STATUS PASIEN

KASUS UJIAN STASE MATA

Gatria Sonia (I 111 10 056)

1.

Identitas Pasien
Nama
: Ny. LE
J. Kelamin
: Perempuan
Usia
: 41 tahun
Alamat
: Jl. Demang Akut, Desa Setapuk besar, Singkawang Utara
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Anamnesa dan pemeriksaan fisik dilaksanakan tanggal 19 Mei 2016

2.

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri pada mata kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasakan nyeri pada mata kanan sejak 2 hari yang lalu sebelum
datang ke poli mata RSAA. Nyeri pada mata disertai pusing. Pasien
mengaku nyeri dirasakan pertama kali sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri pada
mata seringkali timbul jika pasien mengalami hipertensi. Mata merah (-)
dan penurunan penglihatan (+). Riwayat trauma fisik pada mata disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada mata kanannya sekitar
tahun 2014, awalnya pasien mengeluh nyeri hebat pada mata kanan. Nyeri
dirasakan mendadak tanpa disertai penyakit mata sebelumnya. Pada tahun
2014 pasien juga mengaku pernah dirujuk dan dilakukan operasi mata di
pontianak untuk mengurangi nyeri pada mata kanan pasien.
Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dan kolesterol yang tidak
terkontrol sejak 2 tahun yang lalu. Pasien juga rutin mengkonsumsi obat
anti hipertensi. Riwayat diabetes mellitus disangkal.

3.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda Vital
:
a. Tekanan darah : 130/90 mmHg
b. Nadi
: 86 x/menit
c. Frek. Napas : 18 x/menit
d. Suhu
: Tidak dilakukan pengukuran
4.

Status Oftalmologi
a. Visus:
OD
: 1/0
OS
: 3/60
OD

OS

Tidak ada deviasi

Posisi Bola Mata

Tidak ada deviasi

Hitam, tidak ada kelainan

Supersilia

Hitam, tidak ada kelainan

Ptosis (-), Edema (-), hematom

(-)
injeksi konjungtiva (-), injeksi
siliaris (-)
Jernih, infiltrat (-)

Palpebra

Kornea

Ptosis (-), Edema (-), hematom

(-)
injeksi konjungtiva (-), injeksi
siliaris (-)
Jernih, infiltrat (-)

Kesan: dangkal, terdapat

bayangan lensa
Cokelat, reguler

Bilik mata depan

Kesan: dalam

Iris

Cokelat, reguler

Tidak dapat dinilai

Pupil

Keruh

Lensa

Bulat, sentral, 3mm, refleks

cahaya langsung (+)
Jernih

Tidak dapat dinilai

Fundus

Reflek merah (+)

Konjungtiva

Eyeball Movement
OD
+
+

OS
+

b. Shadow test :

OD

: Tidak dapat dinilai

OS

: Negatif

c. Tonometri

Palpasi tekanan intra ocular: ODS kesan normal.

Tonometri schiotz
OD

: -

OS

: 17,3

mmHg

d. Tes lapang pandang (Konfrontasi)

OD

:-

OS

: Normal

5. Resume
Pasien merasakan nyeri pada mata kanan sejak 2 hari yang lalu
sebelum datang ke poli mata RSAA. Nyeri pada mata disertai pusing.
Pasien mengaku nyeri dirasakan pertama kali sejak 2 tahun yang lalu.
Nyeri pada mata seringkali timbul jika pasien mengalami hipertensi. Mata
merah (-) dan penurunan penglihatan (+). Riwayat trauma fisik pada mata
disangkal.
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada mata kanannya
sekitar tahun 2014, awalnya pasien mengeluh nyeri hebat pada mata
kanan. Nyeri dirasakan mendadak tanpa disertai penyakit mata
sebelumnya. Pada tahun 2014 pasien juga mengaku pernah dirujuk dan
dilakukan operasi mata di pontianak untuk mengurangi nyeri pada mata
kanan pasien.
Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dan kolesterol yang tidak
terkontrol sejak 2 tahun yang lalu. Pasien juga rutin mengkonsumsi obat
anti hipertensi. Riwayat diabetes mellitus disangkal.
Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan visus mata kanan 1/0 dan
mata kiri 3/60. Terdapat refleks pupil negative pada mata kana, lensa, pupil

dan fundus mata kanan tidak dapat dinilai. Pemeriksaan okular lainnya
dalam batas normal.
6. Diagnosis
OD
OS

: Luksasio lensa anterior+Glaucoma

:-

7. Rencana pemeriksaan lanjutan

Slitlamp
8. Tatalaksana
Non-medikamentosa :
1. Menganjurkan pasien untuk beristirahat secara cukup
2. Menjelaskan jika keluhan pada mata kanan juga muncul pada mata kiri
untuk segera memeriksakannya
3. Menganjurkan pasien untuk rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi
dan menjaga pola makan. Sehingga dapat mengontrol tekanan darah
dan menjaga mata kiri agar tidak mengalami kelainan yang sama
dengan mata kanan.
Medikamentosa
:
1. Glaucon tablet pemberian 3 kali sehari selama 5 hari
2. Natrium diclofenax tablet pemberian 2 kali sehari selama 7
hari
3. Ranitidin tablet pemberian 2 kali per hari selama 7 hari
9. Prognosis
OD :
a. Ad vitam
: dubia ad malam
b. Ad functionam : dubia ad malam
c. Ad sanationam : dubia ad malam
OS :
a. Ad vitam
:b. Ad functionam : c. Ad sanationam : -