Laporan Kasus 4 Parestesi Sebagai Komplikasi Pasca Bedah Molar Tiga Bawah Impaksi Hedis Hendaya*, Alwin Kasim* “Peserta Program Pendidikan Dokter Gil Sposialls Bedah Mult Fakultas Kedokteran Gigi UNPAD ‘Baplan Bedah Mutt Fakultae Kedokteran igi UNPADIPeron Or, RS. Hasan Sadikin Bandong ABSTRAK Parestesi merupakan salah satu komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan pembedahan (odontektomi) molar ketiga bawah, Hal ini ditarenakan adanya trauma yang mengenai nervus alveolaris inferior, nervus lingualis atau nervus mentalis. Manifestast kinis parestesi berupa hilangnya sensasi pada bagian tertentu wajah, biasanya pada bibir atau dagu. Pasien akan mulai merasakan keadaan tidak nyaman akibat hilangnya sensasi setelah beberapa hari mengalami tindskan odonteltom) gigi molar ketiga bawan, Berbagal enanganan kasus parestesi diantaranya dengan tarapi obat-obatan neurotropik. Kata kunci: parestesi, nervus alveolars inferior, odontektomi ABSTRACT Parestivesia is one of many complication that may occur in thirds lowers molar ‘odontectomy. It happens because trauma at inferior alveoler nerve, lingual nerve, or montal ‘nerve. Clinical manifestation of paresthesia are lost sensations at specific part of the Tae, usually at lips or chin. Patient strat to foo! uncomfortable because of lossing sensation after 4 few days received third molar odontectomy. One of various thorepy to treat paresthesia is neurotropic drugs therapy. Key words: paresthesia, inferior alveolar nerye, odontectomy 92urna KedoKeran isl Edi Khusus KOMIT KG-2004 PENDAHULUAN Parestesi merupakan salah satu manifestasi kiinis adanya sensasi yang tidak normal, hal ini fefjaci akibat adanya perubahan sensasi pada sistem syaraf perifer, dapat bersifat sementara ataupun menetep. Kelainan ini dialami_pesien berupa rasa tidak nyaman seperti rasa baal emutan pada bagian-bagian tertentu pada walah Seperti bibir, gusi, ujung lidah atau dagu. Pada ‘Umumnya dirasakan pasion beberepa hari seteleh ddlakukan tindakan odontektomi gigi molar ketiga rahang bawah. “Tindakan _pembedahan— dentoalveoler, knususnya odontektom! gigi molar ketiga bawah, sering menimbuikan berbagai macam komplikasi Salah satu komplikas! yang dapat terjadi adalah parestesl. Paresteei disebabkan oleh ceadera syaraf yang dapat mengenai nervus alveolaris inferior, N lingualis, N- Bukalis, N- milohyoideus dan’ N mentalis. Cabang-cabang syeraf _tersebut mempunyai fungsi sensoris. Cedera yang mengenal syaraf-syaraf ini biasanya sult lhindart Karena anatomi pembuluh-pembuluh_syaraf tersebut dekat dengan bagian apikal gigi molar ketiga rehang bawah. Pembulun-pembuiuh syaraf fersebut merupakan — cabang-cabang _nervus mandibulars, divisi ketiga dari nervus Trigeminus.” Insidens! parestesi telah banyak dilaporkan, pada umumnya diderta oleh pasien yang frengalami cedera pada N alveolaris inferior dan lingual. Schultze-Mosgau dan Reich pada tahun 1993 melaporkan angka Kejadian parestesi dari 781 pasien, terdapat 1,9% cedera N alveolaris inferior dan’1,9% cedera N Lingualis, sedangkan ‘cedera yang ‘mengenal N ilohyoideus dan N bukalis sangatjarang terjadi. ‘Anatomi Nervus Mandibular Rangsangan yang berasal dari rongga mulut khususnya rahang bawah akan dihantarkan ‘melalui pembuluh syaraf otak Kelima, ait N fiigeminus. Syaraf ini bercabang menjadi _N ‘ophtalmikus, N-maksilaris dan N_mandibularis, Gabang-cabang N mandibularis yang bersifat sensoris sangat berkaitan erat dengan timbulnya parestes| setelah tindakan odontektomi gigi molar ketiga bawah, Cabang-cabang yang bersifat Sensors tersebut adalah N alveciaris inferior yang berjalan didalam kanalis mandibulars, N ingualis, Nbukalis, N milohyoideus dan N mentalis."* IN. alveolaris inferior masuk ke foramen mandibula dan berjalan didalam _kenalis, mandibularis bersama-sama dengan arteri dan vena alveoiatis, Posisi kanalis mandibularis ciregio molar ketiga bawah sering berdekatan dengan tung ker gigl. Pada beberapa kasus jarak keduanya hanya dibatesi lapisan tipis lamina dura, Kadang-kadang dapat pula dijumpai akar gigi yang menembus kedalam —kanelis_ mandibularis Sebelum masuk kedalam kanalis mandibularis, syataf ini bercabang menjadi N bukalis, N lingualis dan N milohyoideus. N_bukalis. berjalan dan mempersyaraf. daerah bukal (gambar 1). Nervus fingualis berada pada sisi medial tulang alveoiar berjalan ke anterior, berjarak kira-kira 0,6 mm dari fulang alveolar dan kira-kira 2,3 mm dibawah puncak alveotar N. milohyoideus berjalan ke anterior dibawah N lingualis. Cabang N alveolar inferior bagian anterior, yaitu N mentalis yang keluar dari foramen mentalis. Syaraf Ini mempunyai fungsi sensoris mempersyaraf! dagu, bibir bawah, sudut mulut dan gusi. Sedangkan pergerakan otototot bibir dipersyarafi oleh N fasialis.° ‘Secara histologis jaringan syaraf perifer (Neuron) terdivi dari baden sel syaraf, lalu dendrit yang berfungsi menerima rangsang dan meneruskannya lewat akson menuju sinaps yang ‘menghubungkan dengan badan sel syaraf lainnya. Pada sistem syaraf perifer akson diselubungi myelin, yang didalamnya terdapat sel-sel schwan. Dalam" selubung myelin terjaci potensial transmembran_dimana informasi yang diterima oleh dendrit (Presinaps) diteruskan melalui 2kson yang diselubungi myelin hingga ke postsinaps tempat terjadi proses informasi. Selsel schwan ikut berpartisipasi dalam proses perbaikan setelah terjadi Kerusakan syaraf (gambar. 2). Struktur pembuluh syaraf dilapisi jaringan ikat yang mengeliinginya hingga ke selurun cabang perifer. Lapisan luar disebut epineurium yang terbuat dari serat kolagen. Serat perinerium Mrerupakan lapisan tengah yang meluas hingga dibawah epinerium. Jaringan ikat syaraf dibagian tenga menjadi beberapa kompartemen yang ‘mengandung bundel-bundel akson. Jaringan ikat halus endonerium terdapat pada bagian dalam perinerium dan mengeling! akson. Avteri dan vena masuk ke epinerium dan bercabang hingge perinerium, Kepiler-kapiler di endonerium Tmensuplai’akson, sel-sel schwan serta jaringan kat (gambar 2) Kerusakan Syaraf Dan Gejala Klinis: ‘Secara fisiologis menurut Seddon dan Sunderland kerusakan syaraf dapat dibagl ke dalam tiga kelompok besar yaitu:"* 1. Neuropraksia Kerusakan syaraf tanpa kehilangan kontinuitas ‘akson. Dalam hal ini terdapat gangguan peng- hantaran impuls yang bersifat sementara. Prognosanya. baik Karena perbaikan fungsi sensoris terjadi secara spontan, cepat dan sempuma, Perbaikan paling lambat beriang- ‘sung selama 4 minggu. Kerusakan syaraf ini terjadi akibat gangguan pada selubung myelin sedangkan akson tidak rusak. Penyebabnya 93Parestes!Sebogal Komplihae! Parca Bade Molar Tiga Bawah impaks! (dla Hondaye, Alin Kasim) dapat berupa tekanan tumpul, peradangan disckelling syaraf atau jaringan granulas 2. Aksonotmesis Kerusakan syaraf yang cukup berat, dimana terjadi_ Kebilangan kontinultas akson_ tetapi ‘selubung endonerium tetap utuh. Sehingga iperiukan regenerasi akson dalam proses perbaikannya. Proses perbaikan biasanya berlangsung cukup lama dapat terjadi 2 sampai 6 bulan, tetapi fungsi sensoris dapat kembali secara sempumna. Keadaan ini dapat disebabkan oleh kompresi yang panjang atau adanya iskemi loka! yang mengganggu myelin, dan akson, 3. Neurotmesis Kerusakan syaraf yang parah dimana semua susunan dan struktur syaraf terputus, Penyembuhan dapat bertangsung lama hingga 2 tahun, bahkan kehilangan sensasi biasanya bersitat menetap. Keadaan ini disebabkan oleh arena trauma benda tajam, roses perbaikan pada pembuluh syaraf pesifer mempunyai harapan besar untuk mengadakan tegenerasi, bila kedua ujung syaraf yang terpotong berdekatan dan tidak ‘ada, penghalang serta tidak terjadi infeksi Secara klinis dan elektromiografi regenerasi spontan akson dan myelin tidak mungkin terjadi pada kerusakan neurometsis. Sehingga diperiukan—intervensibedah untuk penyembuhannya, roses degenerasi dan regenerasi syaraf yang cedera merupaken aktiftas. gabungan dari Perineurium.endoneurium, axon, myelin serta Proliferasi sal-sel schwan, Sel-sel Schwan mem- ppunyai peranan penting dalam proses mutipikasi dan migrasi yang cibantu oleh sel-selfbroblas dari ‘endoneurium sehingga terbentuk serat yang kuat Untuk membentuk jembatan sebagai penghubung antara kedua ujung syaraf yang terputus. Mekenisme terjadinya parestesi sebagai respon terhadap Kerusakan syaraf perfer dapat ddjelaskan melalui proses Wallerian degeneration bahwa Kerusaken anatomi syaraf menyebabkan kelainan sensasi, sentuhan ringan saja dapat menimbukan kelainan sensasi. Pada sistem syaraf perifer, Jka terjadi kerusakan maka ujung akson pada sisi distal akan ‘mengalami degenerasi, Makrofag akan bermigrasi untuk melaksanakan fungsi fagositosis terhadap debris maupun bende-benda asing di daereh kerusakan. Sel-sel schwan tidak berdegenerasi tetapi berproliferasi dan berubah membentuk sel yang solid menyerupai bentuk sel yang asli seperti Sel-sel_ schwan pada akson bagian proksimal Kemudian akson distal sebagai akson baru yang sibungkus oleh sel-sel schwann, akan masuk dan bersatu dengan akson_proksimal. Jika Pembentukan bertangsung terus secara normal maka akan terbentuk akson baru yang akan ‘menghubungkan dengan sinaps. Dengan terbentuknya Kembali selubung akson maka peristwa penghantaran impuls akan kembali normal, Selama fase regenerasi_didaerah kerusakan maka peristwa penghantaran impuls tidek sebaik sebagaimana mestinya. Kelainan sensasi_—pada_—_daerah penyembuhan jaringan yang terirtasi Khronis oleh arena adanya kontak jaringan syaraf baru dengan Jaringan syaraf semula diselitamya, dapat menyebabkan penghentian penghantaran impuls syataf secara spontan selama fase regenerasi syataf. Jembatan syaraf yang dihasikan oleh fase regenerasi syaraf biasanya tidak sama dalam hal bentuk dan ukuran semula sehingga sifat dan kemampuan jaringan syaraf yang baru dalam enghantaran impuls jadi berubah. Disamping itu daya regenerasi dari pembuluh syaraf tergantung ‘tas sifat gen dan umur individu. Pada individu yang sudah tua respon badan sel biasanya lebih Jambat dari yang lebin muda." Etiologi Penyebab timbulnya parestesi secara umum adalah Karena trauma yang mengenai syaraf- syaraf tersebut, Peradangan dan infeksi di sekelllng pembuluh syaraf juga dapat menyebabkan parastesi. Faktor varias letak gigi molar ketiga rahang bawah terhadap kanalis mandibuiaris dan kekurang hati-hatian operator saat tindakan odontektomi berperan tethadap terjadinya insidensi cedera syarat. Beberapa penyebab cedera pada nervus alveolars inferior dan lingualis akibat trauma saat tindakan odontektomi dapat berupa 1. Kekurang hati-natian saat jaringan lunak dengan scalpel 2, Kekurang hati-nalian saat pemotongan gigi ddan pembuangan tulang dengan bor 3, Penetrasi jarum —suntik yang ‘mengenal pembuluh syarat 4. Teknik pemotongan tulang alveolar di bagian lingual yeng dilakukan pemotongan langsung 6. Tekanan yang berlebihan pada jaringan lunak ‘yang djahitteralu kencang 6. Akar gigi molar ketiga bawah yang menembus kanalis mandioularis 7. Fragmen ker yang terdorong ke dalam kanalis mandibularis, 8 Peradangan atau infeks| yang tejadi di sekelling pembuluh syarat.°* ‘Secara kinis Kerusakan_nervus alveolar inferior deluhkan pasien bisa berupa rasa kebas yang menetap, panas, kesemutan behken rasa Saki. Keluhan int dapat terjadl el dacrah sudut mul, bibr bawah satu sisi, dagu, mukosa bagian dalam dari bibl, gingiva sebelah labial (gambar 9"ParestesiSebage! Komplikes! Pasca Bodh Molar Tiga Bawah impaksi(Hedls Hendaye,Alwin asim) . ‘Gambar 4, Area Kelainan Sensors dari N Linguals (Garbar 1. Anatomi Cabang N Manelbularis. ‘dan Nhohyoidous* GGambar 6 Luas cedera Syarat® ae ‘Sambar 6 Penjtitan Syarat Gamba. ‘Area parastos|akbat cara W Avelarts Inferior Gamba 8, Hubungan Antara Gig 38 Dengan Canalis Mandibular Pada Ro Foto 95ture Kedokteran Gigi Sail Kuss KOWIT KG-2004 Kerusaken pada nervus lingualis bermanifestasi hilangnya sensasi kecap lidah di dorsal dan ventral sisi yang lerkena, mukosa gus! bagian lingual sedangkan bila” Kerusakan mengonai_nervus mylohyoideus berupa ilangnya sensasi Kult dengan area yang kecl di sekitar ujung bawah dagu (gambar 4)" PENATALAKSANAAN Meskipun dllaporkan 96% cedera_pada nervus alveolaris dan 87% cedera pada nevus lingualls akibet tindakan odontektomi akan mengalami penyembuhan secara__spontan, direkomendasikan juga beberapa tindakan yang dapat diiakukan untuk mempercepat proses regenerasi syaraf. Penyembuhan secara spontan dapat terjadi beberapa minggu sampai 9 hingga 1 tahun, Apabila setelah 1 tahun tidak hilang maka kelainan sensasi tersebut Kemungkinan bersifat ‘menetap. © Pendapat lain menyatakan kerusakan syaraf yong tergolong kedalam meuropreksia akan ‘sembuh paling lama dalam 4 minggu, sedangken kerusakan aksonotmesis berlangsung antara 2 hinge 6 bulan* ‘Beberapa tindakan dapat dilakukan untuk ‘mempercepat proses penyembuhan cedera syarat ‘seperti pemijatan,terapi panas, electrotherapy dan penggunagan obat-obatan neurotropik. emijatan dapat dilakukan dengan jar tangan_bertujuan mengurangi cairan_infiamasi dllokasi peradangan, Juga dapat mengurangi pertumbuhan jaringan ikat fbrinogen. Teri banyak jaringan kat flbrous akan menimbulkan ‘sear pada lokasi syaraf yang rusak. Selama fase regeneras, perijatantkut membantu remodeling jaringan ikat kolagen. * Electrotherapy yang dllakukan untuk kasus parestesi, menunjukkan bahwa meioda ini dapat ‘membantu percepatan proses penyembuhan pada cedera syaraf, Sedangkan kompres _hangat berpengarun pada perbalkan vaskularisasi di daerah Kerisakan, dapat dilakukan selama 30 ment setcp hati.” TTerapi dengan obat-obatan selain bertyjuan mempercepat proses regenerasi syaraf, juga bertyluan untuk mengatas! penyebab terjadinya parestesl. Parestesi yang disebabkan oleh peradangan atau infeksi, maka dianjurkan enggunaan antibiotk dan antinflamasi ‘Sedengkan penggunaan golongan neurotropik dapat” membantu fase regenerasi syaraf Pemakaian multivitamin 8 komplek atau ‘methycobat selama 6-8 minggu, memberikan ppengaruh yang balk pada penyembuhan cedera syaraf. Carbalho pada tahun 2002 melaporkan terapi dengan methycobalt sebanyak 1600 mgfhari + sediaan B kompleks yang dikombinasi dengan 96 vitamin setiap hadi selama 2 bulan memberikan has yang memuaskan® Secara_biokimia, aksi Kendungan Mecobalamin (Koenzim | B12+meti ase akti) dari methycobal_ memberikan reaksi yang posit pada metabolisme asam_nuklest, protein dan lipid sel ketika proses axonal ‘Segenerasi dan demyelinisasi bertangsung, hal ini sangat_menguntungkan untuk suatu keadsan cedera jaringan syaraf. Pada kasus-kasus cedera syaraf yang tidak keunjung. sembuh dengan perawatan nonbedeh maka direkomendasikan intervensi bedah. Faktcr waktu- menjadi alasan_utama _diiakukannya perbaikan secarabedah. Meskipun banyak Pendapat berbeda mengensi patokan waktu untuk Segera dilakukan tindakan bedah, namun pada umumnya jka setelah 6 hingga 12 bulan perbaikan secara spontan tidak memberikan hasil yang baik taka dapat dilakuken perbaikan secara bedah, *9"pertimbangan lainnya adalah berdasarkan keterangan yang diperoleh dari pasien, pemeriksaan Klnis serta pemeriksaan penunjang radiograf dan CT Scan. * Beberapa metoda perbaikan secara bedah ‘antara lain dekompres! eyarat, penjahitan syaraf {dan graft syarat Dekompresi syaraf dilakukan dengan memibuka jaringan lunak hinaga ke daerah cedera syaraf, eksplorasi ini bertujuan menghilangkan jaringen tulang yang menekan pembuluh syarat. Hampir mirip dengan cara ini yaitu menghilangken onstriksi akibat jaringan scar yang berlebih dan menekan pembuluh syaraf. Metoda ini dilakukan arena pembuluh syaraf masih intak (gambar 5)."* PPenjahitan syaraf dilakukan pada pembuluh syaraf yang terputus dengan jarak antara kedua ung syaraf sekitar 1 cm. Selain itu penjahitan dilakukan bila syaraf terpotong lurus serta tidak terdapat jaringan yang hancur. Penyambungan kedua ujung syaraf yang terputus digunakan benang nifon ukuran 8.0 atau 9.0, Penjahitan dilakukan pada lapisan terluar pembuluh syaraf pperifer yaltu epinerium. Pada perkembangan bedah rekonstrkus! syaraf selanjutnya, dlaporkan Penjahitan melipui stuktur perineurium (gamber. Metoda penjahitan hanya dapat diakukan pada pembuluh-pembulun syaraf yang lurus yang {erputus dan berada pade Jaringan lunak, sehingga ‘metoda ini sult dilakukan untuk menyambung nervus alveolaris inferior yang terputus. Pada pembulun syaraf yang terputus manifestasi Kins lebih berupa suatu Paralisis.'** Tehnik graft syaraf dilakukan bila rekonstruksi mengharuskan pengambilan jaringan syaraf yang rusak sehingga memberikan jarak cukup panjang antara kedua ujung syaraf yang rusak, sehingga tidak —mungkindliakukan penyambungan jaringan syaraf dengan penjahitan Terdapat beberapa jenis graft syaraf diantaranyaargstei Sebagai Komplikae| Parca Balah Molar Tiga Bawah Impeksi (Hedis Hendaya, Ain Kasim) adalah: Autogenous graft, diana syarat donor diambil dari nervus auriculais. Graft dar jaringan lainnya, dengan syaraf donos dari pemouluh vena atau jaringan kolagen. Jenis graft Iainnya adalah ‘Atoplastis graf, dengan menggunakan bahen silicon tubo atau Poligalye act. Laporan Kasus Seorang wanita umur 24 tahun datang ke bagian bedah mulut subdivisi exodonsia RSGM- FKG UNPAD dengan keluhan sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu seting sakit pada gigi belakang kiri bawah, selain tu gig tersebut tumbuh miring. Blla sedan timbul rasa sakt kadang-kadang menyebar sampai ke daerah telinga disertai rasa ppusing, Bila sedang sakit os minum obat pereda skit, sakit hilang namun dapat timbul Kembali pada suatu waktu. Rasa sokit terakhir + 1 minggu yang lalu, os berobat ke drg. swasta dan diberi Obst antbiotka dan analgetika, pasien ingin iginya dicabut Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. Ekstraoral tidak terdapat kelainan, Pada pemeriksaan intraoral gigi geraham ketiga belakang kiri bawah terpendam dan kanan terpendam sebagian serta tumbuh miring. Gingiva disekitar gigi tersebut tampak. lebih merah di banding jaringan sektamya, Status gighgelig lainnya. tidak ada kelainan, Pada gambaran anoramik foto tampak posisi oklusal gigi gerafam kefiga kid bawah terpendam dan berada diservikal igi anteiomya, serta ujung dari apeks gigi {ersebut menembus kanalis mandibular, Berdasarkan _pemerksaan-pemerksaan tersebut ditegakkan iagnosa_ktinis dengan. Impaksi Klas lI C gigi 38. Dilakukan_terapi ‘odontektomi gigi 38. Setelah operasi odontektomi (08 diberi obai Amoxilin 3X500 mg dan Nimesulide 2X100 mg selama 5 hari. Pada kontrol hart ket paska_odontektomi_ didapatkan _pembengkakan pada pipi Kiri bawah, tidak ada trismus, Keluhan Tain tidak ade, Pada kontrol hari ke-S paska ‘odonteKtomidilakukan pembukaan _jahitan, pembengkakan berkurang serta_didapatkan keluhan rasa kebas atau baal pada bibir bawah sebelah ir, sudut mulut sebelah Kiri dan juga pada kult' daerah dagu sebelah kiri_ yang clikelunkan sejak hari ke empat paska odontektomi Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien terdapat Parestesi paska odontektomi gigi 38 (gambar 7). Selanjutnya pasien diteri Neurotropik (Neurovit E) ‘txt dan Methyoobal 3x50 mg selama 7 hari serta instruksikan untuk Kompres hangat selama 30 menit setiap hari, Pada Kontrol hari ke-12 paska ‘odontektomi masih terdapat parestesi sedangkan keluhan tain tidak ada, pasien kemball diberkan ‘neurotropik dan methycobal selama 7 hari dengan instruksi sama seperti sebelumnya, serta dilakukan rontgen foto periapikal 28. Pada kontrol hari ke- 19, keluhan parestesi sudah muiat berkurang, pasien masih diberikan therapi dan instruksi yang’ sama Untuk selama 7 har. Pada kontrol hari ke 26 paska ‘odontektomi keluhan parestesi tidak ada, Pasien merasakan sensasi disekitar bibir bawan kid dan kulit sekitar dagu sebelah Kiri sudah Kembali seperti sedia kala. Berdasarkan contoh kasus tersebut dapat disimpulkan, bahwa pada pasien mengalami Parestesi yang mulai dirasakan sejak hari ke-4 post odoniektomi, Parestesi berlangsung sekitar 3 minggu. Pada pasien ini, komplkasi —parestesi tidak dapat dihindari karena secara anatomi posis| jung akar gigh 38 tampak menembus kanalis mandibularis (gambar 8) KESIMPULAN Parestesi_merupakan salah satu _komplikasi tindaken odontektomi_ gigi molar ketiga rehang bawah, yang timbul beberapa saat atau beberapa hari setelah tindakan. Kelainan sensasi_ ini merupakan respon dari cadera syaraf yang mengenai N alveolaris inferior atau N lingualis Penyembuhan spontan yang disertal perawatan nonbedah dapat terjadi antara 2 hingga 6 bulan. Perawatan yang dapat _dllakukan adalah pemberian preparat neuratrapik dan methycobal, emijatan, kompres hangat, elektroterapi. Pada asus parestesi yang berkepanjangan perawatan ilakukan dengan cara pemoedahan, DAFTAR PUSTAKA, 41. Petersen JK, Text book and color atlas of tooth impaction. * ed. Mosby Co. 1987: 470-88, 2, Petterson’ LJ. Conigmporary oral and ‘maxilofacial surgery. 4" ed, St Louis: Mosby Go, 2003: 231 3. Martini F, etal. Fundamentals of anatomy & physiology. 5° ed, Sydney: Prentice Hall 2003: 365-6, 414-5 4. Ward P, etl, Maxilofacial trauma & aesthetic facial reconstruction. St. Louis: Churchill Livingstone, 2003: 416-28 5. Dimitrouls G. A synopsis of minor oral surgery, 1" publ, Oxford Melbourne Read Educational and Profesional Pub Lg. 1997: 163-5 6. Dym Hany, Ales of oral minor surgery, Philadelphia-London-New York-Rio-Tokyo: WS Saunders. 2001: 90 7. Wedlock PM. The challenge of pain, 3 ed Penguin Books. 2002 8. Carbalho G. et al. Oral Nerve Injury. itp: ‘noww.Sciental “nevde. Forum/DGForum IP1/Oral Nerve Injury. 2002 8. Wolford LM. Considerations in nerve repair. In Baylor Univ Med Center. Proceedings, 2003 18 (152-8 97