UKM

PERKESMAS
Kriteria 4.1.1
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis jenis
kegiatan UKM Puskesmas yang di susun berdasarkan kebutuhan serta harapan masyarakat
yang di tuangkan dalam rencana kegiatan program

NO
1

SOP

DOKUMEN
identifikasi kebutuhan

harapan
2

masyarakat

ADA

TIDAK

KETERANGAN

dan

sasaran

terhadap kegiatan UKM (copy)

Kerangka acuan,metode,instrumen
analisis kebutuhan masyarakat /

sasaran UKM
a. Analisis Kebutuhan UKM
b. Identifikasi Kebutuhan UKM
c. Rencana kegiatan UKM
Rencana kegiatan UKM yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Bukti
pelaksanaan
sosialisasi

kegiatan kpd masyarakat, kelompok

6

masyarakat dan sasaran

SOP Koordinasi dan komunikasi

lintas program dan lintas sektor

Rencana kegiatan untuk tiap tiap
UKM

UKM

Pelaksana Upaya
Pelaksana Upaya
Pelaksana Upaya

Pelaksana Upaya

PERKESMAS

Kriteria 4.1.2
Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan
masyarakat,kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika
ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran

N
O
1

DOKUMEN

ADA

Kerangka

acuan

kegiatan

memperoleh

umpan

balik

TIDAK

KETERANGAN

untuk

(asupan)

pelaksanaan program kegiatan UKM

a. Dokumen hasil identifikasi umpan

Pelaksana Upaya

balik
b. Analisis dan tindak lanjut terhadap

Pelaksana Upaya

hasil analisis umpan balik

a. Bukti pelaksanaan pembahasan,

Pelaksana Upaya

hasil

pembahasan,

tindak

lanjut

pembahasan
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

Pelaksana Upaya

program kegiatan UKM

Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap

Pelaksana Upaya

perbaikan yang dilakukan

UKM
PERKESMAS

Kriteria 4.1.3
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif
perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas

N
O
1
2

DOKUMEN

ADA

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak

tercapainya kinerja
Bukti pembahasan

melalui

komunikasi

masyarakat,

dengan

forum-forum
sasaran

kegiatan UKM, Lintas program dan lintas

4

sektor
Bukti bukti pelaksanaan program inovasi,

monitoring dan evaluasinya

Bukti pelaksanaan evaluasi dan komunikasi
hasil hasil program inovasi

UKM
PERKESMAS

TIDAK

KETERANGA
N

Kriteria 4.2.1
UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM
Puskesmas

N
O
1

DOKUMEN

ADA

a. Jadwal Kegiatan
b. Rencana program kegiatan
Jadwal
pelaksanaan
kegiatan

kejelasan petugas yang bertanggung jawab

Bukti pelaksanaan penyampaian jadwal

kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

dengan

UKM
PERKESMAS

TIDA
K

KETERANGA
N

Kriteria 4.2.2
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program dan lintas
sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan,

NO
1

Bukti

DOKUMEN
penyampaian
informasi

ADA
kepada

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran

2

kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada lintas

program terkait
Bukti penyampaian informasi kepada lintas

sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
kepada sasaran, lintas program dan lintas

sektor
Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil
evaluasi

UKM
PERKESMAS
Kriteria 4.2.3

TIDAK

KETERANGAN

Sasaran kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu
berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan

NO
1
2

DOKUMEN
Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
Hasil evaluasi tentang metode

ADA

TIDAK

KETERANGAN

dan

teknologi dlm pelaksanaan program dan

3

tindak lanjutnya
Jadwal sosialisasi (daftar hadir,notulen)
dalam

mengkomunikasikan

alur

dan

tahapan program kegiatan UKM dengan

4
5
6

masyarakat
Hasil evaluasi terhadap akses
Bukti tindak lanjut
Dokumen bukti perubahan jadwal ( jika
memang terjadi peubahan jadwal )

UKM
PERKESMAS
Kriteria 4.2.4
Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas di sepakati bersama dengan
memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

NO
1

DOKUMEN
SOP tentang penyusunan jadwal dan

ADA

TIDAK

KETERANGAN

tempat pelaksanaan kegiatan yang

mencerminkan kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan UKM dan / atau
2

masyarakat
SOP tentang penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama

dengan lintas program dan lintas sektor

Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring,

ketepatan waktu, sasaran dan tempat

Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat

pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

UKM
PERKESMAS

Kriteria 4.2.5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan

NO
1

DOKUMEN
Hasil identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan UKM

a. Bukti pelaksanaan analisis

masalah,hambatan
b. Rencana tindak lanjut
Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap

4
5

yang di analisis
Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
Bukti dilaksanakannya evaluasi terhadap

ADA

TIDAK

KETERANGAN

tindak lanjut perbaikan

UKM
PERKESMAS

Kriteria 4.2.6
Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran

NO
1

DOKUMEN
SK tentang media komunikasi yang

ADA

TIDAK

KETERANGAN

digunakan untuk menangkap keluhan

2

masyarakat atau sasaran kegiatan UKM

SK tentang media komunikasi yang di
gunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran

3
4

kegiatan UKM
Bukti analisis keluhan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap

keluhan
Bukti penyampaian informasi tentang
umpan balik dan tindak lanjut terhadap
keluhan

UKM
PERKESMAS

Kriteria 4.3.1
Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk
perbaikan

NO
1

DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas tentang indikator

ADA

TIDAK

KETERANGAN

dan target pencapaian kinerja UKM

Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang di tetapkan

Hasil analisis pencapaian

4
5

pencapaian kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil analisis dan tindak

indikator

lanjut terhadap capaian kinerja

UKM
PERKESMAS

Kriteria 4.1.1
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis jenis
kegiatan UKM Puskesmas yang di susun berdasarkan kebutuhan serta harapan masyarakat
yang di tuangkan dalam rencana kegiatan program

NO
1

DOKUMEN
SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat / sasaran

terhadap kegiatan UKM (copy)

Kerangka acuan,metode,instrumen
analisis kebutuhan masyarakat /

ADA

TIDAK

KETERANGAN

sasaran UKM
a. Analisis Kebutuhan UKM
b. Identifikasi Kebutuhan

UKM
c. Rencana kegiatan UKM
Rencana kegiatan UKM yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Bukti pelaksanaan sosialisasi

Pelaksana Upaya
Pelaksana Upaya
Pelaksana Upaya

Pelaksana Upaya

kegiatan kpd masyarakat, kelompok

6

masyarakat dan sasaran

SOP Koordinasi dan komunikasi

lintas program dan lintas sektor

Rencana kegiatan untuk tiap tiap
UKM

UKM
PERKESMAS
Kriteria 4.1.2
Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan
masyarakat,kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika
ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran

N
O
1

DOKUMEN

ADA

Kerangka

acuan

kegiatan

memperoleh

umpan

balik

TIDAK

KETERANGAN

untuk

(asupan)

pelaksanaan program kegiatan UKM

a. Dokumen hasil identifikasi umpan

Pelaksana Upaya

balik
b. Analisis dan tindak lanjut terhadap

Pelaksana Upaya

hasil analisis umpan balik

Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan

Pelaksana Upaya

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

Pelaksana Upaya

program kegiatan UKM

Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap

Pelaksana Upaya

perbaikan yang dilakukan

UKM
PERKESMAS
Kriteria 4.1.3
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif
perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas

N
O
1
2

DOKUMEN

ADA

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak

tercapainya kinerja
Bukti pembahasan

melalui

komunikasi

masyarakat,

dengan

forum-forum
sasaran

kegiatan UKM, Lintas program dan lintas

4

sektor
Bukti bukti pelaksanaan program inovasi,

monitoring dan evaluasinya

Bukti pelaksanaan evaluasi dan komunikasi

TIDAK

KETERANGA
N

hasil hasil program inovasi

UKM
PERKESMAS

Kriteria 4.2.1
UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM
Puskesmas

N
O
1

DOKUMEN

a. Jadwal Kegiatan
b. Rencana program kegiatan
Jadwal pelaksanaan kegiatan dengan

kejelasan petugas yang bertanggung jawab

Bukti pelaksanaan penyampaian jadwal

kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas

ADA

TIDA
K

KETERANGA
N

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

UKM
PERKESMAS

Kriteria 4.2.2
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program dan lintas
sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan,

NO
1

Bukti

DOKUMEN
penyampaian
informasi

ADA
kepada

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran

2

kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada lintas

program terkait
Bukti penyampaian informasi kepada lintas

sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
kepada sasaran, lintas program dan lintas
sektor

TIDAK

KETERANGAN

Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil

evaluasi

UKM
PERKESMAS

Kriteria 4.2.3
Sasaran kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu
berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan

NO
1
2

DOKUMEN
Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
Hasil evaluasi tentang metode

ADA
dan

teknologi dlm pelaksanaan program dan

3

tindak lanjutnya
Jadwal sosialisasi (daftar hadir,notulen)
dalam

mengkomunikasikan

alur

dan

tahapan program kegiatan UKM dengan

4
5
6

masyarakat
Hasil evaluasi terhadap akses
Bukti tindak lanjut
Dokumen bukti perubahan jadwal ( jika
memang terjadi peubahan jadwal )

TIDAK

KETERANGAN

UKM
PERKESMAS

Kriteria 4.2.4
Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas di sepakati bersama dengan
memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

NO
1

DOKUMEN
SOP tentang penyusunan jadwal dan
tempat

pelaksanaan

mencerminkan

kegiatan

kesepakatan

yang

bersama

dengan sasaran kegiatan UKM dan / atau

2

masyarakat
SOP tentang penyusunan jadwal dan
tempat

pelaksanaan

mencerminkan

kegiatan

kesepakatan

yang

bersama

dengan lintas program dan lintas sektor

Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring,

ketepatan waktu, sasaran dan tempat

Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan

ADA

TIDAK

KETERANGAN

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

UKM
PERKESMAS
Kriteria 4.2.5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan

NO
1

DOKUMEN
Hasil identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan UKM

a. Bukti pelaksanaan analisis

masalah,hambatan
b. Rencana tindak lanjut
Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap

4
5

yang di analisis
Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
Bukti dilaksanakannya evaluasi terhadap
tindak lanjut perbaikan

ADA

TIDAK

KETERANGAN

UKM
PERKESMAS

Kriteria 4.2.6
Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran

NO
1

DOKUMEN
SK tentang media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan

masyarakat atau sasaran kegiatan UKM

SK tentang media komunikasi yang di
gunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan

masyarakat

atau

sasaran

3
4

kegiatan UKM
Bukti analisis keluhan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap

keluhan
Bukti penyampaian informasi tentang
umpan balik dan tindak lanjut terhadap
keluhan

ADA

TIDAK

KETERANGAN

UKM
PERKESMAS
Kriteria 4.3.1
Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk
perbaikan

NO
1

DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas tentang indikator

dan target pencapaian kinerja UKM

Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang di tetapkan

Hasil analisis pencapaian indikator

4
5

pencapaian kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil analisis dan tindak
lanjut terhadap capaian kinerja

ADA

TIDAK

KETERANGAN