Bagian Ilmu Penyakit Syaraf

Referat

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Syndrome Parkinson

Disusun oleh
Chika Ahsanu Amala
0910015052

Pembimbing
dr. Aswad Muhammad, Sp. S

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada

Bagian Ilmu Penyakit Syaraf
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
2014

BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit

Parkinson

(paralysis

agitans)

atau

sindrom

parkinson

(parkinsonismus) merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada

ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamin dari
substansia nigra ke globus palidus/neostriatum (striatal dopamine deficiency) 1.
Parkinson dikenal sebagai salah satu gangguan neurologis yang paling sering
dijumpai, terjadi pada 1% orang tua usia > 60 tahun 2.
Pertama kali dikenalkan oleh James Parkinson seorang physician dari
Inggris pada tahun 1817. Meskipun telah dikemukakan sejak tahun 1817 oleh
James Parkinson dalam tulisannya yang berupa buku kecil berjudul An Essay on
the Shaking Palsy, namun penelitian mengenai penyakit ini terus berlangsung
sampai saat ini. James Parkinson sendiri menggunakan istilah paralysis agitans
atau shaking palsy dan baru pada tahun 1887 dinamakan penyakit Parkinson oleh
Jean Martin Charcot. Pada tahun 1921, Charles Foix berhasil mengungkapkan
secara tepat kelainan di batang otak yaitu di substansia nigra mesensefalon
sebagai substrat penyakit Parkinson 1,2.
Penyakit Parkinson dijumpai pada segala bangsa, dan 1-5 di antara 1000
penduduk menderita penyakit ini. Kebanyakan para penderita mulai dilanda
penyakit ini pada usia antara 40-60 tahun, dengan perbandingan laki-laki dan
wanita 5 : 4. Factor genetik mungkin mempunyai peranan penting pada beberapa
keluarga, khususnya bila terdapat pada usia di bawah 40 tahun (parkinsonismus
juvenilis) 1. Insiden Parkinson di dunia mencapai 4,5-21 per 100.000 populasi per
tahun, sedangkan prevalensinya rata-rata 120 per 100.000 populasi. Insiden dan
prevalensi parkinson semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia, ratarata onsetnya terjadi pada usia 60 tahun 2.
Parkinson yang bersifat idiopatik terjadi diduga karena 2 faktor yaitu
genetik dan lingkungan. Faktor lingkungan meliputi penggunaan pestisida,
paparan herbisida, konsumsi air yang kurang sehat, daerah tempat tinggal yang
kumuh, serta daerah industri atau daerah pertambangan 2.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
Parkinson berasal dari kata parkinsonism yaitu syndroma gangguan
neurodegenrative yang ditandai dengan rigiditas, tremor, bradykinesia, dan
kelemahan refleks postural disebabkan karena kadar dopamin yang menurun 3.
James Parkinson pada tahun 1817 menggambarkan Parkinson dengan ciriciri adanya gerakan involunter tremor, berkurangnya kekuatan otot, dimana hal ini
terjadi pada saat tidak beraktivitas, kecondongan tubuh utuk membungkuk ke
depan, gaya berjalan seperti hendak berlari, serta tidak ada gangguan pada sense
dan intelektual 4.
II. Klasifikasi
Secara umum parkinson dibagi menjadi 3 yaitu 1 :

`
1.

Parkinson primer : paling sering dijumpai, penyebab tidak diketahui

(idiopatik). Pada waktu belakangan ini timbul teori baru, yaitu peranan
MPTP (1 methyl, 4 phenyl, 1236 tetrahydropyridine) yang dapat
menimbulkan penyakit parkinson. Berdasarkan teori baru ini kemudian
dikembangkan obat selegiline, deprenyl, lysuride, pergolide, dll.

2. Parkinson Sekunder : post infeksi (ensepalitis, sifilis meningovaskular,

tuberkulosis), post trauma (sering pada petinju), drug induce (sering obatobatan psikosis misalnya : Chlorpromazin, Petidin, Fenotiazin, Reserfin,
Tetrabenazin), Toksik (misalnya CO, mangan, karbon disulfida).
3. Sindrom Paraparkinson (Parkinsons Plus) : Sindrom Shy-Drager, Penyakit
Wilson, Parkinsonismus juvenilis, Hidrosefalus normotensif, Degenerasi
striatonigral, Penyakit Creutzfeldt-Jakob, sindrom Steele-RichardsonOlszewski,

penyakit

Hallervorden-Spatz,

Parkinsonisme Guam.
III. Etiologi dan Faktor Resiko 2
3

kompleks

demensia

Pada kasus parkinson idiopatik, diduga karena 2 kombinasi faktor

penyebab yaitu genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik berupa mutasi
kromosom 4q21-23 dimana terjadi substitusi asam amino threonin pada alnin,
penelitian di Yunani justru menunjukkan adanya mutasi pada kromosom lain
sehingga terjadi substitusi proline pada alanin. Pada beberapa keluarga yang
teridentifikasi memiliki gen Park3-Park 12 memiliki resiko mengalami parkinson.
Faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya parkinson yaitu penggunaan
pestisida, paparan herbisida, mengkonsusmsi air yang tidak bersih, tempat tinggal
di daerah kumuh atau mendekati wilayah industri/pertambangan.
Metabolisme oksidatif dopamin berperan dalam dalam penghancuran
radikal bebas. Pada metabolisme oksidatif dopamin ini terlibat gluthathion yang
berperan dalam membersihkan hydrogen peroksida secara cepat, pada orang yang
parkinson mengalami penurunan gluthathion, sehingga terbentuklah highly
reactive hydroxyl radicals yang dapat bereaksi dengan lipid pada dinding sel
sehingga terjadi lipid peroksidasi dan penghancuran sel.
Pada waktu belakangan ini timbul teori baru bahwa zat toksin yang disebut
MPTP ( 1 Metil, 4 Phenyl, 1, 2, 3, 6 TetrahydroPyridine ) berperan dalam
menimbulkan penyakit parkinson.
IV. Patofisiologi
Parkinson merupakan penyakit berupa gangguan pada ganglia basalis
dimana terjadi kegagalan pengiriman dopamin dari substansia nigra ke globus
pallidus, akibatnya globus pallidus akan menghasilkan impuls pyramidalis yang
abnormal yang membangkitkan korteks pyramidalis dan ekstrapyramidalis
melalui nukleus ventralis lateralis thalamus 5.

Dopaminergic pathways of the human brain in normal condition (left) and

Parkinson's disease (right). Red Arrows indicate suppression of the target, blue
arrows indicate stimulation of target structure.
Literatur lain menambahkan bahwa patofisiologi parkinson selain akibat
kegagalan pengiriman dopamine yang bermanifest pada gambaran depigmentasi
substansia nigra juga adanya Lewy Bodies pada substansia nigra, Lewy bodies
secara histologik memiliki ciri-ciri konsentrik, eosinofilik, sitoplasma dengan
5

halo dibagian perifer serta inti yang padat. Namun Lewy Bodies ini bukanlah
pathognomonis. Lewy bodies sering dijumpai pada kortex, nukleus basalis, lokus
ceruleus, kolumna intermediolateral pada medulla spinalis 3.

Gambar makroskopis substania Nigra yang pada orang normal (kanan) dan pada
parkinson yang mengalami depigmentasi (kiri)

Gambaran Lewy bodies pada pewarnaan hematoxylin

Patofisiologi parkinson juga dapat digambarkan berupa meningkatnya
jalur Indirect pada basal ganglia. Diketahui bahwa ada 2 jalur pada basal ganglia
yaitu direct pathway dan indirect pathways. Dopamine bekerja untuk
mengaktivasi direct pathway dan menghambat indirect pathway, sedangkan pada
parkinson tidak terjadi mekanisme tersebut 2.
V. Manifestasi Klinis 3,5

Ada Trias Parkinson yaitu :

1. Tremor
2. Rigiditas
3. Bradikinesia/akinesia
1. Tremor
Tremor intermitten (3-7x/detik) semakin bertambah saat istirahat.
Tremor yang muncul memiliki tipe pill rolling yang mengenai ibu jari,
jari telunjuk atau pergelangan tangan dan kadang-kadang disertai tremor
mengangguk-angguk pada kepala. Gangguan emosi dan kelelahan akan
memperburuk tremor tersebut.

Gambaran tremor pada Parkinson pill rolling fenomena

2. Rigiditas
Terdapat tanda lead pipe atau cogwheel dimana otot-otot
ekstremitas pada gerakan pasif terlihat kaku. Penderita sulit bangkit dari
tempat duduk, memutarkan badan. Terdapat gangguan motorik halus.
3. Bradykinesis
Gerakan

involunter

pada

gerakan

halus

seperti

menulis,

mengancingkan baju, mengikat tali sepatu, dll. Gerakan assosiatif yang

berkurang misalnya gerakan lengan yang berkurang dan melekat pada
badan sewaktu berjalan, lengan dalam kedudukan fleksi dan adduksi.
Gerakan spontan yang berkurang misalnya wajah seperti topeng atau type
wajah masklike
7

Bradykinesis

wajah topeng (masklike)

4. Postur tubuh pasien Parkinson

Beberapa gambar postur tubuh dan gait pasien Parkinson

5. Kelemahan dan mudah lelah
6. Micrographia
Tulisan yang kecil-kecil, sering menjadi gejala awal dari parkinson

Gambar tulisan micrographia pada penderita Parkinson

7. Festinant gait
Penderita berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin
menjadi cepat (marche a petit pas), kepala dan badan condong ke depan
dan sukar berhenti atas kemauan sendiri (propulsion), bisa mendadak
berhenti-membeku sehingga bias jatuh terjungkal (freezing), kadangkadang

condong

ke

belakang

(retropulsion)

atau

ke

samping

(laterropulsion), serta sulit atau tidak dapat berbalik.

Illustration of the Parkinson disease by Sir William Richard Gowers from A Manual of
Diseases of the Nervous System in 1886

8. Freezing atau tubuh yang tampak membeku

9. Suara yang kecil akibat rigiditas dan bradykinesis pada otot pernafasan,
plika vocalis, otot pharyngeal, lidah.
10. Perasaan tidak nyaman karena nyeri namun sulit melokalisir nyeri tersebut
11. Gangguan nervus otonom
Akibat hilangnya fungsi syaraf secara progresif, bisa berupa
orthostatik hypotensi, retensio urine, inkontinensia urine, konstipasi,
disfunsi seksual, dsb.
12. Gangguan menelan
Hal ini juga berhubungan dengan akumulasi saliva pada mulut dan
faring sehingga sering drooling
13. Depresi
14. Demensia

VI. Diagnosa
Empat Gejala utama dari Parkinson yaitu tremor saat istirahat, rigiditas, akinesia /
bradikinesia, dan postural instability

SKALA HOEHN & YAHR

1.

Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan, terdapat
gejala yang mengganggu tetapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya
terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali
orang terdekat (teman)

2. Gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan terganggu

3. Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat
berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang
4. Gejala yang lebih berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu,
rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat
berkurang dibanding stadium sebelumnya

10

5. Stadium kakhetik, kecacatan

total, tidak mampu berdiri dan berjalan,

memerlukan perawatan tetap

Tidak ada biomarker pada pemeriksaan laboratorium parkinson. Serum
ceruloplasmin yang didapatkan pada urin tampung 24 jam untuk mendiagnosa
Wilson Dissease dimana muncul gejala parkinsonism syndrome pada usia <40
yahun.
Pemeriksaan radiologi berupa :
a. MRI dan CT-scan untuk menyingkirkan diagnosa banding seperti stoke
cardioemboli, htdrosephallus dan Wilson Dissease
b. PET (Positron Emission Tomography) dan SPECT (Single Photon
Emission Computed Tomography). Didapatkan gambaran penurunan
uptake 18-F dopa pada putamen kontralateral.

18F PET scan shows decreased dopamine activity in the basal ganglia, a pattern
which aids in diagnosing Parkinson's disease
VII. Diagnosa Banding 3
Diagnosa banding parkinson antara lain :
a. Penyakit Alzheimer
Merupakan penyakit akibat degenerasi sel-sel syaraf secara progresif.
Sama-sama memiliki gejala rigiditas seperti parkinson namun jarang

11

ditemukan adanya gejala resting tremor dan bradykinesis. Gejala

utama hilangnya memory di otak.
b. Stroke cardioembolik
c. Degenerasi ganglion basal ganglia
Gangguan otak yang kronik yang mengenai basal ganglia berhubungan
dengan

gerakan

involunter.

Gejala

yang

muncul

seperti

poarkinsonismus, cerebral ataxia dan disfungsi otonomik. Tremor yang

terjadi berupa jerky irregular tremor yaitu tremor yang terjadi secara
irregular dan tersentak-sentak.
VIII. Penatalaksanaan 1,7
Tujuan penatalaksanaan parkinson ini adalah mengontrol tanda dan gejala
parkinson serta mengurangi efek samping parkinson. Penatalaksanaannya yaitu:
a. Medikamentosa
Obat-obatan yang digunakan pada parkinson antara lain :
- Dopamin prodrugs seperti Levodopa atau L-Dopa memilki efficacy yang
tinggi pada parkinson yang moderate atau lanjut. Sering dikombinasi
dengan obat-obatan dekarboksilase seperti Benserizide, carbidopa.

Stalevo (Levodopa) for treatment of Parkinson's disease

- Dopamin

agonis

seperti

bromocriptine,

pergolide,

pramipexole,

ropinirole, bekerja merangsang reseptor doopamin pada postsynaps.

- Dopamin releaser seperti Amantadine
- Antikolinergik seperti trihexyphenidil l yang bertujuan mengatasi tremor
pada pasien parkinson, namun tidak megatasi bradykinesis atau rigiditas

12

- MAO-B inhibitor seperti selegiline, bekerja menghambat aktivitas MAOB oksidase, karena enzim ini bertanggung jawab terhadap inaktivasi
dopamin
- Rasagiline, yaitu generasi kedua MAO-B inhibitor

Tahap dini
1. L-dopa akan memberikan perbaikan yang dramatis, namun akan
mempercepat timbulnya efek yang tidak diharapkan (fenomena on-off,
bahkan end of dose / wearing off effect).
2. Depresi,

berikan

amitriptilin

25-50mg/hari,

imipramin

25-

50mg/hari,amineptin 200 mg/hari

Tahap Ringan sedang
Jika tremor dan rigiditas sangat mengganggu, berikan antikolinergik
(trihexyphenidil 1-12 mg/hari, benztropin 1-4 mg/hari, dipenhydramin 25200 mg/hari,dll). Pasien dengan usia lanjut tidak begitu tahan dengan
terapi ini, diganti dengan amantadine 100-300 mg/hari (efektif juga untuk
bradikinesia).
Tahap Berat
- L-dopa 100-200mg/hari ditambah( benserizide 25-50 mg/hari / karbidopa
10-25 mg ), maks 800 mg penghambat dekarboksilase
Pemberian L-Dopa yang lama (6-9 tahun) dapat menimbulkan efek on-off
& end of Dose, keadaan inidapat ditolong dengan drug holiday dan
pemberian

dopamin

agonist

misalnya

bromokriptin

15-20

bisa

ditingkatkan 40-100 mg/hari

Pembedahan dilakukan bila mulai muncul komplikasi yang besar akibat
penggunaan levodopa jangka panjang meskipun pengobatan dengan

13

levodopa pada dosis optimum tersebut telah memberikan efek.

Pembedahan yang dilakukan antara lain :
- Pembedahan pada daerah lesi, seperti thalamotomy, paliodotomy,
subthalamothomy
- DBS (Deep Brain Stimulation)
- Thalamic Stimulation
- Pallidal Stimulation
- Subthalamic stimulation
- Neural Transplantation

Surgery and deep brain stimulation

Illustration showing an electrode placed deep seated in the brain

b. Rehabilitasi Medik
Rehabiliotasi medik berperan dalam terapi fisik, occupational therapy
dan speech therapy
c. Psikoterapi suportif
IX. Prognosa 4
Meskipun pasien parkinson dengan pengobatan levodopa menunjukkan
respon yang baik namun harapan kesembuhannya sangat kecil, dikarenakan
parkinson ini banyak dialami oleh orang tua usia 50 tahunan atau 60 tahunan

14

sehingga degenerasi sel syaraf juga sangat progressif. Apalagi efek samping
pengobatan dengan levodopa dan infeksi tidak langsung yang ditimbulkan.

BAB III
KESIMPULAN

Parkinson

berasal

dari

kata

parkinsonism

yaitu

syndroma

gangguan

neurodegenrative yang ditandai dengan rigiditas, tremor, bradykinesia, dan

kelemahan refleks postural disebabkan karena kadar dopamin yang menurun.
Meskipun pasien parkinson dengan pengobatan levodopa menunjukkan respon
yang baik namun harapan kesembuhannya sangat kecil, dikarenakan parkinson ini
banyak dialami oleh orang tua usia 50 tahunan atau 60 tahunan sehingga
degenerasi sel syaraf juga sangat progressif.

15

Daftar Pustaka

1. Harsono dr. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua. Gadjah Mada
University Press. Yogyakarta
2. Hausher RA, et al. 2007. Parkinson Dissease. Emedicine (online
www.emedicine.com, diakses 1 Agustus 2014)
3. Gilroy John. 2000. Basic Neurology. Third Edition. McGraw-Hill. New
York
4. Victor M, Ropper AH. 2001. Adams and Victor Principles of Neurology.
Seventh Edition. McGraw-Hill. New York
5. Sidharta Priguna. 1999. Neurologi Klins Dalam Praktek Umum. Dian
Rakyat. Jakarta
6. Anonim. 2005. The Life and Death of Neuron. National Institute of
Neurological Dissorders and Stroke (online www.ninds.gov, diakses 1
Agusts 2014)
7. Anonim.
2007.
Parkinsons
Disease.
Wikimedia
(online
http://en.wikipedia.org/wiki/Parkinson's_disease, diakses 1 Agustus 2014)

16