Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Tutorial Klinik

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Penyakit Paru Obstruktif Kronik

Disusun Oleh:
Anti Mangi M.

0910015061

Colin Bid

0910015027

E. Azizannury M

0910015042

Foresta Dipo Nugraha

0910015025

Pembimbing:
dr. Donni Irfandi Alfian, Sp.P

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2014

TUTORIAL KLINIK

1.1.

Anamnesis
a. Identitas Pasien
Nama

: Tn. IR

Umur

: 56 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Pelita IV Sambutan, Samarinda

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

No. Rekam Medis

: 58.07.45

Masuk Rumah Sakit : 4 Februari 2014

b. Keluhan Utama
Sesak nafas
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak nafas yang dirasakannya sejak 1 hari
sebelum

masuk

rumah

sakit.

Untuk

mengatasi

keluhannya

pasien

mengkonsumsi Salbutamol, obat yang biasanya ia konsumsi ketika serangan

sesak datang. Tetapi tidak seperti biasanya, sesaknya semakin memberat
sehingga pasien datang berobat ke IGD. Pasien mengaku seringkali
mengalami sesak seperti ini sejak usia sekitar 40an. Sesak yang ia alami tidak
dipengaruhi waktu dan posisi. Belakangan ini sesak timbul karena aktivitas.
Aktivitas yang ringan sekalipun akan menimbulkan sesak pada pasien. Pasien
mengaku jika sesak akan terdengar bunyi nafasnya ngik, ngik.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak yang menyertai gejala
sesaknya. Dahak berwarna kekuningan, sekitar 1 sendok setiap kali
dibatukkan. Batuk tidak pernah disertai darah. Pasien menyangkal keluhan
mual dan muntah. Nafsu makan baik, buang air besar dan buang air kecil
dalam batas normal.
2

d. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Pasien sering mengalami keluhan yang serupa.
2. Pasien mengaku pada tahun 1990an pernah di diagnosa TBC di
Puskesmas Sambutan dan minum obat TBC tidak tuntas. Pasien minum
3.
4.
5.
6.

obat TBC hanya selama 3 bulan.

Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi.
Tidak ada riwayat kencing manis.
Tidak ada riwayat asma.
Tidak ada riwayat sakit jantung.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Genogram

Keterangan:
= Pasien
= Istri Pasien
= Anak pasien
2. Pasien mengaku ibunya juga mengalami sakit sesak-sesak seperti pasien
3. Pasien mengaku anaknya yang laki-laki berusia 24 tahun juga mulai
mengalami sesak-sesak seperti pasien. Anak laki-lakinya juga merupakan
seorang perokok.
4. Tidak ada riwayat kencing manis.
5. Tidak ada riwayat asma.
f. Riwayat Kebiasaan dan Pekerjaan
Pasien memiliki riyawat merokok sejak tahun 1970an hingga tahun
2009 (merokok sekitar 35 tahun dan berhenti sekitar 5 tahun terakhir). Pasien
merokok 1 hari satu bungkus (16 batang). Pasien tidak memiliki kebiasaan
minum alkohol. Pasien bekerja sebagai seorang tani yang menanam padi.

g. Riwayat Psikososial dan Lingkungan

Berdasarkan pengakuan pasien, pasien tinggal di rumah yang jauh dari
jalan raya, tetapi dekat dengan jalur yang sering dilalui truk sehingga banyak
debu yang bertebaran dan yang mungkin terhirup oleh pasien dan
keluarganya. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga cukup harmonis.
1.2.

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
: Sakit Sedang
b. Kesadaran
: Composmentis, E4V5M6
c. Tanda-tanda Vital
:
Tekanan Darah

= 110/70 mmHg

Nadi

= 88x/menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi Napas = 30x/menit, teratur, thorakoandominal

d. Status Gizi :
Berat Badan

= 35 kg

Tinggi Badan

= 150 cm

IMT

= 15,55 kg/m2

e. Kepala / Leher
Umum :
Ekspresi

= Sakit sedang

Rambut

= Tidak rontok, tidak tampak kusam, berwarna putih

Kulit Muka

= Tidak ada edema pada wajah

Mata
Palpebra

= Edema (-/-), retraksi (-), kelambatan (-)

Konjungtiva

= Anemis (-/-)

Sklera

= Ikterus (-/-)

Pupil

= Isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung
Septum Deviasi = (-)
Tanda Radang

= (-)
4

Epistaksis

= (-)

Telinga
Bentuk

= Normal

Lubang telinga

= Normal, sekret (-)

Proc. Mastoideus = Nyeri (-/-)

Pendengaran

= Normal

Mulut
Bibir

= Sianosis (-), pucat (-), pursed lip breathing

Gusi

= Perdarahan (-)

Mukosa

= Hiperemis (-), pigmentasi (-)

Lidah

= Makroglosia (-), mikroglosia (-)

Tonsil

= Bengkak (-), hiperemi (-)

Faring

= Hiperemis (-) dahak (+)

Leher
Inspeksi

= Pembesaran KGB (-)

Palpasi

= Trakea teraba di tengah.

f. Thorax
Anterior
Inspeksi
Clavicula kanan dan kiri simetris
Fossa supra dan infra clavicula simetris
Retraksi supraventrikular,
infraventrikular, dan ICS (+)
Barrel Chest (+)
Pergerakan nafas simetris
Palpasi
Trakea teraba di tengah
Gerakan nafas simetris
Fremitus dada kanan dan kiri simetris

Posterior
Inspeksi
Pergerakan dinding dada Simetris
Scapula kanan dan kiri simetris

Palpasi
Gerakan nafas simetris
Fremitus dada kanan dan kiri sama

Perkusi

Perkusi

Hipersonor pada semua lapangan paru

Batas paru-hepar di ICS VIII kanan

Hipersonor pada semua lapangan paru

Batas pengembangan paru pada ICS XXI
Auskultasi

Auskultasi

Rhonki basah pada semua lapang

Rhonki basah pada semua lapang paru

paru
Wheezing pada semua lapangan paru

kiri
Wheezing pada semua lapangan paru
kiri

Torax Anterior

Ronki basah halus,

wheezing, hipersonor

Ronki basah halus,

wheezing, hipersonor

Ronki basah halus,

wheezing, hipersonor

Ronki basah halus,

wheezing, hipersonor

Ronki basah halus,

wheezing, hipersonor

Ronki basah halus,

wheezing, hipersonor

Thorax Posterior

Ronki basah halus,

wheezing, hipersonor

Ronki basah halus,

wheezing, hipersonor
Ronki basah halus,
wheezing, hipersonor

Ronki basah halus,

wheezing, hipersonor

Ronki basah halus,

wheezing, hipersonor

Ronki basah halus,

wheezing, hipersonor

g. Cor
I

: Iktus cordis terlihat

P : Iktus cordis teraba 1 jari medial midclavicula line sinistra

P : Kanan

= ICS III parasternal line dextra

Kiri

= ICS VI 1 jari medial midclavicula line sinistra

A : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

h. Abdomen
I

: Flat, Soefl, Sikatriks (-)

P : Soefl, Nyeri tekan kanan atas (-), nyeri pada epigastrium (-), massa
(-), organomegali (-)
P : Timpani, Shifting dullness (-), Fluid wave (-)
A : Bising usus (+) normal
i. Ekstermitas
Edema -

Kekuatan otot
-

Superior

5 5
5 5

Inferior

Ekstremitas hangat

Ekstremitas hangat

Sianosis (-)

Sianosis (-)

1.3.

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

Darah Lengkap
Leukosit
Hemoglobin
MCV
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Kimia Darah
GDP
G2PP
GDS
Asam Urat
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chloride
Analisa Gas Darah
pH
PCO2
PO2
HCO3BE ecf
BE b

4/2/2014

10/2/2014

Nilai Normal

20.700
13,4
71,2
5,26
37,5
641.000

18.900
11,9
69,8
5,20
36,3
498.000

4000 - 12.000
11 17
80 -100
3,5-5,5 juta
35 55
150.000 - 400.000

20,9
0,9

60 100
70 150
60 150
P 2,5-7 / W 2-6
10 40
0,5 - 1,5

136
4,9
102

135 155
3,6 - 5,5
95 108

90

204

7,485
34,5
85,7
26,3
2,6
3,7

b. Foto Thorax

Jantung
bentuk

dan

ukurannya normal. Tampak gambaran fibrotik di daerah hilus. Sinus costofrenikus

kanan dan kiri normal. Diafragma kanan dan kiri mendatar. Batas diafragma
menyilang kosta anterior ke 7. Gambaran emfisematous lung.
Kesan : PPOK
1.4.
1.5.

Diagnosis
Penyakit Paru Obstruktif Kronis Eksaserbasi Akut
Penatalaksanan

O2 Nasal Canul
NaCl 0,9% 14 tpm
Inj. Dexametason 3 x 1 amp
Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
Drip Aminofilin 1 amp dalam 1 kolf NaCl 0,9%

Prognosis
Vitam
Functionam

1.6.

: dubia ad bonam
: dubia ad malam

10

FOLLOW UP
Tanggal
5/2/2014
Hari
perawatan ke
1
BB = 35 kg

6/2/2014
Hari
Perawatan ke
2

7/2/2014
Hari
perawatan ke
3

8/2/2014
Hari
perawatan ke
4

Batuk berdahak CM, TD: 110/70;

(hijau), Sesak
N: 76x/i; RR:
(+),
28x/i; T: 36,1oC;

Sesak (+),
Batuk (+),
Nyeri ulu
hati(+)

Sesak (+),
Batuk (+),
Nyeri ulu
hati(-)

Sesak (),
Batuk (+),
Nyeri ulu hati
(+)

An (-/-), Ik (-/-),
Wh (+/+), Rh (+/
+), Ves (+/+),
Hipersonor (+/+),
S1S2 tunggal
regular, edema
(-/-), akral hangat
CM, TD: 100/60;
N: 76x/i; RR:
28x/i; T: 36,1oC;
An (-/-), Ik (-/-),
Wh (+/+), Rh (+/
+), Ves (+/+),
Hipersonor (+/+),
S1S2 tunggal
regular, edema
(-/-), akral hangat
CM, TD: 120/80;
N: 76x/i; RR:
24x/i; T: 36,3oC;
An (-/-), Ik (-/-),
Wh (-/-), Rh (-/+),
Ves (+/+), Sonor
(+/+), S1S2
tunggal reguler,
edema (-/-), akral
hangat
CM, TD: 110/70;
N: 78x/i; RR:
28x/i; T: 36,1oC;
An (-/-), Ik (-/-),
Wh (+/+), Rh (+/
+), Ves (+/+),
Hipersonor (+/+),

P
O2 nasal canule 3 lpm .
NaCl 0,9% 14 tpm.
Drip Aminofilin amp.
Inj. Ceftriaxone 2x1gr (skin
test) (h-1).
Inj. Dexamethasone 3 x1
amp.

PPOK

O2 nasal canule 3 lpm .

NaCl 0,9% 14 tpm.
Drip Aminofilin amp.
Inj. Ceftriaxone 2x1gr.(h-2)
Inj. Dexamethasone 3 x1
amp.

PPOK

O2 nasal canule 3 lpm .

NaCl 0,9% 14 tpm.
Drip Aminofilin amp.
Inj. Ceftriaxone 2x1gr.(h-3)
Inj. Dexamethasone 3 x1
amp.

PPOK

O2 nasal canule 3 lpm .

NaCl 0,9% 14 tpm.
Drip Aminofilin amp.
Inj. Ceftriaxone 2x1gr (h-4)
Inj. Dexamethasone 3 x1
amp.
DMP syrup 3x CI
Spirola 25 mg 1x1

11

10/02/14
Hari
perawatan ke
6

Sesak napas
Batuk
Nyeri ulu
hati(-)
Pusing (-)
Susah BAB (+)

S1S2 tunggal
regular, edema
(-/-), akral hangat
CM, TD: 120/70;
N: 88x/i; RR:2x/i

PPOK

An (-/-), Ik (-/-),
Wh (+/+), Rh (+/
+), Ves (+/+),
Retraksi intercosta
(+)
S1S2 tunggal
regular, BU(+)N
NT (-)

O2 nasal kanul
NaCl 0,9 % 14 tpm
Inj ceftriakson 2x1 g (H-6)
Drip aminofilin 1
amp/kolf
Inj dexametason 3x1 amp
DMP syr 3xC1
Spirola 25 mg 1x
Dulcolax 3x1
Relivan 3x sc
Cek DL ulang

11/02/14
Hari
perawatan ke
7

12/02/14
Hari
perawatan ke
8

Sesak napas
Batuk (+)
Nafsu makan
meningkat

CM, TD: 130/80;

N: 64x/i; RR:
28/i; T: 35,9oC;
An (-/-), Ik (-/-),
Wh (-/-), Rh (+/
+),S1S2 tunggal
reguler, BU(+)N,
NT (-)

PPOK

O2 nasal kanul
NaCl 0,9 % 14 tpm
Inj ceftriakson 2x1 g (H-7)
Drip aminofilin 1
amp/kolf
Inj dexametason 3x1 amp
DMP syr 3xC1
Spirola 25 mg 1x
Dulcolax 3x1
Relivan 3x sc

Sesak napas
Batuk (+)

CM, TD: 140/70;

N: 72x/i; RR:
24x/i; T: 36,3oC;

PPOK

O2 nasal kanul
NaCl 0,9 % 14 tpm
Inj ceftriakson 2x1 g (H-8)
stop
Drip aminofilin 1
amp/kolf
Inj dexametason 3x1 amp
DMP syr 3xC1
Spirola 25 mg 1x
Dulcolax 3x1
Relivan 3x sc
Infus ciprofloxacin 2x200
mg

An (-/-), Ik (-/-),
Wh (+/+), Rh
(-/-), Ves (+/+),
S1S2 tunggal
reguler,
BU(+)N, NT (-)
Retraksi
interkosta (+)

12