Panduan Asuhan Keperawatan

Dalam memberikan asuhan kepada pasien Perawat bertanggunggugat secara professional

dan legal untuk standar praktik yg mereka gunakan. Oleh karena itu perawat perlu
mendokumentasikan dengan akurat dan tepat waktu tentang pengumpulan data,
penginterpretasian/analisispenentuan permasalahan/diagnose keperawatan, perencanaan,
pengimplementasian dan evaluasi praktik keperawatan.
Berdasarkan hal tersebut, maka perlu disusun Panduan Asuhan Keperawatan tentang
pengumpulan data, penginterpretasian/analisis, penentuan permasalahan/diagnosa
keperawatan, perencanaan, pengimplementasian dan evaluasi praktik keperawatan.
I.
PANDUAN
ASESMEN/PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengertian
Asesmen/pengkajian adalah pengumpulan data,verifikasi dan mengkomunikasikan data
dengan cara sistimatik dan komprehensif
Asesmen dilakukan untuk mengindentifikasi permasalahan keperawatan yg dihadapi
pasien, melalui pengumpulan data dan pengkajian yg tepat tentang keadaan fisik, psikologik
dan social pasien (yg bila perlu, juga pandangan dan pengamatan tentang anggota keluarga
sehubungan dgn assessment tersebut); analisis dan menetapkan masalah keperawatan pasien
Ruang Lingkup :
1. Identifikasi pasien,
2. Alasan masuk rumah sakit
3. Pengkajian kebutuhan individu pasien meliputi :
1.
2.
3.
4.
5.

Kebutuhan fisiologik,
Kebutuhan rasa aman dan keamanan (safety and security)
Kebutuhan Rasa kasih sayang
Kebutuhan pengakuan
Kebutuhan Aktualisasi diri

Tata Laksana :
a) Pengumpulan data (data subyektif dan obyektif): Melalui pengkajian fisik,
observasi, riwayat keperawatan/ nursing history, wawancara, data sekunder
(catatan, laporan, literatur)
b) Asesmen awal : sejak pasien masuk rawat ianap termasuk menentukan kebutuhan
rencana pemulangan pasien . Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24
jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit
c) Asesmen ulang ; dilakukan pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan
untuk menetapkan respon thd pengobatan dan merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien

d) Mengelompokkan data, menentukan kesenjangan data dengan membandingkan

dengan standar, membuat interpretasi/ membuat kesimpulan dan menetapkan
masalah keperawatan pasien
e) Pengumpulan data secara sistematik, komprehensif dan berkelanjutan serta
memprioritaskannya berdasarkan kondisi pasien yang nyata dan terkini
f) Pengumpulan data melibatkan pasien, keluarga, orang lain yang terkait, dan tenaga
kesehatan lain.
g) Pengumpulan data dengan menggunakan format baku
h) Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan

Dokumentasi :
a) Perawat mendokumentasikan dengan akurat dan tepat waktu,
b) Form Pengkajian Keperawatan dan masalah dilengkapi dgn petunjuk pengisian
(Contoh Formulir) )
II.
PANDUAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pengertian :
Diagnosa adalah pernyataan ringkas yg mencerminkan respon sehat dan tidak sehat klien atau
potensial respon tidak sehat dan faktor2 pendukung dari setiap respon. Proses diagnosis terdiri dari
analisis, interpretasi data menyeluruh, identifikasi masalah pasien dan perumusan diagnosis
keperawatan.

Ruang Lingkup:
1. Masalah aktual dan Risiko/Potensial
2. Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari: Masalah (P), Penyebab (E), dan tanda atau
gejala (S) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE), bersifat aktual dan risiko.

Tata Laksana
1. Melakukan validasi diagnosis dengan pasien, keluarga, orang/ pihak lain yang
berhubungan, dantenagakesehatan lain
2. Memformulasikan tujuan bersama pasien dan tenaga kesehatan lain yang disusun secara
realistik dikaitkan dengan sumber, kemampuan dan budaya pasien.
3. Menyusun pernyataan diagnosa

Dokumentasi
Form Daftar Diagnosa Keperawaatan Pasian ( Contoh Formulir)

III.PANDUAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Pengertian :
1. Adalah suatu

tujuan

khusus,

yang merupakan suatu skema rinci atau metoda yg

dikembangkan utk mencapai tujuan yg diharapkan.

2. Perencanaan disusun berdasarkan prioritas masalah (diagnosa); urutan prioritas masalah bisa
berubah bila keadaan pasien berubah

Ruang Lingkup :
1. Menetapkan prioritas masalah meliputi: masalah yang mengancam kehidupan, mengancam
kesehatan dan mempengaruhi perilaku pasien
2. Menetapkan tujuan
3. Menentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
4. Perencanaan mencakup unsur-unsur :
1. Pertimbangan diagnostik atau asesmen
2. Rencana terapi
3. Pendidikan pasien

Tata Laksana :
1. MenentukanTujuan dalam perencanaan harus mengacu pada SMART ( Specific,
Measurable, Achievable, Realistic, Timely).
2. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan pasien
3. Rencana asuhan harus mencerminkan keunikan dan individualitas pasien.
4. Pendekatan holistik harus digunakan sehingga semua kebutuhan dipertimbangkan
5. Bekerjasama dengan pasien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan.
6. Rencana diberi tanggal dan ditandatangani oleh perawat yg bertanggung jawab
7. Revisi atau perubahan- perubahan dari rencana semula harus diberi tanggal dan
ditandatangani oleh yg melakukan revisi
8. Rencana asuhan harus menggabungkan dengan unsur-unsur rencana asuhan medik, sehingga
kedua rencana tersebut saling melengkapi bukan bertentangan.
9. Rencana harus tertulis dengan jelas dan ringkas
10. Rencana harus menjadi bagian dari Rekam Medik pasien
11. Rencana asuhan harus bisa diakses oleh semua anggota tim kesehatan
12. Rencana harus diperbaiki dan dirubah secara berkala

Dokumentasi
Menggunakan format baku dan dilengkapi petunjuk pengisian Form Rencana Asuhan
Keperawatan

IV. PANDUAN IMPLEMENTASI PERAWATAN

Pengertian :
Menjabarkan tentang keterlaksanaan semua tindakan keperawatan sesuai yg direncanakan, termasuk
semua Informasi penting tentang pasien pada setiap waktu dan apa yg perawat lakukan dalam
merespon kebutuhan pasien / gambaran tentang tindakan yg diambil untuk mengkoreksi atau
memperbaikinya

Ruang Lingkup
1. Tiga macam cakupan tindakan keperawatan :
1. Fisiologik
2. Tindakan keperawatan yg bersifat Psikologik
3. Tindakan keperawatan yg bersifat sosio ekonomik (discharge planning,health
education,referal ), tugas ini tdk begitu nampak /kurang nyata / tdk menonjol .mis. Edukasi
pasien. Dan lebih memerlukan ketrampilan kognitif dari psikomotor
2. Tiga ketrampilan yg harus dikuasai perawat dlm mengimplementasikan rencana asuhan :
1. ketrampilan intelektual/cognitif;
2. ketrampilan interpersonal / affective, dan
3. ketrampilan teknis / psykomotor.

Tata Laksana
1. Tindakan keperawatan harus konsisten dengan asuhan medik dan rencana asuhan pasien
2. Tindakan yang dilakukan harus rasional didukung oleh landasan ilmiah
3. Tindakan yang dilakukan harus mengarah ke pencapaian tujuan
4. Pastikan bahwa tindakan yang dilakukan bersifat therapetik yang aman
5. Tindakan yang dilakukan harus meningkatkan kontuinitas asuhan
6. Berkolaborasi dengan keluarga dan klien dalam implementasi asuhan.
7. Memberikan pendidikan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien.
8. Implementasi dinyatakan selesai apabila tindakan telah dilakukan ,hasil tindakan dan
reaksi klien dicatat dalam Rekam Medis pasien

Dokumentasi
Form Catatan Perawat (Nurses Notes) Contoh Formulir
V. PANDUAN
EVALUASI PERAWATAN

Pengertian :
Sebagai proses mengkaji kemajuan klien terhadap pencapaian tujuan dan sasaran yg ditetapkan
dalam rangka menentukan sejauhmana rencana asuhan berhasil dicapai.
Penilaian dilakukan terhadap keefektifan dari asuhan keperawatan yg diberikan dalam mengatasi /
menanggapi masalah/diagnose keperawatan

Ruang Lingkup

1. Concurrent (formatif evaluation)

2. Retrospektif ,terjadi saat pasien tidak lagi menerima asuhan keperawatan (melalui audit
Rekam Medik tertutup)

Tata Laksana
1. Tetapkan kriteria dan standar dan pertanyaan2 evaluasi (Evaluatif question)
2. Kumpulkan data tentang situasi terkini
3. Analisa data dan bandingkan data dengan kriteria
4. Ambil tindakan yg tepat berdasarkan kesimpulan yang dibuat

Dokumentasi
Form Catatan perkembangan pasien (progress notes) Contoh Formulir
Progress Notes mencakup unsur :
1. Narasi
Pernyataan Subjektif yg dikemukakan oleh pasien dan keluarga atau pihak terkait.
Temuan objektif dari tim kesehatan
Asesmen
2. Rencana
3. Flow Sheet/Bagan Alur
4. Discharge Summary

VI. PANDUAN
PEMBUATAN CATATAN
ASUHAN KEPERAWATAN TERINTEGRASI
Memperhatikan bahwa :
1. Asuhan keperawatan berfokus kepada Pasien
2. Berdasarkan keluhan utama pasien dan Hasil kajian dari riwayat keperawatan pasien /
nursing assessment serta data penunjang lainnya (data sekunder)/ Perawat menetapkan
diagnosa keperawatan, menetapkan rencana, melaksanakan tidakan sesuai yg direncanakan,
dan membuat evaluasi dgn menggunakan SOAP
3. Catatan tentang SOAP Keperawatan harus dapat diakses oleh anggota tim kesehatan lainnya,
maka :
a) SOAP Keperawatan ditulis sbg bagian dari catatan asuhan terintegrasi
b) SOAP Keperawatan dibuat setiap shift jaga oleh penanggung jawab asuhan.

Pengumpulan Analisisdata
dataklinis
->Dx
Transfer Terminal
Rencana
Lab, Rad
asuhan
Asesmen
Asesmen
Rujuk

Registrasi awal

ulang

Pelayanan fokuspasien:

Skrining

MULTI PROFESI - ASUHAN EDUKASI

Asesmen Risiko
nyeri
jatuh Implementasi Implementasi Rencana
Risiko
Rencana Risiko Rencana
pulang
malnutrisi
asuhan nggi asuhan
Ringkasan
Restraint
pulang

SKP

Hak pasien

MKI

PPI

BAB VII
STANDAR PELAYANAN
DAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Dalam melaksanakan tugas profesionalnya staf medis mengacu pada buku PPK medis dan
SPO tindakan medis.
Staf Keperawatan juga dalam melaksanakan tugas profesional mengacu pada PPK
keperawatan dan SPO tindakan keperawatan.

BAB VIII
FASILITAS DAN PERALATAN