PUSKESMAS DINOYO
CEREBRAL VASKULER ACCIDENT (CVA)
1.
DEFINISI
Stroke adalah kelainan otak akibat proses patologi pada sistem
pembuluh darah otak. Stroke atau Cerebro Vasculer Accident (CVA) adalah
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke
bagian otak (Brunner dan Suddarth, 2002).
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran
darah otak (Elizabeth J. Corwin, 2002).
Stroke adalah gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder
dari proses patologis pada pembuluh darah serebral, misal: Trombosis,
embolis, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vaskuler dasar (Price,
2002).
Menurut WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi
serebral, baik fokal maupun menyeluruh yang berlangsung dengan cepat.
Berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa
ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler. Persoalan
pokok pada stroke adalah gangguan peredaran darah pada daerah otak
tertentu.
Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya, bahkan
kejadian stroke dapat berulang. Proses ini dapat berupa penyumbatan
lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli, pecahnya dinding
pembuluh
darah
dan
darah
otak,
perubahan
perubahan permeabilitas
viskositas
maupun
dinding
kualitas darah
pembuluh
sendiri.
KLASIFIKASI CVA
1. Stroke Hemoragik
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama
kasus gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat
terjadi di luar duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah
duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi
subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral).
sama
dengan
hemoragi
epidural,
kecuali
bahwa
disebabkan
oleh
malformasi
arteri-vena,
2) Stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian
tubuh lain sampai ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di
pembuluh darah otak yang lebih kecil dan biasanya pada daerah
ETIOLOGI
Stroke non haemoragi merupakan penyakit yang mendominasi
kelompok usia menengah dan dewasa tua karena adanya penyempitan atau
sumbatan vaskuler otak yang berkaitan erat dengan kejadian.
a. Trombosis Serebri
Merupakan penyebab stroke yang paling sering ditemui yaitu pada 40%
dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis.
Biasanya berkaitan erat dengan kerusakan fokal dinding pembuluh darah
akibat anterosklerosis.
b. Embolisme
Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu flowess dalam jantung
sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan
dari penyakit jantung.
Sedangkan menurut Price (2002) mengatakan bahwa stroke
haemoragi disebabkan oleh perdarahan serebri. Perdarahan intracranial
biasanya disebabkan oleh 3rupture arteria serebri. Ekstravasasi darah terjadi
dari daerah otak dan atau subaracnoid, sehingga jaringan yang terletak di
dekatnya akan tergeser. Perdarahan ini dibedakan berdasarkan tempat
terjadinya perdarahan.
Menurut Harsono (2002) ini dibedakan berdasarkan tempat terjadinya
perdarahan antara lain:
a. Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Kira-kira perdarahan sub arachnoid disebabkan oleh pecahnya
seneusisma 5-6% akibat malformasi dari arteriovenosus.
b. Perdarahan Intra Serebral (PIS)
Penyebab yang paling sering adalah hipertensi, dimana tekanan diastolic
pecah.
4.
FAKTOR RESIKO
a. Kadar lemak darah yang tinggi termasuk kolesterol dan trigliserida.
Meningginya kadar kolesterol merupakan faktor yang menyebabkan
aterosklerosis atau menebalnya dinding pembuluh darah yang diikuti
b.
c.
Faktor
resiko DM
makanan
berlemak
otak
Diabetes
f. Melitus
Kadar asam urat darah tinggi
Pembuluh
darah
g. Penyakit paru- paru menahun
inelastis
Tubuh tidak mampu
(Brunner & Suddarth, 2002; Harsono, 2002)
memecah glukosa
Faktor resiko
Obesitas
(kurang gerak,
alkohol, dll)
sebagai energi
Peningkatan
resistensi
perifer
Glukoneogenesis
di Hati
Peningkatan
lemak di pembuluh
darah
Obesitas
Hipertensi
Penyakit
jantung
Jantung
mengeluarkan
sisa-sisa darah
Oksidasi kolesterol
dan trigliserida
Merusak sel
endotel
Trombosit tertarik
ke area cedera
Berpindah ke
interstitial
Aktifasi
pembekuan
dan fibrosis
Terbentuk
jaringan parut
Terbentuk
trombus
Merangsang
proliferasi sel
otot polos
Terjadi bekuan
platelet pada
luka
Terbentuk plak
aterosklerosis
Terjadi emboli
Gg sensori
penglihatan
Putamen
1. Hemiplegia
2. Sefalgia
3. Muntah
4. Penurunan
kesadaran
5. Defek
hemisensorik
6. Gg gerak bola
mata
Gg perfusi
jaringan, defisit
volume cairan,
inefektif pola
nafas, resiko
perubahan suhu
tubuh, resiko
infeksi, resiko
cedera, resiko
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh ,
ketidaefekftifan
bersihan jalan
nafas
Pons
1. Nyeri kepala
2. Rigiditas
deserebri
3. Hemiplegia
4. Paralisis fasia
homolateral
5. Defiasi mata
Koma mendadak
Gg. Rasa nyaman,
Gg. Istirahat,
kejang, Resiko
Injury, Gg perfusi
jaringan, Integritas
Kulit, Mobilitas
fisik, Perawatan
diri, Intoleransi
aktivitas, Gg
sensori persepsi
Serebelum
1. Gg okulomotor
2. Gg
keseimbangan
3. Nistagmus
4. Muntah terusmenerus
5. singultus
Peningkatan
TIK
Hemisfer dominan:
1. Afasia
2. Anomia berat dg
pemahaman &
repetisi lumayan
Hemisfer nondominan:
1. Anosognosia
Kapsula Interna:
1. Hemiparese
2. Hemiplegia
kontralateral
Substansia alba:
1. Hemianopia
Gg. komunikasi
verbal, Integritas
kulit, Mobilitas
fisik, Perawatan
diri, Intoleransi
aktivitas, Konsep
diri,
Ketergantungan
Trauma kepala,
ruptur aneurisma,
malformasi
arterivenosa
Resiko
Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Otak
Hemoragik
Iskemia
jaringan otak
Menyumbat
pembuluh
darah otak
Cerebrovaskuler
Accident (CVA/
stroke)
Thalamus
Subtalamik
diensefalon:
Bola mata melirik
ke bawah-dalam
dg paralisis
gerakan ke atas &
posisi kedua bola
mata melihat ujung
hidung
Perdarahan
intraserebral
Trombosis
Melepaskan
sitokinin
proinflamatori
Faktor resiko
Hipertensi
(kurang gerak,
obesitas, dll)
Pembuluh
darah pecah
Penumpukan
trombosit
pada luka
dan imun
Leukosit
tertarik ke area
cedera dan
menempel
Iritasi pembuluh
darah
Respon
inflamasi
5. PATOFISIOLOGI
Reaksi inflamasi
Usia >35
tahun
Tekanan
darah sangat
tinggi
Luka pada
jaringan
pembuluh
darah
Membentuk radikal
bebas
Penurunan
elastisitas
pembuluh
darah
Medula oblongata
1. Gg jantung
2. Gg pernapasan
3. Refleks telan
menurun
4. Muntah
5. Hipersaliva
6. Gg sistem saraf
simpatis
1. Gg perfusi
jaringan
2. Gg sirkulasi
3. Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas
4. Resiko aspirasi
5. Gg eliminasi
6. Gg pola nafas
tidak efektif
7. Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
8. Gg rasa
nyaman
9. Gg kebersihan
mulut
Kematian
sel-sel otak
Infark
serebri
Mesensefalon
1. Paralisis
okulomorius
ipsilateral
2. Koma
Peningkatan
TIK
Respon
inflamasi
Subthalamus &
Mesensefalon
dorsal
1. Pupil mengecil
2. Reaksi trhdp
cahaya lambat
Hemisfer
1. Frontalis : Gg
motorik
2. Parietalis: Gg
proses dan
integritas informasi
sensorik
3. Temporalis: Gg
pendengaran
4. Oksipitalis: Gg
penglihatan &
sensori warna
Penurunan
kapasitas adaptif
intrakranial
6.
MANEFESTASI KLINIS
Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung
pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori) (Hudak & Gallo, 1996).
a.
b.
Defisit motorik:
Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sesi
otak yang berlawanan
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
Defisit sensori:
Defisit visual: Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan
pada setengah bidang pandang pada sisi yang sama), diplopia
c.
Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi polapola bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan
d.
tulisan)
Gangguan persepsi: ganggua skem/maksud tubuh (amnesia atau
menyangkal
terhadap
ekstremitas
yang
mengalami
paralise),
menggunakan
obyek-obyek
dengan
tepat),
agnosia
f.
g.
secara abstrak
Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis
Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak
tepat)
Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial
Penurunan toleransi terhadap stres
Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah
Kekacauan mental dan keputusasaan
Menarik diri, isolasi
Depresi
Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)
Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol
partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih,
dorongan dan inkontinensia urine.
6
Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi
kerusakan lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas
sangat baik
Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran,
Gejala (anamnesa)
Permulaan (awitan)
Non Hemoragik
Hemoragik
Sub akut/kurang mendadak Sangat akut/mendadak
Bangun pagi/istirahat
+ 50% TIA
Sedang aktifitas
+/-
Nyeri Kepala
+++
Kejang
Muntah
Kadang sedikit
+/-
+++
+++
menurun
++
Kaku kuduk
Kernig
Pupil edema
hari ke-4
sejak awal
Peringatan
Kesadaran menurun
Koma/kesadaran
Perdarahan Retina
Bradikardia
Penyakit lain
aterosklerosis, HHD
Darah pada LP
Kemungkinan
X foto Skedel
pergeseran glandula
pineal
Oklusi, stenosis
Angiografi
CT Scan
Densitas berkurang
Massa intrakranial
(lesi hypodensi)
densitas bertambah.
(lesi hyperdensi)
Crossing phenomena
Opthalmoscope
corpus vitreum
Lumbal pungsi
Normal
Meningkat
Jernih
Tekanan
Warna
Eritrosit
< 250/mm
Arteriografi
Merah
3
>1000/mm3
oklusi
ada shift
di tengah
EEG
(Rochani, 2000)
7.
PEMERIKSAAN KLINIS
a. Anamnesis
Anamnesis yang cermat sangat membantu untuk menegakkan diagnosis
yang tepat. Beberapa hal yang perlu ditanyakan kepada klien stroke
adalah (Bahrudin, 2007) :
- Harus ditanya bagaimana
permulaan,
apakah
sangat
akut
terjadi serangan
Juga harus ditanya apakah penderita mual dan muntah (sering pada
stroke hemorargik)
Apakah terjadi kejang (sering pada stroke hemorargik)
8
(antidiabetes, antihipertensi)
b. Pemeriksaan Obyektif
Setelah pemeriksaan intern
yang
teliti,
maka
dilakukan
Perdarahan subaraknoidal
intraserebral
++
+
+
+ (bila besar)
keadaan bagus
+++
+++
+++
+++
dan IV
Kelumpuhan
Cairan
Biasanya hemiplegi
Eritrosit > 1000
Hemiparesia
Eritrosit > 25000
cerebrospinal
Hipertensi
++
Gejala
Nyeri kepala
Kaku kuduk
Kernig/ brudzinski
Gangguan N III
c. CT Scan
6. Foto thorax
Pemeriksaan radiologik toraks berguna untuk menilai besar jantung,
adanya klasifikasi katup jantung maupun edema paru (Bahrudin,
20007).
7. National Institute of Health Stroke Scale
(NIHSS) merupakan
11
Hasil pemeriksaan
0= sadar penuh
1= somnolen
2= stupor
3= koma
Nilai
1.
b. Menjawab pertanyaan
Tanyakan pada pasien tentang bulan dan
tanggal kelahirannya. Jawaban haruslah
benar. Pasien apasia dan stupor yang tidak
dapat menjawab dengan benar diberi nilai
2. Pasien yang tidak mampu bicara karena
intubasi endotrakeal, trauma orotrakeal,
disatria berat dari penyebab lain, gangguan
bahasa atau penyebab lain bukan dari
akibat apasia diberi nilai 1. Hanya jawaban
awal yang dinilai dan pemeriksa tidak
membantu pasien dengan petunjuk verbal
atau non verbal.
1.
c. Mengikuti perintah
Anjurkan pasien menutup dan membuka
mata dan kemudian menggenggam dan
melepaskan tangan bukan pada tangan
paresis. Mengganti salah satu perintah
dapat dilakukan jika tangan tidak dapat
digunakan. Penilaian dapat diberikan jika
usaha maksimal sudah dilakukan walaupun
tidak lengkap karena kelemahan. Jika
pasien tidak berespon terhadap perintah,
tugas itu harus di contohkan kepada dia
(tanpa suara) dan hasilnya dinilai (seperti
tidak mengikuti, mengikuti satu atau dua
perintah).
12
No
2.
Hasil pemeriksaan
0= normal
1= gerakan abnormal
hanya pada satu mata
2= deviasi konyugat yang
kuat atau paresis
konyugat total pada
kedua mata
3.
Lapangan pandang
Lapangan pandang (bagian atas dan
bawah) di uji dengan menggunakan
hitungan jari. Jika pasien dapat melihat
pada sisi jari yang bergerak dengan tepat,
bisa beri nilai normal. Jika terdapat
kebutaan sebelah atau enuklasi dapat diberi
nilai apa adanya. Nilai 1 diberikan jika
melihat dengan jelas tapi tidak simetris,
termasuk jika terdapat quadranopia. Jika
pasien buta oleh penyebab lain diberi nilai
3. Jika hal ini terkait dengan tingkat
kesadaran (somnolen) hasilnya bisa untuk
menilai point unilateral negleg.
4.
Paresis Wajah
Tanya atau menggunakan pantomime
untuk mendorong pasien menunjukkan gigi
atau mengangkat alis mata adan menutup
mata. Nilai simetris wajah yang
menyeringai adalah respon dari stimulus
yang berbahaya terhadap kurangnya respon
atau ketidak pahaman pasien. Jika wajah
trauma atau terbalut, selang orotrakeal
harus diangap normal terhadap penilaian.
0= normal
1= paresis ringan
2= paresis sebagian
3= paresis total
13
Nilai
No
No
5.
5.
7.
6.
Hasil pemeriksaan
14
Nilai
Nilai
15
No
Hasil pemeriksaan
8.
Sensorik
Adanya sensasi atau menyeringai apabila
di lakukan tes dengan ujung jarum.
Pemeriksa harus menguji pada banyak
bagian tubuh seperti pada lengan, kaki,
wajah dan badan untuk mendapatkan hasil
yang akurat terhadap kehilangan
hemisensorik. Nilai 2 berat atau
kehilangan sensorik total diberikan pada
pasien yang mengalami kehilangan
sensorik total atau sangat parah. Pasien
stupor dan aphasia diberi nilai 1 atau 0.
Pasien dengan stroke yang memiliki
kehilangan sensasi bilateral diberi nilai 2.
Jika pasien tidak berespon atau koma atau
quadriplegi diberi nilai 2.
0= normal
1= defisit parsial yaitu
merasa tetapi berkurang
2= defisit berat yaitu jika
pasien tidak merasa atau
terdapat gangguan
bilateral
9.
Bahasa terbaik
Anjurkan pasien untuk melihat gambar dari
pemeriksa. Tanyakan apa yang terjadi
terkait dengan gambar, nama dari gambar
tersebut dan membaca apa yang terdapat
pada gambar tersebut. Pemahaman bahasa
didapat dari respon seperti halnya perintahperintah pada proses pemeriksaan
neurologi secara umum. Jika terdapat
kekurangan penglihatan saat pemeriksaan,
tanya pasien untuk mengidentifikasi benda
yang diletakkan di tangan, ulangi dan
hasilkan pembicaraan. Pasien yang
mengalami intubasi sebaiknya ditanya
dengan tulisan. Pasien dengan koma
otomatis di beri nilai 3. Nilai 3 diberikan
jika pasien bisu dan tidak dapat mengikuti
perintah apapun.
10.
Disartria
Kekurangan saat bicara dapat terlihat
dengan menganjurkan untuk membaca atau
mengulang kalimat yang ada dibacaan. Jika
pasien memiliki afasia berat, kejelasan
artikulasi dapat dinilai dari pembicaraan
secara spontan. Jika pasien mempunyai
intubasi atau halangan fisik lain terkait
dengan bicara, pemeriksa harus mencatat
tidak dapat diperiksa.
0= artikulasi normal
1= disartria ringan-sedang
2= disartria berat
X= tidak dapat diperiksa
jika intubasi atau
halangan fisik lain
terkait bicara.
16
Nilai
No
11.
8.
Hasil pemeriksaan
0= tidak ada
1= parsial
2= total
Nilai
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan menurut Perdossi, 2007 (Setyopranoto, 2011):
Stadium Hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan
merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar
kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi
oksigen 2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid; hindari pemberian cairan
dekstrosa atau salin dalam H2O. Dilakukan pemeriksaan CT scan otak,
elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer lengkap dan jumlah trombosit,
protrombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit);
jika hipoksia, dilakukan analisis gas darah. Tindakan lain di Instalasi Rawat
Darurat adalah memberikan dukungan mental kepada pasien serta
memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang.
Stadium Akut
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor - faktor etiologik
maupun penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan
psikologis serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan
dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke
terhadap pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat
dilakukan keluarga.
Stroke Iskemik
Terapi umum:
17
Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala dan dada pada satu
bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila
hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksi-gen
1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil
18
dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus
dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif, dapat
diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid.
Terapi khusus:
Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti
aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA
(recombinant tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen
neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).
Stroke Hemoragik
Terapi umum
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma
>30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis
cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan
darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik
>120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila
terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan
labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian
dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam;
kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral. Jika didapatkan tanda tekanan
intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan 300, posisi kepala dan dada
di satu bidang, pemberian manitol (lihat penanganan stroke iskemik), dan
hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg). Penatalaksanaan umum sama dengan
pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral,
sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah
dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas
Terapi khusus
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator.
Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada
pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum
berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau
serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan
tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi. Pada
perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin)
atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife)
jika penyebabnya adalah aneu-
19
KOMPLIKASI
a. Stroke Berulang (Recurrent Stroke),
b. pembengkakan otak diikuti
oleh dislokasi yang menyebabkan
tertekannya pusat-pusat vital diotak yang mengendalikan pernapasan
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
jar ingan.
Embolisme serebral
Dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
beraal dari katub jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran
k.
l.
imobilisasi.
m. Deep vein trombosis
20
o.
darah.
Kontraktur
Kontraktur terjadi karena adanya pola sinergis dan spastisitas. Apabila
dibiarkan dalam waktu yang lama akan menyebabkan otot-otot mengecil
dan memendek.
dan kakinya
Lama keluhan : tanyakan pada klien keluhan itu dirasakan sejak
kapan
Kualitas keluhan : tanyakan pada klien kualitas keluhan dengan
skala 1 -10
Faktor pencetus : tanyakan pada klien awal mula kejadian, atau
c.
d.
bulan.
Riwayat kesehatan terdahulu
Tanyakan penyakit yang pernah dialami klien > 6 bulan yang lalu,
tanyakan juga apakah klien pernah mengalami hal yang sama seperti
g.
keadaan
lalu
lintas
disekitar
rumah
dan
yang
lainnya.Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: biasanya klien mengeluhkan tidak bisa menggerakkan
tangan dan kaki
Kaji tingkat kesadaran (GCS), TTV : tekanan darah, nadi, suhu, dan
pernafasan
h. Head to toe
Kepala dan leher :
Kepala :bentuk normocephalik
Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
-
adanya dekubitus
Ekstrimitas atas dan bawah
Biasanya akan ditemukan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
i.
menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu
Genetalia dan anus
Kadang ditemukan incontinensia atau retensio urin
Pemeriksaan tambahan
-
umum,
gagguan
kesadaran
Sirkulasi
22
penglihatan,
gangguan
tingkat
arterial
embolissme/mallformasi
-
sehubungan
vascular,
disrirmia,
dengan
adanya
perubahan
EKG,
perdarahan
intraserebral/
kesemutan/kebas(biasanya
subarachnoid,
terjadi
serangan
kelemahan/
TIA,
yang
riwayat
hemoragis:ketidaksadaran
akan
tetap
jika
lateral
pada
semua
jenis
stroke)
kehilangan
fungsi
bahasa
mungkin
afasia
motorik
Kehilangan
saat
pasien
kemampuan
ingin
untuk
menggerakkannya
mengenali
atau
kejang
Nyeri (kenyamanan)
Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda (karena
arterikarotis terkena)
Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah ketegangan pada
otot /fasia
Pernafasan
Gejala: merokok/faktor risiko
Tanda : ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas,
timbulnya pernafasan sulit dan teratur , suara nafas terdengar
(aspirasi sekresi)
Keamanan
Tanda: motorik/sensorik, masalah dengan penglihatan, perubahan
persepsi terhadap orientasi tempat tubuh dan kesulitan untuk
melihat objek dari sisi kiri (stroke kanan), tidak mampu mengenali
objek warna kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik
Interaksi social
Tanda : kesukaran bicara, berkomunikasi
Pendidikan kesehatan
Kaji apakah klien pernah mendapatkan pendidikan kesehatan
tentang penyakit yang dialami sekarang.
Analisa Data
No.
1
Data
Etiologi
Riwayat hipertensi
TD diatas normal
muncul adalah
- Pasien mengatakan
kepalanya pusing
- Riwayat hipertensi
- Klien mengalami
(140/100 mmHg)
Keperawatan
Penurunan
Kapasitas Adaptif
Intrakrania
terganggu
muntah muntah
Do : data yang biasanya
muncul adalah
- TD 140/100 mmHg
- RR 18x/ menit
Masalah
TIK meningkat
Penurunan Kapasitas
Adaptif Intrakrania
Stroke
24
Gangguan
mobilitas fisik
klien mengatakan
tidak bisa
menggerakkan
kelumpuhan ekstremitas
angoota badan
muncul adalah
-
anggota badan
Ds : data yang biasanya
Stroke
muncul adalah
-
Defisit perawatan
Klien mengatakan
diri
Defisit Neurologis
tidak dapat
mengganti baju
karena anggota
digerakkan
badan sulit
digerakkan
Intervensi
No
Dx
Keperawatan
Penurunan
Hasil
Tujuan:
Setelah dilakukan asuha
kapasitas
adaptif
intrakranial b/d
peningkatan
TIK
keperawatan 5 x 24 jam
tidak terjadi gangguan
perfusi jaringan otak
Kriteria Hasil :
NOC:
Tissue Perfusion:
25
Intervensi
NIC :
Intracranial presssure
monitoring
-
Cerebral
-
sistolik rentang
mmHg)
Tekanan darah
rangsangan
-
diastolik rentang
normal ( 70 80
mmHg)
Sakit kepala
menurun (dari skala
Tekanan darah
leukosit
-
4 ke skla 2)
Suhu tubuh normal
(37,2o C)
Neurologic monitoring
-
Monitor ukuran,
kesimetrisan, reaksi dan
bentuk pupil
Gangguan
Tujuan :
mobilitas fisik
Setelah dilakukan
Excercise Promotion :
b/d defisit
tindakan keperawatan 2
Stretching
neurologis
kemampuannya
Kriteria hasil :
pembengkakan) selama
NOC :
Joint movement
-
pasien dapat
perencanaan, pengajaran
menggerakkan
ekstremitas
kanannya sesuai
dengan
excercise
memberikan informasi
tentang pilihan kegiatan
kemampuannya
Mobility level
-
berjalan
pasien dapat
dan waktu
menginstruksikan untuk
perlahan-lahan
memperpanjang otot / sendi
menggerakkan
-
latihan
berkolaborasi dengan
sendi
pasien dapat
melakukan
melepaskan otot
perpindahan posisi
membentang
Excercise therapy : ambulation
-
pasien
bantu klien enggunakan alat
bantu saat berjalan dan
27
ADL
ajarkan cara menggunakan
aktivitas
lakukan ROM pasif dan ROM
aktif
dampingi pasien dalam
Defisit
Tujuan :
dilakukan pasien
NIC :
perawatan diri
Setelah dilakukan
Selfcare Assistance
b/d gangguan
tindakan keperawatan
neuromuskuler
mandiri.
diri
Kriteria hasil :
NOC :
28
bau badan
-
Menyatakan
kenyamanan
terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
-
Dapat melakukan
ADLS dengan
bantuan
mampu melakukannya.
-
Kebutuhan pasien
terpenuhi
(berpakaian,
toileting, hygiene,
makan)
-
tidak bau
aktivitas sehari-hari
29
REFERENSI
Bahrudin,
Moch.
2007.
Diagnosa
Stroke.
http://ejournal.umm.ac.id/index.php/sainmed/article/download/1000/1118.
Diakses pada 21 Maret 2015.
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Corwin, E.J. 2002. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Damhudi, Dudi. 2008. Efektifitas Pengkajian Metode NIHSS dan ESS (Fokus
Neurologi) Dalam Membuat Diagnosa Keperawatan Aktual pada Pasien
Stroke Berat Fase Akut di RSUP Fatmawati Jakarta. http://lib.ui.ac.id/file?
file=digital/126570-TESIS0433%20Ded%20N08e-Efektifitas%20pengkajianLampiran.pdf. Diakses pada 21 Maret 2015
Doengoes, M.E., Moorhouse M.F., Geissler, A.C. 2000. Rencana Asuhan
Keperawatan Ed 3. Jakarta: EGC.
Harsono. 2002. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University
Press.
Hudak, C.M., Gallo, B.M. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Ed. 6 Vol
2. Jakarta: EGC.
Misbach. 1999. Stroke, Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI.
Price, S.A., Wilson, L.M. 2002. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Ed 4 Vol 2. Jakarta: EGC.
Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat
Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.
Setyopranoto,
Ismail.
Stroke:
Gejala
dan
Penatalaksanaan.
http://www.kalbemed.com/Portals/6/1_05_185Strokegejalapenatalaksanaa
n.pdf. Diakses pada 21 Maret 2015.
30