Anda di halaman 1dari 4

BORANG PORTOFOLIO

Nama peserta

: dr. Aristya Ekaputra

Nama wahana

: RS Marinir Cilandak

Topik

: Melena ec Gastritis Erosif dan Hipertensi Grade II

Tanggal kunjungan : 30 Maret 2015


Nama pasien

: Ny. S, Pr, 49 th

No RM

: 33 40 80

Tanggal presentasi

Nama pendamping : dr. Shahnaz Fathia

Tempat presentasi

Objektif presentasi
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Deskripsi : Pasien dengan keluhan utama Batuk sejak 8 bulan SMRS. Pasien mulai batuk sejak juli
2014 tidak sembuh-sembuh disertai dengan dahak berwarna putih kental. Pasien juga
mengeluhkan sesak dan demam yang tidak terlalu tinggi pada malam hari. selama
sakit tersebut pasien 3 kali berobat ke klinik dokter umum dan telah diberikan
pengobatan untuk mengurangi gejala pasien, namun tidak ada perbaikan. Agustus
2014 pasien mulai mengeluhkan adanya batuk darah berwarna merah segar, adanya
keringat pada malam hari, berat badan turun 6 kg, nafsu makan menurun dan
merasakan sesak di di dada sebelah kiri dan pasien dapat menunjuk lokasi nyeri.
Namun saat ini pasien merasa sudah tidak sesak. Oktober 2014 pasien memeriksakan
diri ke RSMC untuk berobat ke Spesilais paru kemudian dilakukan pemeriksaan
dahak dan foto rontgen. Hasil dari BTA negatif, foto rontgen dikatakan TB paru.
Kemudian pasien mulai pengobatan OAT, memakai FDC 2 tablet/hari. selama
meminum OAT batuk masih produktif. Pasien mengaku meminum obat secara teratur
dan dibantu pengawas minum obat olah kakaknya. Desember 2014 periksa rontgen
thorax ulang, dengan hasil KP belum tenang. 27 maret 2015 periksa rontgen thorax
kembali dengan hasil perburukan, dan hasil BTA -/-/-. Pasien dikatakan gagal dalam
pengobatan. Pasien berobat kembali dan di opname di RSMC dengan pengobatan
FDC 2 tablet/hari ditambah obat suntik streptomicin satu kali sehari. Keluhan batuk
pasien mulai membaik tidak ada darah dan nafsu makan mulai meningkat.
Tujuan : melakukan diagnosis dan tatalaksana kasus Tuberculosis paru kategori II dengan Gagal
pengobatan
Bahan bahasan
Tinjauan pustaka

Riset

Kasus

Audit

Email

Pos

Cara membahas
Presentasi & diskusi Diskusi
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/ Gambaran klinis
TB kategori II dengan Gagal pengobatan dengan gejala batuk lama lebih dari 2 minggu
disertai darah, sesak nafas, nyeri dada, demam, malaise, keringat malam, berat badan turun.

2. Riwayat pengobatan
Pasien tidak mempunyai pengobatan rutin, hanya obat-obat untuk meredakan keluhan batuk pasien
3. Riwayat kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang
5 bulan SMRS pasien mengeluhkan adanya batuk darah berwarna merah segar, adanya
keringat pada malam hari, berat badan turun 6 kg, nafsu makan menurun dan merasakan sesak
di di dada sebelah kiri dan pasien dapat menunjuk lokasi nyeri
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak ada riwayat batuk lama dengan pengobatan 6 bulan, riwayat HT (-),
DM (-), jantung (-), ginjal (-).
Riwayat Atopi
Alergi makanan dan alergi obat disangkal oleh pasien
4. Riwayat keluarga
Dalam 1 rumah pasien tinggal bersama 1 orang kakak perempuan, anak umur 15 tahun dan 2
tahun. Pasien mengaku tidak ada gejala batuk lama pada anggota keluarganya. Pasien selalu
memakai masker dan tidur dikamar sendiri.
5. Riwayat sosial
Pasien sudah tidak bekerja. Dahulu pasien bekerja di jamsostek namun sudah berhenti. Pasien
tinggal di daerah padat penduduk dengan tingkat kebersihan kurang. Tetangga pasien ada yang
memiliki gejala batuk lama namun pasien tidak mengetahui lebih lanjut
Kepustakaan

Hasil pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.

Mendiagnosis TB kategori II dengan Gagal pengobatan


Memberikan tatalaksana
Menganalisis penyebab gagal pengobatan selama 6 bulan.
Melakukan assessment dan follow up harian dalam setting rawat inap
Mempersiapkan pasien untuk pulang dan mempersiapkan pengobatan lanjutan dalam setting
rawat jalan

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

Subjektif
Keluhan Utama : Pasien dengan keluhan utama Batuk sejak 8 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
mengeluhkan adanya batuk darah berwarna merah segar, adanya keringat pada malam hari,
berat badan turun 6 kg, nafsu makan menurun dan merasakan sesak di di dada sebelah kiri dan
pasien dapat menunjuk lokasi nyeri.
Objektif

Keadaan umum : tampak sakit sedang


Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg


Nadi

: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 24x/menit, thoracoabdominal, reguler

Suhu

: 37.1 C

Gizi

: kurang, BB = 31kg, TB=147 cm

Assessment
1. TB kategori II dengan Gagal pengobatan
Atas dasar :
Anamnesis: mengeluhkan adanya batuk darah berwarna merah segar, adanya keringat
pada malam hari, berat badan turun 6 kg, nafsu makan menurun dan merasakan sesak
di di dada sebelah kiri dan pasien dapat menunjuk lokasi nyeri.
Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum : tampak sakit sedang


Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg


Nadi

: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 24x/menit, thoracoabdominal, reguler

Suhu

: 37.1 C

Gizi

: kurang, BB = 31kg, TB=147 cm

Paru-paru
I : Statis, dinamis simetris kanan = kiri.
P : Stem fremitus kanan normal, stemfremitus kiri melemah
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+) menurun pada paru kiri, vesikuler (+) normal pada
paru kanan, ronkhi basah halus pada apex paru kiri, wheezing (-)
Jantung

I : ictus cordis tidak terlihat


P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)
A: HR = 88 x/menit, BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Penunjang: Hb: 7,5 gr/dl. Ht: 23 %. Leukosit: 9.200 gr/dl, trombosit:
549.000 rb/ul, LED : 13 mm/jam, hitung jenis : 0/1/2/68/23/6, GDS : 92 mg/dl, SGOT
: 19 u/l, SGPT : 11 u/l
Planning
1. Rencana diagnosis : Pemeriksaan ulangan DPL,
2. Rencana terapi : Regimen pengobatan yang diberikan berupa pemasangan pipa nasogastrik. anti
fibrinolitik (yang digunakan adalah asam traneksamat 1 amp/ 8 jam/ iv), proton pump
inhibitor (yang digunakan adalah omeprazole 2 x 40 mg/iv), sitoproteksi dinding
lambung (yang digunakan ialah sucralfat 3 x 10 cc/ syr/ oral), dan vitamin K 3 x 1
amp/iv. Untuk terapi farmakologis hipertensi pasien diberikan amlodipine 1 x 10 mg,
captopril 3 x 25 mg, dan candesartan 1 x 8 mg.
3. Rencana edukasi : Penjelasan mengenai penyakit dan pengobatan yang diberikan, serta edukasi
mengenai tindakan preventif mencegah rekurensi penyakit kembali (istirahat, makan teratur,
pengaturan diet, hindari makanan yang iritatif).
4. Rencana konsultasi : konsultasi dilakukan dengan dokter ahli penyakit dalam.