Kasus Ujian

SEORANG PEREMPUAN 65 TAHUN DENGAN

SUSPEK CARCINOMA PAPILLER THYROID T2N0Mx

Disusun oleh :
Syarifah Aini Khairunisa
G99151070
Pembimbing :
dr. Henky Agung Nugroho, Sp.B(K)Onk

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA

2016STATUS PASIEN
I. ANAMNESA
1.
Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 65 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Tanjung RT10/RW- Celep Kedawung Sragen
Status
: Menikah
Tanggal Masuk
: 29 Juni 2016
Tanggal Periksa : 29 Juni 2016
No RM
2.
3.

: 013443xx

Keluhan Utama
Benjolan pada leher bagian depan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan munculnya benjolan pada leher bagian depan
kiri sejak 6 bulan sebelum masuk RS. Benjolan awalnya sebesar
kelereng, namun semakin lama semakin membesar hingga sebesar bola
bekel. Pasien mengeluhkan nyeri saat menelan dan suara yang semakin
serak. Pasien tidak merasakan adanya benjolan di bagian tubuh lainnya.
Penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan tanpa sebab yang
jelas dalam 6 bulan terakhir disangkal. Sesak napas disangkal, batuk
kronis disangkal, nyeri kepala disangkal, sakit punggung dan tulang
disangkal.
Pasien sudah memeriksakan diri ke RS Amal Sehat Sragen dan
disarankan untuk melakukan pemeriksaan FNAB dan imunoserologi T3,
TSH, dan FT4. Pasien kemudian melakukan pemeriksaan tersebut di
Laboratorium Klinik Budi Sehat dengan hasil FNAB Thyroid sinistra
didapatkan sel ganas curiga carcinoma papiller, sedangkan kadar T#,
TSH, dan FT4 dalam batas normal. Hasil pemeriksaan tersebut dibawa
pasien ketika memeriksakan diri ke RS Sarila Husada Sragen, disana

pasien dirujuk ke RS Kustati Solo, kemudian dirujuk lagi ke RS PKU

Muhammadiyah Surakarta, kemudian dirujuk ke RSUD Dr Moewardi.
Benjolan di leher dan pundak disangkal, sesak napas disangkal,
nyeri kepala disangkal, sakit punggung dan tulang disangkal, batuk
kronis disangkal, nyeri perut disangkal, penurunan berat badan tanpa
sebab yang jelas disangkal, penurunan nafsu makan selama sakit
disangkal.
4.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa
Riwayat hipertensi
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat alergi obat/makanan
Riwayat mondok
Riwayat operasi
5.

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa
:(+) putera pasien pernah mengalami
keluhan serupa dan didiagnosis
carcinoma thyroid, meninggal pada

Riwayat hipertensi
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat alergi
6.
Riwayat Sosial Ekonomi

10 tahun yang lalu.

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Hidup serumah dengan suami

dan kedua anaknya. Pasien berobat di RSUD Dr. Moewardi
menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan.

7.

Riwayat Gizi dan Kebiasaan

Sehari-hari penderita makan 2-3 kali sehari dengan menu nasi,
sayur, lauk pauk, dan buah-buahan. Nafsu makan sehari-hari baik.
Riwayat merokok disangkal, Riwayat konsumsi alkohol disangkal.

8.

Anamnesis Sistemik
Kepala
: pusing (-), nyeri kepala (-)
Mata
: pandangan kabur (-/-), bengkak (-/-), mata merah
(-/-)
Hidung
: pilek (-), hidung tersumbat (-), keluar darah (-)
Pipi
: bengkak (-/-), nyeri (-/-)
Telinga
: pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan(-/-),
Mulut

berdenging (-/-)
: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), bibir pecah-pecah (-), mulut berdarah

Tenggorokan

(-), mulut terasa pedih (-), bibir bengkak (-)

: nyeri telan (+), sering tersedak (+), suara

Respirasi

semakin serak (+)

: nyeri saat bernafas (-), sesak (-), dada terasa ampeg

Kardiovaskular

(-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
: nyeri dada berat secara tiba-tiba (-), berdebar-debar
(-), pingsan (-), kaki bengkak (-),lemas (-), keringat

Gastrointestinal

dingin (-)
: mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-),
kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB

Genitourinaria

warna hitam (-), BAB sulit (-), diare (-)

: BAK warna kuning jernih (+), nyeri saat BAK (-),

Muskuloskeletal

BAK berpasir (-), nyeri pinggang (-)

: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), keterbatasan anggota
gerak tubuh (-)

Ekstremitas
Atas

: luka (-/-), pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-),

Bawah

terasa dingin (-/-)

: luka (-/-), pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-),
terasa dingin (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
1. Keadaan umum
: baik
2. Kesadaran
: compos mentis, GCS E4V5M6
3. Kesan gizi
: cukup
4. Karnofsky score
: 90%
5. Tanda-tanda vital
TD
: 110/70 mmHg
4

 Nadi

: 68 x/menit, regular, simetris, isi dan

tegangan cukup
Napas : 21 x/menit
Suhu
: 36,7o C per aksilar
B. General Survey
1. Kulit
: kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-),
hiperpigmentasi (-)
2. Kepala : mesocephal, rambut mudah rontok (-)
3. Mata
: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
cekung (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokhor 3 mm/3
mm
4. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)
5. Hidung : simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-),
darah (-).
6. Mulut
: mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-),
jejas (-).
7. Leher
: nyeri telan (+), pembesaran tiroid (+)
lihat status lokalis
8. Thorak : normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada
simetris
9. Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II normal, regular,

bising (-)

10.

Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama

Palpasi

: fremitus raba kanan sama dengan kiri.

Perkusi

: sonor/sonor.

dengan kiri.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal,

suara tambahan (-/-)
11.

Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada,

distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) intensitas normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, hepar lien ginjal tidak teraba

12. Kelenjar getah bening :

Kelenjar getah bening Level VI
- Pretrakheal
: tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Paratrakheal
: tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Prelaringeal/ Delphian
: tidak teraba, nyeri tekan (-)
Kelenjar getah bening cervical

: tidak teraba, nyeri tekan (-)

Kelenjar getah bening mediastinal superior : tidak teraba, nyeri tekan (-)
13.
14.

Genitourinaria

BAK

normal,

nyeri

ketok

costovertebra (-)
Ekstremitas : CRT < 2 detik, arteri dorsalis pedis

teraba kuat
Akral dingin

Oedema

C. Status Lokalis
Regio Colli
Inspeksi
: tampak massa berukuran 3x3x2 cm di regio colli anterior,
lonjong, permukaan halus, warna permukaan kulit sama
dengan sekitar, tidak tampak luka, massa ikut bergerak saat
Palpasi

menelan
: teraba massa berukuran 3x3x2 cm di regio colli anterior,
lonjong, berbatas tegas, permukaan halus, konsistensi
kenyal padat, hangat, nyeri tekan (+), mobile, ikut bergerak
saat menelan

Foto klinis regio colli anterior

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Imunoserologi di Laboratorium Klinik Budi Sehat
(21/6/16)
Nama Test

Hasil

Unit

Normal

IMUNOSEROLOGIS
T3 Total

1.92

nmol/L

0.95 2.5

TSHs

1.67

IU/mL

0.25 5

Free T4

12.84

Pmol/L

10.6 19.4

b. Pemeriksaan Aspirasi Jarum Halus / FNAB di Laboratorium Klinik

Budi Sehat (21/6/16)
Makroskopis : benjolan ukuran 3x3x2 cm, kenyal, agak mobile
saat menelan ludah.
Mikroskopis : sediaan

menunjukkan

kelompok

sel-sel

membentuk susunan papiller terdiri atas sel-sel atipik relatif

monoton dengan inti sebagian tampak mengandung inklusi. Latar
belakang berupa massa koloid.
Kesimpulan
- FNAB thyroid sinistra : didapat sel ganas
- Pendapat
: carcinoma papiller

IV. ASSESSMENT
Suspek carcinoma papillare thyroid T2N0Mx
V. PLANNING
1.
Planning terapi
2.
Planning diagnostik

: - (menunggu penegakkan diagnosis)

: pro USG thyroid, pro roentgen thoraks PA,

pro cek laboratorium darah rutin, T3, TSH, FT4

3.
Monitoring
:4.
Edukasi
: mohon datang kembali ke poliklinik
bedah onkologi RSUD Dr. Moewardi jika hasil sudah keluar, rencana
tindakan dan terapi akan menyesuaikan diagnosis yang ditegakkan
dari hasil pemeriksaan tersebut.

TINJAUAN PUSTAKA
A. PENDAHULUAN
Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang
terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari Pathologycal Based Registration di
Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke
sembilan.

Tumor epitel maligna

1. Karsinoma folikulare
2. Karsinoma papilare
3. Campuran
karsinoma

Tumor non-epitel maligna

1. Fibrosarkoma
2. Lain-lain

folikulare-papilare
4. Karsinoma
anaplastik

Tumor maligna lain

1. Sarkoma
2. Limfoma maligna
3. Haemangiothelioma
maligna
4. Teratoma maligna

(Undifferentiated )
5. Karsinoma sel skuamosa
6. Karsinoma Tiroid medulare
B. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM
1. Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:
2. Tumor Sekunder dan Unclassified tumors
Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare,
karsinoma papilare, karsinoma folikulare, hurthle cell tumors, clear cell

tumors, tumor sell skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare,

karsinoma berdiferensiasi buruk dan undifferentiated carcinoma.
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan
kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare,
karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik.
3. Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 2002
T - Tumor Primer
Tx
Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
Tidak didapat tumor primer
T1
Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang
masih terbatas pada tiroid
T2
Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4
cm masih terbatas pada tiroid
T3
Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada
tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang
minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)
T4a
Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat
berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus
recurren
T4b
Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri
karotis
T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja)
masih terbatas pada tiroid**
T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja)
berekstensi keluar kapsul tiroid***
Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran
terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
**Karsinoma anaplastik intratiroid resektabel secara bedah
***Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah
N - Kelenjar Getah Bening Regional
Nx
Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai
N0
Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1
Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

10

N1a
N1b

Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan

paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)
Metastasis pada kelenjar getah bening cervical
unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke
kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

M - Metastasis jauh
Mx
Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0
Tidak terdapat metastasis jauh
M1
Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

11

4. Klasifikasi Histopatologis
Terdapat empat tipe histopatologi mayor :
- Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)
- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hrthle cell
carcinoma)
- Medullary carcinoma
- Anaplastic/undifferentiated carcinoma
5. Stadium klinis
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare
Umur < 45 th
Stadium I
Any T
Any N
Stadium II
Any T
Any N

M0
M1
12

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare

Stadium I
T1
N0
Stadium II
T2
N0
Stadium III
T3
N0
T1,T2,T3
N1a
Stadium IVA
T1,T2,T3
N1b
T4a
N0,N1
Stadium IVB
T4b
Any N
Stadium IVC
Any T
Any N
Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)
Stadium IVA
T4a
Any N
Stadium IVB
T4b
Any N
Stadium IVC
Any T
Any N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
Any M1
M0
M0
M1

C. PROSEDUR DIAGNOSTIK
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
a. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20
tahun dan diatas 50 tahun, jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko
malignansi lebih tinggi.
b. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala
Radiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada
tiroid kurang lebih 33 37%
c. Kecepatan tumbuh tumor
Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat
Nodul ganas membesar dengan cepat
Nodul anaplastik membesar sangat cepat
Kista dapat membesar dengan cepat
d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara
dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.
e. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.
Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.
1)

f. Temuan pada Pemeriksaan Fisik

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple
dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras
bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya.

13

2)

Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening

3)

regional.
Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang
belakang, clavicula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya
yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.

2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
1)
Human thyroglobulin, suatu tumor marker untuk keganasan tiroid;
2)
3)

jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.

Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma

meduler.
b. Pemeriksaan radiologis
1)
Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada
tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral
dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi,
2)

bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi.

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya

3)

infiltrasi ke esofagus.
Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke
tulang yang bersangkutan.
c. Pemeriksaan ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior
yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk
membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk
penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.
d. Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebihsedikit
dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama
afinitasnya maka disebut nodul hangat (warn nodule) dan bila afinitasnya lebih
maka disebut nodul panas (hot nodule).
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 17
% struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan
dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu

14

penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 4 minggu

sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak
ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan.
e. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)
Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal
yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan
interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.
Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik,
medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare
hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous
goiter, adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama,
tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat
dilihat dari gambaran histopatologi.
f. Pemeriksaan Histopatologi
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah
dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk kasus inoperabel,
jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi.
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:

Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
Disfagia, sesak nafas perubahan suara
Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
Ada tanda-tanda metastasis jauh.

D. PENATALAKSANAAN NODUL TIROID

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah
nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut
suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel.
Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi
dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan
tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid

15

suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan

pemeriksaan potong beku (VC ).
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
1. Lesi jinak, maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan
observasi.
2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah
berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi
selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan
tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma Folikulare, dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma Medulare, dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma Anaplastik, bila memungkinkan dilakukan tindakan
tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan
tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau
khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan
FNAB ( Biospi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin
didapat yaitu :
1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare pattern dan Hurthle Cell
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong
beku seperti diatas.
2. Hasil FNAB benigna
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan
kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan
tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan
atau

bertambah

besar

sebaiknya

dilakukan

tindakan

isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid

16

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan

potong beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi
dengan pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat
mengikuti bagan dibawah ini.
Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid

17

18

Tiroidektomi totalis artinya semua kel. tiroid diangkat. Near total

thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra
dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid masing-masing 1 2 gram. Tiroidektomi
subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan
sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2 - 4 gram.
Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga, karena batas isthmus itu
imaginer melewati pinggir tepi trachea c.l.(kontra lateral). Lobektomi artinya
mengangkat satu lobus saja (lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis
sinistra) atau lobektomi subtotal dekstra (mengangkat sebagian besar lobus kanan,
sisa 3 gram). Pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan
sendirinya bila ada tumor harus diangkat. Istilah strumectomy tidak dipakai
karena kemungkinan memberikan pengertian yang salah, seolah-olah hanya
benjolan saja yang diangkat. Istilah enukleasi artinya pengangkatan rodulnya
saja, dan cara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid.
Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional
Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau
inoperabel . Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi
eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 5060mg/m2 luas permukaan tubuh ( LPT ).
Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah
bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi
total( TT) dan Functional RND. Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan
TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi
pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya
pada m. Sterno cleidomastoidius dilakukan TT + RND modifikasi 2.
RND (Diseksi leher radikal) Standar adalah pengangkatan seluruh jaringan
limfoid didaerah leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan pengangkatan
n. ascesorius, v. jugularis ekterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan
m.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan tail parotis. RND
modifikasi 1 : RND dengan mempertahankan n.ascessorius. RND modifikasi 2 :

19

RND dengan mempertahankan n.ascessorius dan v. jugularis interna. RND

functional : RND dengan mempertahankan n.ascessorius ,v. jugularis interna dan
m. sternocleidomastoideus.
.
Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh

Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi
baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan
adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131
kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan
terapi subpresi/subtitusi.
Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan
tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif.
Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio
dengan jaringan radioaktif. Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin.
Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.

20

Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh

E. FOLLOW UP
Follow up karsinoma tiroid dibedakan menurut tingkat diferensiasinya.
Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare.
Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare.
Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dibedakan lagi atas kelompok risiko tinggi
dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES (age, metastatic disease,
extrathyroidal extension, size).
Risiko rendah :
a. Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th
b. Tidak ada metastasis jauh
a. Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th
b. Tidak ada metastasis jauh
c. Tumor primer masih terbatas didalam
tiroid untuk karsinoma papilare atau
invasi kapsul yang minimal untuk
karsinoma folikulare
d. Ukuran tumor primer < 5 cm

Risiko tinggi :
Semua pasien dengan metastasis jauh
Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th
dengan invasi kapsul yang luas pada
karsinoma folikulare
Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th
dengan karsinoma papilare invasi ekstra
tiroid atau karsinoma folikulare dengan
invasi kaspul yang luas dan ukuran tumor
primer 5 cm.

21

a. Karsinoma Tiroid berdiferensiasi baik

Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh
tubuh. Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131
kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai
kadar TSHs 0,1. Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi
substitusi/supresi.
Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik
seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4
minggu sebelum pemeriksaan.
Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan
terapi substitusi/supresi. Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi
dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3
tahun dan bila 2 tahun berturut turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup
dilakukan 3-5 tahun sekali.
Dalam follow up karsinoma tiroid diferensiasi baik, pemeriksaan kadar
human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi
kemungkinan adanya residif tumor.
Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik

22

b. Karsinoma Tiroid jenis medulare

Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total +
diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. Bila kadar kalsitonin
rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi. Bila kadar kalsitonin 10
ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau
dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-tempat yang
dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.
Ada 3 rangkaian yang diteruskan :
1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3
bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitonin.
2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re-eksisi
3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel.
Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan
hanya paliatif.
Bagan Follow Up Kanker Tiroid jenis medulare

23

DAFTAR PUSTAKA
Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule, in Burman
K.D; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4
pp 663710.
Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid Bland in. Cady B.,
Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3rd ed, with Saunders
Philadelphia, 1991, pp 139151.
Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S.A.
Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and
Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 495 564.
Donovan DT, Gabel R.F. Medullary Thyroid Carcinoma and The Multiple
Endocrine

Neoplasia

Syndrome

in

Falk

SA

Thyroid

Disease

Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2nd ed,

Lippincott-Raven, Philadelphia, 1977, 619644.
Fraker D.L, Skarulis M., Livolsi V, Thyroid Tumors in De vita Jr. V.T., Hellen S.
Rosenberg SA; Cancer Principles Practise of Oncology, 6th ed, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001, pp 19401760.
From G. L N. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept in Diagnosis and
treatment in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear
Medicine and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997,
pp 411429.
Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of Malignant Tumour. 4th ed
International Union Against Cancer. Springer-Verlag. 1987 pp 3336
Masjhur JS. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif.
Prosiding Endokrinologi Klinik II. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds).
Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak.Kedokteran
Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. 1995:R114
Sadler G. P et al, Thyroid and Parathyroid in Schwartz S.I et al :Principles of
Surgery 7th ed, The Mc Graw Hill, St. Louis, 1999, pp.16811694.

24

Strong E.W; Evaluation and Surgical Treatment of Papillary and Follicular

Carcinoma in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear
Medicine and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997,
pp 565586.
St. Lous J.D et al, Follicular Neoplasm: Dec Role for Observation, Fine Needle
Aspiration Biopsy, Thyroid Susppressions and Surgery, Seminars in
Surgical Oncology 1999, 16:511.
Whine RM Jr, : Thyroid in Myers EM; Head and Neck Oncology Diagnosis,
Treatment and Rehabilitation, S ed, Little, Brown and Company
Boston/Toronto/Canada, 1991, pp 299310

25