REFERAT

HIPOGLIKEMIA
NEONATORUM

Pembimbing :

dr. Gunawan Sugiarto, Sp.A

Penyusun:

Ima Hikmawati
030.04.098

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
Periode 8 Juni 15 Agustus 2009
1

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta
KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas

rahmat dan izin-Nya penyusun dapat menyelesaikan referat ini. Referat ini
disusun guna memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak
periode 8 Juni 15 Agustus 2009 di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati.
Penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
dr. Gunawan Sugiarto, Sp.A yang telah membimbing penyusun dalam
mengerjakan referat ini, serta kepada seluruh dokter yang telah membimbing
penyusun selama di kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSUP
Fatmawati. Dan juga ucapan terima kasih kepada teman-teman seperjuangan
di kepaniteraan ini, serta kepada semua pihak yang telah memberi dukungan
dan bantuan kepada penyusun.
Dengan penuh kesadaran dari penyusun, meskipun telah berupaya
semaksimal mungkin untuk menyelesaikan referat ini, tetapi masih terdapat
kelemahan dan kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik yang
membangun

sangat

penyusun

harapkan.

Akhir

kata,

penyusun

mengharapkan semoga referat ini dapat berguna dan memberikan manfaat

bagi kita semua.

Jakarta, Juli 2009

Penyusun
Ima Hikmawati
030.04.098

DAFTAR ISI
Judul

Kata Pengantar

Daftar isi

BAB I Pendahuluan

BAB II
A.

Definisi

B.

Etiologi

C.

Insidens

14

A. Patofisiologi

15

B. Manifestasi Klinis

18

C. Diagnosis dan diagnosis banding

22

BAB III

BAB IV
A. Tata laksana

27

B. Prognosis

30

BAB V Kesan dan saran

31

Daftar Pustaka

32

BAB I
Pendahuluan

Konsentrasi glukosa pada plasma dipertahankan dalam batas yang

sempit

pada kebanyakaan orang dan dibutuhkan keseimbangan antara

produksi dan penggunaan glukosa untuk mempertahankannya. (1) Glukosa

mempunyai peran penting dalam penyediaan sumber energi dalam bentuk
glikogen, lemak dan protein. Glukosa menyediakan energi sebesar 38 mol
ATP/mol glucose oxidized.(2)
Hipoglikemia merupakan masalah metabolik yang umum pada
neonatus. Pada kebanyakan neonatus yang sehat, konsentrasi kadar glukosa
darah yang rendah tidak menyebabkan masalah yang serius dan merupakan
proses yang normal dari adaptasi metabolisme pada kehidupan ekstrauterin.
Pada anak-anak kadar glukosa darah dibawah 40 mg/dL (2.2 mmol/L)
menunjukan keadaan hipoglikemia. Dan pada neonatus kadar plasma
glukosa kurang dari 30 mg/dL (1.65 mmol/L) pada 24 jam pertama kehidupan
menunjukkan keadaan hipoglokemia.(3,4)
Frekuensi penderita hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui
pasti, di Amerika dilaporkan sekitar 14.000 bayi menderita hipoglikemia.
Gutber-let dan Cornblath melaporkan frekuensi hipoglikemia 4,4/1000
kelahiran hidup dan 15,5/1000 BBLR. Angka ini berdasarkan 0bservasi bahwa
penderita hipoglikemia berjumlah 2-3 anak/1000 anak yang masuk rumah
sakit, sedangkan anak yang dirawat berjumlah 80.000/tahun. (5)
Pasien dengan hipoglikemia bisa asimptomatik bisa pula menunjukan
gangguan sistem saraf pusat yang berat dan gangguan pada jantung juga
paru. Gejala yang paling sering terjadi adalah penurunan kesadaran, kejang,
muntah, apatis dan letargi. Keadaan hipoglikemia yang menetap atau
berulang pada bayi dan anak mempunyai pengaruh yang besar terhadap
perekembangan dan fungsi otak. Terdapat bukti bahwa hipoksemia dan
4

iskemia yang diakibatkan hipoglikemia, menyebabkan kerusakan otak yang

mungkin mengganggu perkembangan neurologis secara permanen. (3)
Kelainan pada sekresi hormon,

substrate interconversion, dan

distribusinya menimbulkan kelainan pada produksi dan penggunaan glukosa,

yang dapat memicu keadaan hipoglikemia. Pertahanan terhadap keadaan
hipoglikemia diatur oleh nervus otonom dan hormon melalui proses
glikogenolisis dan glukoneogenesis mereka sekaligus juga membatasi
penggunaan glukosa perifer. Faktor yang meregulasi homeostatis glukosa
pada anak dan orang dewasa sebenarnya mirip, tetapi dua aspek dari
homeostatis glukosa pada neonatus dan infant itu unik. Pertama adalah
transisi cepat dari intrauterine life (ditandai dengan ketergantungan asupan
glukosa transplasental) ke extrauterine life (ditandai dengan kemampuan
otonom untuk mempertahankan keadaan euglikemia) pada neonatus. Kedua,
penggunaan glukosa pada anak-anak yang lebih tinggi dibandingkan dengan
orang dewasa dan dua keadaan inilah yang menyebabkan hipoglikemia
cenderung terjadi pada neonatus dan infant. (1,2)
Penyebab hipoglikemia pada neonatus sedikit berbeda daripada bayi
dan

anak-anak.

Hiperinsulinisme

atau

persistent

hyperinsulinemic

hypoglycemia of infancy (PHHI), adalah penyebab tersering dari hipoglikemia

pada 3 bulan pertama kehidupan (ini biasa terjadi pada bayi dengan ibu yang
menderita diabetes). Penyebab lainnya mencakup sepsis, syok, inborn error
of metabolism, defisiensi hormon, puasa,kelaparan,dll. (5,6)
Hal yang paling penting pada hipoglikemia adalah pencegahannya.
Diperlukan usaha dan identifikasi juga tata laksana secara tepat dan cepat
dalam menangani hipoglikemia pada neonatus, bayi dan anak-anak.

BAB II
5

A.

Definisi(2,4,7)
Definisi dari hipoglikemia sampai sekarang masih menjadi kontroversi.
Ada beberapa pendapat yang menjabarkan definisi hipoglikemia,
seperti di bawah ini :
Dulu terdapat 4 pendekatan untuk mendefinisikan hipoglikemia, yaitu :
1. Berdasar manifestasi klinis
2. Berdasar epidemiologi yang didasarkan oleh kadar glukosa
3. Berdasar perubahan akut pada metabolik dan dan respon endokrin
juga fungsi neurologis
4. Berdasar kelainan neurologis yang terjadi
Tetapi tidak ada yang benar-benar memuaskan, dan banyak juga
yang salah mengintepretasikan. Hal ini dikarenakan banyak gejala
hipoglikemia yang terdapat pada penyakit lain, pada poin kedua
kadar glukosa dipakai untuk membedakan hipoglikemi atau
hiperglikemia, selain itu pada point ketiga dan keempat hanya
dilihat dari sekelompok orang saja yang terbatas.
Kini American Academy of Pediatrics memakai batasan kadar glukosa
<47 mg/dL untuk mengkategorikan hipoglikemia.
Nelson text book : Hipoglikemia merupakan suatu keadaan dimana
kadar glukosa darah <50mg/dL pada neonatus. Ini berlaku setelah bayi
lahir 2-3 hari, pada keadaan normal glukosa mencapai titik
terendahnya. Selanjutnya kadar glukosa mulai meningkat dan
mencapai kadar 50mg/dL atau lebih dalam 12-24jam.
Dan ada pula yang sangat berbeda yang mendefinisikan hipoglikemi
Pada BBLR, Kadar Gula darah (KGD) < 25 mg/dl dalam 72 jam
pertama. Pada Bayi Cukup Bulan , Kadar Gula darah (KGD) < 30 mg/dl
dalam 72 jam pertama ,dan < 40 mg/dl pada hari berikutnya
6

B.

Etiologi (1,2,6)
Etiologi

dari

hipoglikemia

bisa

bermacam-macam

seprti

yang

tercantum pada tabel berikut :

TABLE 2-22 NEONATAL HYPOGLYCEMIA: ETIOLOGIES AND TIME
COURSE

MECHANISM

CLINICAL SETTING

Decreased substrate availability Intrauterine growth restriction

Prematurity
Glycogen storage disease
Inborn errors (eg, fructose
intolerance)
Endocrine disturbances
Hyperinsulinemia

Other endocrine disorders

Increased utilization
Miscellaneous/multiple
mechanisms

Infant of diabetic mother

Beckwith-Wiedemann
syndrome
Erythroblastosis fetails
Exchange transfusion
Islet cell dysplasias
Maternal -agonist tocolytics
Improperly placed umbilical
artery catheter
Hypopituitarism
Hypothyroidism
Adrenal insufficiency
Perinatal asphyxia
Hypothermia
Sepsis
Congenital heart disease
CNS abnormalities

EXPECTED
DURATION
Transient
Transient
Prolonged
Prolonged
Transient
Prolonged
Transient
Transient
Prolonged
Transient
Transient
Prolonged
Prolonged
Prolonged
Transient
Transient
Transient
Transient
Prolonged

SOURCE: McGowan JE, Hagedorn MIE, Hay WW Jr: Glucose homeostasis. In:
Merenstein GB, Gardner, SL, eds: Handbook of Neonatal Intensive Care, 4th ed. St.
Louis, Mosby, 1998:259274.

NEONATAL TRANSIENT HIPOGLIKEMIA

7

Keadaan ini biasanya

berlangsung kurang lebih 2-3 hari.

Hipoglikemi pada keadaan ini biasanya ringan, berlangsung sebentar

dan mudah untuk dikoreksi. Yang paling banyak menyebabkan
hipoglikemia pada kelompok ini adalah bayi prematur dan bayi kecil
untuk masa kehamilan. Bayi dengan ibu diabetes mellitus juga
beresiko untuk ini.
NEONATAL, INFANTIL, ATAU ANAK DENGAN HIPOGLIKEMIA YANG
PERSISTEN
Hipoglikemi yang terjadi lebih dari 2-3 hari. Keadaan ini lebih
sulit untuk dikoreksi.

NEONATAL, TRANSIENT, KECIL UNTUK MASA KEHAMILAN, DAN

BAYI PREMATUR.
Estimasi insiden simptomatik hipoglikemia pada bayi baru lahir adalah
1-3/1000 kelahiran.Insiden ini meningkat beberapa kali lipat pada
beberpa kelompok neonatus resiko tinggi.Prematur dan bayi kecil
untuk

masa

kehamilan

(KMK)

rentan

untuk

mengalami

hipoglikemia.Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap tingginya

frekuensi hipoglikemia pada kelompok ini berhubungan dengan
rendahnya cadangan glukosa hati, protein otot, dan lemak tubuh untuk
mencukupi kebutuhan substrat yang dibutuhkan untuk mencukupi
kebutuhan energi. Bayi-bayi ini kecil bisa karena premature atau
gangguan transfer nutrisi melalui plasenta .Sistem enzim mereka untuk
glukoneogenesis
hiperinsulinisme

belum
responsive

berkembang
terhadap

dizoxide

sempurna.Transient
telah

dilaporkan

berkontribusi pada terjadinya hipoglikemia pada bayi terasfiksi, KMK,

dan premature.Pada kebanyakan kasus, kondisinya membaik sendiri,
tapi bisa saja terus ada hingga umur 7 bulan.
Kontras terhadap defisiensi substrat atau enzim, system hormonal
kebanyakan berkembang dan berfungsi sempurna sejak lahir pada
neonatus resiko rendah. Walaupun terdapat hipoglikemia, konsentrasi
8

plasma akan alanin, laktat dan piruvat adalah tinggi, menunjukkan

kurangnya penggunaannya sebagai substrat untuk glukoneogenesis.
Infus alanin memacu sekresi glucagon tetapi tidak berpengaruh pada
peningkatan glukosa yang signifikan. Pada awal 24 jam kehidupan,
konsentrasi asetoasetat dan -hydroxybutyrate lebih rendah pada bayi
KMK disbanding pada bayi cukup bulan, menunjukkan terdapat
kurangnya cadangan lemak, mobilisasi asam lemak yang berkurang,
ketogenesis yang terganggu, atau kombinasi dari beberapa kondisi
tadi. Cadangan lemak yang berkurang kemungkinan karena pemberian
lemak (triglisedrida) berujung pada peningkatan glukosa plasma, asam
lemak bebas, dan keton.Beberapa bayi dengan perinatal asfiksia dan
beberapa bayi KMK bisa mengalami transient hiperinsulinemia, yang
memudahkan terjadinya hipoglikemia dan pengurangan suplai asam
lemak bebas.
Kegunaan asam lemak bebas dan oksidasinya dalam menstimulasi
glukoneogenesis neonatal adalah sangat penting. Penggunaan asam
lemak bebas berupa pemberian trigliserida dari susu formula atau ASI
bersamaan

dengan

precursor

glukoneogenik

bisa

mencegah

hipoglikemia yang biasanya terjadi setelah puasa pada anak. Dengan

alas an ini dan berbagai alas an lainnya, pemberian susu harus
secepatnya diberikan setelah kelahiran (pada saat kelahiran atau 2-4
jam setelahnya). Di RS ketika pemberian makanan tidak bisa diberikan
karena respiratori distress atau ketika pemberian makanan saja tidak
bisa mempertahankan glukosa darah >50 mg/dL, glukosa intravena
harus diberikan dengan dosis 4-8mg/kg/menit.Bayi dengan transient
neonatal hipoglikemia biasanya bisa mempertahankan secara spontan
setelah 2-3 hari kehidupan, tapi beberapa membutuhkan bantuan lebih
lama. Pada bayi-bayi ini, kadar insulin>5 uU/ml pada saat hipoglikemia
harus diberikan diazoxide.
BAYI-BAYI YANG LAHIR DARI IBU YANG DIABETIK
Keadaan transient hiperinsulinemia, biasa terdapat pada bayi yang
dilahirkan dari ibu yang diabetik.2% dari wanita hamil mengalami
9

diabetes pada masa kehamilan, dan 1/1,000 wanita hamil memiliki

dibetes tergantung insulin.Pada saat kelahiran, bayi-bayi yang lahir
dari ibu seperti ini biasanya sangat besar dan pletohorik, dan tubuh
mereka memiliki cadangan glikogen, protein, dan lemak yang banyak.
Hipoglikemia

pada

bayi

dengan

ibu

yang

diabetik

biasanya

berhubungan dengan hiperinsulinemia dan sedikit berhubungan

dengan sekresi glucagon yang rendah. Hipertropi dan hyperplasia dari
islet biasanya ada,

dan insulin memiliki respon yang sudah matur

terhadap glukosa; biasanya respon insulin seperti ini belum ada pada
bayi normal. Bayi yang lahir dari ibu yang diabetik biasanya memiliki
kadar glucagon yang subnormal setelah lahir , sekresi glucagon yang
subnormal karena rangsang stimuli dan aktivitas simpatis yang
berlebihan bisa berujung pada kelelahan adrenomodular yang
tergambar pada penurunan ekresi epinefrin di urin. Kadar insulin yang
tinggi, glucagon yang rendah, dan insulin yang sedikit. Konsekuensi
dari fungsi hormonal yang abnormal ini adalah produksi glukosa
endogen yang secara signifikan terhambat disbanding pada bayi
normal, sehingga merupakan predisposisi dari terjadinya hipoglikemia.
Ibu yang diabetesnya dikontrol selama kehamilan, dan kelahiran
biasanya memiliki bayi yang berukuran hampir sama dengan bayi
normal yang kemungkinan mengalami neonatal hipoglikemi dan
komplikasi lainnya lebih kecil. Pada emberian glukosa pada bayi
dengan hipoglikemia haruslah sangat hati-hati agar tidak terjadi
hiperglikemia yang bisa mengakibatkan pelepasan insulin yang
banyak, yang akhirnya mengakibatkan rebound hipoglikemia. Ketika
dibutuhkan, glukosa diberikan secara kontiniu dengan kadar 48mg/kg/menit, tetapi dosis tiap pasien sebaiknya ditetapkan tergantung
dari kebutuhan individu tersebut. Pada saat proses kelahiran,
hiperglikemia maternal harus dihindari karena bisa berakibat pada
hiperglikemia

fetal

hipoglikemia

ketika

yang
suplai

bisa

menjadi

glukosanya

predisposisi
terganggu

terjadinya
saat

lahir.

Hipoglikemia yang terus menerus ada setelah 1 minggu kehidupan

harus dievaluasi lagi apa penyebabnya.
10

Bayi yang lahir dengan eritroblastosis fetalis bisa mengalami

hiperinsulinemia dan mengalami gejala fisik yang sama seperti ukuran
badan yang besar. Penyebab hiperinsulinemia pada bayi dengan
eritroblastosis belum jelas.
HIPOGLIKEMIA

PERSISTEN

ATAU

BEULANG

PADA

BAYI

HIPERINSULINISME
Kebanyakan anak dengan hiperinsulinemia yang berakibat pada
hipoglikemia; hiperinsulinisme adalah penyebab tersering hipoglikemia
persisten.Bayi hiperinsulinisme biasanya makrosomik pada saat lahir,
menggambarkan

efek

anabolic

insulin

di

dalam

uterus

pada

kehamilan.Biasanya tidak ada sejarah atau bukti biokimia adanya

maternal diabetes.Onset dari sejak lahir hingga umur 18 bulan.
Konsentrasi insulin biasanya meningkat tidak normal pada saat
dokumentasi hipoglikemia; dengan non-hiperinsulin hipoglikemia,
konsentrasi insulin plasma seharusnya<5 U/mL dan tidak lebih dari 10
U/mL.
Pada bayi yang terkena, konsentrasi plasma insulin pada saat
hipoglikemia biasanya>510 U/mL. Beberapa orang menetapkan
criteria yang berbeda, mengatakan bahwa kadar insulin >2 U/mL
pada saat hipoglikemia adalah tidak normal. Rasio insulin (U/mL):
glukosa (mg/dL) umumnya>0.4; tingkat plasma insulin-like growth
factor binding protein-1 (IGFBP-1), keton, dan asam lemak bebas
adalah rendah.Bayi-bayi makrosomia bisa mengalami hipoglikemia dari
hari pertama kehidupannya.Bayi dengan derajat hiperinsulinemia yang
lebih rendah, bisa saja mengalami hipoglikemia pada minggu pertama
hingga beberapa bulan berikutnya, ketika frekuensi makan telah
berkurang

dan

hiperinsulinemia

mencegah

mobilisasi

glukosa

endogen.Nafsu makan yang meningkat, lemah, kejang adalah gejala

yang paling sering terjadi. Keterangan tambahan yang bisa membantu
adalah adanya perkembangan hipoglikemia pada saat puasa yang
cepat pada saat berkurangya makanan dalam 4-8 jam dibanding
penyebab lain hipoglikemia; kebutuhan akan glukosa eksogen yang
11

tinggi

untuk

mencegah

hipoglikemia,

dengan

dosis

>10-15

mg/kg/menit; ketiadaan ketonemia atau asidosis; peningkatan cpeptida atau proinsulin pada saat hipoglikemia. Tes provokatif dengan
tolbutaamid atau leusin biasanya tidak dibutuhkan pada anak-anak;
hipoglikemia terangsang dengan memberhentikan pemberian makan
selama beberapa jam, sehingga glukosa, insulin, keton dan asam
lemak bebas bisa diukur pada saat manifestasi klinis hipoglikemia
terjadi. Inilah yang bisa disebut critical sample. Respon glikemik
terhadap glucagon pada saat hipoglikemia menunjukkan peningkatan
glukosa hingga paling tidak 40 mg/dL, yang menunjukkan bahwa
mobilisasi glukosa ditahan oleh insulin tetapi mekanisme glikogenolitik
tetap intak.
C.

Insidens(3,5)
Frekuensi Hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui pasti.
Di Amerika dilaporkan sekitar 14000 bayi menderita Hipoglikemi.
Gutber- let dan Cornblath melaporkan frekuensi Hipoglikemia 4,4 per
1000 ke-lahiran hidup dan 15,5 per 1000 BBLR.
Insiden dari hipoglikemia simptomatik pada neonatus bervariasi
dari 1.3-3/1000 kelahiran. Insidens ini bervariasi sesuai dengan
definisi, populasi, metode dan waktu pemberian makan dan tipe dari
glukosa assay. Insidens hipoglikemia pada neonatus lebih besar
daripada bayi yang lebih tua atau anak-anak. Pemberian asi yang lebih
cepat mengurangi kejadian hipoglikemia pada anak-anak. Pemberian
asi yang lebih cepat mengurangi kejadian hipoglikemia. Prematur,
hipotermia, hipoksia, ibu yang menderita diabetes/gestasional diabetes
(1:1000 wanita hamil menderita diabetes insulin-dependen dan
gestasional diabetes muncul pada 2% wanita hamil), dan pertumbuhan
janin terhambat meningkatkan insidens hipoglikemia. Insiden dari
inborn errors of metabolism sangat jarang tapi bisa dihitung
Carbohydrate metabolism disorders (>1:10,000), Fatty acid oxidation
disorders (1:10,000), Hereditary fructose intolerance (1:20,000 to
1:50,000), Glycogen storage diseases (1:25,000), Galactosemia
12

(1:40,000),

Organic

acidemias

(1:50,000),

Defisiensi

Phosphoenolpyruvate carboxykinase (jarang), Primary lactic acidosis

(jarang)

Figure 92-1 Insidensi hipoglikemia berdasarkan berat lahir, umur

gestasi, dan pertumbuhan intrauterine. (Dari Lubchenco LO, Bard H:
Incidence of hypoglycemia in newborn infants classified by birthweight
and gestational age. Pediatrics 1971;47:831838.)
BAB III

A.

Patofisiologi(2)
NEONATUS
13

Pada kondisi tanpa tekanan, glukosa fetus berasal seluruhnya

dari ibu melalui plasenta.Oleh karena itu glukosa fetus bisa
menggambarkan tapi juga biasanya jauh lebih rendah dari glukosa ibu.
Pelepasan katekolamin, disebabkan oleh stress pada fetus seperti
pada hipoksia, menggerakkan glukosa fetus dan asam lemak bebas
melalui

mekanisme

-adrenergic,

menggambarkanaktivitas

adrenergic pada hati fetus dan jaringan adipose. Katekolamin juga

menginhibisi insulin fetus dan menstimulasi pelepasan glukogan.
Interupsi akut glukosa ibu ke fetus pada saat kelahiran
menyebabkan kebutuhan mendadak terhadap glukosa endogen. Tiga
keadaan yang memfasilitasi transisi ini: perubahan hormon, perubahan
reseptor, dan perubahan aktifitas enzim utama. Terdapat 3 hingga 5
kali lipat peningkatan konsentrasi glucagon dalam menit hingga jam
kelahiran. Insulin akan menurun pada awalnya dan tetap pada rentang
basal dan tidak bereaksi terhadap stimulus semacam glukosa.
Epinefrin

bisa

meningkatkan

sekresi

growth

hormone

melalui

mekanisme -adrenergic; growth hormone tinggi tingkatnya pada saat

kelahiran.Perubahan hormonal pada saat kelahiran ini memobilisasi
glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis, aktivasi lipolisis,
dan ketogenesis. Akibat proses ini, konsentrasi glukosa plasma mulai
stabil setelah penurunan sedikit pada saat lahir, cadangan glikogen
hati

berkurang

dalam

beberapa

jam

setelah

kelahiran,

dan

glukoneogenesis dari alanin, asam amino glukoneogenik utama,

menyumbangkan 10% glukosa pada neonatus pada beberapa jam
pertama. Konsentrasi asam lemak bebas juga meningkat bersamaan
dengan glucagon dan epinefrin dan diikuti peningkatan keton bodies.
Glukosa sebagian besar digunakan untuk utilisasi otak sedangkan
asam lemak bebas dan keton digunakan sebagai energi alternatif
untuk otot dan sebagai factor glukoneogenik yang esensial seperti
acetyl coenzyme A (CoA) dan bentuk reduksi nicotinamide-adenine
dinucleotide (NADH) dari oksidasi asalm lemak hati, yang dibutuhkan
untuk glukoneogenesis.

14

Pada

masa

postnatal

awal,

respon

endokrin

pancreas

berhubungan dengan glucagon agar konsentrasi gula darah dapat

dipertahankan. Perubahan adaptif terhadap sekresi hormon ini parallel
dengan perubahan reseptor hormon. Enzim-enzim utama yang terlibat
dalam

produksi

glukosa

juga

berubah

pada

periode

perinatal.Sehingga, terdapat penurunan cepat dari aktifitas glikogen

sintase, dan
kelahiran.Mirip

peningkatan yang
dengan

keadaan

cepat dari fosforilase setelah

tadi,

glukoneogenesis, phosphoenolpyruvate

jumlah

enzim

untuk

carboxykinase, meningkat

secara dramatis setelah lahir, teraktivasi oleh peningkatan glucagon

dan kurangnya insulin. Ini bisa menjelaskan beberapa penyebab
neonatal hipoglikemi oleh karena perubahan yang tidak sesuai
terhadap sekresi hormon dan kekurangan cadangan substrat seperti
glikogen

hati,

otot

sebagai

sumber

asam

amino

untuk

glukoneogenesis, dan cadangan lemak untuk pelepasan asam lemak.

Sebagai tambahan, aktivitas yang sesuai dari enzim-enzim utama
dibutuhkan untuk mengatur homeostasis glukosa.

B.

Manifestasi Klinis(2,8)
Gejala klinis secara umum terbagi ke dalam dua kategori.Yang
pertama termasuk gejala yang berasosiasi dengan aktivasi system
saraf otonom dan pelepasan epinefrin.Kategori ke dua termasuk di
dalamnya gejala yang disebabkan penurunan utilisasi glukosa
serebral, biasanya berasosiasi dengan penurunan lambat glukosa
darah atau hipoglikemia yang memanjang.Walaupun gejala-gejala
klasik ini terjadi pada anak yang lebih tua, gejala hipoglikemia pada
bayi bisa lebih ringan dan mungkin juga terdapat sianosis, apnea dan
hipotermia, hipotonia, kesulitan makan, letargi dan kejang.Beberapa
gejala ini bisa sangat ringan hingga kemudian tidak disadari.Kadangkadang, hipoglikemia bisa tidak bergejala pada saat baru lahir.Bayi
baru lahir dengan hiperinsulinemia biasanya besar untuk masa
kehamilannya; anak yang lebih tua dengan hiperinsulinemia bisa saja
15

makan dengan sangat banyak karena hipoglikemia kronis dan menjadi

obesitas.Pada anak-anak, hipoglikemia bisa terlihat sebagai masalah
tingkah laku, tidak focus, nafsu makan berlebihan, atau kejang.Bisa
salah didiagnosa sebagai epilepsy, keracunan, gangguan kejiwaan,
hysteria dan retardasi. Gula darah harus dicek pada neonatus yang
sakit, yang harus segera ditangani bila konsentrasi gula darah <50
mg/dL.Pada umur berapapun, hipoglikemia harus dianggap sebagai
penyebab episode awal kolvulsi atau deteriorasi tiba-tiba dalam fungsi
psikis tingkahlaku.
GEJALA YANG BERHUBUNGAN DENGAN AKTIVASI SUSUNAN SARAF
OTONOM DAN PELEPASAN EPINEFRIN

Lapar
Gemetar
Lemah
Mual
Muntah
Pucat
Palpitasi (takikardia)[]
Anxietas[]
Berkeringat[]

Angina (dengan arteri koronaria yang normal)

GEJALA YANG BERHUBUNGAN DENGAN GLUKOPENIA SEREBRAL

Sakit kepala[]
Gangguan Mental[]
Gangguan Penglihatan ( akuitas, diplopia)[]
Perubahan organic kepribadian[]
16

Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi[]

Disarthria
Paresthesia
Pusing
Amnesia
Ataxia, inkoordinasi
Somnolen, lethargi
Kejang
Koma
Stroke, hemiplegia, aphasia
Posisi deserebrasi atau dekortikasi
* Beberapa gejala ini akan meghilang bila pasien menerima obat adrenergic blocker.
Biasa (sering).
Banyak neonatus mengalami asimptomatik (kimiawi)hipoglikemia.
Kontras

dibandingkan

dengan

hipoglikemia

kimiawi,

insiden

hipoglikemia simptomatik adalah tertinggi pada anak dengan berat

kurang untuk masa kehamilan. Jumlah pasti insiden hipoglikemia
simptomatik susah untuk diketahui karena kebanyakan gejala
neonatus terjadi bersamaan dengan kondisi lainnya seperti infeksi,
khususnya sepsis dan meningitis; kelainan SSP, perdarahan, atau
edema; hipokalsemia dan hipomagnesemia; asfiksia; apnea pada bayi
premature; penyakit jantung bawaan; atau polisitemia.
Onset awal gejala pada neonatus bervariasi dari beberapa jam hingga
minggu setelah kelahiran. Karena manifestasi klinis ini bisa disebabkan
oleh berbagai penyebab, maka sangat perlu untuk adanya pengukuran
kadar serum glukosa dan perlu diketahui apakah gejalanya menghilang
setelah diberikan glukosa yang cukup untuk meningkatkan kadar gula
darah ke tingkat yang normal; apabila gejala tersebut tidak hilang maka
diagnosa lain perlu dipikirkan.
17

C.

Diagnosis dan Diagnosis banding (1,2,4)

Dikarenakan keadaan dan gejala hipoglikemia bisa muncul pada
berbagai

masalah

di

neonatus

maka

diagnosis

hipoglikemia

ditegakkan dengan:
1. Manifestasi klinis
2. Kadar plasma glukosa yang rendah (diukur dengan metode yang
akurat, sensitif dan peka)
3. Gejala klinisnya menghilang dalam beberapa menit atau jam begitu
kadar glukosanya normal.
Hanya

apabila

ketiga

keadaan

ini

terpenuhi

maka

diagnosis

hipoglikemia bisa ditegakkan.

Ketika
pemeriksaan

seorang
gula

anak

darah

dicurigai

perlu

mengalami

dilakukan

hipoglikemia,

secepatnya.

Metode

semikuantitatif untuk memperkirakkan kadar glukosa dalam darah

penting sebagai monitoring. Karena metode ini tidak berguna apabila
kadar hipoglikemia kurang dari 2.8 mmol/L (50 mgdL -1), diagnosis
hipoglikemia bergantung pada analisa kuantitatif plasma darah yang
ditaruh pada tabung yang berisi NaFl(untuk menghambat glikolisis
eritrosit) dan metode spesifik untuk glukosa.
Apabila mungkin sejumlah darah yang cukup dapat digunakan untuk
pemeriksaan awal evaluasi konsentrasi hormon (insulin, C-peptide,
cortisol,

GH,

IGF-I,

IGF-II,

and

IGFBP-1)

dan

substrat

(-

hydroxybutyrate, lactate, ammonium, asam lemak bebas, asam amino,

dan total carnitine).

Faktor

riwayat

penting

untuk

menentukan

penyebab

hipoglikemia seperti ada atau tidaknya gejala hipoglikemia pada saat

kelahiran, onset gejala, pertumbuhan dan perkembangan, frekuensi
18

episode hipoglikemia, intoleransi terhadap makanan tertentu, riwayat

keluarga, paparan terhadap obat dan kematian bayi yang tidak dapat
dijelaskan. Temuan dalam riwayat, pemeriksaaan fisik, sample awal
plasma (apabila mungkin), dan pemeriksaan provokatif berupa puasa.
Akan tetapi, puasa tidak boleh dilakukan apabila pasien belum
menunjukkan konsentrasi normal total dan karnitin bebas. Karena
puasa

adalah

kontraindikasi

apabila

kadar

karnitin

rendah.

Hipoglikemia dengan konsentrasi keton body, asam lemak bebas atau

IGFBP-1 yang rendah harus fokus pada abnormalitas sekresi insulin.
Hiperinsulinemisme bisa dibuktikan dengan pemeriksaan secara
simultan kadar glukosa plasma dan insulin pada saat hipoglikemia.
Apabila lebih dari 3-5 U/mL ketika glukosa plasma kurang dari 22
mmol/L (40mg/dL) walau pasien puasa atau tidak maka harus
diberikan intravena glukagon (0.03 mgkg -1, maximum 1 mg). Respon
glikemik dapat berupa peningkatan lebih dari 1mmol/l atau 15-20
mg/dL

setelah

10-20

menit

pemberian

glukagon

dapat

menggambarkan ketidaksesuaian sekuestrasi glikogen hati dan

meningkatkan kecurigaan terhadap hiperinsulinemia atau defisensi
glukagon. Ketika hiperinsulinemia sudah terbukti maka disarankan
analisa DNA untuk melihat (1) defek reseptor sulfanilurea atau
potassium channel (2) peningkatan ekspresi gen IGF-II pada
kromosom 11p15.5 (sindroma beckwith-wiedemann) dan (3) mutasi
gen glutamat dehidrogenase(dicurigai ketika hipoglikemia berasosiasi
dengan hiperammonemia). Tingkat IGFBP-1 bisa sebagai alat
diagnostik untuk membedakan hiperinsulinemia dengan kelainan
hipoglikemik lainnya. Ketika puasa yang disengaja untuk memancing
hipoglikemia, konsentrasi IGFBP-1 tidak meningkat atau meningkat
sedikit pada anak yang hiperinsulinemia.. Pada anak yang sehat dan
anak dengan hipoglikemia ketotik, IGFBP-1 meningkat beberapa kali
lipat.
Saat seorang anak mengalami hipoglikemia yang disebabkan
dari gangguan multisistem seperti enteropati, koagulopati, dan
neuropati,

kemungkinan

dicurigai
19

terjadi

sindrom

karbohidrat-

defesiensi glikoprotein. Hipoglikemia yang berhubungan dengan

hipoketonemia tetapi dengan kadar asam lemak bebas yang tinggi
mengarah pada gangguan oksidasi asam lemak. Hipoglikemia
simtomatis pada saat puasa yang berhubungan dengan ketonuria dan
ketonemia tanpa hepatomegali dan dengan onset umur 18 bulan
dicurigai sebagai ketotik hipoglikemia. Diagnosis galaktosemia atau
inteloransi fruktosa turunan dipikirkan apabila bayi mengalami
hipoglikemia sesaat setelah periode post prandial, biasanya juga
terdapt hepatomegali dan gagal tumbuh. Hipoglikemia karena puasa,
hepatomegali dan asidosis metabolik yang berasosiasi dengan
hipervrntilasi sangat dicurigai sebagai defisiensi glukosa-6-fosfatase
atau fruktosa-1,6-bifosfatase.
Pada minggu pertama kehidupan, kebanyakan bayi mengalami
keadaan

hipoglikemia

sementara

yang

bisa

disebabkan

oleh

prematuritas/intrauterine growth retardation atau bisa saja disebabkan

karena ibunya menderita diabetes. Ketiadaan riwayat diabetes
maternal, tetapi dengan makrosomia dan dengan karakteristik plethoric
yang besar yang merupakan ciri-ciri bayi yang dilahirkan dari ibu yang
menderita diabetes harus dicurigai hiperinsulinemik hipoglikemia yang
disebabkan oleh gangguan kanal KATP yang diturunkan (autosomal
resesif); konsentrasi insulin plasma >10 U/mL dengan adanya riwayat
hipoglikemia memperkuat diagnosis ini. Adanya hepatomegali dicurigai
sebagai defisiensi enzim; apabila gula tereduksi nonglukosa terdapat di
urin, kemungkinan besar adalah galaktosemia. Pada anak laki-laki
mikropalus menunjukan kemungkinan hipopituitarisme, yang bisa saja
berhubungan dengan jaundice pada kedua jenis kelamin.
Pada bayi baru lahir,, petunjuk tentang penyebab hipoglikemia
persisten atau berulang bisa didapat melalui anamnesa yang lengkap,
pemeriksaan fisik dan temuan laboratorium. Hipoglikemia yang
berhubungan dengan intake makanan bisa dicurigai kelainan pada
salah satu glukoneogenesis, apabila gejala terjadi 6 jam atau lebih
setelah makan, apabila gejala terjadi segera setelah makan, mungkin
20

adalah galaktosemia atau intoleransi fruktosa, terdapatnya substansi

yang tereduksi pada urin berulang kali memperkuat diagnosis ini.
Bentuk autosom dominan dari hiperinsulinemik hipoglikemia harus
dipertimbangkan, dengan pemeriksaan gllukosa, insulin dan amonia
dan anamnesa riwayat keluarga. Pemeriksaan IGFBP-1 bisa berguna;
rendah pada hiperinsulinemi dan tingggi pada hipoglikemia dengan
penyebab lain. Adanya hepatomegali bisa disebabkan oleh defisiensi
enzim untuk pemecahan glikogen atau defisiensi enzim untuk
glukoneogenesis. Ketiadaan ketonemia atau ketonuria pada awal
gejala sangat dicurigai sebagai hiperinsulinemia atau defek oksidasi
asam lemak. Pada kebanyakan penyebab lain dari hipoglikemia selain
galaktosemia dan intoleransi fruktosa, ketonemia dan ketonuria terjadi
pada hipoglikemia karena puasa. Pada saat hipoglikemia serum harus
diambil untuk menentukan kadar hormon dan substat-substrat diikuti
pemeriksaan ulangan setelah injeksi glukagon intramuskular atau
intravena. Hipoglikemia dengan ketonuria pada anak umur 18 bulan
hingga 5 tahun biasanya adalah ketotik hipoglikemia apalagi jika tidak
terdapat hepatomegali. Ingesti toksin termasuk alkohol atau salisilat
bisa disingkirkan dengan anamnesa riwayat penyakit. Ketika riwayat
sangat mendukung tetapi gejala akut tidak ada, sebuah puasa 24-36
jam yang diawai disarankan untuk memancing hipoglikemia untuk
membantu menentukan diagnosis. Puasa tersebut dikontraindikasikan
apabila dicurigai gangguan oksidasi asam lemak. Pendekatan lain
dengan spektrometri atau analisa molekular bisa dipikirkan. Karena
insufisiensi adrenal bisa menyerupai hipoglikemia ketotik, tingkat
kortisol plasma harus diukur pada saat hipoglikemia, peningkatan
pigmentasi buccal atau kulit bisa merupakan petunjuk insufisiensi
adrenal primer atau peningkatan aktifitas ACTH ( melanosit stimulating
hormon). Postur yang kecil atau pertumbuhan yang kurang bisa
menjadi petunjuk insufisiensi pituitari yang melibatkan growth hormon
seperti ACTH. Tes definitif terhadap fungsi pituitari-adrenal seperti tes
stimulasi arginin-insulin terhadap growth hormon IGF-1, IGFBP-1 dan
pelepasan kortisol bisa saja dibutuhkan. Terdapatnya hepatomegali
21

dan hipoglikemia, diagnosis defek enzim bisa dipikirkan setelah melihat

manifestasi klinis, terdapatnya hiperlipidemia, asidosis, hiperurisemia,
respon terhadap glukagon pada saat puasa atau tidak. Diagnosis pasti
glikogen storage disease adalah dengan biopsi hati. Beberapa pasien
dengan seluruh manifestasi glikogen storage disease bisa saja
memiliki aktifitas enzim yang normal.

22

23

BAB IV

A. TATA LAKSANA (2,7,9)

Pencegahan hipoglikemia sangat penting pada periode neonatus.

Memantau kadar glukosa darah

Semua neonatus beresiko tinggi harus ditapis (pada saat lahir,
30 menit setelah lahir, kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam
atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa
normal tercapai.

Pencegahan hipoglikemia
o Hindari faktor resiko yang dapat dicegah (misalnya
hipotermia)
o Pemberian makan enteral
o Jika bayi tak menyusui, mulailah pemberian minum
dengan menggunakan sonde dalam waktu 1-3 jam
setelah lahir.
o Neonatus beresiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya
sampai asupannya penuh dan tiga kali pengukuran
normal sebelum pemberian minum berada diatas 45
mg/dL.

Perawatan hipoglikemia
o Koreksi segera dengan bolus 200 mg/kg dengan
dekstrosa 10% = 2cc/kg dan diberikan melalui iv selama
5 menit dan diulang sesuai keperluan
o Infus tak terputus (continual) glukosa 10% dengan
kecepatan 6-8mg/kg/menit harus dimulai
24

o Ketika pemberian makan telah dapat di toleransi dan nilai

pemantauan glukosa sudah normal maka infus dapat
diturunkan bertahap (tindakan ini mungkin memerlukan
waktu

24-48

jam

atau

lebih

untuk

menghindari

kambuhnya hipoglikemia)

Kecepatan Infus Glukosa (Glucose Infusion Rate)

GIR (mg/kg/min) = kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose%
6 x berat (kg)
Neonatus dengan hiperinsulinemia yang tidak berhubungan dengan
diabetes maternal, pankreatektomi subtotal atau total mungkin
dibutuhkan, kecuali hipoglikemia bisa dikontrol dengan diazoxide
jangka panjang atau analog somatostatin
Tatalaksana akut simptomatik atau hipoglikemia pada bayi termasuk
didalamnua adalah pemberian D10W 2mL/kg. diikuti dengan infus
kontiniu glukosa dengan dosis 6-8mg/kg/menit, kemudian diatur agar
dapat mempertahankan kadar gula darah yang normal. Apabila terjadi
kejang karna hipoglikemia, disarankan pemberian bolus D10W
4mL/kg.
Manajemen hipoglikemia neonatal persisten atau infantil termasuk di
dalamnya

peningkatan

infus

glukosa

intravena

hingga

10-

15mg/kg/menit atau lebih bila dibutuhkan. Bisa saja dibutuhkan kateter

vena sentral atau umbilikus untuk pemberian solusi glukosa hipertonik
15-25%. Apabila terdapat hiperinsulinemia, makan harus diatasi
dengan dizoxide kemudian analog somatostatin atau blocker kanal Ca.
Apabila hipoglikemia tidak responsif terhadap glukosa intravena dan
diazoxide ( dosis maksimal hingga 25mg/kg/hari) juga analog
somatostatin, pankreatektomi parsial atau hampir total bisa dipikirkan,
Diazoxide oral, 10-25mg/kg/24jam diberikan dengan dosis terbagi
setiap 6 jam, Bisa mengatasi hiperinsulinemik hipoglikemia tetapi bisa
25

terjadi hirsutisme, edema, mual, hiperurisemia, gangguan elektrolit,

penuaan tulang, defisiensi IgG dan yang jarang, hipotensi pada
pemakaian lama diazoxide. Sebuah somatostatin analog yang longacting(octreotide, dulu disebut SMS 201-995) kadang efektif untuk
mengontol

hiperinsulinemik

hipoglikemia

pada

pasien

dengan

gangguan sel islet yang bukan disebabkan oleh mutasi genetis pada
kanal KATP dan adenoma sel islet. Octreotide diberikan subkutan
setiap 6-12 jam dengan dosis 2050 g pada neonatus dan bayi.
Komplikasi yang mungkin tetapi jarang yaitu mencakup keterlambatan
berkembang akibat inhibisi pelepasan growth hormon, sakit di tempat
suntikan, muntah, diare, dan disfungsi hati (hepatitis, kolelitiasis).
Octreotide biasanya bekerja sebagai agen temporer untuk beberapa
waktu sebelum subtotal pankreatektomi untuk kelainan kanal KATP.
Hal ini mungkin berguna untuk terapi hipoglikemi yang refrakter
dibandingkan pankreatektomi. Pankreatektomi total bukan terapi yang
optimal, dengan resiko pembedahan, diabetes melitus dan insufisiensi
eksokrin pankreas. Terapi lanjutan dengan obat tanpa reseksi
pankreas apabila hipoglikemianya terkontrol dapat dilakukan karena
pada

beberapa

anak

mempunyai

resolusi

spontan

pada

hiperinsulinemia hipoglikemia. Harus ada keseimbangan antara

kemungkinan cedera otak yang diinduksi hipoglikemia dan toksisitas
obat

26

HIPOGLIKEMI

27

Bolus Dextrose 10%

Lanjut IVFD Dextrose 10%

(sesuai kebutuhan rumatan)

2 ml/kgBB

2 jam

PERIKSA KGD

KGD Normal

HIPOGLIKEMI

Lanjut IVFD

Bolus ulang
Lanjut IVFD
Dextrose 10%

2 jam

24 jam

HIPOGLIKEMI
KGD Normal

Ulangi seperti

KGD Normal
2 jam

Lanjut IVFD

HIPOGLIKEMI
24 jam

Ulangi seperti

KGD Normal
Lanjut IVFD

HIPOGLIKEMI
Berikan Hidrokortison 5-10 mg/kg/BB
24 jam

STOP
Lanjut ASI oral

HIPOGLIKEMI

B. PROGNOSIS

Cari Penyebab Sekunder

28

Prognosis baik pada neonatus dengan hipoglikemia yang asimtomatik

dan terjadi dalam waktu yang cepat. Hipoglikemi tetap muncul pada
10-15%

infant setelah

diberikan

terapi

yang

adekuat. Angka

kekambuhan lebih banyak terjadi jika terjadi extravasasi saat diberikan

cairan infus atau cairan infus dihentikan sebelum pemasukan peroral
tertoleransi. Anak-anak dengan hipoglikemia ketotik mempunyai
kemungkinan terjadinya neonatal hipoglikemia.
Prognosis untuk fungsi intelektual yang normal harus ditegakkan
karena perpanjangan, kekambuhan dan hipoglikemi yang berat
dihubungkan dengan neurologic sequelae. Bayi dengan gejala
hipoglikemia

yang

biasanya

terjadi

pada

BBLR,

hiperinsulin

hipoglikemia persisten, dan bayi dengan ibu yang menderita diabetes

melitus mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada bayi dengan
asimtomatik hipoglikemia

BAB V
KESIMPULAN
29

Hipoglikemia merupakan masalah metabolik yang umum pada

neonatus, dan keadaan ini bisa disebabkan oleh berbagai macam keadaan
seperti inborn error of metabolism, defesiensi hormon, prematuritas, SGA,
dan penyakit- penyakit lain seperti sepsis, asfiksia,dll. Hipoglikemia bisa
merupakan keadaan yang transien atau yang persisten. Pada hipoglikemia
persisten keadaannya lebih sulit dikoreksi dibandingkan dengan yang
transien. Pada kebanyakan neonatus yang sehat, konsentrasi kadar glukosa
darah yang rendah tidak menyebabkan masalah yang serius dan merupakan
proses yang normal dari adaptasi metabolisme pada kehidupan ekstrauterin.
Tetapi keadaan ini juga bisa menyebabkan dampak yang buruk apabila tidak
diterapi secara benar. Kerena itu hal yang paling penting dari hipoglikemia
adalah cara pencegahannya. Dan kita harus dapat mendiagnosa dan
memberikan terapi yang cepat dan tepat agar tidak terjadi kerusakan yang
lebih lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

30

1. Rudolph, Colin D, Rudolph, Abraham M., Hostetter, Margaret K, Lister,

George, Siegel, Norman J, et al. 2003. Rudolph's Pediatrics. edisi 21.
McGraw-Hill
2. Sperling MA, Behrman RE, Kliegman RM, et al.2008. Nelson Textbook
of Pediatrics. Edisi 18th . Elsevire
3. Hilary

Cranmer,MD.

2007.

Pediatric,

Hypoglicemia.

http://emedicine.medscape.com/article/802334-overview accesed July

2009
4. Marvin Cornblath, Jane M. Hawdon, et al. 2000. Operational
Threshold

Controversies

Regarding

Definition

Hypoglycemia:

of

Neonatal

Suggested.

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/5/1141 accesed July 2009

5. Makakau. Hipoglikemia Neonatorum. http://makakau.wordpress.com/
accesed July 2009
6. Kilham, Henry, Isaacs, David. 1999. The New Children's Hospital
Handbook Royal Alexandra Hospital for Children Westmead N.S.W.
Australia
7. Lengkong, J.B.2007. SOP Anak.
http://www.scribd.com/doc/3029737/SOP-anak accesed July 2009
8. Oski, McMillan, Julia A, Deangelis, Cathrine, et al. 1999. Oskis
Pediatrics: Principles and Practice. Edisi 3. Lippincott Williams &
Wilkins Publishers
9. Indrasanto, dr. Eriyati, dr. Nani Dharmasetiawani, dr. Rinawati
Rohsiswatmo. Hipoglikemia pada Neonatus. Modul Asuhan Neonatal
Esensial. USAID Indonesia. 2002
https://www.scribd.com/document/32313912/referat-hipoglikemi

31