RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO
1

DIAGNOSA

TUJUAN DAN

INTERVENSI

RASIONAL

KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran

KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan

gas berhubungan

asuhan keperawatan

membrane mukosa, dan kuku,

vasokontriksi atau respon tubuh

dengan gangguan

diharapkan pasien

catat adanya sianosis perifer

terhadap demam/menggigil.

pengiriman oksigen

dapat menunjukkan

(kuku) atau sianosis sentral

Namun sianosis daun telinga,

(hipoventilasi).

ventilasi dengan

(sirkumoral).

membrane mukosa, dan kulit

Observasi warna kulit,

criteria hasil :

sekitar mulut (membrane hangat)

Menunjukka

menunjukkan hipoksemia sistemik

n perbaikan
ventilasi dan

oksigenasi.
Berpartisipas

i pada tindakan

Awasi suhu tubuh, sesuai

oksigenasi.

meningkatkan kebutuhan
metabolic dan kebutuhan oksigen

kenyamanan untuk menurunkan

dan mengganggu oksigenasi

demam dan menggigil.

seluler.

Demam tinggi sangat

indikasi. Bantu tindakan

untuk
memaksimalkan

Sianosis kaku menunjukkan

Pertahankan istirahat tidur.

menurunkan kebutuhan/konsumsi

Dorong menggunakan tehnik

relaksasi dan aktivitas senggang

Mencegah terlalu lelah dan

oksigen.

Meningkatkan inspirasi

Tinggikan kepala dan dorong

maksimal, meningkatkan

sering mengubah posisi, napas

pengeluaran secret untuk

dalam, dan batuk efektif.

memperbaiki ventilasi.

Berikan terapi oksigen

Tujuan terapi oksigen adalah

dengan benar, missal dengan nasal,

mempertahankan PaO diatas 60

masker, masker venture.

mmHg. Oksigen diberikan dengan

metode yang memberikan
pengiriman tepat dalam toleransi
pasien.

Pola napas tidak

Setelah dilakukan

efektif berhubungan

asuhan keperawatan

fekuensi pernapasan, jarak antara

mengalami hiperventilasi/

dengan hipoksia.

diharapkan ada

pernapasan spontan dan napas

hipoventilasi, dispnea/lapar udara

perbaikan dalam

ventilator.

dan berupaya memperbaiki

Observasi pola napas. Catat

Pasien pada ventilator dapat

pola pernapasan,

kekurangan dengan bernapas

dengan criteria hasil:

berlebihan.

Menunjukka

Auskultasi dada secara

Memberikan informasi

n pola napas

periodic, catat adanya/tak adanya

tenteng aliran udara melalui

efektif dengan

dan kualitas bunyi napas, bunyi

trankeobronkial dan adanya / tak

frekuensi dan

napas tambahan, juga simetrisitas

adanya cairan, obtruksi mukosa.

kedalaman dalam

gerakan dada.

rentang normal dan

paru jelas/bersih.

Bantu pasien dalam control

Melatih pasien untuk napas

pernapasan bila penyapihan

lambat, lebih dalam, praktik napas

diupayakan/dukung ventilator

abdomen/bibir, memberi posisi

dihentikan selama prosedur atau

yang nyaman, dan penggunana

aktivitas.

tehnik relaksasi, dapat membantu

memaksimalkan fungsi
pernapasan.

Tinggikan kepala dan bantu

Peninggian kepala pasien

mengubah posisi. Ambulasi

secara fisik dan psikolagis

sesegera mungkin.

menguntungkan.

Intoleransi aktivitas

Setelah dilakukan

berhubungan dengan

asuhan keperawatan

terhadap aktivitas. Catat

kebutuhan pasien dan

kelemahan.

diharapkan adanya

peningkatan kelemahan dan

memudahkan pilihan intervensi.

perbaikan aktivitas

perubahan tanda vital selama dan

dengan criteria hasil:

sesudah aktivitas.

Menunjukka

Evaluasi respon pasien

Berikan lingkungan tenang

n peningkatan

dan batasi pengunjung selama fase

toleransi terhadap

akut sesuai indikasi.

Menetapkan kemampuan/

Menurunkan stres dan

rangsangan berlebihan,
meningkatkan istirahat.

Pembatasan aktivitas

aktivitas yang

Jelaskan pentingnya istirahat

ditentukan dengan respon

dapat diukur

dalam rencana pengobatan dan

individual pasien terhadap

dengan tak adanya

perlunya keseimbangan aktivitas

aktivitas dan perbaikan kegagalan

Kerusakan

kelemahan.
Setelah dilakukan

komunikasi verbal

asuhan keperawatan

seperti pasien tidak tampak

daerah dan derajat kerusakan

berhubungan dengan

diharapkan pasein

memahami kata atau mengalami

serebral yang terjadi dan kesulitan

disartria (tidak dapat

bisa bicara dengan

kesulitan berbicara atau membuat

pasien dalam beberapa atau

bicara).

lancar, dengan

pengertian sendiri.

seluruh tahap proses komunikasi.

criteria hasil :

dan istirahat

Kaji tipe/derajat disfungsi,

Mengidentifi

Pastikan kesalahan dalam

kasi pemahaman

pernapasan.

Membantu menentukan

Pasien mungkin kehilangan

komunikasi dan berikan umpan

kemampuan untuk memantau

balik.

ucapan yang keluar dan tidak

tentang masalah

menyadari bahwa komunikasi

komunikasi

yang diucapkan tidak nyata.

Membuat

Bicaralah dengan nada

Memfokuskan respon dapat

metode

normal dan hindari percakapan

menyebabkan frustasi dan

komunikasi

yang cepat. Berikan pasien jarak

mungkin menyebabkan pasien

dimana kebutuhan

waktu untuk berespon. Bicaralah

terpaksa untuk otomatis

dapat

tanpa tekanan terhadap sebuah

diekspresikan.

respon.

Defisit perawatan diri

Setelah dilakukan

berhubungan dengan

asuhan keperawatan

control terhadap nyeri dan

gangguan gerak

diharapkan pasien

program latihan

volunter.

tidak mengalami

Pertahankan mobilitas,

partisipasi dalam perawatan diri.

diri, dengan criteria

Identifikasi/ rencana untuk

hasil :

modifikasi lingkungan.
Melaksanaka

Menyiapkan untuk
meningkatkan kemandirian, yang
akan meningkatkan harga diri.

Atur evaluasi kesehatan di

Mengidentifikasi masalahmasalah yang mungkin dihadapi

n aktivitas

rumah sebelum pemulangan

karena tingkat ketidakmampuan

perawatan diri

dengan evaluasi setelahnya.

actual

pada tingkat yang

konsisten dengan

Atur konsul dengan lembaga

kemampuan

lainnya, mis, pelayanan perawatan

individu

rumah, ahli nutrisi.

Mendukung kemandirian
fisik/ emosional

Kaji hambatan terhadap

deficit perawatan

Resiko aspirasi

Setelah dilakukan

berhubungan dengan

asuhan keperawatan

Mungkin membutuhkan
berbagai bantuan tambahan untuk
persiapan situasi di rumah.

Diskusikan tingkat fungsi

Mungkin dapat melanjutkan

aktivitas umum dengan melakukan

umum (0-4) sebelum tibul awitan

adaptasi yang diperlukan pada

penyakit dan potensial perubahan

keterbatasan saat

yang sekarang diantisipasi

Pertahankan kepala tempat

tidur meningkat 30-45 derajat

Pertahankan kepala tempat

tidur meningkat 30-45 derajat

gangguan menelan

diharapkan pasien

selama pemberian makan dan

selama pemberian makan dan

dan mengunyah.

tidak mengalami

sedikitnya 1 jam setelah pemberian

sedikitnya 1 jam setelah

gangguan asfiksia,

makan.

pemberian makan.

dengan criteria hasil:

Bebas dari

tanda aspirasi

Tambahkan pewarna

makanan biru pada formula

makanan biru pada formula

enteralsesuai indikasi

enteralsesuai indikasi

Tambahkan pewarna

Pantau residu lambung

setelah pemberian makan bolus.
Konsul ahli gizi untuk

Pantau residu lambung

setelah pemberian makan bolus.

Perubahan status

Setelah dilakukan

nutrisi kurang dari

asuhan keperawatan

memberikan makanan yang mudah

kebutuhan kalori didasarkan pada

kebutuhan tubuh

diharapkan adanya

dicerna, secara nutrisi seimbang

situasi/kebutuhan individu untuk

berhubungan dengan

perbaikan status

memberikan nutrisi maksimal

intake nutrisi kurang.

nutrisi, dengan

dengan upaya minimal pasien.

criteria hasil :

Menunjukka

Dorong periode istirahat

Metode makan dan

Membantu menurunkan

semalam 1 jam sebelum dan

kelemahan selama waktu makan

n peningkatan BB

sesudah makan. Berikan makan

dan memberikan kesempatan

menuju tujuan yag

porsi kecil tapi sering.

untuk meningkatkan masukan

tepat

kalori total.

Timbang berat badan sesuai

Berguna untuk menentukan

indikasi.

kebutuhan kalori, menyusun

tujuan berat badan, dan evaluasi
keadekuatan rencana nutrisi.