LAPORAN KASUS BANGSAL

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2011

I.

I. DATA PRIBADI
Nama
Jenis kelamin
Usia
Agama

: Tn. Yosep
: Laki-laki
: 27 tahun
: Katholik

Pendidikan
Suku / Warganegara
Alamat
Status perkawinan
Pekerjaan
Tanggal pemeriksaan
No. CM
Diperiksa oleh

: STM
: Jawa / Indonesia
: Ds. Ngasianak 2/4 Singorejo, Kendal
: Menikah
: Petani
: 6 April 2011
: 07.23.13
: Co-Ass

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari hasil autoanamnesa dan alloanamnesa
Alloanamnesis diperoleh dari : (07/04/2011)
Nama
Alamat

Tn. Kholil
Ds.
Ngasianak,

Pekerjaan
Pendidikan
Umur
Agama
Hubungan
Lama kenal
Sifat perkenalan

Singarejo, Kendal
Petani
Tamat SD
54 th
Islam
Ayah Kandung
Sejak lahir
Akrab

A. Sebab dibawa ke Rumah Sakit

Pasien dibawa ke RSJD AGH pada tanggal 4 April 2011 karena
bicara sendiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
2 bulan SMRSJ, pasien mulai bertingkah laku aneh, bicara
sendiri, tertawa sendiri, terkadang marah-marah tanpa sebab. Pasien
merasa akan dielaki oleh kakaknya. Hubungan dengan keluarga dan
tetangga meregang. Terkadang pasien mau bekerja di sawah dan hasil
pekerjaannya baik. Makan, minum, dan mandi atas inisiatif sendiri. Waktu
luang sering untuk melamun sambil merokok, kondisi tersebut terjadi
tanpa ada sebab yang jelas dan memburuk selama 1 bulan
1 bulan SMRSJ, pasien semakin sering bicara sendiri, tertawa
sendiri, jika diajak bicara jawaban tidak nyambung dan sering marahmarah tanpa sebab. Sejak itu pasien tidak nyambung dan sering marahmarah tanpa sebab. Sejak saat itu pasien tidak mau bekerja, hanya

berdiam diri dirumah, melamun dan merokok. Makan dan minum atas
inisiatif sendiri sendiri, dan jarang mandi (kadang 2 hari tidak mandi),
jika mau mandi 1 bak dihabiskan dalam 1 jam lamanya dikamar mandi.
Hubungan dengan keluarga dan tetangga merenggang. Kondisi ini
memburuk selama 3 minggu.
1 minggu SMRSJ pasien semakin sering bicara sendiri, jika
diajak bicara pasien diam dan pergi,marah-marah tanpa sebab yang jelas
semakin sering. Pasien sama sekali tidak mau bekerj,waktu luang diisi
untuk melamun. Makan dan minum atas insiatif sendiri, Mandi disruh.
Hubungan dengan keluarga dan tetangga semakin meregang.keadaan ini
memburuk selama 1 minggu.
3 jam SMRSJ pasien marah-marah kepada kakaknya dan
memukulnya dengan kayu. Tetapi berhasil dihalangi oleh orang-orang
disekitarnya. Sehingga dibawa oleh keluarga ke RSJ.AGH. Saat masuk
RSJ pasien bicara kacau.
C. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri
Pada bulan Juni 2010, pasien bertingkah laku aneh . Suka bicara
sendiri dan bicara melantur. Keaadan ini menetap selama 1 minggu ,
kemudian pasien jadi suka marah-marah tanpa sebab yang jelas.
Mondar-mandir di kamar karena tidak bisa tidur.

Pasien malas

bekerja disawah . aktifitas makan, minum dan mandi atas inisiatif

sendiri. Waktu luang digunakan untuk menyediri dan melamun.
Hubungan dengan keluarga dan tetangga meregang. Keadaan ini
muncul tanpa diketahui penyebab yang jelas. Kemudian pada
pertengahan bulan juli, pasien dibawa ke RSJ AGH karena mengamuk
dan dirawat selama 1 bulan. Selama diRSJ pasien terlihat lebih
tenang, dan pasien diperblehkan pulang oleh dokter. Sepulang dari
RSJ, pasien sudah mau bekerja tetapi hasil pekerjaanya tidak
maksimal dan sudah tidak marah-marah. Psien rajin minum obata dan
kontrol selama 2 bulan, karena tidak ada kelura yang mengantar.
2. Medis Umum

Riwayat trauma kepala (-), Riwayat kejang demam (-), riwayat

epilepsi (-), riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-),
riwayat nyeri dada/sakit jantung (-), riwayat nyeri ulu hati/sakit maag
(-), riwayat pingsan/ kehilangan kesadaran sebelumnya (-).
3. Penggunaan Obat obatan dan NAPZA
Riwayat pemakaian obat psikoaktif disangkal.
D. Riwayat Pramorbid
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak ke 6 dari enam bersaudara. Lahir spontan, Tidak
ada cacat bawaan atau kelainan lain. Lahir langsung menangis.
Selama hamil ibu tidak pernah sakit, tidak mengkonsumsi obatobatan, alkohol atau merokok. Usia kehamilan 9 bulan, selama masa
itu pasien dirawat dan disusui oleh ibu kandung.
2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan sesuai dengan usia. Riwayat kejang saat panas tinggi
disangkal. Riwayat perkembangan pada masa balita normal. Riwayat
trauma kepala tidak ada.
3. Masa Anak Pertengahan (3 11 tahun)
Pasien termasuk anak yang ceria mempunyai banyak teman.
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umur dan anak
seusianya.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11 18 tahun)
Pasien mampu bergaul dengan baik di lingkungan rumah. Hubungan
dengan keluarga harmonis. Tidak bermasalah dengan teman-teman
yang seumur namun cenderung pendiam.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai tamat STM, tidak pernah tinggal kelas.
Tida pernah ada masalh dengan teman sekolah dan guru.
b. Riwayat Pekerjaan

Saat ini pasien tidak bekerja. Sebelum sakit pasien bekerja sebagai
petani
c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Katolik , pasien rajin beribadah.
d. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan dikarunia 1 orang anak yang sekarang
berusia 4 tahun. Tetapi sekarang ini pasien sudah bercerai dengan
istrinya 1 tahun yang lalu dan setiap kali mau bertemu dengan
anaknya selalu dihalangi oleh mantan mertua dan mantan istrinya.
e. Riwayat Militer
Pasien belum pernah melihat suatu peperangan maupun mengikuti
kemiliteran.
f. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.
g. Aktivitas sosial
Tidak pernah terlibat pada sebuah organisasi atau suatu
kepanitiaan. Terkadang ikut kegiatan sosial.
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama bapak, ibu. Untuk biaya berobat
menggunakan jamkesmas. Bapak bekerja sebagai petani. Biaya hidup
dari ayah dibantu dari anak-anaknya yang sudah bekerja.
6. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memilki kelainan dalam riwayat psikoseksual. Tidak
mengalami kekerasan seksual.
7. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara, dukungan
dari keluarga selama pasien sakit cukup baik. Tidak ada riwayat sakit
seperti ini dalam keluarga
Silsilah Keluarga

8. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Ingin menjadi orang yang taat beragama
9. Penilaian Fungsi Global

2 bulan SMRSJ AGH (GAF=60)

Fungsi peran
: pasien bekerja sebagai petani
Fungsi social
: hubungan dengan keluarga dan tetangga
Fungsi perawatan diri
Fungsi waktu luang
Gejala

meregang
: makan dan mandi atas inisiatif sendiri
: kadang untuk melamun
: ingin mati, bicara dan tertawa sendiri,

merasa ketakutan
1 bulan SMRSJ AGH (GAF=50)
Fungsi peran
: pasien tidak mau bekerja
Fungsi social
: hubungan dengan keluarga dan lingkungan
meregang
Fungsi perawatan diri : makan dan mandi atas inisiatif sendiri
Fungsi waktu luang
: banyak untuk melamun menyendiri
Gejala
: bicara sendiri, berdiam diri
1 minggu SMRSJ AGH (GAF=40)
Fungsi peran

: tidak bekerja

Fungsi social

hubungan

dengan

keluarga

sangat

meregang
Fungsi perawatan diri

: makan dan mandi kadang harus diingatkan

Fungsi waktu luang

: banyak untuk melamun

Gejala

: bicara dan tertawa sendiri, bicara tidak

nyambung, ingin mati

Saat masuk RSJ AGH (GAF = 20)

Fungsi peran

: tidak bekerja

Fungsi social

: hubungan dengan keluarga memburuk

Fungsi perawatan diri

: makan dan mandi masih harus diingatkan

Fungsi waktu luang

: banyak untuk melamun

Gejala

: sulit tidur, sering bicara sendiri, bicara

tidak nyambung

III. STATUS MENTAL

A. Diskripsi Umum (28/03/2011)
1.

Penampilan
Seorang lelaki, kulit sawo matang, bentuk tubuh sedang,
kebersihan dan kerapihan cukup.

2.

Perilaku & aktifitas psikomotor

Selama pemeriksaan berlangsung, pasien tampak normoaktif.

3.

Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

4.

Mood dan Afek

Mood
Disforik

:
:-

Eutimik

:-

Hipotym

:+

Ekspansive mood

:-

Irritable

:-

Eufhoria

:-

Labil

:-

Elevated

:-

Ecstasy

:-

Depresi

:-

Anhedonia

:-

Dukacita

:-

Aleksitimia

:-

Afek

Afek serasi

:-

Afek datar

:-

Afek tumpul

:-

Afek terbatas

:-

Afek tidak serasi: +

Afek labil

Emosi yang lain

Kecemasan

:-

Kecemasan yang mengambang bebas : Ketakutan

:-

Agitasi

:-

Ketegangan (Tension): Panik

:-

Apati

:-

Ambivalensi

:-

Abreaksional

:-

Rasa malu

:-

Rasa bersalah

:-

:-

Gangguan Psikoliogis yang berhubungan dengna Mood

Anoreksia

:-

Hiperfagia : Insomnia

:-

Hipersomnia: Penurunan libido

:-

Variasi diurnal

:-

Konstipasi

:-

Reaksi Emosionil
Stabilitas

: stabil

Pengendalian : cukup
Sungguh/tidak ; sungguh
Dalam/dangkal: dalam
Empati

: dapat dirabarasakan

Skala deferensiasi: cukup

Arus emosi

: stabil

B. Pembicaraan
Jelas dan cukup spontan, berusaha menjawab semua pertanyaan
pemeriksa, intonasi suara cukup, Artikulasi jelas, sesekali muncul ekspresi
wajah sedih, murung. Kuantitas cukup, kualitas kurang.
C. Gangguan Persepsi :
Halusinasi
halusinasi auditorik (+) tipe ponema
halusinasi visual

: (+) melihat kingkong di rumahnya

halusinasi kinestetik : (-)

halusinasi hipnagogik : (-)
halusinasi olfaktoris : (-)
halusinasi gustatory

: (-)

halusinasi taktil

: (-)

halusinasi somatic

: (-)

halusinasi liliput

: (-)

halusinasi yang sejalan dengan mood

: (-)

halusinasi yang tidak sejalan dengan mood : (-)

halusinosis

: (-)

sinestesia

: (-)

trailing phenomenon : (-)

ilusi
ilusi auditorik : (-)
ilusi visual

: (-)

ilusi kinestetik : (-)

ilusi olfaktoris : (-)
ilusi gustatory : (-)
D. Pikiran
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir

Kecepatan proses pikir : cukup

Sirkumstansialitas

: tidak ada

Retardasi

: tidak ada

Blocking

: tidak ada

Flight of ideas

: tidak ada

Perseverasi

: tidak ada

Verbigerasi

: tidak ada

Asosiasi longgar

: ada

Inkoherensi

: tidak ada

Jawaban irelevan

: tidak ada

Neologisme

: tidak ada

ekolalia

: tidak ada

Word salad

: tidak ada

kondensasi

: tidak ada

Tangensialitas

: tidak ada

derealment

: tidak ada

Asosiasi bunyi

: tidak ada

glossolalia

: tidak ada

3. Isi pikir

Pola sentral

: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Obsesi

: tidak ada

Konfabulasi

: tidak ada

Pikiran bermusuhan

: tidak ada

kompulsi

: tidak ada

Pikiran bersalah

: tidak ada

Rasa takut

: tidak ada

10

Koprolalia

: tidak ada

Noesis

: tidak ada

Rasa rendah diri

: tidak ada

Hipokondri

: tidak ada

Kemiskinan isi pikir

: tidak ada

Preokupasi

: tidak ada

Unio miystica

; tidak ada

Waham
Thought of echo

: tidak ada

Thought of withdrawl : ada

Thought of insertion

Thought of broadcasting

: ada
: ada

Delusion of control : ada

Delusion of influence

: tidak ada

Delusion of passivity : tidak ada

Delusion of perception

: tidak ada

Waham kebesaran

: ada

Waham curiga

: ada

Waham kejar

: ada

Waham erotomania

: tidak ada

Waham cemburu

: tidak ada

Waham hipochondri

: tidak ada

Waham magic mistik: ada

Waham somatik

: tidak ada

Over valued ide

Waham keagamaan

: ada

: tidak ada

E. Sensorium dan kognitif

1. Kesadaran

: jernih

2. Orientasi
Personal

: baik

Tempat

: baik

Waktu

: baik

3. Daya ingat
Segera

: baik

Jangka Pendek

: baik

Panjang / jauh

: baik

4. Konsentrasi dan perhatian

: konsentrasi baik
Perhatian baik

5. Kapasitas untuk membaca dan menulis

: baik

6. Kemampuan visuospasial

: baik

7. Pikiran abstrak

: baik

11

F. Pengendalian impuls

: cukup

G. Tilikan

: derajat 1

Derajat tilikan yang dimiliki pasien :

1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/gangguan
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan
pertolongan, dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus
menyangkalnya
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau
penyebab eksternal atau faktor organik sebagai penyebabnya
4. Pasien menyadari dirinya sakit yang penyebabnya adalah sesuatu yang
tidak diketahui dari diri pasien.
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala
sebagai bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan
yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya
ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya
hidup)
6. Emotional insight: pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya
seperti tilikan derajat 5, namun pasien juga memahami perasaan dan
tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam
kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien.
H. Pertimbangan

: cukup

I . Taraf dapat dipercaya

: dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT (7/4/2011 )

A. Status Internus
1. Keadaan umum

: baik

2. Berat/tinggi badan : 60 kg / 168 cm

12

3. Kesadaran

: kompos mentis

4. Tekanan darah / nadi: 120 / 80 mmHg / 84x / menit

5. Pernafasan / suhu : 20 x / mnt / afebris
6. Kepala

: Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis (-/-)

7. Leher

: Dalam batas normal

8. Toraks

: Cor : SI SII murni, suara tambahan (-)

Pulmo : suara vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

9. Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal

10.Ekstremitas

: Dalam batas normal

11.Lain-lain

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

B. Status Neurologi
1. GCS: E4 M6 V5=15
2. Gejala rangsang selaput otak

: Negatif

3. Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:

- Tremor tangan
- Akatisia
- Bradikinesia
- Cara berjalan
- Keseimbangan
- Rigiditas
4. Motorik

: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Normal
: Baik
: Negatif
: Kekuatan baik

5. Sensorik

: Baik

5 5
5 5

Kesan : tidak ada kelainan

C. Laboratorium
Pemeriksaan darah
:
Hb
:
13
(14-18)
MCV :
81,1 (79-99)

4 - 4 -2011
L
:7
Tr

rb/ml (4.8-10.8)
:252 rb/ml (150-

400)
MCH :

27

(27-31)

Er

:4,8

6.1)
MCHC:

33

(27-37)

Ht

:.39,5 %

13

jt/ml

(4.7(42-52)

Pemeriksaan kimia klinik :

GDS :121mg/dl
(76-110)
Cr
:1,01mg/dl
(0.50-1.40)
SGOT :16
mg/dl (0.0-33.0)
Protein :6,7 g/dl (6.4-8.3)
Globulin`:2,4 g/dl (3.0-3.5)
TG
:105 mg/dl (0-200)
Kesan : dalam batas normal

Ureum :21
mg/dl
Ur acid:5,8 mg/dl
SGPT :17,4 mg/dl
Albumin:4,3 g/dl
Colesterol: 194mg/dl

(10-50)
(2.5-7.0)
(0.0-46.0)
(3.4-4.8)
(140-200)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 27 tahun, agama katolik, suku jawa, status
sudah bercerai, bekerja sebagai petani, dibawa ke RSJD AGH oleh keluarga
dengan keluhan utama mengamuk. Dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan
pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan yang disebabkan oleh gangguan
organic maupun akibat penyalahgunaan alkohol maupun obat psikoaktif.
Keadaan Umum

: tampak sehat, kebersihan dan kerapihan cukup

Status Internus

: tak ada kelainan

Status Neurologis : dalam batas normal

Pemeriksaan Status Mental:
Kesadaran

: jernih

Kontak

: (+),wajar, dapat dipertahankan

Perilaku

: normoaktif

Verbalisasi

: kualitas kurang dan kuantitas cukup

Mood

: euthyme

Afek

: serasi

Ggn persepsi : riwayat halusinasi visual (+), halusinasi auditorik (+)

berupa fonema
Bentuk pikir : non realistik
Isi pikir

:thought of insertion, delution of control , thought of

witdrawl,, waham kejar, waham kebesaran, waham curiga

Hendaya

: dalam semua fungsi (peran, hubungan sosial, perawatan

diri, penggunaan waktu luang)

14

Pemeriksaan Laboratorium: dalam batas normal

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Seorang lelaki berusia 27 tahun, agama katolik, suku jawa, status bercerai,
bekerja sebagai petani, dibawa ke RSJD AGH oleh keluarga dengan keluhan
utama

mengamuk.

Selain

itu

ditemukan

pula

riwayat

thought

of

insertion,thought of withdrawal, delution of control, waham curiga, waham

kejar dan waham kebesaran dan hendaya semua fungsi (peran, hubungan
sosial, perawatan diri, penggunaan waktu luang). Berdasarkan pemeriksaan
tersebut pada pasien ini maka dapat disimpulkan bahwa pasien memenuhi
gejala gangguan skizofrenia.
Kriteria diagnostik ditegakkan dengan menggunakan pedoman diagnostik
berdasarkan PPDGJ III.1
Aksis I

: F 20.03 Skizofrenia paranoid episode berulang

1. Delution of control
2. Thought of insertion
3. Thought of withdrawl
4. Halusinasi auditorik
5. Halusinasi visual
6. Waham kebesaran
7. Waham curiga
8. Waham kejar
9. Onset sejak 2 bulan
10. Dari alloanamnesis didapatkan keterangan terdapat suatu perubahan
konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek
perilaku pribadi penderita yang bermanifestasi sebagai 4 hendaya yang
sudah berlangsung selama 2 bulan yaitu:
Fungsi peran
: tidak bekerja
Fungsi social : hubungan dengan keluarga, tetangga dan teman
menjadi renggang
Fungsi perawatan diri
Fungsi waktu luang

: mandi, makan harus disuruh

:menyendiri, melamun, bicara sendiri dan

kacau

15

Axis II. Tidak ada diagnosis : Berdasarkan riwayat pribadi pasien tidak
menujukkan adanya gejala-gejala ciri kepribadian tertentu, maka diagnosis
pada Aksis II tidak ada diagnosis.
Axis III. Tidak ada diagnosis : Dari pemeriksaan fisik dan laboratorium
dalam batas normal maka diagnosis Aksis III tidak ada diagnosis.
Axis IV. Stresor belum jelas
Axis V. Pada skala penilaian fungsi secara global pasien saat pemeriksaan
dilakukan terdapat hendaya pada fungsi peran, sosial, penggunaan waktu
luang dan perawatan diri. Pada Aksis V, GAF saat diperiksa 20

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL ( 22/03/2011)

A. Menurut PPDGJ-III
Aksis I

: F 20.03 Skizofrenia paranoid episode berulang

Aksis II

: tidak ada diagnosis.

Aksis III

: tidak ada diagnosis

Aksis IV

:Stresor belum jelas

Aksis V

: GAF 20 (saat masuk RS)

GAF 70 (saat diperiksa)

VIII. PROGNOSIS
SAKIT
KELUHAN

SEBELUM

SAAT

SESUDAH

bicara sendiri

Tenang

ONSET
2 bulan

DIAGNOSIS
Axis I

F 20.03

F 20.03

F 20.00

Axis II

t.a.d

t.a.d

t.a.d

Axis III

t.a.d

t.a.d

t.a.d

Axis IV

Stresor psikososial Stressor

Stressor

20

psikososial

psikososial

40

Axis V

16

FAKTOR BIOLOGI
Faktor biologi
NAPZA,alkohol(-)
Genetik
(-)
FAKTOR PSIKOEDUKASI
Kepribadian
(-)
MPJ
(-)
FAKTOR SOSIOKULTURAL
Dukungan klg
Baik
Sosioekonomi
Kurang
KEPATUHAN
Minum obat
Sulit minum obat

NAPZA,alkohol((-)

NAPZA,alkohol(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

Baik
Kurang

Baik
Kurang

(+)

Prognosis: dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi

: Haloperidol 2x5mg

B. Psikoterapi :
Psikoterapi supportif dan CBT ( cognitif behavioral therapy )

DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa edisi ke-III, Depkes RI,
Jakarta, 1993
2. Maslim Rusdi, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik edisi ketiga. Penerbit
bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK- Atma Jaya. Jakarta, 2007

17