasi. Auskultasi dilakukan sebelum palpasi karena palpasi dapat merubah sifat
bising usus. Teknik auskultasi memerlukan penempatan lonceng stetoskop dengan lambat di atas
dinding abdomen anterior yang dimulai dari kuadran kiri bawah kemudian dalam empat kuadran.
Masa auskultasi 2 sampai 3 menit diperlukan untuk menentukan bahwa tak ada bising usus.3
Waktu ini juga memungkinkan observasi wajah dan sikap pasien secara tak terputus.
Bising usus bernada tinggi yang timbul dalam dorongan yang bersamaan dengan nyeri
menunjukkan obstruksi usus halus. Pada peritonitis atau ileus obstruktif, bising usus berhenti
sama sekali. Abdomen yang sunyi merupakan abdomen yang sakit. Pasien dengan peritonitis
umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena
peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh atau tidak bergerak (ileus
paralitik). Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar normal.3
Palpasi. Dari semua pemeriksaan fisik, palpasi mungkin paling penting untuk ahli bedah.
Palpasi seharusnya dimulai sejauh mungkin dari pusat nyeri dan ia harus lakukan dengan lembut
dengan satu jari tangan. Secara bertahap jari tangan seharusnya bergerak ke arah area nyeri tekan
maksimum. Kemudian perlu menentukan adanya "defense muskular" atau "spasme". Tempatkan
tangan dengan lembut di atas muskulus rektus dan tekan sedikit serta minta pasien menarik nafas
dalam.3
Jika spasme volunter, maka ahli bedah akan merasakan muskulus rektus relaksasi. Tapi
jika ada spasme, maka akan terasa otot kaku tegang di seluruh siklus pernapasan. Hal ini sering
ditemukan pada peritonitis. Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya
proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale (nyeri somatik). Defans yang murni adalah
proses refleks otot akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot
terhadap rangsangan tekanan.3
Perkusi. Perkusi abdomen harus selalu dilakukan dengan sangat lembut. Ia bermanfaat
dalam menilai jumlah distensi yang menyertai obstruksi usus dan dapat digunakan

untuk

menyingkirkan adanya vesica urinarius terdistensi sebagai sebab nyeri abdomen akut. Mungkin
3

yang terpenting, perkusi bermanfaat dalam membangkitkan nyeri tekan angulus costovertebralis
menyertai infeksi traktus urinarius atau penyakit vesica biliaris. Pada pasien dengan peritonitis,
pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas
tadi.3
Tanda-tanda peritonitis ditemukan pada pemeriksaan khusus abdomen yaitu terdapat
tanda-tanda iritasi peritoneum: (1) Nyeri tekan, (2) nyeri tekan lepas, (3) defance muscular dan
musle guarding , (4) ditemukan pula tanda-tanda ileus paralitik seperti distensi abdomen, bising
usus yang menurun sebagai akibat penyebaran pus intraperitoneal.4
Skenario:
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital, keadaan umum buruk, respiratory rate meningkat,
suhu tubuh yang menunjukkan adanya demam, serta frekuensi denyut nadi yang masih dalam
batas normal. Serta tampak adanya distensi abdomen.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang kadang perlu untuk mempermudah mengambil keputusan,
misalnya pemeriksaan darah, urin, dan feses. Kadang perlu juga dilakukan pemeriksaan
Roentgen dan endoskopi. Beberapa uji laboratorium tertentu dilakukan, antara lain nilai
hemoglobin dan hemotokrit, untuk melihat kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi.
Hitung leukosit dapat menunjukkan adanya proses peradangan.5
Hitung trombosit dan dan faktor koagulasi, selain diperlukan untuk persiapan bedah, juga
dapat membantu menegakkan demam berdarah yang memberikan gejala mirip gawat perut.
Pencitraan diagnostik yang perlu dilakukan biasanya foto abdomen 3 posisi (supine, upright and
lateral decubitus position) untuk memastikan adanya tanda peritonitis, udara bebas, obstruksi,
atau paralisis usus. Kadang-kadang, aspirasi cairan dengan jarum (peritoneal fluid culture) dapat
digunakan untuk pemeriksaan laboratorium. Dimana cairan yang diambil diperiksa untuk
mengetahui organisme penyebab, sehingga dapat diketahui antibiotik yang efektif yang dapat
digunakan. Prosedur ini cukup sederhana, dan dapat dilakukan pada saat pasien berdiri atau pun
berbaring.5

Test laboratorium menunjukkan adanya leukositosis, hematokrit meningkat, kadar ureum

darah meningkat. Dari tes foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior, lateral), didapatkan:
(1) Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis, (2) Udara bebas dalam rongga
abdomen terlihat pada kasus perforasi.5
Radiologi abdomen pasien peritonitis sering memperlihatkan dilatasi intestinal, edema
usus halus, cairan peritoneum, dan hilangnya bayangan psoas. Pasien perforasi usus secara
radiogarfi dibuktikan dengan adanya udara bebas di dalam rongga peritoneum. Aspirasi jarum
pada cairan peritoneum sebaiknya dilakukan jika dicurigai adanya peritonitis atau jika pasien
mengalami demam yang tidak diketahui sebabnya dan terdapat cairan dalam abdomen.6
Cairan peritoneum yang terinfeksi biasanya mengandung kadar protein lebih dari
300/mm, lebih dari 1/4 diantaraya leukosit polimorfonuklear. Pewarnaan gram dan kultur
sebaiknya dilakukan untuk membantu memberikan terapi anti mikroba yang tepat.6

Gambar 1. Udara Bebas pada diafragma kanan.7

Diagnosis Kerja
Menegakkan diagnosis peritonitis secara cepat adalah penting sekali. Diagnosis
peritonitis didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
5

Diagnosis peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis. Kebanyakan pasien datang dengan
keluhan nyeri abdomen. Nyeri ini bisa timbul tiba-tiba atau tersembunyi. Pada awalnya, nyeri
abdomen yang timbul sifatnya tumpul dan tidak spesifik (peritoneum viseral) dan kemudian
infeksi berlangsung secara progresif, menetap, nyeri hebat dan semakin terlokalisasi (peritoneum
parietale).4
Dalam beberapa kasus (misal: perforasi, pankreatitis akut, iskemia intestinal) nyeri
abdomen akan timbul langsung secara umum atau general sejak dari awal. Mual dan muntah
biasanya sering muncul pada pasien dengan peritonitis. Muntah dapat terjadi karena gesekan
organ patologi atau iritasi peritoneal sekunder.4
Penegakan diagnosis pada pasien ini dengan melihat gejala pasien berupa demam yang
naik turun, demam terutama malam hari. Adanya riwayat keluhan pasien yang khas ditemukan
pada peritonitis, hasil laboratorium yang menunjukkan AL yang rendah (3.580 l) pada keadaan
peritonitis (mengarah pada tanda dan gejala demam tifoid).4
Diagnosis peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen
(akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum viseral)
kemudian lama kelamaan menjadi jelas lokasinya (peritoneum parietal). Pada keadaan peritonitis
akibat penyakit tertentu, misalnya perforasi lambung, duodenum, pankreatitis akut yang berat,
atau iskemia usus, nyeri abdomennya berlangsung luas di berbagai lokasi.4
Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik yang bersifat akut yang disebabkan oleh
Salmonella typhi. Perforasi pada saluran pencernaan menunjukkan adanya lubang yang terjadi
pada dinding saluran pencernaan. Perforasi usus halus dilaporkan terjadi pada 0,5-3% kasus.
Keluarnya isi saluran pencernaan ke dalam rongga perut menyebabkan iritasi dan peradangan
pada rongga abdomen yang disebut peritonitis.4
Peritonitis ini sering menjadi fatal. Komplikasi didahului dengan penurunan suhu,
tekanan darah, dan peningkatan frekuensi nadi. Perforasi usus ditandai oleh nyeri abdomen lokal
pada kuadran kanan bawah akan tetapi dilaporkan juga nyeri yang menyelubung. Kemudian akan
diikuti muntah, nyeri pada perabaan abdomen, defans muscular, hilangnya keredupan hepar dan
tanda-tanda peritonitis yang lain.Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan
penunjang dapat diambil suatu diagnosis kerja berupa peritonitsi et causa demam tifoid.4
6

Nyeri perut yang terjadi merupakan nyeri yang somatik. Nyeri somatik terjadi karena
rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi, misalnya rangsangan pada peritoneum
parietalis, dan luka pada dinding perut. Nyeri yang timbul dapat lokal, dan dapat pula merata
pada seluruh perut tergantung luasnya rangsangan pada peritoneum. Karena rangsangan tersebut
berlangsung terus pada peritoneum, rasa nyeri dirasakan terus menerus.4
Gejala klinis infeksi demam tifoid berupa demam (biasanya > 5 hari) tinggi terutama
malam hari, rambut pasien tertentu bisa rontok, mengigil, nyeri/kembung abdomen, lidah kotor
dengan tepian merah, sering konstipati selama beberapa hari. Komplikasi infeksi dapat terjadi
perforasi atau perdarahan. Mengapa bisa timbul perdarahan dan perforasi?8
Kuman Salmonella typhi terutama menyerang jaringan tertentu, yaitu jaringan atau organ
limfoid, seperti limpa yang membesar. Juga jaringan limfoid di usus kecil, yaitu plak Peyeri,
terserang dan membesar. Membesarnya plak Peyeri ini tidak berarti ia tambah kuat; sebaliknya,
jaringan ini menjadi rapuh dan mudah rusak oleh gesekan makanan yang melaluinya. Inilah
sebabnya pada pasien tifoid diberikan diet makanan lunak, yaitu agar konsistensi bubur yang
melalui liang usus tidak sampai merusak permukaan plak Peyeri ini. Bila tetap rusak, maka
dinding usus setempat ikut rusak dan timbul perdarahan, yang kadang-kadang cukup hebat. Bila
ini berlangsung terus, ada kemungkinan dinding usus itu tidak tahan dan pecah (perforasi),
diikuti peritonitis yang berahir fatal.8
Peritonitis
Peritonitis adalah keadaan akut abdomen akibat peradangan sebagian atau seluruh selaput
peritoneum parietale ataupun viserale pada rongga abdomen 4,5,6. Peritonitis seringkali
disebabkan dari infeksi yang berasal dari organ-organ di cavum abdomen. Penyebab tersering
adalah perforasi dari organ lambung, colon, kandung empedu atau apendiks. Infeksi dapat juga
menyebar dari organ lain yang menjalar melalui darah.1,5
Infeksi peritoneal diklasifikasikan menjadi primer (spontan), sekunder (berhubungan
dengan proses patologi yang berlangsung di organ dalam), atau tersier (infeksi berulang yang
terjadi setelah terapi yang adekuat). Infeksi intraabdomen dapat dibagi menjadi lokal (localized)
atau umum (generalized), dengan atau tanpa pembentukan abses.1,5
7

Peritonitis primer adalah infeksi dalam rongga peritonieum akibat invasi mikroorganisme
melalui darah atau saluran limfatik. Penyebab terbanyak dari peritonitis primer adalah peritonitis
yang disebabkan karena bakteri yang muncul secara spontan (Spontaneus Bacterial Peritonitis)
yang sering terjadi karena penyakit hati kronis. Organisme penyebab peritonitis kebanyakan
adalah gram negatif. Jarang disebabkan oleh basil gram negatif dan virus. Peritonitis primer
jarang ditemukan.5
Biasanya terjadi pada masa anak-anak dengan sindrom nefrotik atau sirosis hati. Tidak
ada sumber infeksi pada intra peritoneal. Lebih banyak diderita perempuan daripada laki-laki.
Kuman masuk melalui aliran darah atau alat genital. Rasa sakit dan lemas, ada dehidrasi, dan
nyeri tekan. Otot abdomen tegang, terdapat kembung serta bunyi peristaltik usus sulit
ditemukan.5
Merupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara hematogen pada cavum
peritoneum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen. Penyebabnya bersifat
monomikrobial, biasanya E. Coli, Sreptococus atau Pneumococus. Peritonitis bakterial primer
dibagi menjadi dua, yaitu: (1) Spesifik : misalnya Tuberculosis dan (2) Non spesifik: misalnya
pneumonia non tuberculosis an Tonsilitis.5
Faktor resiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi, keganasan
intraabdomen, imunosupresi dan splenektomi. Kelompok resiko tinggi adalah pasien dengan
sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan
asites.5
Peritonitis sekunder adalah infeksi di dalam rongga peritoneum yang terjadi akibat ruptur
organ intraabdomen atau perluasan abses. Pada anak-anak, penyebab tersering peritonitis
sekunder adalah apendisitis. Penyebab lain adalah gangren usus, enterokolitis nekrotikans, dan
perforasi gaster atau usus idiopatik. Organisme penyebab peritonitis adalah flora normal saluran
gastrointestinal (GI) atau polimikrobial. Peritonitis sekunder dapat juga terjadi karena komplikasi
pirau ventrikuloperitoneal dan pada pasien yang mendapat dialisis peritoneal. Penyebab
peritonitis pada pasien-pasien ini adalah Staphlococcus epidermidis.6
Kuman yang masuk banyak, biasa dari GIT dan imun klien, kuman campuran, aerob dan
anaerob, adanya sumber infeksi intra peritoneal; appendiksitis, divertikkulitis, salpingitis,
8

kolesistitis, pankreasitis dan sebagainya. Dapat dari trauma yang menyebabkan rupture pada GIT
atau perforasi setelah endoskopi, biopsy, atau polipektomi endoskopik. Dapat terjadi keganasan
GIT. Tertelan benda asing dan tajam. Sangat nyeri. Tidak berani bergerak saat tidur serta napas
pende. Awalnya tensi turun sedikit dan nadi lebih cepat, kemudian masuk dalam renjatan dengan
nadi kecil dan lebih cepat.5
Tabel 1. Bakteri Penyebab pada Peritonitis Sekunder.7

Peritonitis tersier. Peritonitis yang disebabkan oleh jamur. Peritonitis yang sumber
kumannya tidak dapat ditemukan. Merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung,
sepertii misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas, dan urin. Biasanya disebabkan oleh
sistem imun tubuh yang menurun. Jadi merupakan suatu kekambuhan.5
Etiologi
Penyebab yang paling serius dari peritonitis adalah terjadinya suatu hubungan (viskus) ke
dalam rongga peritoneal dari organ-organ intra-abdominal (esofagus, lambung, duodenum,
intestinal, colon, rektum, kandung empedu, apendiks, dan saluran kemih), yang dapat disebabkan
oleh trauma, darah yang menginfeksi peritoneal, benda asing, obstruksi dari usus yang
mengalami strangulasi, pankreatitis, PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan bencana vaskular
(trombosis dari mesenterium/emboli).9

Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat

penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis), ruptur saluran
cerna, atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme
yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan stafilokokus dan stretokokus
sering masuk dari luar.9
Penyebab terjadinya peritonitis adalah invansi kuman bakteri ke rongga peritoneum.
Kuman yang paling sering menyebabkan infeksi , meliputi gram negative : E. coli (40%),
Klebsiella pneumoniae (7%, Pseudomonas species, Proteus species, gram negative lainnya
(20%) dan bakteri gram positif seperti Streptococcus pneumonia(15%), jenis Streptococcus
lainnya (15%) dan golongan Staphylococcus (3%). Mikroorgnaisme anaerob kurang dari 5%.9
Peritonitis sering disebabkan oleh infeksi peradangan lingkungan sekitar melalui
perforasi usus seperti ruptur appendiks atau divertikulum karena awalnya peritonitis merupakan
lingkungan yang steril. Selain itu juga dapat diakibatkan oleh materi kimia yang iritan seperti
asam lambung dari perforasi ulkus atau empedu dari perforasi kantung empedu atau laserasi
hepar. Pada wanita sangat dimungkinkan peritonitis terlokalisasi pada rongga pelvis dari infeksi
tuba falopi atau rupturnya kista ovari.10
Patofisiologi
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa.
Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel
menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya
menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak
dapat mengakibatkan obstuksi usus.9
Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran mengalami
kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka dapat menimbulkan
kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya interleukin, dapat memulai respon
hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak
organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit
oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah
jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.9
10

Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami oedem.

Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi.
Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh
organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal
menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan
yang tidak ada, serta muntah.Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih
lanjut meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan
menimbulkan penurunan perfusi.9
Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi
menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktivitas
peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang.
Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan
sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang
dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.9
Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena
adanya gangguan mekanik (sumbatan) maka terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha
untuk mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak
disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial, pada ileus stangulasi
obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan
nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena penyebaran bakteri pada
rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.9
Tifus abdominalis adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan kuman S.
Typhi yang masuk tubuh manusia melalui mulut dari makan dan air yang tercemar. Sebagian
kuman dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi masuk keusus halus dan mencapai
jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertropi ditempat ini
komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi, perforasi ileum pada tifus biasanya
terjadi pada penderita yang demam selama kurang lebih 2 minggu yang disertai nyeri kepala,
batuk dan malaise yang disusul oleh nyeri perut, nyeri tekan, defans muskuler, dan keadaan
umum yang merosot karena toksemia.9
11

Bila perforasi terjadi dibagian atas, misalnya didaerah lambung maka akan terjadi
perangsangan segera sesudah trauma dan akan terjadi gejala peritonitis hebat sedangkan bila
bagian bawah seperti kolon, mula-mula tidak terjadi gejala karena mikroorganisme
membutuhkan waktu untuk berkembang biak baru setelah 24 jam timbul gejala akut abdomen
karena perangsangan peritoneum.9
Manifestasi Klinis
Tanda-tanda peritonitis relative sama dengan infeksi berat yaitu demam tinggi atau pasien
yang sepsis bisa menjadi hipotermia, takikardi, dehidrasi hingga menjadi hipotensi. Nyeri
abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum ditempat tertentu sebagai sumber
infeksi. Dinding perut akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak
sadar untuk menghindari palpasinya yang menyakinkan atau tegang karena iritasi peritoneum.5,9
Nyeri dirasakan seperti ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjukkan secara tepat
letaknya dengan jari. Rangsang yang menimbulkan nyeri ini dapat berupa rabaan, tekanan,
rangsang kimiawi, atau proses radang. Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan
rangsangan peritoneum dan menyebabkan nyeri. Peradangannya sendiri maupun gesekan antara
kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri.5,9
Setiap gerakan penderita, baik berupa gerak tubuh maupun gerak napas yang dalam atau
batuk, juga akan menambah rasa nyeri sehingga penderita gawat perut yang disertai rangsang
peritoneum berusaha untuk tidak bergerak, bernapas dangkal, dan menahan batuk.9

Penatalaksanaan
Prinsip umum terapi peritonitis adalah (1) penggantian cairan dan elektrolit yang hilang
yang dilakukan secara intravena, (2) terapi antibiotika memegang peranan yang sangat penting
dalam pengobatan infeksi nifas. Karen pemeriksaan-pemeriksaan ini memerlukan waktu, maka
pengobatan dimulai tanpa menunggu hasilnya. Dalam hal ini dapat diberikan penisilin dalam
dosis tinggi atau antibiotika dengan spektrum luas, seperti ampisilin.1,5,9
12

(3) terapi analgesik diberikan untuk mengatasi nyeri. Anti emetik dapat diberikan sebagai
terapi untuk mual dan muntah. Intubasi usus dan pengisapan membantu dalam menghilangkan
distensi abdomen dan meningkatkan fungsi usus. Cairan dalam rongga abdomen dapat
menyebabkan tekanan yang membatasi ekspansi paru dan menyebabkan distress pernapasan.5
(4) tindakan bedah mencakup mengangkat materi terinfeksi dan memperbaiki penyebab.
Tindakan pembedahan diarahkan kepada eksisi terutama bila terdapat apendisitis, reseksi dengan
atau tanpa anastomosis (usus), memperbaiki pada ulkus peptikum yang mengalami perforasi atau
divertikulitis dan drainase pada abses.5
Hampir semua penyebab peritonitis memerlukan tindakan pembedahan (laparotomi
eksplorasi). Pertimbangan dilakukan pembedahan antara lain: pada pemeriksaan fisik didapatkan
defans muskuler yang meluas, nyeri tekan terutama jika meluas, di stensi perut, massa yang nyeri,
tanda perdarahan (syok, anemia progresif), tanda sepsis (panas tinggi, leukositosis), dan tanda
iskemia (intoksikasi, memburuknya pasien saat ditangani). Pada pemeriksaan radiology
didapatkan pneumo peritoneum, distensi usus, extravasasi bahan kontras, tumor, dan oklusi vena
atau arteri mesenterika. Pada Pemeriksaan endoskopi didapatkan perforasi saluran cerna dan
perdarahan saluran cerna yang tidak teratasi.5
Disamping pengobatan dengan antibiotika, tindakan-tindakan untuk mempertinggi daya
tahan badan tetap perlu dilakukan. Perawatan baik sangat penting, makanan yang mengandung
zat-zat yang diperlukan hendaknya diberikan dengan cara cocok dengan keadaan penderita, dan
bila perlu trasnfusi darah dilakukan.9
Prinsip umum pengobatan adalah mengistirahatkan saluran cerna dengan memuasakan
pasien, pemberian antibiotik yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan penghisapan
nasogastrik atau intestinal, penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara
intravena, pembuangan fokus septik (apendiks) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin
dengan mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri. Prinsip umum
dalam menangani infeksi intraabdominal ada 4, antara lain: (1) kontrol infeksi yang terjadi, (2)
membersihkan bakteri dan racun, (3) memperbaiki fungsi organ, dan (4) mengontrol proses
inflamasi.9
Prognosis
13

Angka mortalitas umumnya adalah 40%. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis,

antara lain: (1) jenis infeksinya/penyakit primer, (2) durasi/lama sakit sebelum infeksi, (3)
keganasan, (4) gagal organ sebelum terapi, (5) gangguan imunologis, (6) usia dan keadaan umum
penderita.5
Keterlambatan penanganan 6 jam meningkatkan angka mortalitas sebanyak 10-30%.
Pasien dengan multipel trauma 80% pasien berakhir dengan kematian. Peritonitis yang berlanjut,
abses abdomen yang persisten, anstomosis yang bocor, fistula intestinal mengakibatkan
prognosis yang jelek.5
Komplikasi
Dua komplikasi pasca operasi paling umum adalah eviserasi luka dan pembentukan abses.
Eviserasi luka adalah keluarnya organ-organ dalam melalui insisi. Faktor penyebab dehisensi
atau eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup waktu pembedahan, ketegangan yang berat
pada dinding abdomen sebagai akibat dari batuk dan muntah. Komplikasi pembedahan dengan
laparotomi eksplorasi memang tidak sedikit. Secara bedah dapat terjadi trauma di peritoneum,
fistula enterokutan, kematian dimeja operasi, atau peritonitis berulang jika pembersihan kuman
tidak adekuat.11
Namun secara medis, penderita yang mengalami pembedahan laparotomi eksplorasi membutuhkan
perawatan intensif yang lebih lama. Perawatan inilah yang sering menimbulkan komplikasi, bisa
berupa pneumonia akibat pemasangan ventilator, hingga sepsis.11
Kesimpulan
Pria berusia 20 tahun dengan keluhan utama nyeri perut yang hebat disertai dengan
demam yang naik turun, tinggi terutama malam hari didiagnosis mengalami peritonitis et cauca
perforasi tifoid. Distensi abdomen yang didapatkan dari pemeriksaan fisik adalah tanda khas
yang biasa dijumpai pada kasus peritonitis. Serta demam yang naik turun, dan terutama meninggi
di malam hari juga merupakan tanda khas pada demam tifoid.
Daftar Pustaka

14

1. Schwartz, Seymour I. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;
2003. h. 489.
2. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006. h. 42-3.
3. Sabiston DC. Buku ajar bedah bagian I. Jakarta: EGC; 2003. h. 491-2.
4.

Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SR, Eds. Buku ajar ilmu kesehatan anak. Edisi
ke-1. Jakarta: Badan penerbit FKUI; 2002. h. 367-75.

5. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Buku-ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC;
2004. h. 430-6.
6. Schwartz, William M . Pedoman klinis pediatri. Jakarta : EGC; 2004. h. 145-6.
7. Baue AE, Faist E, Fry DE. Multiple organ failure. Madras: Scientific Publishing
Services (P) Ltd; 2003. p. 264.
8. Tambayong J. Patofisiologi. Jakarta: EGC; 2003. h. 144.
9. Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke4. Jakarta: EGC, 2006.
10. Muttaqin, Ari. Gangguan gastrointestinal. Jakarta: Salemba Medika; 2010. h. 77-9
11. Subanada, Supadmi, Aryasa, dan Sudaryat. Kapita selekta gastroenterologi anak.
Jakarta: CV Sagung Seto; 2007. h. 102.

15