I.
KLARIFIKASI ISTILAH
1. Stroke: serangan mendadak dan berat yang terjadi apabila infark
pada wilayah vaskular yang akan meningkat risikonya bila terjadi
stenosis atau oklusi pembuluh darah yang memberi makan
2. Hemiparese sinistra tipe sentral: kelumpuhan pada tubuh sebelah
kiri karena lesi pada sistem saraf pusat
3. Babinski
patologis
berupa terjadinya
dorsofleksi pada ibu jari dan fanning pada jari 2-5 kaki kiri yang
muncul pada saat menggores kulit pada aspek lateralis telapak kaki
4. MMSE: Mini Mental State Examination; tes yang digunakan untuk
membantu diagnosis demensia, dan untuk membantu menghitung
progresi dan keparahan.
5. Tidak dapat mengenali orang lain (amnesia) dan sering tersesat
(disorientasi): kekacauan mental dalam mengenal waktu, tempat,
dan identitas
6. Pemeriksaan kognitif: suatu pemeriksaan dilakukan untuk menilai
kemampuan berpikir, memahami, dan mengingat
7. Infark di kapsula interna kanan: daerah nekrosis iskemik terbatas
yang disebabkan oleh oklusi suplai arteri atau aliran vena pada
kapsula interna kanan
II.
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Tuan M, 67 th, dibawa ke puskesmas karena tidak mengenali
orang-orang di sekitarnya.
2. Keluhan lain:
a. Sering tersesat bila pulang ke rumah
b. Tidak bisa lagi menggunakan telepon genggam dengan
benar
3. RPP:
a. 4 bulan yang lalu: pernah mendapat serangan stroke
b. Sebelum serangan stroke, kadang lupa di mana meletakkan
barang-barangnya
c. Saat ini tungkai kiri masih lemah
4. Pemeriksaan fisik: TD 190/110 mmHg, hasil pemeriksaan
neurologis, hasil lab, CT Scan, MMSE 18/30
III.
ANALISIS MASALAH
1. Bagaimana
gambaran
anatomi
struktur-struktur
terkait
Perjalanan jaras saraf melalui capsula interna. Pada kasus, terjadi parese N. VII
dan XII sinistra.
2. Pada kasus ini, apa penyebab Tn. M tidak dapat mengenali orangorang dekatnya dan sering tersesat?
Tn. M mengalami stroke
mengakibatkan
atherosklerosis
pada
terbentuknya
pembuluh
plak
darah
otak
atau
yang
bahkan
dapat
Pemeriksaan
GCS
Hasil
Nilai normal
15
15
Tekanan darah
Interpretasi
Normal, tidak ada
gangguan kesadaran
<140 Hipertensi
mmHg,
diastole <100
Nadi
Suhu
Status Neurologis
mmHg
60-100x/menit
36,5 -37,2C
Normal:
88x/menit
37C
Hemiparese
sinistra
tipe kekuatan
Normal
Normal
Penurunan
sentral
tidak
(kekuatan 3)
Refleks
kelumpuhan)
Refleks
Refleks
patologis
patologis
positif
Babinski
(+) Babinski
sinistra
fungsi
sinistra
otak/
perdarahan
intraserebri
dan
untuk membedakan
jenis stroke yang ada
apakah bleeding atau
infark
Parese N VII Tidak
dan XII sinistra
ditemukan
adanya parese
N VII dan N
XII sinistra
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Kolesterol total
GDS
Hasil
260 mg%
300 mg/dl
Nilai Normal
< 200 mg%
<200 mg/dl
Interpretasi
Hiperkolesterolemia
Meningkat
Trigliserida
300 mg%
Meningkat
(dislipidemia)
Pemeriksaan Penunjang
Dalam skenario CT Scan tampak infark di kapsula interna kanan
normalnya tidak terjadi infark di kapsula interna kanan:
kemungkinan akibat iskemia
CT Scan kepala : infark dibasal ganglia sinistra : akibat adanya
dislipidemia + hipertensi perfusi jaringan otak menurun
iskemia kematian sel (infark)
Pemeriksaan Kognitif
MMSE: 18/30: terjadinya penurunan pada fungsi kognitif
skor 24-30: normal
skor 17-23: berpeluang gangguan kognitif (pikun tingkat
sedang/MCI)
skor 0-16: pasti gangguan kognitif (pikun)
7. DD?
Gejala klinik
Demensia vaskular
Penyakit Alzheimer
Riwayat penyakit TIA, stroke, faktor resiko Kurang
atherosklerosis
aterosklerosis
seperti
Onset
Progresivitas
Pemeriksaan
seperti tangga
Defisit neurologi
neurologi
Langkah
Memori
Selalu terganggu
Kemunduran ringan
perlahan
progresif
Normal
Biasanya normal
pada Prominen pada fase awal
fase awal
dan
Fungsi eksekutif
nyata
iskemik 7
Skor
Hachinski
Neuroimaging
atau
hipokampus
lainnya
selain
alzheimer
seperti
atrofi
fungsional
dan
defisit
kognitif.
secara rutin.
Laboratorium darah
Pemeriksaan laboratorium ini hanya untuk menyingkirkan
penyebab penyakit demensia lainnya.
vaskular
menurut
DSM-IV
adalah
untuk
Skor
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
Skor
2
1
2
2
10
aspirin,
stres
psikologik,
paparan
zat
yang
11
Faktor
yang
berhubungan
dengan
stroke
yang
termasuk
pembentukan
plak
12
Konsentrasi berkurang
Perubahan visuospasial
Penurunan tilikan
Defisit pada fungsi eksekutif seperti kebolehan untuk inisiasi,
Penatalaksanaan
terdiri
dari
non-medikamentosa
dan
medikamentosa:
1. Non-Medikamentosa
13
a. Memperbaiki memori
The Heart and Stroke Foundation of Canada mengusulkan
beberapa cara untuk mengatasi defisit memori dengan lebih baik
sebelum melakukannya.
Banyak besabar. Marah hanya akan menyebabkan pasien lebih
sukar untuk mengingat sesuatu. Belajar teknik relaksasi juga
berkesan.
b. Diet
Penelitian di Rotterdam mendapati terdapat peningkatan resiko
demensia vaskular berhubungan dengan konsumsi lemak total.
Tingkat folat, vitamin B6 dan vitamin B12 yang rendah juga
berhubungan dengan peningkatan homosisteine yang merupakan
faktor resiko stroke.
2. Medikamentosa
a. Mencegah demensia vaskular memburuk
Progresivitas demensia vaskular dapat diperlambat jika faktor
resiko vaskular seperti hipertensi, hiperkolesterolemia dan diabetes
diobati.
Agen antiplatelet berguna untuk mencegah stroke berulang. Pada
demensia vaskular, aspirin mempunyai efek positif pada defisit
14
viskositas,
meningkatkan
darah dengan
fleksibilitas
eritrosit,
Pentoxifylline
dan
ergoid
mesylate
(Hydergine)
dapat
15
Nama obat
Donepezil
Galantamine
Rivastigmine
Golongan
Indikasi
Dosis
Efek
Penghambat
Demensia
Dosis
awal
kolinesterase
ringan-
setelah
sedang
menjadi 10 mg/hr
4-6
minggu muntah,
diare,
insomnia
mg/hr, Mual,
Penghambat
Demensia
Dosis
kolinesterase
ringan-
sedang
mg/hr
Penghambat
Demensia
maksimal 24 mg/hr
anoreksia
Dosis awal 2 x 1.5 mg/hr. Mual,
kolinesterase
ringan-
sedang
1.5
awal
samping
mg/hr, Mual,
sehingga
mg/hr
dosis diare,
hingga pusing,
maksimal 2 x6mg/hr
Memantine
awal
diare,
anoreksia
mg/hr, Pusing,
Penghambat
Demensia
Dosis
reseptor
sedang-
NMDA
berat
Nama obat
Dosis
Efek samping
perilaku
Depresi
Sitalopram
10-40 mg/hr
Mual,
Esitalopram
5-20 mg/hr
kepala, tremor
Insomnia, diare, mual, mulut
25-100 mg/hr
kering, mengantuk
Mual, diare, mengantuk,
Sertralin
mulut
Agitasi,
ansietas,
Quetiapin
25-300 mg/hr
mengantuk,
kering,
nyeri
disfungsi
seksual
Mengantuk, pusing, mulut
kering, dispepsia
16
perilaku obsesif
Olanzapin
Risperidon
2,5-10 mg/hr
Meningkat
berat
badan,
Insomnia
Zolpidem
nyeri kepala
5-10 mg malam Diare, mengantuk
Trazodon
hari
25-100
malam hari
kering, konstipasi
: dubia ad malam
17
(>70%)
Gunakan diet untuk mengontrol diabetes, obesitas, dan
hiperlipidemia
Anjurkan mengubah gaya hidup (misalnya: mengurangi
kegemukan, olahraga, mengurangi stres, dan mengurangi
konsumsi garam)
Intervensi dini pada stroke dan TIA dengan obat
neuroprotektif
(misalnya:
propentofylline,
calcium
Faktor risiko
antagonist,
N-methyl-D-aspartate receptor
antagonists,
Faktor Predisposisi (DM, hipertensi,
hiperlipidemia)
Atherosklerosis
(, usia 67)
antioxidants)
Sediakan rehabilitasi intensif setelah stroke
18. Apa tingkatan KDU kasus ini?
Tingkat Kemampuan 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta
oleh dokter (misalnya : pemeriksaanPlak
laboratorium
terlepassederhana
emboli
atau X-ray).
Dokterjaringan
mampu otak
merujuk pasien secepatnya ke
Iskemia
spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya
Stroke
IV.
HIPOTESIS
Tn. M, 67 th, tidak dapat mengenali orang-orang dekatnya karena
18
Demensia vaskular
VI.
SINTESIS
DEMENSIA VASKULAR
Definisi
Demensia vaskular adalah penurunan kognitif dan kemunduran fungsional
yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler, biasanya stroke hemoragik dan
iskemik, juga disebabkan oleh penyakit substansi aalba iskemik atau sekuale dari
hipotensi atau hipoksia1.
Epidemiologi
Demensia karena berbagai sebab sekitar 8% dari populasi berusia lebih
dari 65 tahun, 8-43% disebabkan karena kelainan vaskuler dan sisanya adalah
mixed dementia.
Prevalensi demensia vaskuler pada pria berusia 60-69 tahun: 0-2%; usia
80-89 tahun sampai 16%, walaupun kasus yang khas antara 3-6%. Skoog I, 19932000 dikutip dari Bowler JV dalam satu penelitian mendapatkan demensia
vaskuler 47% berusia 85 tahun dan prevalensi keseluruhan adalah 14% pada usia
tersebut.
Jenis kelamin, Pria lebih sering terserang demensia. Usia 60-79 tahun pria:
wanita adalah 13,6%: 12% dan menurun pada usia 80-89 tahun menjadi 4,8% dan
7%. Usia 60-69 tahun: 14,8% dan usia lebih dari 80 tahun: 52,3%, tetapi 36,4%
menderita demensia Alzheimer dan sekuele stroke.
Etnis: kulit hitam risiko lebih besar dari pada kulit putih.
Etiologi
Penyebab demensia yang paling sering pada individu yang berusia diatas
65 tahun adalah (1) penyakit Alzheimer, (2) demensia vaskuler, dan (3) campuran
antara keduanya. Penyebab lain yang mencapai kira-kira 10 persen diantaranya
adalah demensia Lewy body (Lewy body dementia), penyakit Pick, demensia
frontotemporal, hidrosefalus tekanan normal, demensia alkoholik, demensia
19
20
2. DVa subkortikal, yang meliputi infark lakuner dan penyakit Binswanger dengan
kejadian TIA atau stroke yang sering tidak terdeteksi namun memiliki faktor
resiko vaskuler.
3. Demensia tipe campuran, yaitu demensia dengan patologi vaskuler dalam
kombinasi dengan demensia Alzheimer (AD).
Sedangkan pembagian DVa secara klinis adalah sebagai berikut 5:
1. DVa pasca stroke
Demensia infark strategis yaitu lesi di girus angularis, thalamus, basal forebrain,
teritori arteri serebri posterior, dan arteri serebri anterior.Multiple Infark Dementia
(MID)Perdarahan intraserebral
2. DVa subkortikalLesi iskemik
substansia albaInfark lakuner subkortikalInfark non-lakuner subkortikal
Patofisiologi Demensia Vaskuler.
Resiko menjadi demensia meningkat setelah stroke. Sebagai contoh,
Tatemichi dkk menemukan kejadian stroke sumbatan meningkatkan risiko
demensia setidaknya 9 x lebih tinggi dibandingkan lansia tanpa ada penyakit
serebrovaskular. Tetaoi tidak semua pasien stroke menjadi demensia. Cumming
memperkirakan 25-50% pasien stroke akan berkembang demensia.
Pada umumnya setelah stroke, pasien menderita gangguan kognitif dan
fungsi aktivitas sehari-hari yang menurun dibandingkan sebelum sakit. Gangguan
ini disebabkan efek dari lesi pada otak yang mengenai bagian korteks atau
subkorteks. Setelah fase akut stroke biasanya gangguan ini akan berkurang setelah
3-6 bulan. Tatemichi secara garis besar menjelaskan mekanisme demensia yang
berhubungan dengan stroke, termasuk lokasi lesi di otak, luas lesi, penyebab lesi
di otak tersebut. Peneliti lain telah menjelaskan faktor predisposisi pada demensia
vaskuler yaitu atherosklerosis, hipertensi, penyakit jantung, dan diabetes.
21
patofisiologi
dimana
patologi
vaskuler
menyebabkan
kerusakan kognisi masih belum jelas. Hal ini dapat dijelaskan bahwa dalam
kenyataannya beberapa patologi vaskuler yang berbeda dapat menyebabkan
kerusakan kognisi, termasuk trombosis otak, emboli jantung, dan perdarahan6.
1. Infark Multiple6
Dementia multi infark merupakan akibat dari infark multiple dan bilateral.
Terdapat riwayat satu atau beberapa kali serangan stroke dengan gejala fokal
seperti hemiparesis, hemiplegi, afasia, hemianopsia. Pseudobulbar palsy sering
disertai disarthia, gangguan berjalan (sleep step gait). Forced laughing/crying,
refleks babinski dan inkontinensia. CT scan otak menunjukan hipodens bilateral
disertai atrifi kortikal kadang disertai dilatasi ventrikel.
2.
Infark Lakuner6
22
23
Kriteria Diagnosis
Terdapat
fourth
b.
ADDTC
(State
of
California
24
25
dengan
penurunan
kognitif
dan
dimanifestasikan
dengan kemunduran memori dan dua atau lebih domain kognitif (orientasi, atensi,
bahasa,
fungsi
visuospasial,
fungsi
eksekutif,
kontrol motor,
praksis),
ditemukan dengan pemeriksaan klinis dan tes neuropsikologi, defisit harus cukup
berat sehingga mengganggu aktivitas harian dan tidak disebablan oleh efek
stroke saja.
Kriteria eksklusi yaitu kasus dengan penurunan kesadaran,
psikosis, aphasia
berat
atau
kemunduran
sensorimotor
delirium,
major.
Juga
gangguan sistemik atau penyakit lain yang menyebabkan defisit memori dan
kognisi.
B. Penyakit serebrovaskular
Adanya
tanda
fokal
pada
pemeriksaan
neurologi
seperti
(girus angular, thalamus, basal forebrain), lakuna ganglia basal multipel dan
substansia alba atau lesi substansia alba periventrikular yang ekstensif, atau
kombinasi dari yang di atas.
C. Hubungan antara dua kelainan di atas,
26
A. Adanya gangguan langkah dini (langkah kecil marche a petits pas, atau
langkah magnetik, apraksi-ataxic atau Parkinson).
B. Riwayat unsteadiness dan jatuh tanpa sebab.
C. Urgensi dan frekuensi miksi dini serta keluhan berkemih yang lain bukan
disebabkan oleh kelainan urologi.
D. Pseudobulbar palsy.
E. Perubahan
personaliti
dan
suasana
hati,
abulia,
depresi,
28
29
dapat
mendasari diatasi5.
5. Kehilangan memori
Antara penyebab kehilangan memori yang lain adalah5:
Malnutrisi
Dehidrasi
Fatigue
Depresi
Efek samping obat
Gangguan metabolik
Trauma kepala
Tumor otak jinak
Infeksi bakteri atau virus
Parkinson
Pemeriksaan penunjang
Anamnesis dan pemeriksaan saja dapat mengidentifikasi demensia, CT
scan kepala cukup dilakukan secara rutin. Adanya lesi white matter membedakan
demensia vaskuler dan demensia Alzheimer. Cordoliani-Mackowiak, dkk;
mendapatkan bahwa penderita stroke dengan atrofi lobus temporalis medial lebih
sering mengalami demensia, namun perlu diikuti lebih lama. Perlu dilakukan
pengukuran volume hipokampus untuk mempelajari demensia vaskuler.
MRI kepala dilakukan untuk menemukan penyakit vaskuler kecil dan
membedakan demensia Alzheimer dan mixed dementia. Pemeriksaan darah
lengkap, LED, kadar glukosa dan EKG harus dilakukan. Jika diperlukan
dilakukan: Carotid duplex doppler, foto toraks, ekokardiografi, profil lipid,
anticardiolipin antibody, lupus anticoagulation, autoantibody screen jika
30
31
32
mencegah 19 kasus dari 1000 subyek yang diobati selama 5 tahun. PROGRESSS
study menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah dapat memperbaiki fungsi
kognitif. Pengobatan demensia vaskuler adalah dislipidemia dengan pemberian
statin yaitu atorvastatin 20-80 mg/hari.
Pengendalian hipertensi dengan obat anti hipertensi menurunkan insidens
gangguan kognitif dan demensia. Dikatakan bahwa statin mempunyai efek
neuroproteksi.
Pengendalian diabetes mellitus secara ketat. Diabetes mellitus mempercepat
terjadinya atherosklerosis pada semua pembuluh darah. Atherosklerosis pembuluh
darah otak mengakibatkan aliran darah ke otak berkurang, sehingga terjadi
penurunan fungsi otak termasuk terjadinya demensia. Bila terdapat diabetes
bersamaan dengan hipertensi maka proses akan berjalan lebih cepat. Oleh sebab
itu diabetes mellitus harus diobati secara cermat untuk mrncapai keadaan
euglycemic.
Peran kadar homosistein yang tinggi pada demensia masih kontroversial,
dapat diberikan asam folat, piridoksin dan vitamin.
Prevensi
Phospatidylserine (PS) merupakan phospholipid alami yang ada dalam
lecitin, merupakan zat penting yang berperan untuk mempertahankan mental
performance secara optimal. Khasiat PS adalah meningkatkan metabolisme
glukosa, memicu pelepasan asetilkolin dan mencegah pengurangan hippocampus
dendritic yang berhubungan dengan usia lanjut. Cenacchi dkk; 1993 melakukan
penelitian buta ganda pada 494 pasien usia lanjut (usia 65-93) dengan gangguan
fungsi kognitif sedang sampai berat dengan membandingkan PS oral 300 mg/hari
dengan plasebo selama 6 bulan dan mendapatkan perbaikan sangat pertama. Dosis
optimum yang dianjurkan adalah 300 mg dan sesudah 1 atau 2 bulan diturunkan
menjadi 100 mg.
Terapi hormon.
33
Mereka
menyimpulkan bahwa terapi hormon disertai dengan performance yang lebih baik
pada domain kognitif tertentu, tetapi tergantung lama pemakaian dan tipe
pengobatan. Pemakaian terapi hormon menurunkan risiko demensia berhubungan
dengan alee ApoeE4.
Antioksidan
Vitamin C dan E mempunyai efek protektif terhadap terjadinya demensia.
Jaringan otak amat rentan terhadap kerusakan akibat radikal bebas. Ini disebabkan
karena rendahnya kadar antioksidan endogen. Penambahan usia juga akan
mengurangi kadar antioksidan endogen secara drastis, sehingga perlu pemberian
vitamin C dan vitamin E dari luar. Manfaat buah segar dan sayur mungkin terkait
dengan kadar antioksidan yang kuat.
Diit.
Diit Mediterranean terdiri dari asupan banyak ikan, sayur, buah, legumes,
sereal, asam lemak tak jenuh dalam bentuk minyak zaitun, dan asupan rendah
produk susu, daging dan asam lemak jenuh dan konsumsi alkohol dalam jumlah
sedang.
Aktivitas fisik.
Etgen T,dkk. melakukan studi prospektif di Jerman pada 3903 peserta
berusia lebih dari 55 tahun selama periode 2001 sampai 2003 dan diikuti selama 2
tahun. Mereka menyimpulkan bahwa aktivitas fisik sedang dan tinggi dapat
menurunkan insidens gangguan kognitif. Aktivitas fisik dilakukan 3 kali dalam
seminggu, sedang aktivitas tinggi lebih dari 3 kali dalam seminggu.
Obat untuk penyakit Alzheimer yang memperbaiki fungsi kognitif dan
gejala perilaku dapat juga digunakan untuk pasien demensia vaskular. Obat-obat
demensia adalah seperti berikut8:
34
Prognosis
Demensia multi-infark memperpendek umur harapan hidup 50% dari
normal 4 tahun setelah evaluasi pertama. Mortalitas dalam 5 tahun Vascular
cognitive impairment tanpa demensia adalah 52% dan 46% progresif menjadi
demensia.
Mereka dengan tingkat pendidikan lebih tinggi dan dapat melakukan tes
neuropsikologi dengan baik, prognosis lebih baik, namun pengaruh jenis kelamin
wanita masih bertentangan. Pada penderita sangat tua mortalitas 3 tahun mencapai
dua pertiga, hampir tiga kali kelompok kontrol. Pada penelitian lain 6 year
survival hanya 11,9%, sekitar seperempat dari yang diharapkan8.
Mortalitas
35
36
DAFTAR PUSTAKA
1
37