Pemeriksaan-pemeriksaan Penting pada Menopause

Pemeriksaan-pemeriksaan Penting pada Menopause

oleh:
Mochamad Anwar, Shofwal Widad dan Zain Alkaff

Subbagian Endokrinologi Reproduksi

Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

Pendahuluan
Pemeriksaan dan evaluasi pada wanita peri- dan pasca-menopause harus
diletakkan pada konteks promosi kesehatan secara menyeluruh. Selain pemeriksaan
klinis standar, harus pula meliputi evaluasi kualitas hidup dan pemeriksaan faktor risiko.
Tujuan pemeriksaan faktor risiko adalah untuk mengidentifikasi risiko penyakit yang
mungkin timbul pada wanita menopause. 1
Meskipun menopause merupakan siklus biologik yang normal bagi seorang
wanita, perlu dilakukan pemeriksaan-pemriksaan khusus untuk mengantisipasi
timbulnya kelainan yang serius akibat dampak menopause pada kondisi fisik, psikologis
dan sosial, serta memerlukan pendekatan yang komprehensif dan logis berdasarkan
bukti klinik (evidence-based).2
Pemeriksaan yang komprehensif pada wanita peri- atau pasca-menopause
meliputi risiko terhadap timbulnya penyakit-penyakit umum antara lain pemeriksaan
riwayat faktor personal, faktor sosial, gaya hidup dan perilaku kesehatan, faktor
lingkungan, pola menstruasi, kesehatan mental dan fungsi kognitif. Selain itu perlu
dilakukan pemeriksaan terhadap faktor-faktor risiko yang spesifik bagi penyakit-penyakit
yang sering terjadi pada wanita menopause yaitu penyakit kardiovaskular, osteoporosis
dan kanker.
Canadian Consensus on Menopause and Osteoporosis menyatakan evaluasi
dan pemeriksaan wanita perimenopause harus memfokuskan pada 3 area, yaitu
penilaian status menopause dan derajat berat-ringannya gejala, penilaian status
kesehatan sekarang, dan penilaian faktor risiko terhadap penyakit.3
Meskipun patofisiologi menopause tidak jelas, defisiensi estrogen secara
tradisional dianggap bagian terpenting pada menopause. Perubahan fungsi endokrin
tidak terjadi secara mendadak pada wanita yang mengalami menopause spontan

Pemeriksaan-pemeriksaan Penting pada Menopause

(alamiah). Transisi menopause terdiri dari 3 fase yaitu: (1) perimenopause, (2)
berhentinya menstruasi, dan (3) pascamenopause. Pada fase perimenopause terjadi
permulaan kemunduran fungsi ovarium yang akan berlanjut sampai berhentinya
menstruasi, dan pada fase ini 96% wanita menstruasinya menjadi tidak teratur. Fase
peri-menopause lamanya bervariasi antara 1 sampai 8 tahun sampai masuk dalam fase
berhentinya menstruasi, dan diikuti dengan fase pascamenopause. Masa-masa
menjelang menopause biasanya ditandai oleh serangkaian siklus dengan fase folikuler
yang lebih pendek, siklus yang tidak teratur dan perdarahan yang anovulatorik.
Terkadang sulit untuk membedakan secara klinis perdarahan-perdarahan tersebut dari
perdarahan akibat penyakit organik termasuk kanker endometrium.

Final Menstrual Period

(FMP)

0
Stages:

-5

Terminology:

-4

-3

-2

+1

Menopausal
transition

Reproductive
Early

-1

Peak

Late

Early

+2

Postmenopause

Late*

Early*

Late

Perimenopause
Duration of
Stage:

variable

variable

Menstrual
Cycles:
variable
to
regular

Endocrine:

Normal FSH

variable
cycle
length
(>7 days
different
from
normal)

regular

FSH

intervals of
amenorrhea
(>42 days)

FSH

a
1
yr

b
4 yrs

until
demise

none

FSH

*Stages most likely to be characterized by vasomotor symptoms

Gambar 1. Sistem nomenklatur tentang menopause yang diusulkan oleh Staging Reproductive Aging
4,5,6

Workshop (STRAW). Deer Valley, Utah, Juli 2001.

Perubahan-perubahan hormonal pada masa menopause

Setelah hampir 4 dekade ovarium memproduksi estrogen, progesteron dan
androgen, kemampuan produksi hormon-hormon tersebut akan menurun sampai tidak
memproduksi sama sekali. Dalam masa transisi tersebut folikel-folikel ovarium
resistensinya meningkat terhadap stimulasi FSH, sementara kadar estradiol relatif tetap

Pemeriksaan-pemeriksaan Penting pada Menopause

atau konstan. Proses ini secara jelas ditunjukkan dengan adanya resistensi relatif pada
gonadotropin yang didapatkan pada wanita-wanita yang dilakukan induksi ovulasi pada
program fertilisasi in vitro. Rata-rata pada wanita yang umurnya kurang dari 30 tahun
bila distimulasi dengan 225 IU FSH tiap hari, kadar estrogennya bisa mencapai lebih
dari 1000 pg/ml. Sebaliknya pada wanita yang umurnya lebih dari 40 tahun tidak dapat
mencapai kadar estradiol yang setara meskipun diberikan FSH 3 kali lipat per hari.
Tingkat resistensi ovarium terhadap stimulasi tersebut mungkin berkaitan dengan
terjadinya hot flashes pada wanita, yaitu sebagai akibat dari peningkatan gonadotropin
akibat kadar estradiol yang rendah.2,4
Rata-rata kecepatan produksi estradiol turun menjadi 12 pg/24 jam atau 44
nmol/24 jam, namun demikian

meskipun jumlah

estrogen yang disekresikan oleh

ovarium tampaknya tidak berarti, selama hidup wanita dalam sirkulasi darahnya selalu
mengandung estradiol dan estron. Rata-rata laju produksi estron adalah 55 pg/24 jam
atau 202 nmol/24 jam. Menjelang menopause kadar estradiol antara 50 sampai 300
pg/ml, dan pada masa pascamenopause kira-kira 100 pg/ml. Terdapatnya sirkulasi
estrogen perifer pada wanita menopause tersebut menunjukkan adanya konversi perifer
dari androgen ke estrogen terus berlangsung. Sebagian besar estrogen-estrogen
tersebut berasal dari konversi perifer (proses aromatisasi) dari androstenedion, yaitu
androgen yang diproduksi terutama oleh glandula adrenal dan sebagian kecil oleh
ovarium pada masa pascamenopause. Proses aromatisasi dari androgen ke estrogen
terjadi terutama di otot dan jaringan lemak. Oleh karena itu, pada wanita-wanita yang
gemuk sering kadar estrogennya meningkat sehingga dapat meningkatkan risiko
terjadinya kanker endometrium. Sebaliknya pada wanita-wanita yang kurus kadar
estrogen dalam darahnya menurun, hal ini menyebabkan meningkatnya risiko terjadinya
osteoporosis. Namun anehnya, kenaikan kadar estrogen yang sering terlihat pada
wanita-wanita gemuk tidak mampu mencegah terjadinya gejala-gejala menopause. 2,4
Setelah menopause, produksi progesteron akan berhenti. Menghilangnya
progesteron atau turunnya progesteron umumnya tidak berkaitan dengan timbulnya
gejala-gejala premenstrual. Menurunnya kadar progesteron akan berpengaruh pada
endometrium dan payudara yang responsif terhadap hormon-hormon

steroid.

Progesteron melindungi endometrium terhadap meningkatnya stimulasi estrogen dalam

masa reproduksi. Progesteron terutama mengatur reseptor estrogen, namun selain itu
juga mempunyai efek intranuklear langsung yang dapat mencegah efek tropik estrogen
pada endometrium.

Pemeriksaan-pemeriksaan Penting pada Menopause

Jaringan payudara diketahui sangat sensitif terhadap hormon-hormon steroid.
Meskipun hubungannya tidak jelas dibandingkan dengan jaringan endometrium,
stimulasi estrogen pada payudara pada keadaan tanpa progesteron diduga berperan
dalam pertumbuhan kanker payudara.
Hormon ketiga yang diproduksi oleh ovarium adalah androgen, terutama
testosteron dan androstenedion. Kadar androgen juga menurun pada masa
pascamenopause. Menjelang menopause ovarium memproduksi kira-kira

50%

androstenedion dan 20% testosteron dibanding pada usia muda. Konsentrasi

testosteron pada wanita kurang dari sepersepuluhnya dibanding pada laki-laki kira-kira
(0,5 ng/ml pada wanita dan 6 ng/ml pada laki-laki). Sedangkan kadar testosteron bebas
pada wanita hanya sepertiga dibanding pada laki-laki oleh karena sex hormone binding
globulin (SHBG) pada wanita lebih tinggi dibanding laki-laki.2,4
Setelah menopause, produksi androgen total menurun terutama oleh karena
produksi dari ovarium menurun, selain itu produksi dari adrenal juga menurun. Kadar
sirkulasi androstenedion dan testosteron setelah menopause kira-kira 0,53 dan 0,23
ng/ml dan dari produksi keseluruhan ini ovarium mensekresi 20% androstenedion dan
40% testosteron terutama sebagai akibat stimulasi gonadotropin pada sel-sel stroma.
Turunnya fungsi ovarium pada masa pascamenopause akan menyebabkan penurunan
yang tajam kadar androgen. 4

Pemeriksaan riwayat wanita yang penting pada menopause

Akibat turunnya kadar estrogen pada wanita menopause, gejala yang paling
sering terjadi pada menopause adalah instabilitas vasomotor, insomnia, depresi, syaraf,
disforia, asthenia, turunnya libido, dispareunia, palpitasi, mastalgia, parestesia, mialgia,
sakit kepala dan arthralgia (sakit pada persendian).7
Pemeriksaan yang secara rutin harus dikerjakan adalah:

Riwayat kesehatan reproduksi yang menyangkut saat menarche, riwayat

kehamilan dan paritas, riwayat menyusui, operasi ginekologis yang pernah
dijalankan serta riwayat menstruasinya,

Riwayat pemakaian kontrasepsi hormonal,

Riwayat aktifitas sexual yang meliputi frekwensi hubungan seksual,

kemampuan untuk terangsang, libido, orgasmus dan adanya disparenia,

Pemeriksaan-pemeriksaan Penting pada Menopause

Gejala-gejala terjadinya kelemahan otot dasar panggul dan kelemahan fungsi

kandung kencing,

Rasa sakit pada tulang atau persendian, artritis, fraktur dan osteoporosis,

Tinggi badan yang makin memendek

Riwayat achlorhydria dan lactose intolerance,

Evaluasi

kualitas

hidup

yang

meliputi

riwayat

psikiatrik,

kelainan

premenopausal dan kelaianan gairah, disforia premenstrual dan fungsi

kognitif,

Riwayat keluarga yang meliputi terjadinya menopause awal, penyakit

kardiovaskular, osteoporosis, kanker dan demensia,

Riwayat nutrisi terutama intake sodium, kalsium dan terutama vitamin D,

Pemakaian obat-obatan seperti kortikosteroid,

Pengertian dan harapan-harapan pada masa menopause.

Pemeriksaan fisik
Sebagai bagian dari pemeriksaan fisik yang komprehensif, perhatian terutama
harus ditujukan kepada hal-hal sebagai berikut: 7

Postur

tubuh

(berkaitan

dengan

perubahan-perubahan

kompresi

akibat

osteoporosis), fleksibilitas , tonus otot, koordinasi, tinggi badan dan proporsi

tubuh,

Body mass index (BMI), komposisi badan dan lingkar panggul,

Pemeriksaan payudara,

Pemeriksaan pelvis yang meliputi ukuran dan bentuk uterus dan adneksa,
evaluasi status estrogenik pada mukosa vagina, elastisitas dan ketebalan
dinding vagina (discharge dan atrofi), integritas dasar panggul (sistokel dan
rektokel) dan fungsi muskulus levator ani,

Kualitas penglihatan dan pendengaran.

Pemeriksaan-pemeriksaan Penting pada Menopause

Pemeriksaan-pemeriksaan khusus pada menopause

1. Pemeriksaan risiko kanker payudara

Tujuan

pemeriksaan

risiko

(risk

assesment)

adalah

untuk

mengidentifikasi wanita yang mempunyai risiko tinggi untuk timbulnya kanker

payudara. Sayangnya, 76% dari kanker payudara terjadi pada wanita tanpa
didapatkan adanya risiko. Wanita dengan predisposisi genetik yang kuat untuk
terjadinya kanker payudara dan pada mereka-mereka yang dapat diidentifikasi
sebagai

kelompok

risiko

tinggi

dengan

monitoring

yang

ketat

dapat

dipertimbangkan untuk pemberian kemoterapi profilaksi.

Model Gail (2000) adalah suatu pengukuran risiko pada wanita untuk
memprediksi setiap lima tahun dan kemungkinan lamanya untuk mendapatkan
kanker payudara dibanding dengan wanita pada umur yang sama dengan risiko
rendah. Faktor-faktor yang dievaluasi menurut model dari Gail adalah: umur,
umur pada saat menarche, umur pada saat melahirkan anak pertama, jumlah
keluarganya yang menderita kanker payudara, biopsi payudara dan ras.
Pemeriksaan risiko (risk assesment) bisa sangat berguna terutama pada wanitawanita yang berisiko tinggi.
Pemeriksaan payudara oleh para klinisi harus dilakukan setiap tahun
sekali dan pada beberapa penelitian didapatkan bahwa pemeriksaan dengan
mammografi sangat efektif untuk mendeteksi adanya kelainan pada payudara.
Namun demikian anjuran pemeriksaan mammografi tergantung dari umur wanita
dan adanya risiko kanker payudara, oleh karena efektifitas penapisan
mammografi atau screening mammography untuk dapat mempengaruhi
kematian wanita pada umur 40 sampai 49 tahun masih menjadi perdebatan.
Selain itu wanita perlu dididik cara memeriksa payudaranya sendiri untuk melihat
adanya kelainan. Meskipun demikian dianjurkan pada umur 40 tahun wanita
mengetahui untung ruginya pemeriksaan mammografi. Diantara umur 50 dan 69
tahun wanita dianjurkan untuk melakukan skrining setiap 2 tahun, setelah umur
69 tahun wanita harus dilakukan skrining berdasarkan pada adanya indikasi
klinis.8

Pemeriksaan-pemeriksaan Penting pada Menopause

2. Pemeriksaan risiko penyakit kardiovaskuler

Penyakit arteri koroner merupakan sebab utama kematian wanita di
Amerika serikat, lebih dari 250.000 wanita meninggal akibat infark miokard setiap
tahun. Di antara wanita di atas 65 tahun, 30% diantaranya menderita penyakit
arteri koroner, namun sebagian besar tak terdiagnosis.
Penyakit kardiovaskuler sering dianggap sering terjadi pada laki-laki
daripada wanita, namun pada kenyataannya sangat berlainan. Bukan hanya
angka kematian wanita akibat penyakit kardiovakuler lebih tinggi daripada lakilaki, tetapi pada wanita juga merupakan sebab kematian yang paling sering
terjadi.9 Namun demikian pada laki-laki insidensi penyakit kardiovaskuler
meningkat secara progresif pada usia muda (35 tahun), sementara pada wanita
pada usia lanjut (55 tahun). Di Inggris pada usia 35-44 tahun angka kematian
akibat penyakit jantung koroner kira-kira 6 kali lebih tinggi pada laki-laki
dibanding pada wanita, selain itu penyakit jantung koroner timbulnya lebih lambat
pada wanita dibanding pada laki-laki. Timbulnya gejala angina pektoris dan
angka kematian mendadak pada wanita juga lebih rendah dibanding laki-laki.
Oleh karena penyakit kardiovaskuler jarang timbul sebelum masa
menopause, defisiensi estrogen dianggap sebagai penyebab utama timbulnya
penyakit

tersebut.

Mekanisme

perlindungan

estrogen

terhadap

sitem

kardiovaskular meliputi: memperbaiki profil lemak, dengan meningkatkan highdensity lipoprotein (HDL) cholesterol, menurunkan low-density lipoprotein (LDL)
cholesterol, dan menurunkan total cholesterol, memperkuat fungsi endotheliumderived relaxing factor (nitric oxide) yang menyebabkan vasodilatasi koroner,
mempunyai efek antioxidan terhadap LDL cholesterol sehingga menurunkan
pembentukan plaque, menurunkan fibrinogen serum, mempunyai calciumchannel blocking efect dan meningkatkan sintesis prostasiklin.8,10
3. Perdarahan abnormal
Dalam masa transisi menopause diperkirakan bahwa ketidakteraturan
menstruasi terjadi pada lebih dari separuh wanita. Perdarahan abnormal dapat
berupa perdarahan yang tidak teratur, perdarahan berat, atau perdarahan yang
memanjang. Pada sebagian besar wanita, perdarahan uterus berkaitan dengan
siklus yang anovulatoar. Gangguan pola menstruasi ini berkaitan dengan

Pemeriksaan-pemeriksaan Penting pada Menopause

turunnya

secara

bertahap

jumlah

folikel-folikel

yang

normal

yang

menggambarkan peningkatan kadar FSH secara bertahap.

Meskipun anovulasi merupakan sebab yang paling sering yang
menyebabkan terjadinya perdarahan dari uterus yang abnormal tapi bukan
merupakan sebab yang terpenting. Dengan turunnya kemungkinan terjadinya
kehamilan, insidensi kanker endometrium meningkat, maka dari itu kanker
endometrium harus dicurigari pada wanita-wanita perimenopause dengan
perdarahan uterus yang abnormal. Pada masa pascamenopause insidensi
kanker endometrium kira-kira 0,1% wanita per tahun, tetapi pada wanita dengan
perdarahan uterus yang abnormal meningkat sampai 10%. Risiko ini meningkat
kira-kira lima kali pada wanita dengan riwayat pemakaian estrogen dan menurun
lebih dari duapertiga yang minum kombinasi estrogen dan progestogen.
Kemungkinan keganasan seperti adanya hiperplasi endometrium yang kompleks
lebih sering terjadi pada masa transisi menopause. Oleh karena diagnosis awal
merupakan cara yang terbaik untuk meningkatkan prognosis, pada wanita-wanita
perimenopause yang menderita perdarahan uterus yang abnormal harus
dilakukan pemeriksaan fisik, ditambah salah satu atau beberapa prosedur
pemeriksaan berikut: biopsi endometrium, kuretase, sonohisterografi salin,
histeroskopi,

atau

ultrasonografi

transvaginal.

Namun,

pemeriksaan

ultrasonografi abdominal atau transvaginal secara rutin tidak direkomendasikan

oleh Canadian Consensus on Menopause and Osteoporosis pada wanita
pascamenopause yang tidak mengalami keluhan perdarahan abnormal. Sedang
sebab-sebab lain yang harus dipertimbangkan adalah kanker serviks, polips atau
mioma.3,11

Pemeriksaan laboratorium
Kadar gonadotropin (FSH) harus diperiksa, oleh karena pemeriksaan FSH
merupakan tes laboratorium kunci untuk diagnosis menopause.7 Namun demikian
pemeriksaan FSH, LH dan E2 serum secara random tidak dianjurkan untuk memprediksi
menopause oleh karena tanda atau marker yang jelas untuk mendiagnosis menopause
belum ditemukan. 3,12

Turunnya fungsi ovarium yang dimulai sejak akhir usia tiga

puluhan berkaitan dengan kenaikan kadar FSH secara bertahap. Pada wanita-wanita
yang masih mengalami menstruasi baik yang teratur maupun yang tidak teratur,

Pemeriksaan-pemeriksaan Penting pada Menopause

pemeriksaan FSH pada hari kedua dan ketiga pada siklus menstruasi dikatakan naik
bila kadarnya mencapai 1012 mIU/ml, hal ini menunjukkan telah menurunnya
cadangan ovarium.
Diagnosis menopause dapat ditegakkan pada kenaikan yang substansial dari
kadar FSH yang biasanya mencapai >40mIU/ml. Namun demikian pada wanita-wanita
perimenopause, kenaikan FSH sering intermitten (bergejolak) dan harga yang absolut
tidak dapat dipercaya untuk menentukan permulaan menopause yang sesungguhnya. 7
Pada wanita perimenopause yang diobati dengan kontrasepsi hormonal,
gonadotropin sering tertekan dan status ovariumnya harus dievaluasi setelah
penghentian kontrasepsi hormonal dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan.
Dalam masa ini untuk menghindarkan terjadinya kehamilan, kontrasepsi barier harus
dipakai dan pemberian HRT (hormone replacemnet therapy) harus dipertimbangkan bila
gejala-gejala vasomotor atau gejala menopause yang lain timbul. 7,13
Pada keadaan dimana FSH meningkat, estradiol menurun (<30 pg/ml), tidak
mungkin terjadi kehamilan sehingga HRT bisa dimulai. Pada wanita usia perimenopause
dengan gejala-gejala difisiensi estrogen atau normal atau kadar gonadotropin yang
rendah, prolaktin harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya supresi produksi
gonadoptropin akibat hiperprolaktinemia. 7
Estrogen, progesteron, androgen, dan tirotropin harus diperiksa bila ada
indikasinya. Kadar estradiol serum bervariasi pada wanita-wanita dengan siklus
menstruasi normal dan bahkan juga bervariasi pada wanita-wanita perimenopause.
Kadar hormon-hormon tersebut dapat bervariasi dari sangat rendah sampai tinggi
seperti yang didapatkan pada saat preovulasi pada siklus menstruasi. Pemeriksaan
estrogen tunggal kurang bermanfaat, informasi yang lebih akurat didapatkan dari
pemeriksaan kadar FSH dan LH. 7
Pemeriksaan sitologik usapan dinding lateral vagina hanya berguna untuk
menilai penurunan kadar estrogen derajat berat. Sel-sel epitel vagina sangat sensitif
terhadap estrogen, dan dapat menyebabkan terjadinya keratinisasi total, sementara
penurunan kadar estrogen tersebut efeknya pada sel-sel, jaringan-jaringan atau sistemsistem yang lain masih bersifat hipoestrogenik. Oleh karena itu, pemeriksaan sitologi
tidak mempunyai makna untuk menentukan dosis HRT. 7,13

Pemeriksaan-pemeriksaan Penting pada Menopause

Pemeriksaan progesteron serum tidak ada gunanya pada wanita yang
mengalami amenorea akibat menopause. Pada wanita yang masih mengalai menstruasi
pada masa perimenopause, pemeriksaan status ovulasi mungkin masih diperlukan.

Pemeriksaan androgen serum, terutama testosteron, testosteron bebas, dan

dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) perlu dilakukan pada wanita yang mengalami
gejala-gejala hiperandrogenismus. Pada wanita-wanita perimenopause yang masih
mengalami menstruasi, kadar androgennya harus diperiksa pada minggu pertama fase
folikular. Sedangkan pemeriksaan androgen pada wanita menopause yang mengalami
penurunan libido masih kontroversial. 7
Pemeriksaan thyrotropin serum perlu dilakukan oleh karena hipotiroidismus
sering terjadi dan dapat disembuhkan pada wanita usia perimenopause. 7

Kesimpulan
Selain

pemeriksaan

riwayat

reproduksi

dan

pemeriksaan

dasar

yang

komprehensif, perlu dilakukan pemeriksaan khusus terhadap faktor-faktor risiko yang

spesifik terhadap penyakit-penyakit yang sering terjadi pada wanita menopause yaitu
yang berkaitan dengan penyakit kardiovaskuler, osteoporosis, kanker payudara dan
kanker endometrium. Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut antara lain: pemeriksaan
endokrinologik, Papanicolaou (Pap) smears, mammografi, metabolisme lemak,
pemeriksaan kepadatan tulang (bone density), dan bila ada indikasi dilakukan
pemeriksaan endometrium dan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal.
Meskipun patofisiologi menopause belum diketahui dengan jelas tetapi defisiensi
estrogen secara tradisional dianggap bagian terpenting pada wanita menopause.
Pemeriksaan kadar gonadotropin FSH merupakan tes laboratorium kunci untuk
diagnosis menopause, namun demikian pemeriksaan FSH, LH dan E2 secara random
tidak dianjurkan untuk memprediksi menopause oleh karena belum didapatkan marker
yang jelas untuk mendiagnosis menopause.

Kepustakaan
1. Blake JM, Contestabile E, Forter M,. Canadian Consensus on Menopause and
Osteoporosis, Evaluation, decision-making and follow-up, J Obstet
Gynecol Can 2002; 84
2. Wilson, MMG., Menopause, Clin Geriatr Med 2003;19:483506.

10

Pemeriksaan-pemeriksaan Penting pada Menopause

3. Contestabile and Derzko. Executive Summary, Canadian Consensus on
Menopause and Osteoporosis, J Obstet Gynecol, 2001.
4. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine
(ASRM). The menopausal transition. Fertil Steril 2004;82(Suppl 1):10710
5. Woods NF, Mitchell ES. Perimenopause: an update. Nurs Clin N Am
2004;39:11729.
6. Arroyo A, Yeh J. Understanding the menopausal transition, and managing its
clinical challenges. Sexuality, Reproduction & Menopause 3(1):12-7,
2005
7. Cobin et al. AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Management of
Menopause. Endocrine Practice 1999;5(6):355-66.
8. Smith T and Contestabile E. Executive Summary, Canadian Consensus
on Menopause and Osteoporosis, J Obstet Gynecol, 2002.
9. Collins P and Beale CM., The Cardioprotective Role of HRT: A Clinical Update,
The Parthenon Publishing Group, 1996.
10. Turek MA, Derzko C. Hormone replacement therapy and Cardiovascular
Disease, Canadian Consensus on Menopause and Osteoporosis, J
Obstet Gynecol, 2002.
11. Anonym. Clinical Challenges of Perimenopause: Consensus Opinion of The
North American Menopause Society. Menopause. The Journal of The
North American Menopause Society 2000;7(1):513.
12. Rowe T et al. The Canadian Consensus on Menopause and Osteoporosis
2002 Update, J Obstet Gynecol, 2002.
13. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine
(ASRM). Estrogen and progestogen therapy in postmenopausal
women, Fertil Steril 2004;82 (Suppl):72-80.

11