Penggunaan Antibiotika yang Rasional Pada Anak

Pendahuluan
Penggunaan antibiotika yang tidak tepat terhadap infeksi virus sering ditemukan. S
ebuahpenelitian di Manitoba (Kanada) menunjukkan bahwa peresepan antibiotika men
capai45% kunjungan akibat infeksi saluran napas karena virus. Hal ini berkaitan
denganpeningkatan

risiko

terjadinya

resistensi

antibiotika.

Resistensi

antibiotika
1

semakin mempersulit pengobatan infeksi dan meningkatkan risiko kesakitan dan kematian.

Keputusan memulai terapi antibiotika dan memilih antibiotika yang sesua

i
2,3

merupakan tantangan bagi dokter anak.

Pemilihan antibiotika tidak cukup hany

a
didasarkan pada kemungkinan patogen penyebab dan keberhasilan antibiotika
sebelumnya di masa lampau. Pengetahuan mengenai pola resistensi kuman juga penting.
Selain itu penentuan dosis antibiotika yang tepat pada anak juga sulit. Uji klinis neonatus,
bayi, dan anak jauh lebih sedikit dari pada pada dewasa. Dosis sering merupakan hasi
l
ektrapolasi dari penelitian pada dewasa. Demikian juga data mengenai efektivitas dan
2

keamanan. Tulisan ini bertujuan untuk membahas faktor-faktor penting yang menjadi
dasar pertimbangan pengguanaan dan pemilihan antibiotika.
Indikasi Pemberian Antibiotik
Indikasi pemberian antibiotik adalah pada infeksi yang disebabkan oleh bakte
ri.
Identifikasi infeksi bakteri secara dini dapat memandu terapi, mengurangi penggunaan
antibiotik yang tidak tepat dan memperbaiki luaran pasien. Identifikasi infeksi bakteri
secara dini masih merupakan tantangan dalam praktek sehari-hari. Cara yang paling tepat
untuk mendiagnosis infeksi bakteri adalah dengan melakukan biakan. Namun, biakan
bakteri memerlukan waktu yang dapat menunda pemberian antibiotik pada pasien yang
membutuhkan antibiotik. Oleh karena itu, dibutuhkan suatu petanda yang spesifi
k

terhadap infeksi bakteri.

Petanda infeksi yang sering digunakan adalah hitung leukosit, hitung jeni
s,
prokalsitonin,dan protein C-reaktif. Peningkatan jumlah leukosit merupakan indikator
yang

tidak

sensitif

maupun

spesifik

terhadap

infeksi

bakteri.

Peningkatan

sel
polimorfonuklear

(PMN)

lebih

akurat

dalam

menentukan

adanya

infeksi

bakte

ri
dibandingkan

peningkatan

leukosit.

Prokalsitonin

memiliki

sensitivitas

92%

da

n
spesifisitas 73%, sedangkan protein C-reaktif memiliki sensitivitas 86% dan spesifisitas
70% yang artinya prokalsitonin merupakan petanda yang lebih akurat dibanding protein
C-reaktif dalam membedakan infeksi bakteri dan infeksi virus serta membedakan infeksi
4

bakteri dan penyebab inflamasi non-infeksi. Kadar protein C-reaktif lebih dari 20 mg/L
dan prokalsitonin > 2 ng/ml menandakan suatu infeksi bakteri dan atau infeksi berat. Jika
protein C-reaktif lebih rendah dari 8 mg/ml dan prokalsitonin lebih rendah dari 0,5 ng/ml,
maka kemungkinan infeksi bakteri hanya sebesar 2%.

Demam pada anak 90-95% disebabkan oleh virus, hanya 5-10% yang disebabkan
oleh bakteri. Karakterisitik demam dapat membantu membedakan infeksi bakteri dengan
virus. Demam dengan suhu tinggi dan durasi yang lama umumnya disebabkan ole
h
bakteri dibandingkan oleh virus. Pasien immunocompromised yang demam haru
s
dianggap sebagai infeksi bakteri sampai terbukti bukan. Beberapa tanda yang dapa
t
membantu membedakan demam yang disebabkan oleh infeksi bakteri dengan infeksi
virus antara lain:

Curiga Infeksi Virus

Banyak

organ

bersamaan,

yang

umumnya

Curiga Infeksi Bakteri

terlibat
mengenai

pada

saat

saluran

Terlokalisasi pada satu organ

napas atas
Terdapat

riwayat

kontak

dengan

orang

Demam tinggi (>39 C), durasi > 3 hari

yang memiliki keluhan yang sama

Tidak

terlihat

sakit

berat,

masih

dapat

dengan

baik

Irritable,

letargis,

tampak

sakit

erat,
bermain

dan

berinteraksi

menangis lemah dan tidak tertarik deng

an
dengan orang tuanya

lingkungan sekitar

Protein C-reaktif dan hitung leukosit

Protein C-reaktif, laju endap darah (LED),

normal.

hitung leukosit dan hitung netrofil yang

leukopenia,

limfositosis

(atau

limfositopenia) dan trombositopenia

tinggi

Prokalsitonin dalam batas normal. Kadar

Prokalsitonin >1,2 ng/ml atau >5 ng/

ml
sitokin yang rendah, kecuali IFN-.

pada infeksi bakteri yang berat.

Antibiotik dapat diberikan pada anak dengan demam yang memenuhi salah sat
u
7

kriteria berikut:

Anak dengan fokus infeksi yang sugestif disebabkan oleh bakteri

Semua anak dan neonatus yang tampak sakit berat

Anak dengan suhu demam >40 C dan usia kurang dari 36 bulan tanpa fo

kus
infeksi yang jelas

Anak tanpa fokus infeksi yang jelas dengan hasil tes penyaring

(darah perif

er
lengkap, protein C-reaktif, urinalisis) yang abnormal.
Pemberian antibiotik yang tepat adalah bila sesuai dengan organisme patogen yan
g
ditemukan pada bagian tubuh yang seharusnya steril dan sesuai dengan hasil resistensi
8

antibiotik. Pemberian antibiotik yang tidak tepat merupakan penyebab utama resistensi

antibiotik.

Jenis-jenis Antibiotik
Antibiotika yang digunakan dalam mengatasi infeksi bakteri pada bayi dan anak dapat
dikelompokkan menjadi 5 golongan:
1.

10

-laktam
Antibiotika golongan ini bekerja dengan cara menghambat sistesis dinding bakteri
melalui ikatannya dengan transpeptidase. Enzim tersebut berperan dalam sistesis
lapisan peptidoglikan dinding sel bakteri. Aktivitas bakterisid antibiotika golongan ini
ditentukan oleh lamanya kadar optimal antibiotika bertahan dalam darah (time

dependent). Yang termasuk dalam golongan ini adalah penisilin alami (Penisilin V
dan G), aminopenisilin (ampisilin dan amoksisilin), penisilin resisten penisilase
(metisilin), extended spectrum penicillin (piperasilin), sefalosporin (sefadroksil,
sefepim),

monobaktam

(aztreonam),

karbasepem (lorakarbef),

dan

karbapenem

(meropenem).

2.

Glikopeptida
Yang termasuk dalam golongan ini adalah vankomisin. Cara kerjanya adalah dengan
mengganggu sintesis dinding sel, mengubah permeabilitas membran sitoplasma, dan
mengganggu sintesis asamribonukleat. Vankomisin mengganggu sintesis dinding sel
tahap dua dengan cara membentuk kompleks dengan peptida prekursor sehingg

a
membentuk ikatan silang dengan peptidoglikan (lapisan struktural dinding sel)
.
Golongan ini termasuk time-dependent antibiotic.
3.

Aminoglikosida
Aminoglikosida merupakan antibiotika yang memiliki peranan pentinga dala

m
pengobatan infeksi berat oleh basil gram negatif aerob dan enterokokus. Antibiotika
golongan
ung

ini

menunjukkan

aktivitas

bakterisid

yang

cepat

dan

tergant

konsentrasinya pada lokasi infeksi (dose-dependent). Cara kerjanya adalah dengan

membentuk ikatan ireversibel dengan ribosom subunit 30 S yang menyebabka
n
inhibisi

sintesis

protein

dan

kesalahan

translasi

protein.

Terdapat

enis
aminoglikosida yang disetujui di Amerika Serikat, yakni streptomisin, kanamisin,
amikasin, tobramisin, gentamisin, netilmisin, neomisin, dan paromomisin.
4.

Makrolid
Makrolid yang digunakan pada anak adalah eritromisin, azitromisin, dan
klartitromisin. Cara kerjanya adalah dengan membentuk ikatan reversibel dengan
ribosom subunit 50 S dan menghambat sisntesis protein. Aktivitas antibakterialnya
berupa bakteriostatik, namun pada konsentrasi yang tinggi dapat menjadi bakterisid
terhadap bakteri yang aktif membelah.

5.

Lain-lain
-

Kloramfenikol, bekerja dengan cara membentuk ikatan reversibel dengan ribosom

subunit 50 S (menghambat sintesis protein) dan menghambat enzim peptidil
transferase

sehingga

bakteri

tidak

dapat

memperpanjang

peptidanya.

Kloramfenikol bersifat bakteriostatik, namun dapat bersifat bakterisid pad

a
konsentrasi tinggi (terhadap meningokokus dan H influenza).
-

Kolistin (sodium kolestimetat, polimiksin E), bekerja dengan cara merusa

k
membrane sitoplasma dengan cara menggeser kalsium dan magnesium serta

berikatan dnegan molekul lipopolisakarida. Yang terjadi selanjutnya adalah

gangguan permeabilitas membran sel.
-

Fluorokuinolon, bekerja menghambat sintesis asamdeoksirubonukleat (AND)

dengan cara berikatan dengan girase ADN dan topoisomerase IV. Penggunannya
pada anak terbatas karena kemungkinan menginduksi kerusakan tulang rawan
yang menyebabkan artropati.

Linkosamid, memiliki cara kerja yang sama dengan eritromisisn

dan

kloramfenikol. Antibiotika ini bersifat bakteriosatatik, namun pada konsentrasi

tinggi bersifat bakterisid terhadap bakteri tertentu yang rentan. Contoh golongan
antibiotika ini adalah klindamisin.
-

Linezolid, merupakan generasi pertama oksazolidinon yang bekerja dengan cara

menghambat sistesis ribosom melalui ikatannnya dengan ribosom ARN 23 S pada
domain V.

Rifamisin, terdiri dari rifampisin dan rifabutin. Cara kerjanya adalah dengan
membentuk ikatan yang kuat denagn DNA-dependent RNA polymerase.

Tetrasiklin, bersifat bakteriostatik dengan cara membentuk ikatan reversible

dengan ribosom subunit 30 S dan menghambat sintesis protein. Antibiotik

a
golongan ini terdiri dari tetrasiklin, oksitetrasiklin, dimeklosiklin, doksisiklin, dan
minosiklin.
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pemilihan Antibiotika
Hal

berikut

ini

merupakan

faktor-faktor

penting

yang

memepengaruhi

pemiliha

n
antibiotika:
Adakah indikasi pemberian antibiotik?
Indikasi pemberian antibiotik adalah kecurigaan kuat terdapatnya infeksi bakterial. Hal
ini harus didasarkan atas tanda dan gejala infeksi yang jelas, usia pasien, riwayat penyakit
pasien, serta ada atau tidaknya penyulit pada pasien.

11

Apa organisme penyebab tersering dan resistensinya?

Secara umum, bakteri terbanyak penyebab infeksi pada komunitas adalah bagian dari
flora normal anak. Bakteri tersebut didapat dari paparan oleh anak lain di komunitas
.
Infeksi kulit dan jaringan lunak umumnya disebabkan oleh S aureus atau streptokokus
beta hemolitikus, sementara infeksi saluran napas atas dan bawah umumnya disebabkan

oleh S pneumonia dan H influenza. Resistensi terhadap antibiotika dapat terjadi pada
berbagai bakteri. Data epidemiologi lokal merupakan kunci untuk menilai pola prevalens
dan resistensi di komunitas.

Kerentanan patogen spesifik terhadap antibiotika spesifik dapat diukur dengan cara
menilai konsentrasi antibiotika terendah yang dapat menghambat pertumbuhan patogen.
Inilah yang kita kenal sebagai minimum inhibitory concentration (MIC). Pola kerentanan
ini tidak sama pada satu jenis patogen tertentu, tetapi dipengaruhi oleh wilayah, periode
waktu, dan lokasi isolasi bakteri (darah, cairan telinga tengah, cairan serebrospinal).

2,3

Metode lain untuk menilai kerentanan bakteri terhadap antibiotika adalah minimu
m
bactericidal concentration (MBC), yakni konsentrasi antibiotika yang dibutuhkan yang
dibutuhkan untuk membunuh 99,9% bakteri setelah inkubasi 24 jam. Biasanya nilai MBC
sama atau kebanyakan 2 kali nilai MIC.

Pola resistensi berubah dari waktu ke waktu. Selama lebih dari 5 tahun terdapat
peningkatan community acquired methicillin resistance Staphylococcus aureus. Bakteri
ini resisten terhadap meticilin dan antibiotika beta laktam lain karena terdapat perubahan
pada penicillin-binding protein 2a yang dihasilkan oleh gen mecA. Munculnya pol
a
resistensi

seperti

ini,

menekankan

pentingnya

mengambil

biakan

dan

resiste

nsi
antibiotika terutama pada kasus yang tidak menunjukkan respon terhadap antibiotika
2

yang sebelumnya dianggap efektif. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa resistensi

(pneumokokus terhadap -laktam) di komunitas dapat dikurangi dengan membatasi
10

penggunaan -laktam serta menggunakan dosis yang lebih besar.

Bagaimana farmakodinamik antibiotik yang dipilih?

Farmakodinamik merupakan konsep penting dalam memprediksi keberhasilan klinis dan

mikrobiologis terapi antibiotika. Keberhasilan antibiotika menghambat atau membunuh
bakteri tergantung jenis antibiotika dan patogen penyebab. Secara umum, efek antibiotika
berhubungan langsung dengan konsentrasi yang dicapai pada lokasi infeksi (dos
e-

dependent) dan lamanya kadar antibiotika efektif bertahan pada lokasi infeksi (time
dependent). Pada aminoglikosida dan fluorokuinolon, konsentrasi dan paparan antibiotika
yang lebih tinggi menghasilkan daya bunuh yang lebih cepat. Paparan antibiotik
a
berhubungan dengan total area di bawah kurva yang didapat dengan membuat kurv
a
kadar obat dalam darah sejak awal pemberian hingga eliminasi. Pada -laktam, makrolid,
klindamisin, vankomisin, dan linezolid, aktivitas optimal berhubungan dengan persentase
lamanya kadar antibiotika di atas MIC bertahan pada lokasi infeksi terhadap interva
l
dosis.

Hal

ini

dikenal

dengan

percent-time-above-MIC.

Aktivitas

inhibisi

dap

at
dioptimalkan jika konsentrasi antibiotika di atas MIC pada lokasi infeksi dapat bertahan
lebih dari 40% interval dosis (contohnya untuk interval 12 jam, kadar antibiotika harus
bertahan lebih dari 4,8 jam).

Bagaimana farmakokinetik antibiotik yang dipilih?

Panduan dosis antibiotika biasanya berdasarkan atas uji klinis pada anak normal yang
sehat atau merupakan ekstrapolasi dari data pada dewasa. Absorpsi, konsentra
si,
distribusi,

metabolisme,

dan

ekskresi

antibiotika

pada

anak

sakit

yang

mungk

in
mengalami gangguan fungsi organ tidak dapat sepenuhnya diprediksi secara tepat
.
Varibilitas farmokinetik antarpasien harus diantisipasi. Pemilihan bentuk dan dosis obat
harus

mempertimbangkan

bioavailabilitas,

kepatuhan,

rasa,

dan

komplikasi

yan

g
2

mungkin menyertai pemberian obat.

Sebagian

besar

antibiotika

-laktam

yang

diberikan

secara

oral

memili

ki
bioavailabilitas yang kurang baik, hanya sekitar 5-10% bioavailabilitas jika diberikan
secara

parenteral.

Sebaliknya

kuinolon

dan

oksazolidinon

secara

oral

memil

iki
bioavailibalilitas yang mendekati pemberian parenteral. Pemberian secara parenteral
tidak dipengaruhi oleh kepatuhan pasien, namun penggunaan kateter intravena dapat

menimbulkan komplikasi. Sementara itu terapi oral memiliki komplikasi yang lebih kecil,
namun sangat dipengaruhi kepatuhan, absorpsi dan rasa.

Adakah keadaan pejamu yang mempengaruhi terapi?

Faktor
n,

pejamu

mempengaruhi

kemungkinan

jenis

bakteri

yang

menjadi

patoge

farmakokinetik, dan efek samping berbagai antibiotika. Neonatus, terutama prematur,

memiliki imunitas yang belum matur dan kerusakan sawar mukosa dan kulit akib
at
penggunaan ventilator dan kateter intravena. Penggunaan dosis menjadi kompleks karena
profil farmakokinetik neonatus sangat berbeda dengan anak. Dosis per kilogram berat
badan yang digunakan pada neonatus lebih besar untuk menkompensasi volume distribusi
yang lebih luas, serta frekuensi yang lebih jarang untuk mengkompensasi eksresi renal
yang lebih lambat.

Bagaimana spektrum antibiotik yang dipilih?

Terapi antibiotik de-eskalasi adalah pemberian antibiotik spektrum luas dalam jangka
waktu pendek, kemudian diikuti oleh pemberian antibiotik dengan spektrum sempit yang
disesuaikan dengan hasil kultur. Pemberian antibiotik dengan cara ini tidak menyebabkan
pasien terkena efek samping dari infeksi serius yang

tidak tertangani atau komplikas

i
yang berhubungan dengan penggunaan antibiotik spektrum luas jangka panjang, yaitu
berupa kemunculan organisme yang resisten terhadap efek antibiotik atau infeksi baru.
Pendekatan ini biasanya digunakan saat menghadapi kondisi yang membahayakan nyawa
pasien , terutama pada infeksi yang terjadi pada pasien-pasien yang dirawat dala
m
kondisi kritis, pasien immunocompromised, dan pasien dengan risiko infeksi nosokomial.
11

Pemilihan antibiotik awal harus berdasarkan data pola kuman dan resistensi setempat.
Monoterapi atau kombinasi?

Terapi kombinasi yaitu penggunaan dua atau lebih antibiotik diindikasikan pa

da
pengobatan awal infeksi berat yang

penyebabnya belum diketahui, dicurigai terdapat

beberapa bakteria sebagai penyebab serta untuk mengurangi kemungkinan terjadinya

resistensi dan toksisitas.
Apa risiko efek samping?
Keamanan merupakan pertimbangan utama dalam pemilihan antibiotika pada anak.
Semua antibiotika memiliki efek samping yang potensial dan klinisi harus mewaspadai
hal ini. Antibiotika -laktam terbukti paling aman pada anak. Makrolid, aminoglikosida,

glikopeptida, sulfonamide, dan kuinolon memiliki toksisitas bahkan beberapa dapat

2

mempengaruhi metabolisme obat lain. Antibiotika yang memiliki efek samping yang
lebih sering akan dikonsumsi lebih jarang dengan durasi yang lebih pendek oleh pasien.
Oleh karena itu pemilihan antibiotika dengan efek samping terkecil merupakan pilihan
terbaik apabila efikasinya sama.

Apakah cost effective?

Penggunaan antibiotik yang rasional tidak saja memiliki keuntungan secara klinis bagi
pasien, namun jiuga memiliki keuntungan secara ekonomis. Pemilihan terapi antibiotik
yang tidak sesuai akan menyebabkan kegagalan terapi dan efek samping, sehingga akan
memperpanjang lama rawat di rumah sakit serta meningkatkan biaya perawatan.

11

Simulasi Monte Carlo

Klinisi harus bisa memprediksi kemungkinan suatu antibiotika mengatasi infeksi. Tingkat
kepastian prediksi ini bervariasi pada berbagai kondisi klinis. Tingkat kepastian dapat
tinggi pada infeksi yang ringan seperti sistitis pada anak sehat, namun sebaliknya dapat
rendah pada pneumonia karena P aeruginosa pada demam netropenia. Dosis yang sesuai
yang dibutuhkan untuk memperoleh target terapi yang diharapkan pada dua kasus di atas
dapat diprediksi dengan simulasi Monte Carlo. Simulasi ini menggunakan progra
m

komputer

yang

mempertimbangkan

distribusi

MIC

antibiotika

tertentu

terhada

p
kemungkinan patogen tertentu, kisaran kadar antibiotika pada lokasi infeksi pa
da
berbagai dosis, dan karakteristik farmakodinamik antibiotika. Hasil simulasi ini berupa
persentase anak yang mencapai kesembuhan pada setiap dosis antibiotika yang kit
a
pertimbangkan. Akan tetapi akses terhadap simulasi komputer ini terbatas pada para ahli
yang membuat rekomendasi terapi antibiotika.

Pemantauan terapi antibiotik

Terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan setelah antibiotik diberikan: berapa lama
antibiotik akan diberikan serta parameter klinis dan laboratorium apa yang ak
an
digunakan untuk memantau efektivitas antibiotik.

12

Lama pengobatan antibiotika disesuaikan dengan guidelines terapi masing-masing

penyakit. Masing-masing penyakit memiliki durasi pemberian antibiotik yang berbedabeda, meskipun menggunakan antibiotik yang sama.

12

Misal: Kotrimoksazol pada diare

enterotoksigenik diberikan selama 5-7 hari, sedangkan pada sistitis akut diberikan selama
2

7-10 hari.

Parameter terbaik mengenai efektifitas antibiotik adalah dengan mengukur kadar

antibiotik pada lokasi infeksi. Hal ini sulit untuk dilakukan sehingga digunakan parameter
lain yang dianggap dapat mewakili yaitu kadar obat dalam serum.

13

Obat-obatan yang

perlu dipantau adalah golongan aminoglikosida, vankomisin dan kloramfenikol. Terdapat

empat hal yang mendukung untuk memantau konsentrasi obat dalam serum, yaitu:

Indeks terapeutik obat yang sempit

Variasi pasien yang luas

Tidak mudah menetukan keberhasilan pengobatan secara farmakologik

Terdapat hubungan antara kadar obat dalam serum dengan efek samping.

12

Selama terapi antibiotik selain respon klinis pasien,

perlu diperhatikan ju

ga
parameter laboratorium antara lain hitung leukosit, urinalisis, prokalsitonin dan protein
C-reaktif. penurunan salah satu marker (prokalsitonin atau protein C-reaktif) tersebut
menunjukkan adekuat atau tidaknya terapi antimikroba serta keluaran pasien yang lebih
14

baik.

Suatu penelitian multisenter pada orang dewasa menghasilkan suatu rekomendasi

penggunaan prokalsitonin sebagai parameter untuk memulai atau meneruskan terapi

15

antibiotik, yaitu:

Procalcitonin (ug/l)

Rekomendasi

< 0,25

Pemberian antibiotik sangat tidak disarankan atau

penghentian antibiotik sangat disarankan

0,25-0,5

Pemberian

antibiotik

tidak

disarankan

atau

penghentian antibiotik disarankan

0,5-1

Pemberian

antibiotik

atau

antibiotik

sangat

meneruskan

antibiotik

disarankan
>1

Pemberian

disarankan

atau

mengganti antibiotik sangat disarankan

10

Ada atau tidaknya efek samping antibiotik pada pasien turut menentukan apakah
16

terapi akan dilanjutkan atau tidak. Setiap golongan antibiotik memiliki efek samping.

Efek samping yang dapat terjadi antara lain reaksi anafilaktik, kelainan darah (anemia
hemolitik, leukopenia, neutropenia, trombositopenia, hipereosinofilia, dll), gangguan
kardiovaskular (aritmia, hipertensi, gangguan konduksi jantung, dll), gangguan kulit dan
mukosa,

gangguan

sistem

saraf,

gangguan

metabolik,

gangguan

ginjal

dan

ha

ti.
Golongan beta lactam terbukti aman untuk anak-anak. Golongan makrolida,
aminoglikosida, glikopeptida, sulfinamid dan kuinolon memliki efek samping yang
cukup banyak, beberapa diantaranya dapat mempengaruhi metabolisme obat-obat lain.

17

Kesimpulan
Keputusan memulai terapi antibiotika harus didasarkan pada kecurigaan infeksi bakt
eri
yang dibuktikan dengan biakan. Secara klinis infeksi bakteri umumnya berupa demam
tinggi lebih dari 3 hari disertai tampilan anak yang tampak sakit berat ditunjang dengan
penanda infeksi bakteri seperti hitung jenis leukosit, protein C-reaktif, atau prokalsitonin.
Pemilihan antibitika harus mempertimbangkan aspek mikrobiologi, farmakodinamik,
farmakokinetik, pejamu, dan efek samping.

11

DAFTAR PUSTAKA
1.

Kozyrskyj AL, Dahl ME, Chateau DG, Mazowita GB, Klassen TP, Law BJ. Evidence-based
prescribing of antibiotics for children: role of socioeconomic status and physic

ian
characteristics. CMAJ. 2004;171:139-45.
2. Pong AL, Bradley JS. Guidelines for the selection of antibacterial therapy in children. Pediatr
Clin N Am. 2005;52:869 894
3. Pichichero ME. Evaluating the need, timing and best choice of antibiotic therapy for acut
e
otitis media and tonsillopharyngitis infections in children . Pediatr Infect Dis
J,
2000;19:S131-40
4. Kofteridis DP, Samonis G, Karatzanis AD, dkk. C-Reactive Protein and Serum Procalcitonin
Levels as Markers of Bacterial Upper Respiratory Tract Infections. Am. J. Infect. Dis., 2009
5(4): 282-287.
5. Jimenez AJ, Reyes MJ, Miguel RO, dkk. Utility of Procalcitonin and C-Reactive Protein in
The Septic Patient in The Emergency Departement. Emergencias. 2009; 21:23-7.
6. El-Radhi A.S, Caroll J, Klein N, Walsh A. Management of Fever. Dalam: El-Radhi A.S,
Caroll J, Klein N, penyunting. Clinical Manual of Fever in Children. Berlin: Springer. 2009.
h.223-48.
7. Schleiss MR. Principles of Antibacterial Therapy. Dalam: Kliegman RM, Behrman R
E,
Jenson HB, stanton BF, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics, Edisi ke
18.
Philadelphia: Elsevier. 2007. h.1110-22.
8. Michelow IC,McCracken Jr GH. Antibacterial therapeutic agents. Dalam: Feigin R, Cherry J,
Demmler-Harrison G, Kaplan S, editor. Textbook of pediatric infectious disease. Edisi 6.

Philadelphia;Saunders Elsevier:2009.
9. National Antibiotic Guidelines. Ministry of Health Malaysia. 2008.
10. Opatowski L, Mandel J, Varon E, Bolle PY, Temime L, Guillemot D. Antibiotic dos
e
impact on resistance selection in the community: a mathematical model of -lactams and
Streptococcus pneumoniae dynamics. Antimicrobial Agents and Chemotherapy.
2010;54:2330-7
11. Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis,
Edisi kedua. Jakarta: IDAI. 2008. H.66-82.
12. Schleiss MR. Principles of Antibacterial Therapy. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE
,
Jenson HB, stanton BF, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics, Edisi ke
18.
Philadelphia: Elsevier. 2007. h.1110-22.
13. Bouadma L, dkk. Use of Procalcitonin to Reduce Patients Exposure To Antibiotics i
n
Intensive Care Units: A multicentre randomised controlle trial. Lancet 2010; 375